Автори: M. H. Zafarmand, S. M. T. A. Goossens, P. Tajik, P. M. M. Bossuyt, E. V. Asztalos, G. J. Gardener, A. R. Willan, F. J. M. E. Roumen, B. W. Mol, Y. (Jon) Barrett
Зміст:
- Ціль
- Методи
- Отримані результати
- ВСТУП
- МЕТОДИ
- Суть дослідження і учасники
- Статистичний аналіз
- ОТРИМАНІ РЕЗУЛЬТАТИ
- Зв’язок між ГВ під час пологів і ризиком комбінованого несприятливого перинатального результату
Мета
Оцінити, чи є диференціальне перевага планового кесаревого розтину (КР) в порівнянні із запланованими вагінальними пологами (ВП) у жінок з вагітністю двійнятами і першим плодом в головному передлежанні, в залежності від попередньо визначених вихідних характеристик матері і вагітності і / або терміну гестації (ГВ).
Методи
Це був вторинний аналіз дослідження за народженням близнюків, до якого увійшли 2804 жінки з вагітністю двійнятами і першим плодом (Близнюк А) в головному передлежанні на терміни від 32 + 0 до 38 + 6 тижнів в 106 центрах в 25 країнах.
Жінкам випадковим чином призначали плановий КР або планові ВП. Основним критерієм результату був комбінований несприятливий перинатальний результат, який визначається як виникнення перинатальної смертності або серйозної неонатальної захворюваності принаймні у одного близнюка.
В якості вихідних характеристик (маркерів) матері і вагітності враховувалися: вік матері, спорідненість, наявність КР в анамнезі, використання антенатальних кортикостероїдів, розрахункова маса плода близнюка A і близнюка B, різниця в масі між близнюками> 25%, хоріонічність на УЗД, спосіб зачаття, ускладнення вагітності, розрив плодових оболонок при рандомізації і ГВ при рандомізації.
Для кожного маркера були розроблені окремі моделі логістичної регресії, щоб змоделювати сукупний несприятливий перинатальний результат в залежності від конкретного маркера, запланованого способу пологів і взаємодії між цими двома умовами. Крім того, багатовимірний логістичний регресійний аналіз із зворотним винятком змінних проводився окремо в кожній групі дослідження. Зв’язок між запланованим способом розродження і складним несприятливим перинатальним результатом, відповідно до ГВ на момент пологів, оцінювалася за допомогою логістичного регресійного аналізу.
Отримані результати
З 2804 спочатку рандомізованих жінок 1391 була включена в кожну групу дослідження. Жоден з вивчених вихідних маркерів не був пов’язаний з диференціальною перевагою планового КР у порівнянні із запланованими ВП щодо частоти комбінованих несприятливих перинатальних наслідків.
ГВ під час пологів по-різному асоціювався з комплексним несприятливим перинатальним результатом в групах лікування (P для взаємодії <0,001). Серед вагітностей, розроджених на терміни від 32 + 0 до 36 + 6 тижнів, спостерігалася тенденція до більш низького рівня комбінованих несприятливих перинатальних наслідків у групі планових ВП в порівнянні з вагітностями в групі планового КР (29 (2,2%) проти 48 (3 , 6%) випадків; відношення шансів (ВШ) 0,62.
При пологах на терміні 37 ± 0 тижнів або пізніше, планові ВП були пов’язані зі значно більш високою частотою комбінованих несприятливих перинатальних наслідків у порівнянні з плановим КР (23 (1,5%) проти 10 (0,7%) випадків; ВШ 2, 25 (95)%).
ВСТУП
Серед багатьох проблем, пов’язаних з веденням жінок з вагітністю двійнятами, спосіб розродження – це останнє рішення, яке необхідно прийняти до пологів. Щоб відповісти на питання про те, чи повинні пологи проводитися шляхом планового кесаревого розтину або планового вагінального розродження, дослідження пологів двійні (ДПД) рандомізовано 2804 жінки з вагітністю двійнятами і першим близнюком, що знаходиться в головному положенні від 32 + 0 до 38 + 6 тижнів вагітності.
Хоча результати ДПД були обнадійливими, в дослідження були включені жінки в широкому діапазоні гестаційного віку (ГВ). Вплив ГВ при пологах на перинатальний результат набагато сильніший при ранніх термінах вагітності від 32 до 33 тижнів, ніж після 37 тижнів. Відносно висока поширеність перинатальної смертності і захворюваності на ранніх термінах вагітності в поєднанні з підвищеною частотою передчасних пологів у жінок з вагітністю двійнятами, може маскувати реальний ефект способу розродження на терміни 2-4 роки.
