Автори: A. Bhide, G. Acharya, A. Baschat, C. M. Bilardo, C. Brezinka, D. Cafici, C. Ebbing, E. Hernandez-Andrade, K. Kalache, J. Kingdom, T. Kiserud, S. Kumar, W. Lee, C. Lees, K. Y. Leung, G. Malinger, G. Mari, F. Prefumo, W. Sepulveda, B. Trudinger
Який відповідний метод отримання допплеровских кривих з пупкової артерії?
Існує значна різниця в показниках доплера, виміряних на плодовому кінці (внутрішньочеревний), у вільній петлі і на плацентарному кінці пуповини. Імпеданс є найвищим на кінці плода, і відсутність / зворотна EDV, ймовірно, буде першою на цій ділянці.
Для простоти і однаковості, за згодою, вимірювання слід проводити у вільній петлі пуповини. Рішення використовувати вільну петлю пуповини було прийнято на початку історії ультразвукової доплерографії і застосовувалося з великим клінічним успіхом. Однак при багатоплідній вагітності і / або при поздовжньому порівнянні повторних вимірів записи з фіксованих ділянок, тобто з кінця плода, кінця плаценти або внутрішньочеревної частини, можуть бути більш надійними. Відповідні контрольні діапазони слід використовувати в залежності від місця проведення дослідження. На зобр. 3 показані приклади прийнятних і неприйнятних записів форми хвилі швидкості, а на зобр. 4 показано вплив фільтра стінки судини.
Зображення 3: Приклади неприйнятних (а) і прийнятних (b) кривих з пупкової артерії. Запис поліпшується за рахунок зменшення шкали доплера (т. б. Зменшення частоти повторення імпульсів) для збільшення запису швидкості на екрані, а також регулювання швидкості розгортки для охоплення тільки трьох-дев’яти послідовних хвиль.
Зображення 4: (а) Форма хвилі швидкості пупкової артерії, записана з налаштуванням фільтра нижньої стінки судини, що показує нормальний потік, і (b) запис з явно дуже низьким діастолічним потоком і відсутністю сигналів потоку на вихідному рівні через використання неправильного фільтра стінки судини, який також налаштований на високі швидкості, тим самим приховуючи низькі швидкості уздовж нульової лінії.
Зверніть увагу, що при багатоплідній вагітності оцінка кровотоку в пупковій артерії може бути складним завданням, оскільки можуть виникнути труднощі з виявленням петлі пуповини конкретного плода. Тому краще брати проби з пупкової артерії трохи дистальніше плодової частини пуповини. Однак імпеданс там вище, ніж у вільній петлі і в місці приєднання плацентарного канатика, тому необхідні відповідні довідкові таблиці.
Також зверніть увагу, що в пуповині з двома судинами на будь-якому терміні вагітності діаметр єдиної пупкової артерії більше, ніж діаметр артерії, так якби було дві окремі артерії. Через різницю в гемодинаміці записану криву швидкості в таких випадках слід інтерпретувати з обережністю при використанні звичайних референсних діапазонів.
Яка відповідна методика отримання доплерівських кривих середньої мозкової артерії плода?
- Осьовий розріз мозку, включаючи таламус і крила клиноподібної кістки, повинен бути отриманий і збільшений.
- Кольорове відображення потоку слід використовувати для ідентифікації вілізієвого кола і проксимальної MCA (середньої мозкової артерії, СМА), каудальніше трансталамічної площини (зображення 5).
- Потім напрямок імпульсно-хвильового доплера слід розмістити в проксимальній третині MCA, близько до її витоку у внутрішній сонній артерії (систолічна швидкість зменшується зі збільшенням відстані від точки початку цієї судини).
- Кут між ультразвуковим променем і напрямком кровотоку повинен бути якомога ближчим до 0 ° (зображення 6).
- Слід проявляти обережність, щоб уникнути непотрібного тиску на головку плоду, так як це може привести до збільшення PSV, зниження EDV і збільшення PI.
- Слід записати не менше 3 і менше 10 послідовних сигналів. Найвища точка форми хвилі вважається PSV (в см / с).
- PSV можна виміряти за допомогою ручних штангенциркулів або автосопровождения. PI зазвичай повідомляється з використанням вимірювання автовідстежування, але також є недопустимим відстеження вручну. Фактично, установка штангенциркуля вручну використовувалася в основній роботі по дослідженню значення MCA-PSV для неінвазивного виявлення анемії плода.
- Для інтерпретації слід використовувати відповідні еталонні діапазони, а метод вимірювання повинен бути таким же, як той, який використовувався для побудови еталонних діапазонів.
- Повідомляється, що надійність вимірювання MCA-PI між спостерігачами є помірною, з обмеженою згодою між двома спостерігачами. 95% -ний інтервал відмінностей PI між спостерігачами становив від 0,91 до -1,14 на проксимальній ділянці відбору проб близько польної MCA. Приблизно в 30% випадків різниця PI між спостерігачами перевищувала 0,517. Щоб оцінити справжнє значення, рекомендується виконати кілька вимірів.
