Авторы: A. Bhide, G. Acharya, A. Baschat, C. M. Bilardo, C. Brezinka, D. Cafici, C. Ebbing, E. Hernandez-Andrade, K. Kalache, J. Kingdom, T. Kiserud, S. Kumar, W. Lee, C. Lees, K. Y. Leung, G. Malinger, G. Mari, F. Prefumo, W. Sepulveda, B. Trudinger

Каков подходящий метод получения допплеровских кривых из пупочной артерии?

Существует значительная разница в показателях доплера, измеренных на плодном конце (внутрибрюшном), в свободной петле и на плацентарном конце пуповины. Импеданс является самым высоким на конце плода, и отсутствие / обратная EDV, вероятно, будет первой на этом участке. 

Для простоты и единообразия, по соглашению, измерения следует проводить в свободной петле пуповины. Решение использовать свободную петлю пуповины было принято в начале истории ультразвуковой допплерографии и применялось с большим клиническим успехом. Однако при многоплодной беременности и / или при продольном сравнении повторных измерений записи с фиксированных участков, то есть с конца плода, конца плаценты или внутрибрюшной части, могут быть более надежными. Соответствующие контрольные диапазоны следует использовать в зависимости от места проведения исследования. На рис. 3 показаны примеры приемлемых и неприемлемых записей формы волны скорости, а на рис. 4 показано влияние фильтра стенки сосуда.

Рисунок 3:  Примеры неприемлемых (а) и приемлемых (b) кривых из пупочной артерии. Запись улучшается за счет уменьшения шкалы допплера (т. е. уменьшения частоты повторения импульсов) для увеличения записи скорости на экране, а также регулировки скорости развертки для охвата только трех-девяти последовательных волн.

Рисунок 4:  (а) Форма волны скорости пупочной артерии, записанная с настройкой фильтра нижней стенки сосуда, показывающая нормальный поток, и (b) запись с явно очень низким диастолическим потоком и отсутствием сигналов потока на исходном уровне из-за использования неправильного фильтра стенки сосуда, который также настроен на высокие скорости, тем самым скрывая низкие скорости вдоль нулевой линии.

Обратите внимание, что при многоплодной беременности оценка кровотока в пупочной артерии может быть сложной задачей, поскольку могут возникнуть трудности с выявлением петли пуповины конкретного плода. Поэтому лучше брать пробы из пупочной артерии чуть дистальнее плодной части пуповины. Однако импеданс там выше, чем в свободной петле и в месте присоединения плацентарного канатика, поэтому необходимы соответствующие справочные таблицы. 

Также обратите внимание, что в пуповине с двумя сосудами на любом сроке беременности диаметр единственной пупочной артерии больше, чем диаметр артерии, так если бы было две отдельные артерии. Из-за разницы в гемодинамике записанную кривую скорости в таких случаях следует интерпретировать с осторожностью при использовании обычных референсных диапазонов.

Какова подходящая методика получения допплеровских кривых средней мозговой артерии плода?

• Осевой разрез мозга, включая таламус и крылья клиновидной кости, должен быть получен и увеличен.
• Цветное отображение потока следует использовать для идентификации виллизиева круга и проксимальной MCA (средней мозговой артерии, СМА), каудальнее трансталамической плоскости (Рисунок 5).
• Затем направление импульсно-волнового допплера следует разместить в проксимальной трети MCA, близко к ее истоку во внутренней сонной артерии (систолическая скорость уменьшается с увеличением расстояния от точки начала этого сосуда). 
• Угол между ультразвуковым лучом и направлением кровотока должен быть как можно ближе к 0 ° (Рисунок 6).
• Следует проявлять осторожность, чтобы избежать ненужного давления на головку плода, так как это может привести к увеличению PSV, снижению EDV и увеличению PI.
• Следует записать не менее 3 и менее 10 последовательных сигналов. Наивысшая точка формы волны считается PSV (в см / с).
• PSV можно измерить с помощью ручных штангенциркулей или автосопровождения. PI обычно сообщается с использованием измерения автоотслеживания, но также допустимо отслеживание вручную. Фактически, установка штангенциркуля вручную использовалась в основополагающей работе по исследованию значения MCA-PSV для неинвазивного выявления анемии плода.
• Для интерпретации следует использовать соответствующие эталонные диапазоны, а метод измерения должен быть таким же, как тот, который использовался для построения эталонных диапазонов.
• Сообщается, что надежность измерения MCA-PI между наблюдателями является умеренной, с ограниченным соглашением между двумя наблюдателями. 95% -ный интервал различий PI между наблюдателями составлял от +0,91 до -1,14 на проксимальном участке отбора проб ближнепольной MCA. Примерно в 30% случаев разница PI между наблюдателями превышала 0,517. Чтобы оценить истинное значение, рекомендуется выполнить несколько измерений.
• Измерения MCA-PSV на проксимальном участке MCA в ближнем поле сопоставимы с измерениями, полученными с сосуда дальнего поля в клинической практике. Сосуд дальнего поля можно выбрать, если легче получить угол 0 ° для дальнего поля, чем для ближнего поля MCA (рисунок 7).

Рисунок 5:  Цветовое отображение круга Уиллиса.

Рисунок 6:  Приемлемая форма волны допплера от средней мозговой артерии. Обратите внимание, что угол луча был отрегулирован почти на 0 °.

Рисунок 7:  Доплеровские кривые средней мозговой артерии (MCA), полученные из MCA в дальней зоне. Обратите внимание на угол луча 0 °.

Как рассчитываются церебро-плацентарное соотношение и пуповинно-церебральное соотношение?

