Автори: A. Bhide, G. Acharya, A. Baschat, C. M. Bilardo, C. Brezinka, D. Cafici, C. Ebbing, E. Hernandez-Andrade, K. Kalache, J. Kingdom, T. Kiserud, S. Kumar, W. Lee, C. Lees, K. Y. Leung, G. Malinger, G. Mari, F. Prefumo, W. Sepulveda, B. Trudinger

Ця стаття являє собою практичний посібник з виконання ультразвукової доплерографії фетоплацентарного кровообігу. Вкрай важливо не піддавати ембріон або плід надмірно шкідливому впливу ультразвукової енергії, особливо на ранніх стадіях вагітності.

ISUOG опублікував керівництво по використанню ультразвукової доплерографії при ультразвуковому обстеженні плода від 11 до 13 + 6 тижнів. При виконанні доплерівської візуалізації тепловий індекс повинен бути ≤ 1,0, а час експозиції має бути якомога коротшим, зазвичай не більше 5-10 хв.

Метою даного Керівництва не є визначення клінічних показань, визначення відповідного часу для доплерівського дослідження під час вагітності або обговорення того, як інтерпретувати результати використання доплера в ехокардіографії плода. Мета полягає в тому, щоб описати імпульсне допплерівське УЗД і його різні методи: спектральний доплер, кольорове відображення потоку і енергетичний доплер, які зазвичай використовуються для вивчення кровообігу матері і плоду.

Ми не описуємо метод безперервно-хвильового доплера, тому що він зазвичай не застосовується в акушерській візуалізації; однак у випадках, коли у плода є стан, що приводить до дуже високошвидкісного кровотоку (наприклад, стеноз аорти або трикуспідальна регургітація), може бути корисно чітко визначити максимальні швидкості, уникаючи накладання спектрів.

Методи, описані в цьому посібнику, були обрані для мінімізації помилок вимірювання і поліпшення відтворюваності. Вони можуть бути незастосовні в певних клінічних умовах або для протоколів досліджень.

РЕКОМЕНДАЦІЇ

Яке обладнання необхідне для допплеровской оцінки фетоплацентарного кровообігу?

• Обладнання повинно мати функцію кольорового доплера і спектрально-хвильового доплера, з відображенням на екрані шкали швидкості потоку або частоти повторення імпульсів (PRF) і доплерывської частоти ультразвукового дослідження (в МГц).
• Механічний індекс (MI) і тепловий індекс (TI) повинні відображатися на ультразвуковому екрані, а принцип ALARA (розумно досяжний низький рівень) повинен застосовуватися під час обстеження для забезпечення безпеки.
• Ультразвукова система повинна генерувати огинаючу максимальної швидкості (MVE), що відображає всю спектральну доплерівську форму хвилі. Повинна бути можливість окреслити MVE, використовуючи автоматичні або ручні трасування форми сигналу.
• Системне програмне забезпечення повинне мати можливість оцінювати пікову систолічну швидкість (PSV), кінцеву діастолічну швидкість (EDV) і усереднену за часом максимальну швидкість (TAMX) на основі MVE і розраховувати зазвичай використовувані доплерівські індекси, тобто пульсацію (PI) і опір (RI) і співвідношення пікової систолічної / кінцевої діастолічної швидкості (відношення S / D). Спектральна крива повинна вказувати на різні точки, включені в розрахунок доплерівських індексів.

Основні технічні аспекти

Всі методи допплеру засновані на трьох фундаментальних принципах:

1. Рухомі структури змінюють частоту і амплітуду відображених ультразвукових сигналів. До рухомих структур належать не тільки кров, але і судини або тканини плоду. Це може викликати зсув зворотно розсіяних сигналів.
2. Аналіз компонентів відбитих сигналів використовується для різних доплерівських модальностей: зсув частоти для спрямованого кольорового і спектрального доплерівського зсуву і зрушення амплітуди для потужності ультразвукового доплера (PDU).
3. Всі режими кольорового і енергетичного доплера є імпульсними методами, в той час як спектральний доплер може бути імпульсним або безперервним.

