Рекомендації по ультразвуковій оцінці ниркових артерій

Автори: Anna Drelich-Zbroja, Maryla Kuczyńska, Łukasz Światłowski, Anna Szymańska, Michał Elwertowski,  Agnieszka Marianowska

Вступ

Ряд важливих наукових звітів, які значно змінили діагностичний і терапевтичний підхід до лікування стенозу ниркової артерії – основної причини вторинної ниркової гіпертензії, були опубліковані після публікації останніх стандартів ультразвукового дослідження ниркових артерій Польського товариства ультразвукових досліджень. (2014 року).

Введення в 2017 р Рекомендацій ESC по діагностиці та лікуванню захворювань периферичних артерій (включаючи ниркові артерії) значно обмежило показання для ендоваскулярного лікування і, таким чином, ангіографії, яка вважалася золотим стандартом.

В результаті велика відповідальність була перекладена на лікарів, які виконують ультразвукове сканування, які беруть участь в діагностиці першої лінії стенозу ниркової артерії, а також несуть відповідальність за додаткове розширення алгоритму візуалізації у даного пацієнта. Слід підкреслити, що до цих пір гемодинамічні критерії для діагностики ниркового стенозу не змінилися в офіційних рекомендаціях американських і європейських суспільств ультразвукових досліджень (критерії AIUM 2013 року всі ще діють).

Показання до УЗД

Важливо відзначити, що показання до доплерівської візуалізації ниркових артерій не змінилися (зобр. 1). Підозра на змінну судинну патологію або дефект є основним показанням для доплерографії як власних артерій, так і артерій пересадженої нирки. При цьому абсолютних протипоказань до дуплексної сонографії немає.

Зображення 1

Слід мати на увазі, що обстеження може представляти труднощі і може мати обмежену діагностичну цінність в разі пацієнтів з ожирінням, недостатньою дихальною взаємодією і великими артефактами відображення через гази кишечника.

Ультрасонографія також має обмежену діагностичну цінність при захворюваннях паренхіми нирок.

Обмеження:

• анатомія і вроджені пороки – рухома нирка, множинні ниркові артерії, підковоподібна нирка;
• важкий стан пацієнта – порушення дихальної кооперації;
• складні умови сканування – велика кількість кишкових газів або ожиріння

Устаткування

Ультразвуковий апарат, призначений для дослідження ниркової артерії, повинен бути оснащений дуплексною функцією для оцінки кровотоку з колірним кодуванням (переважно з додатковими опціями для візуалізації низькошвидкісного кровотоку) і записом спектра кровотоку.

У зв’язку з глибоким розташуванням як ниркових артерій, так і самих нирок в більшості випадків використовується типовий конвексний датчик з частотою 2-5 МГц (зазвичай 3,5 МГц).

У добре підготовлених худих пацієнтів оцінка кровотоку може бути виконана з використанням багаточастотного лінійного датчика з частотою 6-12 МГц, що забезпечує більш точні гемодинамічні вимірювання і більш сприятливий кут доплерівського опромінення.

Підготовка пацієнта

Як і в разі будь-якого іншого ультразвукового дослідження органів черевної порожнини, пацієнти повинні повідомляти про голодування, тобто приблизно після 8-годинного голодування (останній прийом їжі повинен бути прийнятий до 18:00 за день до запланованого ультразвукового дослідження).

Також настійно не рекомендується вживання тютюнових виробів і жувальної гумки в день сканування через ризик проковтування великої кількості повітря, що сприяє утворенню артефактів, що впливають на повну діагностичну оцінку.

Симетикон в дозі 80 мг (2 капсули) 3 рази в день за 1-2 дня до сканування і 80 мг (2 капсули) в день ультразвукового дослідження все частіше рекомендується огрядним і імобілізованим пацієнтам з порушеною перистальтикою і, все частіше, у худих пацієнтів.

Техніка

Мета сканування – візуалізувати всі ниркові артерії на всій їх протяжності від аорти до рівня сегментарних і міждольових артерій. Крім того, завжди слід оцінювати розмір нирок (по крайній мері, в двох вимірах), кортікомедуллярне диференціювання нирок і наявність вогнищевих уражень або гіпотонії колективної системи.

