ПРОСТІ ПРАВИЛА ДЛЯ УЛЬТРАСОНОГРАФІЧНОЇ СУБКАТЕГОРИЗАЦІЇ НОВОУТВОРЕНЬ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ BI-RADS-US-4

У 2003р. Американською спільнотою радіологів у виданні «Система інтерпретації і протоколювання візуалізації молочної залози» УЗ оцінка була включена в класифікацію новоутворень молочної залози.

АВТОРИ: Rodrigo Menezes Jales¹, Luis Otavio Sarian¹, Renato Torresan1, Emilio Francisco Marussi¹, Beatriz Regin Alvares², Sophie Derchain¹

¹Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medical Sciences, State University of Campinas – Unicamp, Campinas, Sao Paulo, Brazil

²Department of Radiology, Faculty of Medical Sciences, State University of Campinas – Unicamp, Campinas, Sao Paulo, Brazil

Резюме

Мета дослідження: оцінити об’єктивний метод ультрасонографічної субкатегоризації новоутворень молочної залози BI-RADS-US-4, який заснований на простих, чітких правилах, щоб принести користь жінкам за допомогою повноцінного аналізу новоутворень молочної залози.

Методи. Для цього одномоментного дослідження, ми вибрали 330 жінок із 339 новоутвореннями молочної залози, класифікованими як BI-RADS-US 4. три лікарі з досвідом в дослідженні молочної залози, незалежно оглянули всі УЗ знімки, оцінюючи розмір, форму, краї, орієнтацію, ехоструктуру, васкуляризацію новоутворень. Після цього, лікарі розділили новоутворення на субкатегорії 4а, 4b і 4с. Узгоджену думку серед дослідників визначали для всіх категорій за УЗ характеристиками для остаточного встановлення субкатегорії. Ми також оцінили позитивне прогностичне значення (ППЗ – positive predictive value-PPV) для BI-RADS-US субкатегорій 4а, 4b і 4с, визначене кожним з трьох дослідників.

Результати. Патогістологічне дослідження всіх новоутворень підтвердило, що 144 (42%) з них були злоякісними, а 195 (58%) – доброякісними. Для встановлення заключних BI-RADS-US-4 субкатегорій за даними розміру, форми, країв і васкуляризації новоутворень була отримана помірна згода між дослідниками. Значна згода була отримана за даними орієнтації та ехоструктури новоутворень. ППЗ для субкатегорій 4а, 4b і 4с для першого дослідника було 17%, 45%, і 85%, відповідно, для другого – 20%, 38%, 79% і 17%, 40%, 85% для третього.

Висновки. Стандартизація УЗ субкатегоризації BI-RADS-US-4 новоутворень молочної залози цілком можлива, зі значною згодою серед дослідників і прогресивним збільшенням ППЗ для субкатегорій 4а, 4b, і 4с, за умови встановлення простих чітких класифікаційних правил.

ВСТУП

Було чітко продемонстровано, що УЗД молочної залози має високий рівень точності в диференціації доброякісних і злоякісних патологічних вогнищ. В результаті, у 2003р. Американською спільнотою радіологів (American College of Radiology – ACR) у виданні «Система інтерпретації і протоколювання візуалізації молочної залози» (Breast Imaging Reporting and Data System – BI-RADS) УЗ оцінка була включена в класифікацію новоутворень молочної залози. У цій класифікаційній системі BI-RADS категорія 4 охоплює велику групу новоутворень, з різними характеристиками та ризиком малігнізації від 2% до 95%.

Більшість показів до біопсії молочної залози відносяться саме до цієї категорії. Таким чином, 4 категорію BI-RADS можна поділити на субкатегорії: 4а (невисока ймовірність малігнізації), 4b (середня ймовірність малігнізації) і 4с (помірні, але не класичні ознаки малігнізації). Пряме патогістологічне підтвердження залишається необхідним для встановлення всіх субкатегорій. Однак, субкатегоризація безсумнівно полегшує прийняття рішення, як лікарем так і пацієнтом.