PRF або шкала – це частота, з якою випромінюються ультразвукові сигнали (імпульси); низька частота повторення імпульсів дозволяє сигналам від повільно рухомих цілей досягати датчика до того, як буде випущений наступний імпульс, тоді як висока частота повторення імпульсів дозволить тільки високим швидкостям досягти ультразвукового датчика перед наступним імпульсом.

Фільтр стінок – це бар’єр, який визначається певною пороговою частотою, нижче якої сигнали не відображаються на доплерівському зображенні.

Посилення – це посилення сигналів. Якість і відтворюваність записів можна поліпшити, знаючи ці налаштування і способи їх регулювання.

Як можна оптимізувати отримання доплерівських сигналів?

Спектральна імпульсно-хвильова допплерівська ехографія

• Записи повинні проводитися при відсутності дихання і рухів тіла плода і, при необхідності, під час тимчасової затримки дихання у матері.
• Кольорове картування потоку не є обов’язковим, хоча воно дуже корисно для ідентифікації даної судини і визначення напрямку кровотоку.
• Оптимальний напрям променя повністю збігається з напрямком кровотоку. Це забезпечує найкращі умови для оцінки абсолютної швидкості і форми хвилі.
• Можливі невеликі відхилення за кутом. Кут 10 ° відповідає помилці швидкості 2%, тоді як кут 20 ° відповідає помилці 6%. Коли абсолютна швидкість є клінічно важливим параметром (наприклад, для середньої мозкової артерії (СМА)) і кут, близький до 0 °, не може бути отриманий, незважаючи на неодноразові спроби, може використовуватися кутова корекція. В цьому випадку до будь-якого звіту слід додати заяву із зазначенням кута і того, чи була проведена кутова корекція або записана нескоректована швидкість.
• Рекомендується починати з відносно широких доплерівських воріт (обсягу зразка), щоб забезпечити реєстрацію максимальних швидкостей протягом всього імпульсу. Якщо перешкоди від інших судин викликають проблеми, ворота можна зменшити, щоб поліпшити запис. Слід мати на увазі, що обсяг зразка можна зменшити тільки по висоті, але не по ширині.
• Подібно відображенню в відтінках сірого, проникнення і дозвіл доплерівського променя можна оптимізувати, регулюючи частоту (в МГц) датчика.
• Фільтр стінки судини, по-різному званий «низькошвидкісним фільтром», «фільтром руху стінок» або «фільтром верхніх частот», використовується для усунення шуму, що виникає в результаті руху стінок судини. Відповідно до угоди, він повинен бути встановлений якомога нижчим (≤ 50-60 Гц), щоб виключити низькочастотний шум від периферичних кровоносних судин. При використанні більш високого порогу для фільтра можна побачити розрив між лінією доплера і сигналами доплера. Це може створити помилковий ефект відсутності EDV (див. малюнок 4b).
• Фільтр стінок з більш високими рівнем корисний для отримання чітко вираженого MVE з таких структур, як аортальний і легеневий відтоки, які мають високошвидкісні потоки. Фільтр стінок з більш низьким рівнем може викликати шум, що виявляється у вигляді артефактів потоку поблизу базової лінії або після закриття клапана.
• Швидкість горизонтального доплерівського сканування повинна бути досить високою для поділу послідовних сигналів. Ідеальним є відображення чотирьох-шести (але не більше восьми-десяти) повних серцевих циклів.
• Для частоти серцевих скорочень плода 110-150 ударів в хвилину досить швидкості розгортки 50-100 мм / с.
• PRF слід регулювати відповідно до досліджуваної  судини: низька PRF забезпечить візуалізацію і точне вимірювання низької потоку; тим не менш, це призведе до появи накладення спектрів при виявленні високих швидкостей. Форма хвилі повинна займати не менше 75% доплерівського екрану (див. малюнок 3).
• Доплерівські вимірювання повинні бути відтворюваними; тому рекомендується отримати більше одного доплерівського запису. Якщо є очевидна розбіжність між двома вимірами, рекомендується ще один запис. Для складання звітів слід використовувати найбільш технічно досконалий запис (що зазвичай означає запис з найвищим MVE).
• Більшість ультразвукових систем відображають середнє значення показників трьох послідовних сигналів, отриманих з кожного доплерівського запису.
• Щоб підвищити якість доплерівських записів, слід виконувати часті оновлення напівтонового або кольорового доплерівського зображення в реальному часі (т. б. після підтвердження на зображенні в реальному часі того, що доплерівський сигнал розташований правильно, двовимірне (2D) півтонове і / або кольорове доплерівське зображення повинно бути зупинено під час запису доплерівських сигналів).
• Правильне позиціонування та оптимізація доплерівського запису зупинених 2D-зображення повинні бути забезпечені шляхом прослуховування звукового уявлення доплерівського зсуву через динамік.
• Одночасне використання відтінків сірого, відображення колірного потоку і спектрального доплера (триплексний режим) значно негативно позначається на якості одержуваних даних і не рекомендується до використання.
• Доплерівське посилення слід відрегулювати, щоб чітко бачити форму хвилі доплерівської швидкості без наявності артефактів на тлі дисплея.
• Бажано не перевертати доплерівське відображення на екрані УЗД. При оцінці серця і центральних судин плода дуже важливо підтримувати вихідний напрямок колірного потоку і імпульсного доплерівського зображення. Зазвичай потік до ультразвукового датчика відображається червоним кольором, а форми хвилі вище базової лінії, тоді як потік від датчика відображається синім кольором, а форми хвилі нижче базової лінії.

