Плоскоклітинний рак ендометрія з високою мікросателітною нестабільністю при ускладненій вагітності: клінічний випадок

Резюме

Передумови

Карциноми ендометрію – найпоширеніші злоякісні пухлини жіночих статевих органів. Вони дуже рідко зустрічаються під час вагітності, і в усьому світі опубліковано менше 60 випадків, пов’язаних з вагітністю. Не було описано жодного випадку плоскоклітинної карциноми під час вагітності з живонародженням.

Подання справи

Ми представляємо історію хвороби 43-річної пацієнтки уйгурки з діагнозом карцинома ендометрія з дефіцитом системи репарації неспівпадінь ДНК під час вагітності. Злоякісне новоутворення з чіткою клітинною гістологією було підтверджено біопсією після розродження шляхом кесаревого розтину через передчасне народження плода з сонографічно підозрюваною тетрадою Фалло. Попереднє секвенування всього екзому після амніоцентезу показало гетерозиготну мутацію в гені MSH2, яка навряд чи була пов’язана з серцевою вадою плода. Маточне утворення спочатку було розцінене як істмо-цервікальна фіброміома за результатами ультразвукового дослідження, а потім було підтверджено як карциному ендометрія ІІ стадії. Пацієнтці було проведено хірургічне втручання, променеву та хіміотерапію. Через шість місяців після ад’ювантної терапії була проведена повторна лапаротомія через симптоми кишкової непрохідності та виявлено метастаз у клубовій кишці. Наразі пацієнтка проходить курс терапії інгібіторами імунних контрольних точок пембролізумабом.

Висновки

Рідкісна карцинома ендометрія повинна бути включена в диференціальну діагностику утворень матки у вагітних з факторами ризику.

Передумови

Карцинома ендометрія (КЕ) є найпоширенішою карциномою геніталій у жінок в країнах з високим рівнем доходу з кумулятивним ризиком 1% у віці до 75 років [1]. Хоча це, як правило, рак у жінок в постменопаузі, до 25% випадків зустрічається у жінок в пременопаузі [1, 2]. У той час як рак шийки матки, яєчників або молочної залози частіше зустрічається під час вагітності [3], карцинома ендометрія в цій ситуації є рідкісним явищем: з 1927 року у світі було опубліковано не більше 55 випадків, пов’язаних з вагітністю [4,5,6,7,8]. Більшість з цих випадків КЕ, пов’язаних з вагітністю, діагностуються за допомогою дилатації та вишкрібання і є ендометріоїдними карциномами низького ступеня злоякісності.

Найпоширенішим підтипом раку ендометрія є естрогензалежний ендометріоїдний рак, який має кращий прогноз, ніж неендометріоїдний рак, такий як серозний або світлоклітинний рак. Нещодавно на додаток до традиційних гістологічних підтипів було створено молекулярне профілювання: Ця нова класифікація відображає генетичні аберації та клінічну поведінку, а саме: ПОЛЕ, мікросателітні нестабільні пухлини, пухлини з високим числом копій та пухлини з низьким числом копій [9, 10]. КЕ з мікросателітною нестабільністю (МСН) внаслідок дефіциту білків усунення функціональних невідповідностей (дСРН), таких як MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 [11], становлять 30% карцином ендометрія [12, 13]. Ці білки виправляють помилки під час реплікації ДНК [14]. Дефекти в цій системі репарації збільшують можливість накопичення генних мутацій, особливо в консервативних повторюваних ділянках ДНК, які називаються мікросателітами. Тут скупчення мутацій призводить до мікросателітної нестабільності (МСН) [14, 15]. Тому дефіцит білків репарації розбіжностей (дСРН) призводить до гіпермутації і прискорює канцерогенез [14], особливо для раку товстої кишки та ендометрію [16]. Якщо СРН-мутації локалізовані в зародковій лінії, вони провокують підвищений спадковий ризик цих видів раку, а саме – аутосомно-домінантне успадкування синдрому Лінча [1, 16, 17].

Молекулярна класифікація зазвичай застосовується після встановлення діагнозу раку і визначає підходи до лікування [18], але ми представляємо випадок, коли пренатальне тестування могло вказати на подальший діагноз карциноми ендометрія з мікросателітною нестабільністю під час вагітності.