Попередні роботи показали, що патологічні осередки класифіковані на субкатегорії  4а, 4b і 4с, мали найнижчу згоду між дослідниками серед усіх BI-RADS-US категорій. Навіть між досвідченими дослідниками була помірна згода. Достовірний метод візуалізації повинен мати значну згоду, при його застосуванні досвідченими фахівцями. Використання УЗ термінології для BI-RADS-US-4 субкатегоризації на даний момент не оптимізовано, тому деякі з установ змушені підбирати власні критерії для дослідження новоутворень молочної залози.

Для проведення повноцінного аналізу новоутворення молочної залози, ми оцінили об’єктивний метод для УЗ субкатегоризації BI-RADS-US-4 класифікації новоутворень, заснований на простих і чітких правилах.

ПАЦІЄНТИ ТА МЕТОДИ

2.1. Пацієнти

У цьому перспективному дослідженні, ми послідовно розглянули клінічні картини 1212 жінок, які були направлені на УЗД молочної залози з різних медичних причин: повторне УЗД новоутворень класифікованих, як BI-RADS-US-3 (29%), оцінка новоутворень, що пальпуються (25%), УЗ скринінг для пацієнтів високого ризику з жорсткими молочними залозами (16%), УЗ оцінка новоутворень класифікованих, як BI-RADS-US 0 на мамографії (11,5%), та інші випадки (18,5%). Серед цих пацієнтів у 330 (27%) діагностували 339 BI-RADS-US-4 новоутворень молочної залози.

За BI-RADS класифікацією до категорії 4 належать новоутворення, які не мають класичної картини малігнізації, але мають підвищену ймовірність розвитку цього процесу (вище, ніж для патологічних вогнищ категорії 3) [3]. З метою даного дослідження, новоутворення, яке представлене кількома підозрілими ознаками, повинне мати не менше однієї доброякісної ознаки або одну непереконливу підозрілу ознаку, щоб його можна було класифікувати, як BI-RADS-US-4.

2.2. Патологічний аналіз

З усіх новоутворень BI-RADS-US-4 брали біоптат шляхом пункційної біопсії (115 випадків [34%]), повного хірургічного видалення (39 випадків [11%]), або пункційної біопсії після хірургічного видалення (185 випадків [55%]) . Пункційна біопсія проводилася під УЗ контролем, використовуючи біопсійний пістолет з голкою 14 калібру (Bard Biopsy Systems, Tempe, Arizona, USA) під місцевою анестезією. Гістологічне дослідження проводив досвідчений патолог (Таблиця 1).

2.3. План клінічного дослідження

Це дослідження схвалене ревізійною радою нашої установи (№ 031/​​2009) і всі учасники підписали інформовану згоду.

УЗД проводили лінійним датчиком 12 МГц (за допомогою апарату Accuvix V10, Samsung Medison, Korea), знімки в В-режимі і Доплер зберігали у форматі Bitmap (BMP). Знімки зберігали не менше ніж у двох ортогональних площинах. Всіх жінок обстежували з березня 2009 по грудень 2010. Три фахівці з візуалізації молочної залози (дослідник А з 10 річним досвідом, дослідники B і С з 3 річним досвідом) без діагностичних даних та клінічної інформації, незалежно розглядали УЗ знімки. Фахівці обирали найбільш відповідні терміни для опису кожної УЗ ознаки (Таблиця 2), дотримуючись BI-RADS-US-4 правил субкатегоризації нашої установи для того, щоб визначити остаточну субкатегорію 4а, 4b або 4с.

Таблиця 1

Заключні діагнози 339 новоутворень молочної залози, котрі класифікували, як BI-RADS-УЗ 4

Таблиця 2

Ультрасонографічна характеристика

Рис. 1. Алгоритм BI-RADS-US-4 субкатегоризації за простими правилами. (А) новоутворення, що палькується, з імовірно доброякісними УЗ ознаками (гіпоехогенне, овальна форма, з чіткими краями, паралельна орієнтація і відсутня / прихована васкуляризація); (В) ймовірно доброякісні УЗ ознаки, окрім не паралельної орієнтації; (С) ймовірно доброякісні УЗ ознаки, окрім посиленої васкуляризації; (D) ймовірно доброякісні УЗ ознаки, окрім мікролобулярних країв; (Е) ймовірно доброякісні УЗ ознаки, окрім неправильної форми; (F) складна ехоструктура; (G-J) приклади новоутворень BI-RADS-УЗ 4, що не можливо віднести до субкатегорій 4а або 4с; (K); краї зі спікулами і паралельною орієнтацією; (L) косі краї; (М) нечіткі краї.