Мета цього повторного аналізу даних ДПД були двоякими. По-перше, ми прагнули вивчити, чи можна використовувати вихідні характеристики матері і вагітності для прийняття рішення між плановим КР і плановими ВП. По-друге, ми прагнули оцінити вплив ГВ при пологах на зв’язок між запланованим методом розродження і первинним результатом дослідження, який представляв собою сукупність перинатальної смертності і важкої неонатальної захворюваності.
МЕТОДИ
Суть дослідження і учасники
Це був вторинний аналіз даних, зібраних в ДПД (реєстраційний номер дослідження ISRCTN74420086, NCT00187369; протокол http://sites.utoronto.ca/miru/tbs/Protocol_march_2005.pdf), яке представляло собою багатоцентрове відкрите рандомізоване контрольоване дослідження в період з 2003 по 2011 рік у нього було набрано 2804 жінки з двійнятами вагітністю з 106 центрами в 25 країнах.
У дослідження були включені жінки з вагітністю на терміні понад 32 тижнів, оскільки багато жінок з вагітністю двійнятами хочуть почати планування пологів на цій стадії, а також тому, що багато пологів двійнею є передчасними.
Після надання інформованої згоди жінки були випадковим чином розподілені на плановий КР або планові ВП з використанням комп’ютеризованої програми рандомізації зі стратифікацією відповідно до паритету (0 проти ≥ 1) і ГВ.
Статистичний аналіз
Ми розробили модель логістичної регресії для оцінки зв’язку між ГВ при пологах Близнюка A (як безперервна змінна) і результатом запланованого методу пологів. Модель передбачає виникнення комбінованого несприятливого перинатального результату в залежності від загального стану під час пологів, запланованого способу розродження і взаємодії між цими двома умовами.
Для всіх значень ГВ на момент пологів ми розрахували ризик комбінованого несприятливого перинатального результату окремо для планового КР і планових ВП і розрахували різницю ризиків.
Ми також порівняли комбінований несприятливий перинатальний результат між групами планового КР і планових ВП в підгрупі на терміні від 32 + 0 до 36 + 6 тижнів, і в підгрупі на терміні 37 + 0 тижнів або пізніше.
ОТРИМАНІ РЕЗУЛЬТАТИ
З 1393 жінок, у яких планувалися пологи за допомогою КР, тисячі двісті п’ятьдесят два (89,9%) в кінцевому підсумку народили обох близнюків шляхом КР, а 140 (10,1%) народили одного або обох близнюків вагінально (у 11 (0,7% ) жінок були комбіновані пологи); 92 (6,6%) жінки народили природним шляхом на її прохання, і дані по одній жінці були відсутні.
З 1393 жінок, яким планувалося народити природним шляхом, 783 (56,2%) народили обох близнюків вагінально, 144 (10,3%) народили шляхом кесаревого розтину на прохання жінки, а інші 466 (33,5%) народили хоча б одного з близнюків шляхом кесаревого розтину. Розріз проводився за показаннями матері або плода. У 59 жінок (4,2%) пологи були комбінованими. Причини КР в обох групах підсумовані у Таблиці 1.
З 1 391 жінки з інформацією по обох плодах, яким був призначений КР, 49 (3,5%) зазнали комбінований несприятливий перинатальний результат; 11 (0,8%) випадків сталися тільки у Близнюка A, 27 (1,9%) тільки у Близнюка B і 11 (0,8%) в обох близнюків.
Серед 1 391 жінки, яким була призначена планові ВП з інформацією про обох плодах, 50 (3,6%) зазнали комбінований несприятливий перинатальний результат; 15 (1,1%) випадків сталися тільки у Близнюків A, 33 (2,4%) тільки у Близнюків B і 2 (0,1%) випадків у обох близнюків. Це призвело до відносного ризику (ВР) комбінованого несприятливого перинатального результату в групі планової ВП в порівнянні з групою КР, рівній 0,98 (95%).