Кольорова спрямована доплерографія

• У порівнянні з відображенням в градаціях сірого кольоровий доплер збільшує загальну випромінюючу потужність. Дозвіл колірного доплера збільшується при зменшенні розміру кольорового поля. Слід проявляти обережність при оцінці MI і TI, оскільки вони змінюються в залежності від розміру і глибини колірного поля.
• Збільшення розміру кольорового поля також збільшує час обробки і, отже, знижує частоту кадрів; ворота повинні бути якомога менше, щоб включати тільки досліджувану область.
• Шкала швидкостей або PRF повинна бути відрегульована так, щоб відображати швидкості кровотоку в досліджуваній судині. Коли PRF високий, низькошвидкісні судини не відображаються на екрані. Коли низька частота повторення імпульсів застосовується неправильно, накладення спектрів буде представлено у вигляді суперечливих кодів швидкості кольору і неоднозначного напрямку потоку.
• Що стосується зображень в градаціях сірого, дозвіл і глибина кольорового доплера залежать від частоти ультразвуку. Частота для режиму кольорового доплера повинна бути відрегульована для оптимізації сигналів.
• Слід відрегулювати посилення, щоб запобігти шум і артефакти, які видно як випадкове відображення кольорових крапок на тлі екрана.
• Фільтр також слід відрегулювати, щоб виключити шум з досліджуваної області.
• Кут впливає на кольорове доплерівське зображення; його слід відрегулювати, оптимізувавши положення ультразвукового датчика відповідно до досліджуваної судини або області.

Енергетична доплерографія і спрямована енергетична доплерографія

• Ті ж фундаментальні принципи, що і для спрямованої кольорової доплерівської ультрасонографії, застосовні до PDU і спрямованого PDU.
• PDU більш чутливий до більш низьких швидкостей, ніж кольоровий спрямований доплер.
• PDU виявляє зміни амплітуди (потужності) доплерівських сигналів.
• Кут чинить менший вплив на енергетичний доплер, ніж на кольорові доплерівські сигнали; тим не менш, слід виконати той же процес оптимізації, що і для кольорового спрямованого доплера.
• При використанні PDU немає явища накладення спектрів (крім спрямованих PDU); проте невідповідне низьке значення PRF може привести до шуму і артефактів.
• Слід зменшити посилення, щоб запобігти посиленню шуму (видимого як однорідний колір на задньому плані). Сталість PDU також слід відрегулювати; висока стійкість додає інформацію PDU до інформації з попереднього зображення, в той час як відсутність стійкості показує динамічні зміни в PDU в кожному кадрі. Висока стійкість корисна, коли оцінюється васкулярність області.

ЧИ ПРАВИЛЬНО ВИ ДОГЛЯДАЄТЕ ЗА УЗ-АПАРАТОМ?

