Автор: Д. мед. наук Arthur C Fleischer
Практичні основи
Рак яєчників – тихий вбивця. Однак поліпшення ідентифікації жінок з високим ризиком розвитку раку яєчників, а також поліпшення методів візуалізації підвищили ймовірність його раннього виявлення. Первинний рак яєчників, маткових труб і перитонеальний серозний рак яєчників (HGSOC – серозний рак яєчників високого рівня) є найбільш поширеними і летальними гістологічними підтипами епітеліального раку яєчників, почасти тому, що вони часто діагностуються при просунутому дослідженні.
УЗД органів малого тазу – це дослідження вибору, за яким слідують магнітно-резонансна томографія (МРТ) та / або комп’ютерна томографія (КТ). У деяких жінок, що знаходяться в постменопаузі, важко визначити яєчник через його відносно невеликий розмір (<2 × 2 см), його положення в глибині тазу і відсутність ідентифікованих структур, такі як кісти. Для діагностики злоякісних новоутворень яєчників можуть використовуватися відносно прості ультразвукові правила, такі як правила Міжнародного аналізу пухлин яєчників (IOTA). Американська колегія радіологів, Цільова група з профілактичних УЗД послуг, Американський коледж акушерів-гінекологів, Товариство онкологів-гінекологів та Національна комплексна мережа по боротьбі з раком опублікували рекомендації по візуалізації раку яєчників.
Методичні рекомендації
Керівництва по скринінгу та діагностиці раку яєчників були опубліковані низкою професійних медичних організацій. Деякі з них наведені нижче.
Американський коледж радіології (АКР)
Критерії відповідності АКР не рекомендують жінкам із середнім ризиком захворювання на рак яєчників проходити скринінг. Жінки з високим ризиком розвитку раку яєчників можуть отримати користь від скринінгу. Вважається, що жінки до і після менопаузи мають високий ризик розвитку раку яєчників, якщо вони мають особистий або сімейний анамнез раку яєчників, мають або ймовірно мають генетичні мутації BRCA1 або BRCA2, або мають підвищений рівень CA-125 (антиген 125 – білок, підвищений в ракових пухлинних клітинах), виміряний аналізом крові. Рекомендований діагностичний тест для виявлення раку яєчників – УЗД для візуалізації яєчників. Ці тести містять трансвагінальні УЗД (переважно), трансабдомінальні УЗД (у жінок, які не є кандидатами на трансвагінальні УЗД), і кольоровий доплер (дозволяє візуалізувати кровотік). КТ і МРТ зазвичай не підходять для скринінгу жінок із середнім або високим ризиком розвитку раку яєчників.
Рекомендації щодо адекватності АКР для оцінки придаткового комплексу включають наступні:
- Дуплексная доплерографія тазу, трансвагінальне УЗД тазу і трансабдомінальне УЗД тазу зазвичай підходять для початкової візуалізації як жінок в пременопаузі, так і в постменопаузі з клінічно підозрюваним або ймовірним новоутворенням придатка і без гострих симптомів. Ці дослідження є додатковими і повинні бути виконані разом.
- Дуплексная доплерографія тазу, трансвагінальне УЗД тазу і трансабдомінальне УЗД тазу і МРТ тазу без та з внутрішньовенним контрастуванням зазвичай підходять для початкового спостереження жінок в пременопаузі і постменопаузі з невизначеним утворенням придатка і без гострих симптомів. Ці дослідження є додатковими і повинні бути виконані разом.
- Група експертів не погодилася з рекомендацією КТ тазу без і з контрастом у пацієнток в постменопаузі з невизначеним утворенням придатків і без гострих симптомів. Недостатньо медичної літератури для висновку про те, чи буде КТ корисною для цієї групи пацієнток, але не виключає її доцільність.
- КТ черевної порожнини і таза з контрастом і МРТ тазу без та з контрастом зазвичай підходять для початкового спостереження пацієнток з новоутворенням надниркової залози, з високою підозрою на злоякісність і без гострих симптомів. Ці дослідження є додатковими і повинні бути виконані разом.