Для трансплантованих нирок важливо шукати потенційні скупчення приниркової рідини, які можуть вказувати на патологічний процес або неправильну хірургічну техніку.

Сканування завжди починається з морфологічної оцінки нирок і ниркових судин на зображеннях в B-режимі; з наступною колірною оцінкою кровотоку з особливою увагою до так званих областей згладжування, які вказують на турбулентний кровотік і, отже, на можливий стеноз або артеріовенозну фістулу.

Періаортальні сегменти ниркових артерій найкраще оцінювати в поперечній площині (перпендикулярній аорті), переміщаючись від середньої лінії до средньоключичної лінії у пацієнта в положенні лежачи на спині. Слід зазначити, що ниркові артерії відходять від аорти, трохи нижче (приблизно 1,5-2 см) верхньої брижової артерії, при цьому права ниркова артерія виходить з її передньо боку, а ліва ниркова артерія виходить трохи нижче, з її задньої частини бічного аспекту.

Візуалізація лівої ниркової вени спрощує ідентифікацію лівої ниркової артерії; артерія розташована трохи глибше вени. Права ниркова артерія помітно довша і проходить від задньої частини до правої ниркової вени і нижньої порожнистої вени; обидві венозні структури можуть заважати діагностичному відображенню з колірним кодуванням і відповідного спектрального запису.

Може трапитися так, що, не дивлячись на оптимальну візуалізацію артеріальних стовбурів на B-режимі і зображеннях з колірним кодуванням, а також спроби нахилити датчик, отримати діагностичні значення кута допплерівського дослідження неможливо. У таких випадках слід спробувати виконати сканування в поздовжній площині у пацієнта, що перебуває в лівому положенні лежачи, – так званий «вид шкірки банана». Оцінка періхілярного і внутрішньохілярного сегментів виконується у пацієнта в положенні лежачи, коли протилежна рука піднімається високо за голову, а нога повністю розгинається; для правого боку – по передній або середній пахвовій лінії, а для лівого боку – по середньої або задній пахвовій лінії.

Спектральний запис кровотоку – заключний етап ультразвукової оцінки. Артеріальна васкуляризація оцінюється в парааортальному сегменті (для пересаджених нирок – близько анастомозу з клубовою артерією і навколо нього), центральному та періхілярном сегменті стовбура ниркової артерії, а також на внутрішньонирковому рівні, принаймні, на трьох рівнях: верхній полюс, центральна частина і нижній полюс нирки.

У той час як отримання відповідного кута огляду (<60 °) на рівні стовбура основної ниркової артерії грає ключову роль для інтерпретації гемодинамічних параметрів, кутова корекція не потрібна на внутрішньониркового рівня, якщо немає оцінок параметра AI (індексу прискорення).

Вимірювання швидкості кровотоку виконуються в поздовжньої проекції / поздовжньому перетині судини з заслінкою, розташованою в центральній частині потоку, яка в нормальних умовах відповідає центру судини. Розмір воріт повинен становити ½ – вільного просвіту кровоносної судини (на практиці 1,5-2,0 мм).

Доплерівські спектральні проби слід записувати під час вдиху пацієнта, коли сканування виконується в положенні лежачи, або під час затримки дихання, коли датчик прикладають по середньої лінії; тому респіраторна кооперація пацієнта має ключове значення.

Ультрасонографічні вимірювання

Знання про характер кровотоку і стандартні параметри кровотоку для здорових судин мають вирішальне значення в діагностиці стенозу ниркової артерії.

Спектр швидкості кровотоку в ниркових артеріях і їх гілках має низький опір. Зменшення швидкості кровотоку спостерігається в гілках ниркової артерії при русі в дистальному напрямку. Однак низькоомний характер спектра залишається незмінним (Табл. 1).

Перші два з цих параметрів кровотоку, тобто максимальна систолічна швидкість і нирково-аортальне співвідношення (RAR), оцінюються в стовбурі ниркової артерії, в той час як інші, тобто швидкість прискорення, час прискорення і значення опору судин (пульсація індекс [PI] і індекс питомого опору [RI]) – у внутрішньониркових гілках ниркових артерій.