- Вимірювання MCA-PSV на проксимальній ділянці MCA в ближньому полі можна порівняти з вимірами, отриманими з судини далекого поля в клінічній практиці. Судину далекого поля можна вибрати, якщо легше отримати кут 0 ° для далекого поля, ніж для ближнього поля MCA (зображення 7).
Зображення 5: Кольорове відображення кола Вілліса.
Зображення 6: Прийнятна форма хвилі доплеру від середньої мозкової артерії. Зверніть увагу, що кут променя був відрегульований майже на 0 °.
Зображення 7: Доплерівські криві середньої мозкової артерії (СМА), отримані з СМА в дальній зоні. Зверніть увагу на кут променя 0 °.
Як розраховуються церебро-плацентарне співвідношення і пуповино-церебральне співвідношення?
- Фізіологічна основа для клінічного застосування церебро-плацентарного доплера (CPR) двояка. CPR є відображенням артеріального перерозподілу, який відбувається під час переважної перфузії головного мозку у відповідь на гіпоксемію плода («збереження мозку»). Він математично підсилює ефект аномальної гемодинаміки в пупковому і мозковому кровообігу і більш тісно корелює з парціальним тиском кисню плоду (pO2), ніж будь-який з складових його показників.
- Співвідношення доплерівських індексів мозкового і пупкового артеріального кровообігу розраховувалося по-різному, з використанням індексів середньої мозкової артерії, передньої мозкової артерії, хребетної артерії або внутрішньої сонної артерії, з використанням індексів пупкової артерії в знаменнику, а не в чисельнику, і з використанням PI або RI , для напівкількісного аналізу форм сигналів.
- Найбільша кількість наукових даних було зібрано для простого співвідношення PI MCA-PI до PI пупкової артерії (т. б. CPR), а другим найбільш часто використовуваним співвідношенням є його зворотне, тобто PI пупкової артерії, поділене на MCA-PI (пуповинно-церебральне співвідношення (UCR)).
- Коли розраховується CPR або UCR, вимірювання від пупкової артерії і MCA повинні бути отримані з використанням методів, описаних для цих судин в даному документі.
- Значення CPR або UCR слід інтерпретувати з використанням референсних діапазонів, пов’язаних з гестаційним віком, а не єдиним пороговим значенням.
Який відповідний метод отримання форм хвиль венозних доплерівських кривих плода?
- Венозна протока (DV) з’єднує внутрішньочеревинну частину пупкової вени з лівою частиною нижньої порожнистої вени, трохи нижче діафрагми. Судина ідентифікується шляхом візуалізації зв’язку з цим за допомогою 2D-зображень або в средньосагітальній поздовжній площині тулуба плода, або в похилій поперечній площині через верхню частину живота.
- Кольорове відображення потоку, яке демонструє високу швидкість на вузькому вході в DV, підтверджує його ідентифікацію і вказує стандартне місце відбору проб для доплерівських вимірювань.
- Доплерівський вимір найкраще проводити в сагітальній площині від передньої нижньої частини живота плода, так як вирівнювання з протоковим перешийком можна добре контролювати (зобр. 8). Сагітальне дослідження через грудну клітку – теж хороший варіант, але більш складний. Похила секція забезпечує належний доступ для передньої або задньої візуалізації, забезпечуючи чіткі форми хвилі, але з меншим контролем кута і абсолютної швидкості.
- На ранніх термінах вагітності і при ускладнених вагітностях слід виявляти особливу обережність, щоб відповідним чином зменшити обсяг зразка, щоб забезпечити точний запис найнижчої швидкості під час скорочення передсердь (зобр. 9).
- Форма хвилі зазвичай трифазна, але двофазні і непульсуючі записи, хоча і рідше, можуть спостерігатися у здорових плодів.
- Швидкість відносно висока, від 55 до 90 см / с, протягом більшої частини другої половини вагітності, але нижче на ранніх термінах вагітності.
Зображення 8: Доплерографія венозного протоку з сагітальним нахилом, поєднаним з істмічною частиною, без кутової корекції. Низькошвидкісний фільтр стінки судини (стрілка) не заважає а-хвилі (а), яка знаходиться далеко від нульової лінії. Висока швидкість розгортки дозволяє детально візуалізувати зміну швидкості.
Зображення 9: (а) Запис венозного протоку, що показує підвищену пульсацію через 36 тижнів. Перешкоди, в тому числі високоехогенні перешкоди вздовж нульової лінії, ускладнюють перевірку перевернутого компонента під час скорочення передсердь (стрілки). (b) Повторний запис з трохи збільшеним низькошвидкісним фільтром стінки судини (стрілка) покращує якість і дозволяє чітко візуалізувати зворотний компонент швидкості під час скорочення передсердь (стрілки).