---

Завантажте посібник по догляду прямо зараз

Завантажити PDF

Яка відповідна методика отримання доплерівських кривих маткових артерій?

За допомогою кольорового доплерівського ультразвуку в режимі реального часу основна гілка маткової артерії розташовується прямо в області з’єднання шийки і тіла матки.

Доплерівські вимірювання швидкості зазвичай виконуються поруч з цим місцем, трансабдомінально або трансвагінально. Хоча абсолютні швидкості не мають клінічного значення або не мають великого значення, зазвичай використовується напівкількісна оцінка кривих швидкості. Результати вимірювань для правої і лівої маткових артерій слід повідомляти незалежно, і слід зазначити наявність насічок.

Насічка якісно визначається як зменшена рання діастолічна швидкість перед максимальною діастолічною швидкістю в доплерівський формі хвилі. Її вираженість визначається різницею між нижньою початковою і максимальною діастолічною швидкістю.

Оцінка маткової артерії в першому триместрі

Зображення 1:  Крива від маткової артерії, отримана трансабдомінально в першому триместрі.

Трансабдомінальна техніка

• Візуально робиться серединний сагітальний розріз матки і ідентифікується цервікальний канал.
• Потім датчик переміщують в бічному напрямку, поки не буде видно парацервікалье судинне сплетіння.
• Включається кольоровий доплер, і ідентифікується маткова артерія, коли вона повертається краніально, в напрямку до тіла матки.
• Вимірювання проводяться в точці перед розгалуженням маткової артерії в дугоподібні артерії.
• Оскільки PSV зменшується від матки до дугоподібних артерій, вимір PSV <5-го центиля (60 см / с) має спонукати оператора ретельно перевірити розміщення обсягу зразка.
• Той же процес повторюється на протилежній стороні. Альтернативний підхід для отримання доплерівських сигналів з використанням площини поперечного перерізу був описаний і показав порівнянні значення і однаково хорошу відтворюваність в порівнянні з сагітальною площиною.

Трансвагінальна техніка

• Жінку слід попросити спорожнити сечовий міхур і помістити її в літотомічне положення.
• Трансвагінально датчик поміщають в переднє клепіння. Подібно трансабдомінальній техніці, датчик переміщується в бік для візуалізації парацервікального судинного сплетення, і виконуються ті ж дії в тій же послідовності, що і при трансабдомінальній техніці.
• Слід проявляти обережність, щоб не впливати на шийно-вагінальну артерію (яка проходить від краніального до каудального напрямку) або дугоподібні артерії.

Оцінка маткової артерії в другому і третьому триместрі

Зображення 2:  Криві з маткової артерії, отримані трансабдоінально в другому триместрі. Нормальні (а) і аномальні (b) форми хвилі; зверніть увагу на мітку (стрілку) в доплерівському сигналі на (b).

Трансабдомінальна техніка

• Трансабдомінально датчик розміщують поздовжньо в нижньому латеральном квадраті живота під кутом до середини в парасагітальній площині. Кольорове відображення потоку корисно для ідентифікації маткової артерії, оскільки вона перетинає зовнішню клубову артерію.
• Маткові артерії зазвичай проходять уздовж кожної сторони матки у напрямку до дна. Для отримання найкращого кута візуалізації положення датчика слід відрегулювати відповідно до орієнтації маткової артерії.
• Обсяг проби поміщається на 1 см нижче по потоку від цієї точки перетину.
• У невеликій кількості випадків маткова артерія розгалужується до перетину зовнішньої клубової артерії. У таких випадках обсяг проби слід помістити на маткову артерію безпосередньо перед її розгалуженням.
• Той же процес повторюється для контрлатеральної маткової артерії.
• Зі збільшенням терміну вагітності матка зазвичай зазнає правообертання. Таким чином, ліва маткова артерія не проходить так латерально по відношенню до матки, як права.

