Авторы: Fabrizio Celeste, Manuela Muratori, Massimo Mapelli, Mauro Pepi
Введение
Эхокардиография дает изображения анатомии сердца и магистральных сосудов и кровотока и обычно используется для исследования пациентов с острым инсультом, транзиторной ишемической атакой (ТИА) или периферической эмболией. Инсульт является третьей по значимости причиной смерти в ряде индустриальных стран. По оценкам, 87% всех инсультов являются ишемическими, а оставшиеся 13% – геморрагическими.
Ишемические инсульты могут быть подразделены на следующие типы:
- Тромбоз или эмболия, связанные с атеросклерозом крупных сосудов.
- Эмболия сердечного происхождения (кардиоэмболический инсульт).
- Окклюзия мелких кровеносных сосудов (лакунарный инсульт).
- Другая определенная причина.
- Неопределенная (криптогенная) причина (причина не установлена, более одной причины).
Эмболия сердечного происхождения составляет 15-40% всех ишемических инсультов, в то время как неопределенные (криптогенные) причины ответственны за 30-40% таких инсультов.
Диагноз кардиоэмболического источника инсульта часто является неопределенным и основывается на выявлении потенциального сердечного источника эмболии при отсутствии значительного цереброваскулярного окклюзионного заболевания. Эхокардиография (как трансторакальная, так и / или чреспищеводная) служит краеугольным камнем в оценке и диагностике этих пациентов. Различные сердечные заболевания могут иметь предрасположенность к церебральной эмболии. Эти сердечные заболевания могут быть классифицированы как основной, незначительный или неопределенный риск [Таблица 1].
| Основные источники риска | Незначительные или неясные источники риска |
| Мерцательная аритмия | Пролапс митрального клапана |
| Недавний инфаркт миокарда | Кальцификация митрального клапана |
| Кардиомиопатия | Кальцинированный аортальный стеноз |
| Митральный стеноз | Аневризма межпредсердной перегородки |
| Эндокардит | Незакрытое овальное окно |
| Механический протез клапана | |
| Образования сердца:
•Эндокардит •Внутрисердечные опухоли •Фиброэластома |
С патологической точки зрения кардиоэмболические источники эмболии могут быть классифицированы на три отдельные категории:
- поражения сердца, которые имеют склонность к образованию тромба.
- сердечные образования.
- отверстия в сердце, служащие в качестве каналов для парадоксальной эмболизации (то есть открытое овальное окно).
Клинически, наиболее важной причиной кардиогенной эмболии головного мозга является ФП как пароксизмальная, так и хроническая. Любая история приступов тахикардии или периодов аритмии может указывать на прерывистую ФП.
Инфаркт миокарда и сердечная недостаточность
Тромбоэмболия является серьезным осложнением у пациентов с сердечной недостаточностью. Хотя обнаружение внутрисердечного тромба может быть основным виновником тромбоэмболии, с сердечной недостаточностью также связаны различные факторы, предрасполагающие к тромбозу. К ним относятся сосудистые заболевания, прокоагуляционный статус и нарушение кровотока. Роль ЭхоКГ заключается в оценке размера и функции ЛЖ, количественной оценке фракции выброса ЛЖ и оценке других структурных аномалий, таких как аномалии клапанов, перикарда или правого желудочка.
Этиология дисфункции ЛЖ, приводящей к сердечной недостаточности, может быть ишемической или неишемической. Оба приводят к сердечной недостаточности и могут обеспечить анатомический субстрат для формирования тромба ЛЖ. Что касается сердечной недостаточности и кардиомиопатий, существует ряд факторов, которые могут предрасполагать к тромбоэмболическим осложнениям, включая низкий сердечный выброс, очень расширенные желудочки, обширные аномалии движения стенки, а также ФП.
Тромб ЛЖ определяется как дискретное эхо-уплотнение в ЛЖ с определенными краями, которое отличается от эндокарда и наблюдается на протяжении всей систолы и диастолы. Он должен быть расположен рядом с областью стенки ЛЖ, которая является гипокинетической или акинетической и видна, по крайней мере, с двух осей.
Среди характеристик тромба следует определить:
- Форму: тромб ЛЖ может быть плоским, лежащим вдоль стенки ЛЖ или выступающим внутри полости. Он может быть однородно эхогенным или иметь неоднородную текстуру, часто с центральной яркостью.
- Размеры: линейные размеры по крайней мере в 2 плоскостях.
- Движение: тромб может быть зафиксирован вдоль стенки ЛЖ или представлять независимое движение в различной степени. Движение может охватывать весь тромб или чаще часть тромба. Движение не зависит от основного миокарда, и эта характеристика четко отличает настоящий тромб от артефакта. Цветная допплеровская визуализация тканей может дополнительно облегчить эту дифференциальную диагностику.
Рисунки 1 и 2 показывают примеры тромбов ЛЖ.
Рисунок 1: Апикальные трансторакальные изображения, показывающие (стрелки) четыре разных случая: (а) верхушечный выступающий тромб левого желудочка; (б) множественные тромбы левого желудочка при идиопатической кардиомиопатии; (в) апикальный настенный стратифицированный тромб; (d) необычный подвижный тромб левого желудочка.
Рисунок 2.
Мерцательная аритмия
Тромб, расположенный в левом предсердии является наиболее распространенным источником кардиоэмболических осложнений и обычно связан с предсердными аритмиями, такими как ФП и трепетание предсердий. Трансэзофагеальная ЭхоКГ – это метод визуализации, выбранный для оценки анатомии и функции ЛП.
Образование тромбов в полостях сердца происходит в основном из-за застоя крови. Во время синусового ритма сократительная активность ушка ЛП обычно предотвращает образование тромбов. Наступление предсердной дисфункции делает ЛА склонным к образованию тромбов в его полости.
Трансэзофагеальная ЭхоКГ – это золотой стандарт для обнаружения тромбов. Тромбы рассматриваются как отражающие эхо-сигналы образования в ЛП (часто в его вершине), отличные от основного эндокарда, наблюдаемые в более чем одной плоскости визуализации и не связанные с пектинатными мышцами [Рис. 3].
Рисунок 3: Чреспищеводная эхокардиография левого предсердия в четырех различных случаях с тромбами ушка (стрелки). Каждый случай характеризуется различным размером, формой и эхогенностью тромба.
Открытое овальное окно
ООО – остаток эмбриологического кровообращения легких. Распространенность ООО снижалась с возрастом с 34% в группе в возрасте 0–30 лет до 20% в группе в возрасте 30–99 лет. Таким образом, обнаружение ООО следует считать нормальным вариантом, а не патологическим обнаружением.
Овальное окно представляет собой щелевидную связь между левым и правым предсердием, ограниченную двумя тонкими перегородочными мембранами. Большую часть времени ООО удерживается закрытым с помощью положительного градиента давления слева направо, который удерживает две перегородочные мембраны вместе. Если же давление в правом предсердии превышает давление в левом предсердии происходит шунтирование справа налево через ООО.
Допплер часто дает первый ключ к обнаружению шунта справа налево, обнаруживая микропузырьки контрастного вещества. Рисунок 4 демонстрирует полезность ЭхоКГ с контрастными веществами для визуализации шунта справа налево в случаях с различной степенью шунтирования.
Рисунок 4: (а) Базовый контраст без шунта справа налево; (б) тот же случай после маневра Вальсальвы: микропузырьки в полости левого желудочка указывают на умеренный шунт; (в) базовый контраст без шунта справа налево; (б) тот же случай после маневра Вальсальвы: микропузырьки в полости левого желудочка указывают на сильный шунт.
