Помилки при ультразвуковій діагностиці поверхневих лімфатичних вузлів

Автори: Ewa J. Białekcorresponding author и Wiesław Jakubowski

До причин помилок при ультразвуковій діагностиці поверхневих лімфатичних вузлів відносять:

Складні умови обстеження (технічні або пов’язані з пацієнтом);
Відсутність знань нормальної анатомії;
Відсутність знань про характеристики УЗ-зображення при різних станах лімфатичних вузлів;
Подібність картини при різних патологіях;
Відсутність / недостатність / неправильна історія хвороби, клінічні дані, лабораторні дані або висновки з інших діагностичних тестів.

Умови ультразвукового дослідження

Ультразвукове дослідження лімфатичних вузлів шиї може бути значно ускладнено:

коротка і товста шия пацієнта.
слабке проникнення променя в тканини. Ожиріння, післяопераційні ураження або інші причини стеатозу, фіброзу і порушення структури тканин.
обмежена рухливість шиї. Це призводить до недостатнього витягнення голови або бокового повороту.
клінічний стан пацієнта. Наприклад, швидке і глибоке дихання, також може перешкодити правильній оцінці, зокрема, доплерівським вимірам.

Нормальна анатомія

Знання ходу лімфатичних судин і проток, розташування лімфатичних вузлів, а також з’єднань між ними дозволяє приділяти особливу увагу областям розташування лімфатичних вузлів під час ультразвукової візуалізації. Іноді зміна частоти або типу ультразвукового датчика дозволяє візуалізувати раніше не визначену патологію.

Знання областей, дренуючих різними групами лімфатичних вузлів, корисно при диференціальній діагностиці захворювань лімфатичних вузлів. Знання деталей гістологічної та ультразвукової кореляції нормальної структури лімфатичних вузлів підвищує діагностичну точність і цінність ультразвуку.

Наприклад, пахвові лімфатичні вузли можуть представляти специфічну картину внаслідок хіларного стеатоза (Зобр. 1). Крім гіпоехогенного серпоподібного паренхімного шару, за яким слідує внутрішній гіперехогенний шар, що представляє собою транслюючу сполучну тканину воріт разом з кровоносними і лімфатичними судинами, центральну гіпоехогенну (зазвичай велику) ділянку, що представляє собою гомогенні жирові клітини з відносно невеликою кількістю судин, часто можна побачити. Цю область не слід плутати з вогнищевим потовщенням паренхіматозного шару, який відноситься до зображень, що наводить на роздуми про метастатичне вогнище, і повинен бути перевірений на основі аспіраційної біопсії з тонкою голкою під ультразвуковим контролем.

Зображення 1: Пахвовий лімфатичний вузол. Тонкий паренхіматозний шар є гіпоехогенним (стрілки) і супроводжується іншим, внутрішнім гіперехогенним шаром, який представляє собою переміщену сполучну тканину воріт разом з кровоносними і лімфатичними судинами (наконечники стріл). Велика гіпоехогенна область, яка представляє гомогенні жирові клітини з відносно невеликою кількістю судин (стрілка), візуалізується централізовано.

Зображення лімфатичного вузла без видимих воріт

Вся область шиї характеризується наявністю безлічі вигинів на невеликій площі, а також кісткових структур, які можуть утруднити переміщення датчика і запобігти його щільному стиканню з шкірою, особливо у худих, кахектичних або виснажених пацієнтів. У цих умовах одна з яремних вен, наприклад, внутрішня яремна вена або лицева вена можуть бути несвідомо стиснуті полюсами датчика, створюючи зображення аномального лімфатичного вузла без воріт (Зобр. 2).

Якщо це станеться, очевидно, що ніякого кровотоку всередині структури не буде. Це може виглядати гіпоехогенно через артефакти в поверхневих тканинах. Помилка може бути виявлена просто шляхом зменшення компресії датчика на тканинах, і якщо датчик більше не пристає до шкіри, між датчиком і шкірою слід наносити більше ультразвукового гелю, а зображення слід відстежувати в поперечній площині.

Зображення 2: Поздовжнє гіпоехогенне осередкове ураження, схоже за формою з лімфатичним вузлом, видно в області тіла нижньої щелепи. Ворота не помітні. Стиснення тканини датчиком повинно бути зменшено, і ураження повинно бути візуалізовано в різних площинах, зокрема в поперечній площині, щоб уникнути помилкового діагнозу. Це сегмент лицевої вени, стислий між полюсами датчика.

В основі шиї може відбутися здавлення вен, розташованих в області верхньої грудної апертури. Це може привести до утворення еритроцитарного русла у внутрішній яремній вені або її гілках, що призводить до гіпоехогенного зображення внутрішньої частини вени, імітуючи тверду тканину на ультразвуковому зображенні.