Трансвагінальна техніка

• Жінку слід попросити спорожнити сечовий міхур і помістити її в літотомічне положення.
• Датчик поміщається в бічне склепіння, і маткова артерія ідентифікується за допомогою кольорового доплера на рівні внутрішнього зіва шийки матки.
• Потім це слід повторити для контрлатеральної маткової артерії. Слід пам’ятати, що референсні діапазони для доплерівських індексів маткових артерій залежать від техніки вимірювання, тому відповідні референсні діапазони слід використовувати для трансабдомінального і трансвагінального шляхів. Використовувана техніка візуалізації повинна бути такою ж, як і при встановленні еталонного діапазону.
• Зверніть увагу, що у жінок з вродженою аномалією матки оцінка показників доплера маткових артерій і їх інтерпретація недостовірні, оскільки всі опубліковані дослідження проводилися на жінках з (ймовірно) нормальною анатомією.

1. Salvesen K, Abramowicz J, Ter Haar G, Miloro P, Sinkovskaya E, Dall’Asta A, Maršál K, Lees C; Board of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG). ISUOG statement on the safe use of Doppler for fetal ultrasound examination in the first 13 + 6 weeks of pregnancy (updated). Ultrasound Obstet Gynecol 2021; 57: 1020.
2.  
3. Aquilina J, Barnett A, Thompson O, Harrington K. Comprehensive analysis of uterine artery flow velocity waveforms for the prediction of pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16: 163– 170.
4. Gomez O, Figueras F, Fernandez S, Bennasar M, Martinez JM, Puerto B, Gratacós E. Reference ranges for uterine artery mean pulsatility index at 11–41 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32: 128– 132.
5. Papageorghiou AT, Yu CK, Bindra R, Pandis G, Nicolaides KH, Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening G. Multicenter screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by transvaginal uterine artery Doppler at 23 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18: 441– 449.
6. Jurkovic D, Jauniaux E, Kurjak A, Hustin J, Campbell S, Nicolaides KH. Transvaginal color Doppler assessment of the uteroplacental circulation in early pregnancy. Obstet Gynecol 1991; 77: 365– 369.
7. Bower S, Kingdom J, Campbell S. Objective and subjective assessment of abnormal uterine artery Doppler flow velocity waveforms. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12: 260– 264.
8. Ridding G, Schluter PJ, Hyett JA, McLennan AC. Influence of sampling site on uterine artery Doppler indices at 11–13(+)(6) weeks gestation. Fetal Diagn Ther 2015; 37: 310– 315.
9. Drouin O, Johnson JA, Chaemsaithong P, Metcalfe A, Huber J, Schwarzenberger J, Winters E, Stavness L, Tse AWT, Lu J, Lim WT, Leung TY, Bujold E, Sahota D, Poon LC. Transverse technique: complementary approach to measurement of first-trimester uterine artery Doppler. Ultrasound Obstet Gynecol 2018; 52: 639– 647.
10. Kongwattanakul K, Chaiyarach S, Hayakangchat S, Thepsuthammarat K. The Transverse versus the Sagittal Approach in First-Trimester Uterine Artery Doppler Measurement. Int J Womens Health 2019; 11: 629– 635.
11. Meelhuysen Sousa Aguiar L, Goncalves Machado Zanotto L, Mascarenhas Silva CH, Amaral Pedroso M. The first trimester uterine artery Doppler: comparison between sagittal and transverse techniques. J Matern Fetal Neonatal Med 2019; 1: 1– 5.
12. Acharya G, Wilsgaard T, Berntsen GK, Maltau JM, Kiserud T. Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the intra-abdominal portion, and fetal and placental ends of the umbilical artery. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26: 162– 169.
13. Khare M, Paul S, Konje JC. Variation in Doppler indices along the length of the cord from the intraabdominal to the placental insertion. Acta Obstet Gynecol Scand 2006; 85: 922– 928.
14. Acharya G, Wilsgaard T, Berntsen GK, Maltau JM, Kiserud T. Reference ranges for serial measurements of umbilical artery Doppler indices in the second half of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 937– 944.