Подання справи

43-річна уйгурська жінка звернулася до нашого відділення невідкладної акушерської допомоги з вагінальною кровотечею, схожою на менструацію, під час 5-ї вагітності на терміні 24 6/7 тижнів гестації. Пацієнтка завагітніла спонтанно. В акушерському анамнезі пацієнтка мала одні вагінальні пологи і три кесаревих розтини за останні 13 років. Двоє пологів були пізніми передчасними, а один – двійня. Всі діти були здорові. Під час останніх двох вагітностей страждала на гестаційний діабет. Ожиріння з ІМТ 42 кг/м2 та стан після лапароскопічної холецистектомії були єдиними супутніми захворюваннями. Останній мазок ПАП шийки матки з першого триместру показав результат без будь-яких відхилень.

Детальне ультразвукове дослідження другого триместру було виконано у зовнішній клініці пренатальної діагностики за 3 тижні до першого обстеження в клініці. Під час ехокардіографії плода було запідозрено тетраду Фалло. Для виключення генетичного синдрому був проведений амніоцентез, який показав нічим не примітне чоловіче каріотипування. При подальшому молекулярному дослідженні за допомогою секвенування всього екзому було виявлено гетерозиготну патогенну мутацію в гені MSH2 (c.560T > C p.(Leu187Pro)), яку не вважали пов’язаною з серцевою аномалією.

Коли пацієнтка звернулася до нашої клініки в терміні вагітності 24 6/7 тижнів, шийка матки мала довжину 27 мм, плід розвивався відповідно до терміну вагітності та мав нормальні допплерометричні показники. На трансвагінальному УЗД було виявлено утворення розміром 4,8 см поблизу шийки матки, яке було інтерпретовано як фіброміома, як показано на Зобр. 1. Через передчасну кровотечу ми розпочали профілактику респіраторного дистресу 12 мг бетаметазону в/м, токоліз антагоністом окситоцинових рецепторів атосибаном та антибіотики ампіциліном і сульбактамом в/в. Бактеріальний аналіз виявив уреаплазму парвум, і антибіотикотерапію було розширено до азитроміцину перорально. Кровотеча регресувала.

Зобр. 1 Трансвагінальне УЗД з об’ємним новоутворенням матки. Трансвагінальне УЗД шийки матки та перешийка матки при надходженні пацієнтки з терміном вагітності 24 6/7 тижнів. Об’ємне утворення спочатку було оцінено як фіброміома, але пізніше підтверджено, що це світлоклітинна карцинома ендометрія під час вагітності шляхом отримання зразка під час кесаревого розтину.

Через тиждень після госпіталізації (25 6/7 тижнів вагітності) пацієнтка поскаржилася на посилення переймів. Обстеження показало розширення шийки матки на три сантиметри з пролапсом плідних оболонок. Лабораторні та клінічні дослідження не виявили жодних ознак гострої інфекції. Після ретельної інформованої згоди пацієнтки було виконано рятівний кесарів розтин за Макдональдом без жодних ускладнень через загрозу передчасних пологів з підозрою на ваду серця. Застосовано періопераційний токоліз з індометацином. У терміні вагітності 26 4/7 тижнів ми спостерігали рецидив кровотечі та новий пролапс плодових оболонок. Було призначено екстрене кесарів розтин.

Інтраопераційна оцінка підозри на фіброміому показала некротизовану – надзвичайно вразливу – тканину в нижньому сегменті матки. Вона була видалена якомога повніше і відправлена на гістологію.

Недоношений хлопчик вагою 980 г (АПГАР 5/7/9) поступив у відділення інтенсивної терапії новонароджених після інтубації у зв’язку з дихальною недостатністю. Ехокардіографія підтвердила тетраду Фалло. На жаль, на 27 добу новонароджений помер від фульмінантного сепсису внаслідок некротичного ентероколіту.

Гістологічне дослідження біоптату матки дозволило діагностувати світлоклітинну аденокарциному ендометрію (показано на Зобр. 2). За даними імуногістохімії було виявлено гіперекспресію Р53 з дефіцитом репаративного білка MSH2 (показано на Зобр. 2) при збереженій експресії MSH6.