- Група експертів не погодилася з рекомендацією КТ тазу з внутрішньовенним контрастуванням, КТ таза без і з контрастом і дуплексним доплером тазу у пацієнток з новоутворенням придатків, яке має високу підозру на злоякісність і не має гострих симптомів. Недостатньо медичної літератури для висновку про те, чи буде КТ корисною для цієї групи пацієнток, але не виключає її доцільність.
- Дуплексная доплерографія тазу, трансвагінальне УЗД тазу і трансабдомінальне УЗД тазу зазвичай підходять для первинної візуалізації і спостереження за вагітними пацієнтками з клінічно підозрюваним аднексальним новоутворенням без гострих симптомів. Ці дослідження є додатковими і повинні бути виконані разом.
Критерії відповідності АКР для початкової стадії раку яєчника рекомендують КТ з контрастним посиленням (з перооральним контрастом) черевної порожнини і таза в якості методу візуалізації при включенні грудної клітини, де вказано. Контрастно-посилена КТ черевної порожнини і тазу (з пероральним контрастом) або КТ грудної клітки, черевної порожнини і таза є модальностями вибору ступеня захворювання при підозрі на рецидив, так як це може надати зміну управління інформацію про неоперабельних ділянках пухлини або маленьких лімфатичних вузлах.
Цільова група по профілактичним УЗД послуг (USPSTF)
Цільова група по профілактичним УЗД послугам (ЦГПУЗДУ) прийшла до висновку, що щорічний скринінг жінок без симптомів з трансвагінальним УЗД і тестування на сироватковий маркер пухлини, раковий антиген (CA) -125, не знижує смертність від раку яєчників, але може привести до серйозних хірургічних втручанням у жінок, у яких немає раку. Оскільки шкода від скринінгу переважує переваги, ЦГПУЗДУ рекомендує не проводити скринінг.
Консенсус між основними медичними організаціями узгоджується з ЦГПУЗДУ про те, що скринінг на рак яєчників серед населення в цілому не рекомендується. Проте, Американський коледж акушерів-гінекологів та Товариство онкологів-гінекологів рекомендують, щоб жінкам з високим ризиком пропонувалося пройти обстеження, що включає трансвагінальне УЗД, тестування CA-125 і ретельне обстеження тазу.
Суспільство онкологів-гінекологів та Американське товариство клінічної онкології
Керівництва Товариства онкологів-гінекологів та Американського товариства клінічної онкології рекомендують, щоб первинна клінічна оцінка раку яєчників включала комп’ютерну томографію черевної порожнини і тазу з пероральним та внутрішньовенним контрастом, а також візуалізацію грудної клітини (переважно КТ) для оцінки ступеня захворюваності і доцільності хірургічного втручання.
Національна Комплексна Мережа Раку
У рекомендаціях Національної комплексної мережі по боротьбі з раком рекомендуються рентгенографія грудної клітки або КТ, як зазначено в клінічних умовах, а також УЗД і / або КТ черевної порожнини / тазу або МРТ, як зазначено в клінічних даних. Позитронно-емісійна томографія / КТ або МРТ можуть бути вказані для невизначених уражень, якщо результати вплинуть на лікування.
МРТ може підвищити специфічність оцінки зображень в тих випадках, коли ультразвукові прояви ураження є невизначеним. МРТ не є остаточною, однак при МРТ ендометріотичні кісти з посиленим контрастуванням у вигляді стінок є ознакою раку яєчників, але вони також можуть бути ознакою доброякісних новоутворень і навіть запальних захворювань. Великі вузли з посиленим контрастуванням на великих ендометріотичних кістах у літніх пацієнтів з більшою ймовірністю вказують на злоякісність.
Комп’ютерна томографія
Основне використання комп’ютерної томографії – оцінка метастатичної хвороби, а не новоутворень яєчників. Для оцінки новоутворень яєчників, УЗД та МРТ є більш цінними. КТ допомагає діагностувати кістозні тератоми, 93% з яких містять жири і 56% з яких кальцифіковані. При наявності великої (> 10 см) маси м’яких тканин слід підозрювати злоякісну трансформацію. КТ також може допомогти в оцінці цистаденом.
Наявність товстих стінок і перегородок, а також наявність нерівностей і посилення вузликів свідчать про злоякісність. Хоча результати КТ можуть свідчити про злоякісності, вони не є визначальними для діагнозу, якщо не присутні метастази.