2. 4. Прості правила субкатегоризації BI-RADS-US-4

З 2008 року в нашій установі використовували такі критерії, для поділу новоутворень на субкатегорії 4а, 4b і 4с:

· BI-RADS-US 4а: (а) новоутворення, що пальпується, з імовірно доброякісними УЗ ознаками (гіпоехогенне, овальна форма, з чіткими краями, паралельною орієнтацією і відсутньою/прихованою васкуляризацією); (b) ймовірно доброякісні УЗ ознаки, окрім не паралельної орієнтації / (с) посиленої васкуляризації / (d) мікролобулярних країв / (е) неправильної форми.

· BI-RADS-US 4b: (а) складні новоутворення; (b) новоутворення з характеристикою сумісною з BI-RADS 4 категорією, але які не можливо віднести до субкатегорій 4а або 4с.

· BI-RADS-US 4с: (а) новоутворення зі спікулами і паралельною орієнтацією; (b) новоутворення з косими або нечіткими краями, будь-якої форми, орієнтації або васкуляризації. Ці критерії можна з легкістю застосовувати в будь-якій радіологічній установі (Рис. 1-5).

Рис. 2. Діабетична мастопатія у 31 річної жінки з новоутворенням молочної залози, яке пальпується. УЗД показало новоутворення овальної форми, гіпоехогенної ехоструктури, з обрубаними краями, спікулами та / або нечіткими краями і паралельною орієнтацією. Це новоутворення мало як нечіткі (стрілка) так і краї зі спікулами (вістря стріли). В остаточному описі зазначені краї зі спікулами (дослідників попросили оцінити найбільш підозрілу ділянку країв новоутворення). Інший дослідник класифікував краї, як нечіткі. За простими правилами BI-RADS-US-4 підкласифікації, обидва варіанти класифікуються, як BI-RADS-US 4с.

Рис. 3. Тубулярна карцинома у 53 річної жінки (новоутворення молочної залози не пальпується). УЗД показало випадок низької згоди між дослідниками за характеристикою країв новоутворення, що призвело до розбіжності їх думок. Кожен дослідник описував краї по-різному: зі спікулами (довга стріла), косі (вістря стріли) і мікролобулярні (коротка стріла). Таким чином, два дослідника виставили BI-RADS-US 4с, і один BI-RADS-US 4b. 

2. 5. Статистичний аналіз

Кожен дослідник набрав свої висновки та остаточну BI-RADS-US-4 субкатегорію в таблиці Excel (Microsoft Corp., Redmond, WA, USA). Всі розрахунки проводили за допомогою програми SPSS version 15 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Для визначення ступеня згоди між дослідниками обчислювали показник kappa, що позначає частоту згоди більшу, ніж звичайний  збіг. Значення Kappa обчислювали по парах. Потім, обчислювали середнє статистичне значення kappa для кожної пари, щоб класифікувати УЗ ознаки і зробити остаточну оцінку BI-RADS-US-4 субкатегорій (Таблиця 3). Значення Kappa 0 – 0,20 означає незначну згоду; 0,21 – 0,40 – низьку згоду; 0,41 – 0,60 – помірну згоду, 0,61 – 1,80 – значну згоду; і значення 0,81-1,00 – майже ідеальну згоду. Ми також оцінили позитивне прогностичне значення (ППЗ – positive predictive value-PPV) для BI-RADS-US субкатегорій 4а, 4b і 4с (Таблиця 4).

Таблиця 3

Згода дослідників за основними УЗ ознаками, для проведення заключної BI-RADS-US-4 субкатегоризації 339 новоутворень молочної залози

Таблиця 4

Поширення процесу малігнізації серед 339 новоутворень молочної залози, за BI-RADS-US субкатегоріями 4а, 4b і 4с

РЕЗУЛЬТАТИ

Віковий діапазон був від 14 до 89 років (середній вік – 47,8 років; стандартна девіація – 14,7). Результати патологічних досліджень: злоякісні (144 випадки [42%]) і доброякісні (195 випадків [58%]). Серед злоякісних новоутворень найпоширенішим (88 випадків, 62%) діагнозом була інвазивна протокова карцинома, у той час, як в доброякісній групі – проста фіброаденома (58 випадків, 30%) (Таблиця 1).