15. Sepulveda W, Peek MJ, Hassan J, Hollingsworth J. Umbilical vein to artery ratio in fetuses with single umbilical artery. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 8: 23– 26.
16. Mari G, Deter RL, Carpenter RL, Rahman F, Zimmerman R, Moise KJ Jr, Dorman KF, Ludomirsky A, Gonzalez R, Gomez R, Oz U, Detti L, Copel JA, Bahado-Singh R, Berry S, Martinez-Poyer J, Blackwell SC. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses. N Engl J Med 2000; 342: 9– 14.
17. Su YM, Lv GR, Chen XK, Li SH, Lin HT. Ultrasound probe pressure but not maternal Valsalva maneuver alters Doppler parameters during fetal middle cerebral artery Doppler ultrasonography. Prenat Diagn 2010; 30: 1192– 1197.
18. Figueras F, Fernandez S, Eixarch E, Gomez O, Martinez JM, Puerto B, Gratacos E. Middle cerebral artery pulsatility index: reliability at different sampling sites. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28: 809– 813.
19. Abel DE, Grambow SC, Brancazio LR, Hertzberg BS. Ultrasound assessment of the fetal middle cerebral artery peak systolic velocity: A comparison of the near-field versus far-field vessel. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 986– 989.
20. Salvi S, Badade A, Khatal K, Bhide A. Reliability of Doppler Assessment of the Middle Cerebral Artery in the Near and Far Fields in Healthy and Anemic Fetuses. J Ultrasound Med 2015; 34: 2037– 2042.
21. Peeters LL, Sheldon RE, Jones MD Jr, Makowski EL, Meschia G. Blood flow to fetal organs as a function of arterial oxygen content. Am J Obstet Gynecol 1979; 135: 637– 646.
22. Wladimiroff JW, vd Wijngaard JA, Degani S, Noordam MJ, van Eyck J, Tonge HM. Cerebral and umbilical arterial blood flow velocity waveforms in normal and growth-retarded pregnancies. Obstet Gynecol 1987; 69: 705– 709.
23. Arbeille P, Maulik D, Fignon A, Stale H, Berson M, Bodard S, Locatelli A. Assessment of the fetal PO2 changes by cerebral and umbilical Doppler on lamb fetuses during acute hypoxia. Ultrasound Med Biol 1995; 21: 861– 870.
24. Arbeille P, Roncin A, Berson M, Patat F, Pourcelot L. Exploration of the fetal cerebral blood flow by duplex Doppler–linear array system in normal and pathological pregnancies. Ultrasound Med Biol 1987; 13: 329– 337.
25. Arduini D, Rizzo G. Prediction of fetal outcome in small for gestational age fetuses: comparison of Doppler measurements obtained from different fetal vessels. J Perinat Med 1992; 20: 29– 38.
26. Scherjon SA, Kok JH, Oosting H, Wolf H, Zondervan HA. Fetal and neonatal cerebral circulation: a pulsed Doppler study. J Perinat Med 1992; 20: 79– 82.
27. Gramellini D, Folli MC, Raboni S, Vadora E, Merialdi A. Cerebral-umbilical Doppler ratio as a predictor of adverse perinatal outcome. Obstet Gynecol 1992; 79: 416– 420.
28. Ciobanu A, Wright A, Syngelaki A, Wright D, Akolekar R, Nicolaides KH. Fetal Medicine Foundation reference ranges for umbilical artery and middle cerebral artery pulsatility index and cerebroplacental ratio. Ultrasound Obstet Gynecol 2019; 53: 465– 472.
29. Kiserud T. Hemodynamics of the ductus venosus. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999; 84: 139– 147.
30. Acharya G, Kiserud T. Pulsations of the ductus venosus blood velocity and diameter are more pronounced at the outlet than at the inlet. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999; 84: 149– 154.
31. Kessler J, Rasmussen S, Hanson M, Kiserud T. Longitudinal reference ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28: 890– 898.
32. Ochi H, Suginami H, Matsubara K, Taniguchi H, Yano J, Matsuura S. Micro-bead embolization of uterine spiral arteries and changes in uterine arterial flow velocity waveforms in the pregnant ewe. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 6: 272– 276.
33. Hecher K, Campbell S, Snijders R, Nicolaides K. Reference ranges for fetal venous and atrioventricular blood flow parameters. Ultrasound Obstet Gynecol 1994; 4: 381– 390.

Джерело