Максимальну швидкість кровотоку в ниркових артеріях завжди слід розглядати по відношенню до швидкості кровотоку в черевній аорті, де діапазон максимальної швидкості кровотоку варіюється від 30 см / с у пацієнтів з недостатністю кровообігу або серйозними атеросклеротичними ураженнями до 150 см / с у молодих людей з гіперкінетичним кровообігом.

У педіатричних пацієнтів слід пам’ятати, що нормальний RI складає від 0,6 до 0,8 у дітей у віці до 1 року. Значення RI, характерні для дорослих, досягаються вже через 6-12 місяців після народження, і, за деякими джерелами, значення RI вище 0,7 невідомі у здорових дітей старше 36 місяців.

Вимірювання швидкості виконуються, коли доплерівський кут сканування становить 60 ° або менше. Слід уникати вимірювання швидкості в звивистих судинних сегментах, де завжди реєструється фізіологічне збільшення швидкості. Підтвердити або виключити стеноз в цьому місці зазвичай дуже складно. У таких ситуаціях необхідно ретельно проаналізувати морфологічні зображення судини і провести додаткові виміри.

Нижче представлені індивідуальні параметри кровотоку, що використовуються при діагностиці значного стенозу (Табл. 2).

Індекс RAR порівнює кровотік в місці потенційного стенозу з нормальним еталонним місцем, тобто зі значеннями кровотоку в черевній аорті на рівні нирково-артеріального відгалуження.

Слід мати на увазі, що якщо значення PSV в черевній аорті відхиляються від норми (виходять за межі діапазону 40-100 см / с), розрахунок індексу RAR стає марним. Крім того, значення PSV в стовбурі ниркової артерії> 1,8 м / с і <2,0 м / с вказують на стеноз <60%. Співвідношення RAR> 3,0 і <3,5 вказує на аналогічну ступінь стенозу.

Перші три з цих параметрів кровотоку, тобто максимальна систолічна швидкість, кінцева діастолічна швидкість і RAR, оцінюються в стовбурі ниркової артерії, тоді як інші параметри, тобто швидкість прискорення, час прискорення і індекс судинного опору – у внутрішньониркових гілках ниркової артерії.

Наступні параметри мають вирішальне значення в діагностиці стенозу: PSV в місці стенозу, RAR і час прискорення у внутрішньонирковому сегменті.

Оклюзія ниркової артерії може бути виявлена тільки при відсутності ознак кровотоку в візуалізованому стовбурі ниркової артерії. Ні в якому разі відсутність зображення ниркової артерії не дозволяє діагностувати її обструкцію.

Опис і фото-документація тесту

Кожен опис дослідження ниркової артерії має містити такі дані:

• ім’я пацієнта, вік;
• дата дослідження;
• назва апарата, інформація про тип / типи датчиків і їх частоти.

Опис повинен містити інформацію про розташування, розмір і морфологічне зображення нирок, а також докладну інформацію про сегменти візуалізованих ниркових артерій.

Опис буде залежати від того, чи показує зображення нормальні або патологічні ниркові артерії.

ЧИ ПРАВИЛЬНО ВИ ДОГЛЯДАЄТЕ ЗА УЗ-АПАРАТОМ?

---

Завантажте посібник по догляду прямо зараз

Завантажити PDF

В документацію повинна бути включена фотодокументація (роздруківки з відеопринтера, комп’ютерного принтера або диска) з ім’ям і прізвищем пацієнта. Документація складається з зображень правої і лівої нирки із зазначенням розмірів.

Для нормального зображення ниркових артерій:

• запис вимірювання спектра і швидкості в періаортальному сегменті ниркової артерії – з обох сторін;
• запис вимірювання спектра і швидкості в періхілярному відділі ниркової артерії – з обох сторін;
• запис спектра і вимірювання швидкості, AT і RI у внутрішньонирковий гілках – двосторонньо (тільки по одній фотографії з кожного боку).

Для стенозованих артерій:

• запис спектра і вимірювання прискорення в місці стенозу;
• запис спектра і вимірювання швидкості в черевній аорті на рівні виходу ниркових артерій;
• запис спектра, вимірювання значень AT і RI і швидкості у внутрішньониркових гілках;
• зображення стенозу з використанням кольорового кодування кровотоку.

За іншими морфологічними змінами:

• зображення, наприклад звивистого сегмента ниркової артерії або аневризми.

Джерело