Помірна згода спостерігалася для таких ознак, як форма, краї і васкуляризація новоутворень (kappa = 0,54, 0,57 і 0,55, відповідно). Значна згода спостерігалася для орієнтації та ехоструктури новоутворень (kappa = 0,65 і 0,78, відповідно) (Таблиця 3). Приклади згоди та розбіжностей в думці дослідників представлені на Рис. 2-5.

Рис. 4. (А і В) Інвазивна протокова карцинома у 51 річної жінки (новоутворення молочної залози, що пальпується). УЗД показало утворення овальної форми, гіпоехогенної ехоструктури, з обрубаними границями, чіткими краями, паралельною орієнтацією і посиленою васкуляризацією на Доплері. За правилами BI-RADS-US-4 субкатегоризації, васкуляризація патологічного вогнища повинна бути посиленою, щоб це вважалося підозрілою ознакою. Даний випадок – приклад ідеальної згоди між дослідниками. Всі описані УЗ ознаки збігалися, і всі дослідники класифікували новоутворення як BI-RADS-US 4а.

Рис. 5. Фіброаденома у 47 річної жінки (новоутворення молочної залози, що пальпується). На УЗ зображенні видно утворення неправильної форми, гіпоехогенної ехоструктури, обрубленими границями, чіткими краями і паралельною орієнтацією. Даний випадок – наочний приклад ідеальної згоди за УЗ ознаками. Усі дослідники класифікували це новоутворення як BI-RADS-US 4а. За правилами BI-RADS-US-4 підкласифікації, якщо є одна підозріла УЗ ознака, новоутворення відноситься до BI-RADS-US 4а, незалежно від того, пальпується воно чи ні.

ППЗ для субкатегорій 4а, 4b і 4с для першого дослідника становило 17%, 45% і 85% відповідно, для другого – 20%, 38% і 79%; для третього – 17%, 40% і 85% (Таблиця 4).

ОБГОВОРЕННЯ

4. 1. УЗ субкатегоризація BI-RADS-US-4 новоутворень молочної залози

Використання простих правил в широкому, одномоментному відборі BI-RADS-US-4 новоутворень молочної залози для оцінки BI-RADS-US-4 субкатегоризації призвело до помірної згоди між дослідниками. Також, ППЗ показало прогресивне зростання в субкатегоріях 4а, 4b і 4с. Наше дослідження визначило, що BI-RADS-US-4 підкласифікація може бути достовірним поліпшенням для опису новоутворень молочної залози, за умови встановлених чітких простих підкласифікаційних правил.

4. 2. Розбіжності у думках дослідників

Згоду дослідників можна використовувати, для перевірки узгодженості методу класифікації патологічного вогнища, як показника тяжкості хвороби. У подібних роботах, більш-менш досвідчені радіологи розглядали УЗ знімки, які базувалися на оригінальній шкалі BI-RADS, де не вказана послідовність визначення субкатегорій. Таким чином, критерії, які використовуються в нашій установі, щоб поділити новоутворення на субкатегорії 4а, 4b і 4с реплікувались в нашій роботі. Ці критерії можна легко впровадити у використання в будь-якій установі. Приклади УЗ ознак і заключної BI-RADS-US-4 субкатегоризації також обговорювалися, і отримали значну згоду або розбіжність дослідників (Мал. 2-5). Це обговорення може поліпшити узгодженість і повторюваність УЗД новоутворень молочної залози.

Згода дослідників коливалась від помірної до значної для всіх УЗ ознак, які були включені в наші правила субкатегоризації (форма, краї, орієнтація, ехоструктура і васкуляризація). Очікувалося, що ознаки, які описуються тільки двома можливими термінами (орієнтація – паралельна або не паралельна; васкуляризация – відсутня/прихована чи посилена), матимуть значну згоду дослідників. У даній роботі, ознака ехоструктура, описувалась тільки двома термінами (гіпоехогенна, складна), оскільки анехогенні та гіперехогенні новоутворення виключили з відбору. Вони в основному пов’язані з простими кістами та ліпомами, відповідно, обидві класифікуються, як BI-RADS-US 2. Це найімовірніше, пояснює кращу згоду між нашими дослідниками, ніж у попередніх роботах.