Зобр. 2 Гістологічний зразок карциноми ендометрія. Гістологічний зразок, що демонструє світлоклітинну карциному ендометрія при забарвленні гематоксиліном та еозином (збільшення × 20) та втрату MSH2 при імуногістохімічному забарвленні (збільшення × 10)

КТ грудної клітки та черевної порожнини, а також МРТ органів малого тазу не виявили віддалених метастазів або локального ураження. Колоноскопія та гастроскопія не виявили патологічних змін.

Через чотири тижні після пологів виконали лапаротомію з гістеректомією, двосторонню сальпінгоофоректомію, інфрагастральну оментектомію, тазову та парааортальну лімфаденектомію. Остаточне патологічне дослідження виявило pT2, pN0 (0/45 лімфовузлів), L1, V0, Pn0 низькодиференційовану світлоклітинну аденокарциному ендометрію, що прогресує в шийку матки (МСБОЗ-стадія II).

Після тривалого післяопераційного періоду, реституції та остаточного закриття рани було розпочато хіміотерапію карбоплатином (AUC5) та паклітакселом (175 мг/м2 площі поверхні тіла) через два місяці після онкологічної операції і проведено п’ять циклів кожні три тижні. Запланована шоста доза не була введена через нейтропенію, діарею та інфекцію сечовивідних шляхів. Променева терапія зовнішнім пучком (45 Гр) малого тазу супроводжувалася одночасним інтегрованим опроміненням колишньої пухлинної ділянки (50 Гр).

Через півроку після завершення ад’ювантної системної та променевої терапії у пацієнтки з’явилися ознаки кишкової непрохідності. Під час повторної лапаротомії було виявлено множинні спайки, висічено сегмент клубової кишки та підтверджено метастаз розміром 3,6 см, що інфільтрував підкіркову клітковину. Візуалізація не показала жодних подальших метастатичних уражень. Після нового тривалого післяопераційного курсу із застосуванням вакуумної хірургічної терапії пацієнтка проходить курс терапії інгібітором імунних контрольних точок пембролізумабом.

Обговорення та висновки

Це випадок діагностики світлоклітинного раку ендометрія ІІ типу під час вагітності, а саме після пологів шляхом кесаревого розтину. Представлений випадок КЕ під час вагітності є унікальним завдяки чіткій гістології клітин та діагностуванню під час живонародження. Таке поєднання є винятковим у нечисленній групі пов’язаних з вагітністю КЕ, особливо тому, що діагноз був встановлений під час пологів, а не після розширення та вишкрібання. Через агресивні властивості пухлини та дСРН-статус пацієнтку лікували хірургічним втручанням, променевою терапією та ад’ювантною хіміотерапією. Проте у неї розвинувся рецидив і зараз вона отримує лікування пембролізумабом відповідно до сучасних рекомендацій [18,19,20,21].

Цікавим аспектом є те, що діагноз мутації MSH2, що призводить до статусу МСН-високий/дСРН, спочатку ставився за допомогою секвенування всього екзому плода. Амніоцентез з подальшим визначенням каріотипу плода є стандартною процедурою при підозрі на аномалії розвитку плода під час ультразвукового дослідження. Повне секвенування екзома може бути додатково проведене, якщо звичайне тестування залишається без особливостей [22]. Це дослідження показало результат, який навряд чи пов’язаний з сонографічно описаною серцевою аномалією плода, але потенційно вказує на спадкову хворобу батьків. Ця мутація гена MSH2 при генетичному тестуванні плода могла б привести до рідкісного діагнозу карциноми ендометрія під час вагітності, особливо у випадку підозри на фіброміому в нижньому сегменті матки. Як уже згадувалося, зміни в гені MSH2 призводять до дефіциту білків відновлення функціональних невідповідностей, а агрегація мутацій може спричинити канцерогенез. Підозра на КЕ під час вагітності може призвести до діагностичної дилеми потенційного несприятливого перитонеального розповсюдження пухлини [18] через утеротомію, необхідну для розродження шляхом кесаревого розтину. Тканина була отримана тільки під час пологів і спочатку була оцінена як некротизуюча фіброміома, але підкреслюється необхідність підтвердження біопсією підозрілих утворень також під час вагітності. У цій ситуації припущення про можливу злоякісну пухлину матки важко перевірити за допомогою біопсії, не ризикуючи при цьому вагітністю, що триває, і потенційним поширенням пухлини через шлях доступу. Це стосується саме утворень матки, оскільки інші гінекологічні та негінекологічні пухлини можна безпечно виявити за допомогою втручання, біопсії або хірургічного втручання.