Візуалізовані сегменти внутрішньої гілки яремної вени можуть, в цьому випадку, виглядати як поздовжнє гіпоехогенне або гіперехогенне осередкове ураження без видимого внутрішнього кровотоку, яке можна сплутати з патологічним лімфатичним вузлом або іншим твердим ураженням, таким як збільшена паращитовидна залоза (Зобр. 3).

Різні неоднорідності або артефакти (наприклад, реверберація) можуть вказувати на наявність гіперехогенного затвора і додатково підтверджувати помилку. Зміна положення голови або огляд в положенні сидячи повинні відновити нормальний, мимовільний кровотік в вені і пояснити помилку.

Зображення 3: Поперечний переріз (ліворуч) і поздовжній (праворуч) – ультразвукове дослідження області біля лівої основи шиї. Поздовжнє, гіпоехогенне осередкове ураження (зазначене сірим кольором на нижніх зображеннях), яке можна сплутати з аномальним лімфатичних вузлом або іншим солідним ураженням, візуалізується латерально по відношенню до загальної сонної артерії і нижче внутрішньої яремної вени, Це відповідає гілці внутрішньої яремної вени з еритроцитарної пробкою ( видимою сегментарно). Незначну пробку також можна побачити в поздовжньому вигляді – у внутрішній яремній вені під клапаном (стрілка).

Зображення збільшеного лімфатичного вузла

Лімфатичні вузли при лімфомах можуть не відрізнятися від звичайних збільшених лімфатичних вузлів при ультразвуковому дослідженні, також із застосуванням кольорового або енергетичного доплера (Зобр. 4)

Зображення 4: Поздовжній лімфатичний вузол (стрілки) з гомогенним паренхіматозним шаром і збереженими лінійними гіперехогенними воротами – зображення збільшеного лімфатичного вузла. Гістопатологічне дослідження резецированного лімфатичного вузла виявило лімфоцитарну лімфому.

Таким чином, клінічний або сімейний анамнез, а також інформація про перебіг захворювання, наприклад, відсутність відповіді на протизапальне лікування або терапію антибіотиками, мають вирішальне значення. Після виключення метастазування на основі аспіраційної біопсії слід провести повну резекцію підозрюваного лімфатичного вузла з наступним гістопатологічним дослідженням.

Мікрометастази

Загальний ультразвуковий прояв метастатичних лімфатичних вузлів зазвичай ненормальний: неоднорідне осередкове ураження без воріт, з можливою присутністю безехових областей і кальцифікація, а також хаотичний периферичний судинний малюнок. Однак мікрометастази не можуть бути виключені навіть в лімфатичному вузлі, який відповідає всім ультразвуковим критеріям для збільшеного лімфатичного вузла. Ця трудність виникає у всіх методах візуалізації.

Зображення метостазованого лімфатичного вузла

Лімфатичні вузли при лімфомах можуть бути морфологічно важко відлічимі від метостазованих лімфатичних вузлів на основі тільки лише ультразвуку – наприклад, вони стають круглими і мають хаотичний або периферичний судинний малюнок (Зобр. 5).

Явна патологічна поява овального, неоднорідного осередкового ураження з можливою наявністю хаотичного або периферичного судинного малюнка може бути представлене вузлом щитовидної залози, ізольованим від решти паренхіми щитовидної залози після часткової тиреоїдектомії. Хоча ураження, випадково виявлене у пацієнта без підозр на рак, яке знаходиться поблизу трахеї, гортані або вище викликає менше занепокоєння, воно все ж вимагає перевірки.

Зображення бічної кісти шиї також можна інтерпретувати як аномальний лімфатичний вузол.

Пухлина сонної артерії, що представляє собою овальне гіпоехогенне осередкове ураження, може бути сплутана з аномальним лімфатичним вузлом. Проте, його типове розташування в межах загальної біфуркації сонної артерії і щедра судинна система з низьким опором кровотоку має допомогти поставити правильний діагноз.

Диференціальний діагноз пахової області повинен враховувати інші патології, такі як пахова грижа, післяопераційні ураження (наприклад, гематоми) або не опущене яєчко у чоловіків.

Зображення 5: Множинні збільшені лімфатичні вузли (стрілки) уздовж грудино-ключично-соскоподібного м’яза (М): овальні, округлі і поздовжні, гіпоехогенні, без чітко видимих воріт. Ультразвукове зображення неоднозначно – воно може вказувати на лімфому, однак не можна виключати метастази. Остаточний діагноз: саркоїдоз.