• Физиологическая основа для клинического применения церебро-плацентарного допплера (CPR) двоякая. CPR является отражением артериального перераспределения, которое происходит во время преимущественной перфузии головного мозга в ответ на гипоксемию плода («сохранение мозга»). Он математически усиливает эффект аномальной гемодинамики в пупочном и мозговом кровообращении и более тесно коррелирует с парциальным давлением кислорода плода (pO2), чем любой из составляющих его показателей.
• Отношение допплеровских индексов мозгового и пупочного артериального кровообращения рассчитывалось по-разному, с использованием индексов средней мозговой артерии, передней мозговой артерии, позвоночной артерии или внутренней сонной артерии, с использованием индексов пупочной артерии в знаменателе, а не в числителе, и с использованием PI или RI, для полуколичественного анализа форм сигналов.
• Наибольшее количество научных данных было собрано для простого отношения PI MCA-PI к PI пупочной артерии (т. е. CPR), а вторым наиболее часто используемым соотношением является его обратное, то есть PI пупочной артерии, деленное на MCA-PI (пуповинно-церебральное соотношение (UCR)).
• Когда рассчитывается CPR или UCR, измерения от пупочной артерии и MCA должны быть получены с использованием методов, описанных для этих сосудов в данном документе.
• Значение CPR или UCR следует интерпретировать с использованием референсных диапазонов, связанных с гестационным возрастом, а не единственным пороговым значением.

Каков подходящий метод получения форм волн венозных допплеровских кривых плода?

• Венозный проток (DV) соединяет внутрибрюшную часть пупочной вены с левой частью нижней полой вены, чуть ниже диафрагмы. Сосуд идентифицируется путем визуализации этой связи с помощью 2D-изображений либо в среднесагиттальной продольной плоскости туловища плода, либо в наклонной поперечной плоскости через верхнюю часть живота.
• Цветное отображение потока, демонстрирующее высокую скорость на узком входе в DV, подтверждает его идентификацию и указывает стандартное место отбора проб для доплеровских измерений.
• Допплеровское измерение лучше всего проводить в сагиттальной плоскости от передней нижней части живота плода, так как выравнивание с протоковым перешейком можно хорошо контролировать (рис. 8). Сагиттальное исследование через грудную клетку – тоже хороший вариант, но более сложный. Наклонная секция обеспечивает разумный доступ для передней или задней визуализации, обеспечивая четкие формы волны, но с меньшим контролем угла и абсолютной скорости.
• На ранних сроках беременности и при осложненных беременностях следует проявлять особую осторожность, чтобы соответствующим образом уменьшить объем образца, чтобы обеспечить точную запись самой низкой скорости во время сокращения предсердий (рис. 9).
• Форма волны обычно трехфазная, но двухфазные и непульсирующие записи, хотя и реже, могут наблюдаться у здоровых плодов.
• Скорость относительно высока, от 55 до 90 см / с, на протяжении большей части второй половины беременности, но ниже на ранних сроках беременности.

Рисунок 8:  Допплерография венозного протока с сагиттальным наклоном, совмещенным с истмической частью, без угловой коррекции. Низкоскоростной фильтр стенки сосуда (стрелка) не мешает а-волне (а), которая находится далеко от нулевой линии. Высокая скорость развертки позволяет детально визуализировать изменение скорости.

Рисунок 9:  (а) Запись венозного протока, показывающая повышенную пульсацию через 36 недель. Помехи, в том числе высокоэхогенные помехи вдоль нулевой линии, затрудняют проверку перевернутого компонента во время сокращения предсердий (стрелки). (b) Повторная запись с немного увеличенным низкоскоростным фильтром стенки сосуда (стрелка) улучшает качество и позволяет четко визуализировать обратный компонент скорости во время сокращения предсердий (стрелки).

Какие индексы следует использовать?

Отношение S / D, RI и PI являются тремя наиболее известными показателями для описания кривых скорости артериального кровотока. Все три сильно взаимосвязаны. 

RI и отношение S / D оценивают взаимосвязь между PSV и EDV в доплеровской форме волны (RI = (S – D) / S, отношение S / D = S / D. PI учитывает PSV, EDV и усредненное по времени среднее значение максимального частотного сдвига в течение сердечного цикла (PI = (S – D) / TAMX. TAMX не следует путать с усредненной по времени средней скоростью, взвешенной по интенсивности (TAV или Vm)).

ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?

---

Загрузите руководство по уходу прямо сейчас

Загрузить PDF

В доплеровских формах волны, показывающих динамические изменения систолического или диастолического компонентов (т.е. в случае формы волны маточной артерии с наличием надреза или обратного EDV в форме волны пупочной артерии), PI дает лучшую оценку характеристик формы волны, чем RI или S / D отношение. PI показывает линейную корреляцию с сосудистым сопротивлением, в отличие от отношения S / D и RI, которые показывают параболическую зависимость с увеличением сосудистого сопротивления. Кроме того, PI не приближается к бесконечности при отсутствии или обратном диастолическом значении. PI – это индекс, рекомендуемый для использования в клинической практике и исследованиях. 

Описаны два индекса для импульсно-волнового допплеровского анализа вен. Чаще всего используется индекс пульсации вен. Это рассчитывается как PIV = (Vs – Va) / TAMX, где Vs – пиковая скорость движения вперед во время систолы желудочков, а Va – самая низкая скорость движения вперед или максимальная обратная скорость во время сокращения предсердий («а-волна»). 

Индекс пиковой скорости для вен (PVIV) сообщается реже и не отображается в большинстве пакетов автоматических измерений. PVIV рассчитывается как (Vs – Va) / Vd, где Vd – пиковая скорость движения вперед во время сокращения предсердий (диастолы). В клинической практике рекомендуется использовать PIV. 

ПРИЛОЖЕНИЕ 1: Уровни доказательности и степени рекомендации, используемые в Руководстве ISUOG

Источник

Вопросы и Ответы