Хоча КЕ під час вагітності є рідкісним явищем [23], його здебільшого виявляють при дилатації та вишкрібанні з приводу викидня в першому триместрі або в післяпологовому періоді через тривалу кровотечу. У літературі описано лише чотири випадки, які були діагностовані під час вагітності або під час пологів [5,24,25,26]: Wall описує випадок, коли біопсія була взята з кровоточивого ураження шийки матки на 5 місяці вагітності, що призвело до пізнішого діагнозу аденокарциноми тіла матки [26]. Schammel та співавт. виконали кесарів розтин з приводу передчасного розриву плодових оболонок, а інтраопераційне вишкрібання ендометрію призвело до діагностування ендометріоїдної аденокарциноми G1 [25]. Shiomi та співавт. виконали абдомінальну гістеректомію для діагностики прикріплення плаценти на 35 тижні вагітності, а гістопатологія виявила ендометріоїдну аденокарциному G1 [5]. Зовсім недавно Maeda і колеги діагностували ендометріоїдну аденокарциному G2 після дослідження плаценти після передчасного розриву плодових оболонок [24]. У цих випадках не було описано жодних інших типів КЕ, окрім ендометріоїдної аденокарциноми.

Карцинома ендометрія I типу частіше зустрічається у жінок у пременопаузі, ніж неендометріоїдні карциноми II типу, включаючи світлоклітинну карциному [16]. Ми змогли ідентифікувати лише один випадок, пов’язаний з вагітністю, з плоскоклітинним раком ендометрія: Ohwada і колеги описали плоскоклітинну аденокарциному одночасно в матці та яєчниках. На відміну від нашого випадку, цей діагноз був поставлений через 17 місяців після пологів [27].

Більшість карцином ендометрія, пов’язаних з вагітністю, є низькодиференційованими карциномами, оскільки в літературі можна знайти лише три випадки високодиференційованої карциноми: Laing-Aiken та співавт. діагностували аденокарциному G3 через 6 тижнів після пологів шляхом дилатації та вишкрібання з приводу підозри на залишкові продукти зачаття [4]. Kodoma та співавт. повідомили про аденосквамозну карциному G3 через сім місяців після пологів [28], а Ota та співавт. описали обширну прогресуючу пухлину G3 під час вагітності, яка була діагностована як атипова поліпозна аденоміома, але лікувалася консервативно до зачаття [29]. Найчастіше КЕ під час вагітності або в постнатальному періоді є добре диференційованими (G1) ендометріоїдними аденокарциномами з мінімальною інвазивністю [4,5,6,7, 30]. Ці пухлини мають добрий прогноз, подібно до пухлин, не пов’язаних з вагітністю. Карциноми ендометрія з серозною, світлоклітинною або недиференційованою гістологією визначаються як пухлини високого ступеня без гістологічної градації [19, 31]. Таким чином, представлений світлоклітинний рак ендометрія є пухлиною високого ступеня злоякісності. Оскільки дСРН КЕ під час вагітності зустрічається рідко, універсальний скринінг на МСН шляхом генетичного тестування плода не є обґрунтованим. З розвитком діагностичних інструментів у пренатальній медицині та можливим збільшенням кількості генетичних результатів, для покращення здоров’я жінок під час вагітності необхідний міждисциплінарний підхід та ретельне генетичне консультування. При пренатальному виявленні дСРН слід розглянути можливість проведення клінічних та візуалізаційних обстежень через зв’язок із синдромом Лінча та раком молочної залози під час вагітності [32], але найголовніше – з КЕ, оскільки це найпоширеніша пухлина при дСРН [33]. Радіонуклідне профілювання за допомогою МРТ [34] або, можливо, ультразвукового дослідження [35] дозволило уточнити характеристики пухлини, і це може замінити молекулярне профілювання для призначення лікування в майбутньому після підтвердження діагнозу раку. Однак жоден з неінвазивних методів не був валідований під час вагітності.