Помірна УЗ згода була отримана за даними країв новоутворень, не дивлячись на те, що краї описувалися п’ятьма можливими термінами: добре визначаються, мікролобулярні, нечіткі, погано визначаються, зі спікулами. Деякі автора подали ідею скоротити кількість термінів від п’яти до двох: добре визначаються або не визначаються. Однак, на нашу думку, необхідний повний опис країв для повноцінної BI-RADS-US-4 підкласифікації. Тому, в правила нашої BI-RADS-US-4 класифікації були включені всі п’ять термінів. Крім того, всіх дослідників проінструктували враховувати тільки самі підозрілі ознаки країв (Рис. 2 і 3).

Такі УЗ ознаки, як границі патологічного вогнища і задні акустичні якості не включили в правила BI-RADS-US-4 субкатегоризації. Однак, помірна згода між дослідниками спостерігалась і для цих УЗ ознак в інших роботах. Тому, можна припустити, що BI-RADS-US-4 підкласифікація збереже свою актуальність, якщо ці змінні будуть включені.

4.3. Прогресивне зростання ППЗ

ППЗ отримане для BI-RADS-US-4 категорії збігається з цим показником в  інших роботах, в яких відсоток злоякісних новоутворень був від 16,2 до 60. Ця варіація найімовірніше виникла через різноманіття відбору та інтерпретації новоутворень категорій 4 та 5. Наприклад, в нашій схемі субкатегоризації паралельно орієнтовані, з краями зі спікулами новоутворення віднесли до BI-RADS-US 4с субкатегорії. Інші автори могли класифікувати такі новоутворення як BI-RADS-US категорії 5, що призведе до зменшення ППЗ для BI-RADS-US категорії 4. У нашому досліді, новоутворення з краями зі спікулами і паралельною орієнтацією мають високе ППЗ, оскільки не було достатніх доказів, щоб виставити BI-RADS-US 5. Доброякісні захворювання такі, як гранулематозний мастит і діабетична мастопатія зазвичай мають подібну УЗ картину. За результатами роботи можна стверджувати, що новоутворення з краями зі спікулами і паралельною орієнтацією повинні відноситься до BI-RADS-US 4с, оскільки в нашому відборі було 30 новоутворень такого роду. З них, 25 (83%) асоціювалися із злоякісними патологічними діагнозами. Серед доброякісних патологічних вогнищ, був один випадок стеатонекрозу, пов’язаний зі склеродермією, два випадки склерозуючого папілярного патологічного вогнища, одна складна фіброаденома і одна діабетична мастопатія (Рис. 2).

Відносно невелика кількість робіт опублікована за результатами заключної BI-RADS 4 підкласифікації. У цих роботах ППЗ для BI-RADS субкатегорій 4а коливалося від 7,6 до 41%, для BI-RADS 4b – від 38 до 89% і для BI-RADS 4с від 79 до 90 %. Нам було цікаво спостерігати за прогресивним зростанням ППЗ, отриманим за допомогою простих правил BI-RADS 4 субкатегоризації. Ні одна субкатегорія не відображала схоже ППЗ до інших BI-RADS 4 субкатегорій або до BI-RADS категорій 3 чи 5. Деякі автори отримали схоже  ППЗ для різних BI-RADS 4 субкатегорій.

4. 4. Обмеження цієї роботи

Великим недоліком нашої роботи є те, що дані мамографії не враховувалися при субкатегоризації BI-RADS-US-4 категорії, що зазвичай не відбувається в повсякденній практиці. Однак, оцінювалися тільки новоутворення молочної залози. Мамографічна оцінка цих утворень, швидше за все, мало вплинула б на заключну BI-RADS-US субкатегоризацію, оскільки ультразвук цілком підходить для такої оцінки.

ВИСНОВКИ

Стандартизація УЗ субкатегоризації BI-RADS-US-4 новоутворень молочної залози цілком можлива, зі значною згодою між дослідниками та прогресивним збільшенням ППЗ для субкатегорій 4а, 4b, і 4с, за умови встановлення простих чітких класифікаційних правил.