Магнітно-резонансна томографія
Основною перевагою використання МРТ для оцінки новоутворень яєчників є можливість використовувати цю модальність при характеристиці тканини. Наявність жиру, крововиливів, муцина, рідини і твердих тканин в масі яєчника можна визначити за допомогою МРТ.
Щоб визначити потенціал злоякісності для епітеліальних пухлин, корисно оцінити внутрішню архітектуру. У цій ситуації, наприклад, посилення гадолінію може бути використано при диференціації твердої папілярної тканини від згустку або сторонніх часток. Посилення гадолінію корисно при оцінці внутрішньої архітектури переважно кістозних уражень.
Для новоутворень з високою інтенсивністю сигналу на T1-зважених зображеннях додавання насичених жирами T1-зважених зображень корисно для диференціації жиру від крововиливу. Якщо інтенсивність сигналу ураження висока на зображенні, зваженому по Т1, ураження може містити жир, крововилив або муцин. Якщо ураження втрачає інтенсивність сигналу після насичення жиру, воно містить жир; швидше за все, це кістозна тератома. Якщо воно не втрачає сигнал, ураження, швидше за все, містить крововилив і може являти собою ендометріому або геморагічну кісту.
Якщо ураження темне на знімках, зважених за T1 і T2, воно може містити фіброзну тканину і бути фібромою.
У багатовимірному аналізі точність МРТ з посиленням гадолінію в діагностиці злоякісних новоутворень яєчників склала 93%. Найбільш прогностичними ознаками злоякісних новоутворень були некроз в солідному пошкодженні і вегетація в кістозному ураженні. Крім того, допоміжні дані, такі як асцит, метастази в очеревину і крововилив, при МРТ-скануванні мали високу прогностичну цінність для злоякісних новоутворень. Використання контрастних речовин на основі гадолінію покращує характеристики тканин і підвищує ступінь достовірності результатів МРТ.
Як і при КТ-скануванні, МРТ-сканування може відображати численні доброякісні процеси, такі як складні функціональні кісти, тубо-яєчникові абсцеси і доброякісні пухлини, які можуть імітувати злоякісну пухлину яєчника.
Ультразвукова візуалізація
Злоякісні пухлини яєчників мають тенденцію мати папілярні відростки, неправильні стінки і / або товсті перегородки. Пухлина може містити ехогенний матеріал, що виникає через муцин або білкове сміття. Чим міцніша області, тим більша ймовірність, що пухлина присутня. Як правило, присутня внутрішньочеревна рідина; це ознака ураження очеревини.
На кольорових доплерограммах пухлини мають тенденцію наявності судин з низьким імпедансом через відсутність м’язового середовища в стінці судини і артеріовенозних шунтів. Судини, як правило, згруповані.
Зображення 1: Трансвагінальне УЗД показує правий яєчник, який містить кістозну масу з папілярним наростом (стрілка). Це відкриття дуже показово для новоутворення яєчників.
Зображення 2: Трансвагінальне і кольорове доплерівське УЗД I стадії раку яєчників. Вгорі: зверніть увагу на помітне потовщення і нерівності в стінці цієї лівої придаткової кісти. Внизу: Ультразвукова кольорова доплерографія показує дуже низький імпедансний потік в стінці, що вказує на пухлину яєчника.
Зображення 3: Трансвагінальна кольорова доплерограма показує суцільну масу в лівому яєчнику. Усередині цієї маси відзначається низький імпедансний потік, який є прозорою клітинною карциномою яєчника.
Зображення 4: Зверніть увагу на помітне потовщення і нерівності стінки цієї лівої придаткової кісти.
Зображення 5: Ультразвукова кольорова доплерограма показує низький імпеданс потоку в стінці, що вказує на пухлину яєчника.
Ультразвукове дослідження, яке є найбільш показовим для раку яєчників, представляє папілярний наріст, який присутній в більш ніж 50% злоякісних новоутворень яєчників. Низькоомні і кластерні судини мають діагностичну точність 70-80%.
Тубо-яєчникові абсцеси можуть імітувати ультразвуковий прояв раку яєчників, але у пацієнтів з абсцесами зазвичай присутні симптоми, пов’язані із запальним процесом.