При підозрі на наявність утворень, особливо при мутації у відомому гені високого ризику, необхідно виконати біопсію під час або відразу після пологів. Понад 90% випадків дСРН КЕ є ендометріоїдними [33, 36]. При чистоклітинному КЕ лише у 20% випадків підозрюють дефіцит СРН [33]. Таким чином, навіть при відомій мутації MSH2 і ультразвуковому підтвердженні наявності об’ємного утворення в матці, ми не могли очікувати, що під час вагітності розвинеться світлоклітинна карцинома.

Окрім генетичних змін, високий рівень естрогенів сприяє розвитку карциноми ендометрія. Це може бути наслідком ожиріння, безпліддя, синдрому полікістозних яєчників, ановуляторних циклів тощо [28]. Гестаційний діабет в анамнезі також подвоює ризик розвитку раку ендометрія [37]. У представленої пацієнтки діагностували гестаційний діабет під час двох попередніх вагітностей і вона мала підвищений ІМТ. Обидва існуючі фактори ризику сприяють розвитку КЕ I типу, особливо підтипів дСРН, але не КЕ II типу [38, 39]. Пацієнтка мала лише декілька факторів ризику КЕ, але вони навіть не пов’язані з діагностованою карциномою ендометрія ІІ типу.

Карцинома ендометрія є рідкісним пухлинним утворенням під час вагітності. Цей випадок показує, що КЕ слід розглядати як диференціальний діагноз для фіброїдоподібних пухлин у пацієнток з такими факторами ризику, як кровотеча, ожиріння, гестаційний діабет і особливо з доведеними мутаціями. Підозра на наявність аномальних утворень під час вагітності повинна супроводжуватися отриманням зразка гістологічного дослідження якнайшвидше після пологів, щоб не відтермінувати діагностику можливих агресивних карцином. Однак не можна вивести діагностичний алгоритм, оскільки цей випадок є обмеженим через рідкісний прояв гінекологічної злоякісної пухлини під час вагітності.

Ми описуємо випадок світлоклітинної аденокарциноми ендометрія, діагностованої під час кесаревого розтину на 27-му тижні вагітності через отримання тканини підозрілого утворення в матці. Це має підвищити обізнаність щодо включення рідкісного раку ендометрія як диференціальної діагностики утворень у матці у вагітних жінок, особливо з такими факторами ризику, як кровотеча або генетичні аберації.

Абревіатури

АПГАР:

Шкала Апгар

AUC5:

Цільова область під кривою залежності концентрації від часу

ІМТ:

Індекс маси тіла

см:

Сантиметри

КТ:

Компʼютерна томографія

дСРН:

Дефект системи репарації неспівпадінь ДНК

КЕ:

Карцинома ендометрія

г:

Грами

G1:

Добре диференційована, низька оцінка

G2:

Помірно диференційований, середня оцінка

G3:

Погано диференційована, висока оцінка

Gy:

Сірий

в/м:

Внутрішньом’язово

в/в:

Внутрішньовенно

м2:

Квадратний метр

мг:

Міліграми

мм:

Міліметри

СРН:

Система репарації неспівпадінь ДНК

МРТ:

Магнітно-резонансна томографія

МСН:

Мікросателітна нестабільність

p53:

Пухлинний білок 53

ПАП:

Папаніколау

ПОЛЕ:

Полімеразно-епсилон-мутований

МСБОЗ:

Міжнародний союз по боротьбі з онкологічними захворюваннями

Посилання на джерела

1. Morice P, Leary A, Creutzberg C, Abu-Rustum N, Darai E. Endometrial cancer. Lancet (London, England). 2016;387(10023):1094–108.
2. Rizzuto I, Nicholson R, Dickinson K, Juang HJ, MacNab W, Rufford B. A case of incidental endometrial adenocarcinoma diagnosed in early pregnancy and managed conservatively. Gynecol Oncol Rep. 2019;28:101–3.
3. Amant F, Berveiller P, Boere IA, Cardonick E, Fruscio R, Fumagalli M, et al. Gynecologic cancers in pregnancy: guidelines based on a third international consensus meeting. Ann Oncol. 2019;30(10):1601–12.
4. Laing-Aiken Z, Ooi S, Mylvaganam G, Xie H, Ludlow J, Pather S. Grade 3 endometrioid adenocarinoma of the lower uterine segment diagnosed 6 weeks after a term delivery: a case report and literature review. Gynecol Oncol Rep. 2021;38: 100884.
5. Shiomi M, Matsuzaki S, Kobayashi E, Hara T, Nakagawa S, Takiuchi T, et al. Endometrial carcinoma in a gravid uterus: a case report and literature review. BMC Pregnan Childbirth. 2019;19(1):425.
6. Saciragic L, Ball CG, Islam S, Fung-Kee-Fung M. Incidental endometrial carcinoma diagnosed at first trimester pregnancy loss: a case report. J Obst Gynaecol Canada. 2014;36(11):1010–3.
7. Hannuna KY, Putignani L, Silvestri E, Pisa R, Angioli R, Signore F. Incidental endometrial adenocarcinoma in early pregnancy: a case report and review of the literature. Int J Gynecol Cancer. 2009;19(9):1580–4.
8. Schumann EA. Observation upon the coexistance of carcinoma fundus uteri and pregnancy. Trans Am Gynecol Soc. 1927;52:245–56.
9. Gebauer G, Fehm TN. Neue Aspekte in Diagnostik und Therapie des Endometriumkarzinom. Gynakologe. 2022;55:211–4.
10. Marnitz S, Walter T, Schömig-Markiefka B, Engler T, Kommoss S, Brucker SY. A modern approach to endometrial carcinoma: will molecular classification improve precision medicine in the future? Cancers. 2020;12(9):2577.
11. Schulmeyer CE, Bader S, Hübner H, Rübner M, Fasching PA. NGS zur Selektion innovativer Therapien–Was bringt das? Gynakologe. 2021;54(3):164–74.
12. Uppendahl L, Mullany SA, Winterhoff B. Molecular characterization of endometrial cancer and therapeutic implications. Curr Opin Obstet Gynecol. 2017;29(1):35–9.
13. Zighelboim I, Goodfellow PJ, Gao F, Gibb RK, Powell MA, Rader JS, et al. Microsatellite instability and epigenetic inactivation of MLH1 and outcome of patients with endometrial carcinomas of the endometrioid type. J Clin Oncol. 2007;25(15):2042–8.
14. Li K, Luo H, Huang L, Luo H, Zhu X. Microsatellite instability: a review of what the oncologist should know. Cancer Cell Int. 2020;20:16.
15. Malapelle U, Parente P, Pepe F, De Luca C, Pisapia P, Sgariglia R, et al. Evaluation of micro satellite instability and mismatch repair status in different solid tumors: a multicenter analysis in a real world setting. Cells. 2021;10(8):1878.
16. Banno K, Yanokura M, Iida M, Masuda K, Aoki D. Carcinogenic mechanisms of endometrial cancer: involvement of genetics and epigenetics. J Obstet Gynaecol Res. 2014;40(8):1957–67.
17. Lu KH, Broaddus RR. Endometrial cancer. N Engl J Med. 2020;383(21):2053–64.
18. Concin N, Matias-Guiu X, Vergote I, Cibula D, Mirza MR, Marnitz S, et al. ESGO/ESTRO/ESP guidelines for the management of patients with endometrial carcinoma. Int J Gynecol Cancer. 2021;31(1):12.
19. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft DK, AWMF). S3-Leitlinie Endometriumkarzinom, Langversion 2.0: AWMF- Registernummer: 032/034-OL; 2022 [cited 2022 27/12/2022]. https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/endometriumkarzinom/
20. Dayan D, Janni W, Pfister K. Aktuelle Diagnostik und Therapie des Endometriumkarzinoms. Gynakologe. 2022;55(3):197–210.