Безехові і / або гіпоехогенні області лімфатичних вузлів

Запалені лімфатичні вузли можуть піддаватися нагноєнню. Це призводить до появи нерегулярних безехових і / або гіпоехогенних областей без особливостей кровотоку в цих лімфатичних вузлах (Зобр. 6).

Аналогічна картина може спостерігатися при некрозі і / або кровотечі в метастатичних лімфатичних вузлах. Тому клінічні дані і лабораторні дані мають ключове значення для диференціальної діагностики.

ЧИ ПРАВИЛЬНО ВИ ДОГЛЯДАЄТЕ ЗА УЗ-АПАРАТОМ?

Завантажте посібник по догляду прямо зараз

У виняткових випадках, таких як імунодефіцит, ці дані можуть вводити в оману. Гнійні лімфатичні вузли не слід переоцінювати і вважати метастатичними. Замість цього слід рекомендувати повторне УЗД після лікування, але не пізніше, ніж через місяць.

Зображення 6: Гнійний збільшений лімфатичний вузол. Поперечний переріз лімфатичного вузла (товсті стрілки), розташованого поблизу кута нижньої щелепи. Збільшений кровотік і безехова область без кровотоку (тонкі стрілки) можна побачити всередині лімфатичного вузла. Проте, якщо гострих клінічних симптомів немає і відсутні лабораторні дані, які вказують на гостру інфекцію для цього зображення лімфатичного вузла, слід виконати біопсію – без кореляції з клінічною картиною метастатичний лімфатичний вузол може мати такий же зовнішній вигляд.

Помилковий діагноз кіст

Класичні характеристики кіст можуть бути імітовані:

лімфатичними вузлами при лімфомах;
доброякісними і злоякісними пухлинами слинних залоз;
метастазуваними лімфатичними вузлами;
збільшеними лімфатичними вузлами.

Лімфатичні вузли можуть імітувати просту кісту, особливо при лімфомах і деяких типах метастазів (наприклад, при слабо диференційованих ракових захворюваннях, меланомі) (Зобр. 7 і 8)

Зображення 7: Овальне, добре окреслене осередкове ураження (стрілки) з акустичним посиленням за заднім контуром – ультразвукове зображення сірої шкали простої кісти. Лімфоцитарна лімфома (після гістопатологічного дослідження повністю резецированного лімфатичного вузла).

Зображення 8: Множинні овальні і поліциклічні, безехові або майже безехові вогнищеві ураження (стрілки) в привушній залозі (PG). Діагноз на основі біопсії: слабо диференційований рак.

Лімфатичні вузли які вводять в оману картиною простої кісти можуть бути виявлені не тільки в типовому місці всередині шиї (наприклад, в підщелепній області, вздовж кордонів або під грудинно-соскоподібним м’язом, уздовж великих судин шиї), але також в паренхімі привушної залози. Частота появи псевдокістозних лімфом зменшується зі збільшенням дозволу зображення. Сіра шкала ультразвуку з використанням високочастотних датчиків зазвичай виявляє делікатну гіперехогенну мережу або тонкі точкові ехо-сигнали (Зобр. 9).

Зображення 9: Овальне, добре окреслене, майже безехове осередкове ураження в підборідно-підщелепній області (наконечники стріл) з акустичним посиленням за заднім контуром. Усередині ураження видно делікатні гіперехогенні структури: лінійні, точкові або дифузні (приклади відзначені стрілками). Неходжкінська лімфома (Гістопатологічний діагноз).

Збільшені лімфатичні вузли можуть також імітувати просту кісту, подібно лімфатичним вузлам з повним центральним некрозом і кістозними метастазами, коли вся внутрішня частина метастазу заповнена рідиною, і гістопатологічна оцінка показує, що тільки зовнішній шар кістозного вистилання складається з пухлинних клітин. Особливі проблеми виникають, коли аномальні лімфатичні вузли поодинокі (Зобрс. 10). Хоча це рідко може відбуватися як при лімфомах, так і при метастазуванні.

Зображення 10: Овальне, добре окреслене, майже безехове осередкове ураження (стрілки) з акустичним посиленням за заднім контуром, стискає паренхіму піднижньощелепної залози (SG) – зображення сірої шкали може вказувати на кісту з щільним вмістом. Неходжкінська лімфома (Гістопатологічний діагноз).

Судинна мережа

Надмірне стиснення лімфатичного вузла ультразвуковим датчиком може привести до звуження кровоносних судин і їх недостатньої візуалізації, що робить оцінку інтенсивності кровотоку і судинної системи, тобто інших елементів, які необхідні для загальної диференціальної діагностики, важкими або неможливими.