Які індекси слід використовувати?
| S | Пікова систолічна швидкість |
| D | Кінцева діастолічна швидкість |
| RI | Індекс опору |
| PI | індекс пульсації |
| PSV | Пікова систолічна швидкість |
| EDV | Кінцева діастолічна швидкість |
| MVE | Максимальна огинаюча швидкості |
| TAMX | Максимальна швидкість, зареєстрована в MVE |
| PVI | Індекс пульсації вен |
| PVIV | Індекс пікової швидкості для вен |
Співвідношення S / D, RI і PI є трьома найбільш відомими показниками для опису кривих швидкості артеріального кровотоку. Всі три сильно взаємопов’язані.
RI і співвідношення S / D оцінюють взаємозв’язок між PSV і EDV в доплерівський формі хвилі (RI = (S – D) / S, співвідношення S / D = S / D. PI враховує PSV, EDV і усереднене за часом середнє значення максимального частотного зсуву протягом серцевого циклу (PI = (S – D) / TAMX. TAMX не слід плутати з усередненою за часом середньою швидкістю, зваженою за інтенсивністю (TAV або Vm)).
У доплерівських формах хвилі, що показують динамічні зміни систолічного або діастолічного компонентів (тобто в разі форми хвилі маткових артерій з наявністю надрізу або зворотного EDV в формі хвилі пупкової артерії), PI дає кращу оцінку характеристик форми хвилі, ніж RI або S / D відношення. PI показує лінійну кореляцію з судинним опором, на відміну від співвідношення S / D і RI, які показують параболічну залежність зі збільшенням судинного опору. Крім того, PI не наближається до нескінченності при відсутності або зворотному діастолічному значенні. PI – це індекс, рекомендований для використання в клінічній практиці і дослідженнях.
Описано два індексу для імпульсно-хвильового допплерівського аналізу вен. Найчастіше використовується індекс пульсації вен. Це розраховується як PIV = (Vs – Va) / TAMX, де Vs – пікова швидкість руху вперед під час систоли шлуночків, а Va – найнижча швидкість руху вперед або максимальна зворотна швидкість під час скорочення передсердь ( «а-хвиля»).
Індекс пікової швидкості для вен (PVIV) повідомляється рідше і не відображається в більшості пакетів автоматичних вимірювань. PVIV розраховується як (Vs – Va) / Vd, де Vd – пікова швидкість руху вперед під час скорочення передсердь (діастоли). У клінічній практиці рекомендується використовувати PIV.
Додаток 1: Рівні доказовості і ступеня рекомендації, які використовуються в Керівництві ISUOG
| Класифікація рівнів доказовості | |
| 1++ | Якісний метааналіз, систематичні огляди рандомізованих контрольованих досліджень або рандомізованих контрольованих досліджень з дуже низьким ризиком систематичної помилки. |
| 1+ | Добре проведений метааналіз, систематичні огляди рандомізованих контрольованих досліджень або рандомізованих контрольованих досліджень з низьким ризиком систематичної помилки. |
| 1- | Метааналізи, систематичні огляди рандомізованих контрольованих досліджень або рандомізованих контрольованих досліджень з високим ризиком систематичної помилки. |
| 2++ | Високоякісні систематичні огляди досліджень «випадок – контроль» або когортних досліджень або високоякісних досліджень «випадок – контроль» або когортних досліджень з дуже низьким ризиком спотворення, систематичної помилки або випадковості і високою ймовірністю того, що взаємозв’язок носить причинний характер. |
| 2+ | Добре проведені дослідження випадок – контроль або когортного дослідження з низьким ризиком спотворення, систематичної помилки або випадковості і помірною ймовірністю того, що взаємозв’язок носить причинний характер. |
| 2- | Випадок – контроль або когортного дослідження з високим ризиком спотворення, систематичної помилки або випадковості і значним ризиком того, що ці відносини не є причинними. |
| 3 | Неаналітичні дослідження, наприклад звіти про випадки, серії випадків. |
| 4 | Думка експерта. |
| Ступені рекомендації | |
| A | Принаймні один метааналіз, систематичний огляд або рандомізоване контрольоване дослідження з рейтингом 1++, яке застосовується безпосередньо до цільової групи; або систематичний огляд рандомізованих контрольованих випробувань або сукупності доказів, що складається в основному з досліджень з рейтингом 1+, Які застосовуються безпосередньо до цільової популяції і демонструють загальну узгодженість результатів. |
| B | Сукупність доказів, включаючи дослідження з оцінкою 2++, застосовні безпосередньо до цільової групи і демонструють загальну узгодженість результатів; або докази, екстрапольовані з досліджень з рейтингом 1++ або 1+. |
| C | Сукупність доказів, включаючи дослідження з оцінкою 2+, застосовні безпосередньо до цільової групи і демонструють загальну узгодженість результатів; або докази, екстрапольовані з досліджень з рейтингом 2++. |
| D | Свідоцтво 3 або 4 рівня; або докази, екстрапольовані з досліджень з рейтингом 2+. |
| Точка передовой практики | Рекомендована передова практика, заснована на клінічному досвіді Групи з розробки рекомендацій. |