21. Uleer C, Wight E, van Oorschot B, Panke JE, Dauelsberg T, Letsch A, et al. Nachsorge, Rezidivbehandlung, psychoonkologische Aspekte, Rehabilitation, Physiotherapie und Palliativversorgung des Endometriumkarzinoms. Die Gynäkologie. 2022;55(7):509–15.
22. Yadava SM, Ashkinadze E. Whole exome sequencing for prenatal diagnosis in cases with fetal anomalies: criteria to improve diagnostic yield. J Genet Couns. 2019;28(2):251–5.
23. Amant F, Brepoels L, Halaska MJ, Gziri MM, Calsteren KV. Gynaecologic cancer complicating pregnancy: an overview. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2010;24(1):61–79.
24. Maeda T, Nishimura M, Sogawa E, Kaji T, Irahara M, Iwasa T. Pathological examination of a placenta leading to the diagnosis of endometrial carcinoma: a case report. Mol Clin Oncol. 2022;16(1):24.
25. Schammel DP, Mittal KR, Kaplan K, Deligdisch L, Tavassoli FA. Endometrial adenocarcinoma associated with intrauterine pregnancy. A report of five cases and a review of the literature. Int J Gynecol Pathol. 1998;17(4):327–35.
26. Wall JA, Lucci JA Jr. Adenocarcinoma of the corpus uteri and pelvic tuberculosis complicating pregnancy; report of case with delivery of live infant and successful recovery. Obstet Gynecol. 1953;2(6):629–35.
27. Ohwada M, Suzuki M, Ohno T, Saito K, Sato I. Appearance of primary endometrial and ovarian clear cell adenocarcinoma 17 months postpartum. Acta Cytol. 1998;42(3):765–8.
28. Kodama J, Yoshinouchi M, Miyagi Y, Kobashi Y, Kamimura S, Okuda H, et al. Advanced endometrial cancer detected at 7 months after childbirth. Gynecol Oncol. 1997;64(3):501–6.
29. Ota E, Nomura H, Omatsu K, Takazawa Y, Takeshima N. A case of endometrial carcinoma progressed during pregnancy resulting in fetal death. Int Cancer Conf J. 2020;9(3):159–61.
30. Zhou F, Qian Z, Li Y, Qin J, Huang L. Endometrial adenocarcinoma in spontaneous abortion: two cases and review of the literature. Int J Clin Exp Med. 2015;8(5):8230–3.
31. Murali R, Davidson B, Fadare O, Carlson JA, Crum CP, Gilks CB, et al. High-grade endometrial carcinomas: morphologic and immunohistochemical features, diagnostic challenges and recommendations. Int J Gynecol Pathol. 2019;38:S40–63.
32. Nguyen B, Venet D, Azim HA Jr, Brown D, Desmedt C, Lambertini M, et al. Breast cancer diagnosed during pregnancy is associated with enrichment of non-silent mutations, mismatch repair deficiency signature and mucin mutations. NPJ Breast Cancer. 2018;4:23.
33. Evrard C, Alexandre J. Predictive and prognostic value of microsatellite instability in gynecologic cancer (endometrial and ovarian). Cancers. 2021;13(10):2434.
34. Hoivik EA, Hodneland E, Dybvik JA, Wagner-Larsen KS, Fasmer KE, Berg HF, et al. A radiogenomics application for prognostic profiling of endometrial cancer. Commun Biol. 2021;4(1):1363.
35. Bogani G, Chiappa V, Lopez S, Salvatore C, Interlenghi M, D’Oria O, et al. Radiomics and molecular classification in endometrial cancer (The ROME Study): a step forward to a simplified precision medicine. Healthcare (Basel, Switzerland). 2022;10(12):2464.
36. Kanopiene D, Vidugiriene J, Valuckas KP, Smailyte G, Uleckiene S, Bacher J. Endometrial cancer and microsatellite instability status. Open Med (Warsaw, Poland). 2015;10(1):70–6.
37. Liu Y, Chen X, Sheng J, Sun X, Chen GQ, Zhao M, et al. Complications of pregnancy and the risk of developing endometrial or ovarian cancer: a case–control study. Front Endocrinol. 2021;12: 642928.
38. Amankwah EK, Friedenreich CM, Magliocco AM, Brant R, Courneya KS, Speidel T, et al. Anthropometric measures and the risk of endometrial cancer, overall and by tumor microsatellite status and histological subtype. Am J Epidemiol. 2013;177(12):1378–87.
39. China S, Sinha Y, Sinha D, Hillaby K. Management of gynaecological cancer in pregnancy. Obstet Gynaecol. 2017;19(2):139–46.