Таблиця 1:
| Характеристика | Планові пологи через природні родові шляхи (n = 1393 жінки і 2786 немовлят) | Планові пологи через кесарів розтин (n = 1393 жінки 2785 немовлят) | P для взаємодії | ||
| n/N (%) | OR (95% CI) | n/N (%) | OR (95% CI) | ||
| Вік матері | 1.00 (0.96–1.05) | 1.01 (0.96–1.06) | 0.948 | ||
| < 25 років | 12/365 (3.3) | 16/371 (4.3) | |||
| 25–29 років | 14/396 (3.5) | 11/390 (2.8) | |||
| 30–34 роки | 14/357 (3.9) | 9/366 (2.5) | |||
| 35–39 років | 9/222 (4.1) | 10/216 (4.6) | |||
| > 39 років | 1/53 (1.9) | 3/50 (6.0) | |||
| Рівність | 0.108 | ||||
| Не народжували | 18/537 (3.4) | 22/536 (4.1) | |||
| Народжували | 32/856 (3.7) | 1.12 (0.63–2.06) | 27/857 (3.2) | 0.76 (0.43–1.36) | |
| Попередній кесарів розтин | 0.62 | ||||
| Так | 4/97 (4.1) | 1.17 (0.35–2.95) | 6/100 (6.0) | 1.85 (0.69–4.15) | |
| Ні | 6/1296 (3.5) | 43/1293 | |||
| Гестаційний вік | 0.84 (0.71–0.98) | 0.73 (0.61–0.87) | 0.095 | ||
| 32 + 0 – 33 + 6 тижнів | 25/478 (5.2) | 24/475 (5.1) | |||
| 34 + 0 – 36 + 6 тижнів | 18/665 (2.7) | 23/679 (3.4) | |||
| 37 + 0 – 38 + 6 тижнів | 7/250 (2.8) | 2/239 (0.8) | |||
| Спосіб зачаття | 0.273 | ||||
| Мимовільно | 38/1170 (3.2) | 42/1156 (3.6) | |||
| Допоміжна репродукція | 12/223 (5.4) | 1.69 (0.83–3.20) | 7/237 (3.0) | 0.81 (0.33–1.71) | |
| Маса близнюка А | 0.999 (0.998–1.000) | 0.999 (0.998–1.000) | 0.618 | ||
| < 2000 г | 21/409 (5.1) | 20/440 (4.5) | |||
| 2000–2499 г | 22/578 (3.8) | 21/563 (3.7) | |||
| 2500–2999 г | 7/351 (2.0) | 7/323 (2.2) | |||
| ≥ 3000 г | 0/53 (0.0) | 1/65 (1.5) | |||
| Маса близнюка В | 0.999 (0.998–1.000) | 0.999 (0.998–1.000) | 0.922 | ||
| < 2000 г | 24/412 (5.8) | 22/419 (5.3) | |||
| 2000–2499 г | 21/602 (3.5) | 19/607 (3.1) | |||
| 2500–2999 г | 5/313 (1.6) | 7/311 (2.3) | |||
| ≥ 3000 г | 0/65 (0.0) | 1/54 (1.9) | |||
| Різниця в масі> 25%, B> A | 0.982 | ||||
| Так | 0/15 (0.0) | 1/10 (10.0) | |||
| Ні | 50/1376 (3.6) | 48/1380 (3.5) | |||
| Передлежання близнюка В | 0.292 | ||||
| Головне | 23/783 (2.9) | 28/792 (3.5) | |||
| Не головне | 27/610 (4.4) | 1.53 (0.87–2.72) | 21/601 (3.5) | 0.99 (0.55–1.75) | |
| Хоріонічність на УЗД | 0.194 | ||||
| Дихоріонний | 42/970 (4.3) | 2.06 (0.98–5.06) | 32/961 (3.3) | 1.01 (0.52–2.12) | |
| Монохоріонний | 7/326 (2.1) | 11/334 (3.3) | |||
| Використання антенатальних кортикостероїдів | 0.735 | ||||
| Так | 23/452 (5.1) | 1.81 (1.02–3.19) | 24/452 (5.3) | 2.06 (1.16–3.65) | |
| Ні | 27/941 (2.9) | 25/941 (2.7) | |||
| Ускладнення вагітності | 0.182 | ||||
| Ні | 47/1289 (3.6) | 39/1253 (3.1) | |||
| ≥ 1 | 3/104 (2.9) | 0.79 (0.19–2.21) | 10/140 (7.1) | 2.39 (1.11–4.72) | |
| Мембрани розірвані при рандомізації | 0.589 | ||||
| Так | 3/76 (3.9) | 1.11 (0.26–3.11) | 5/83 (6.0) | 1.84 (0.62–4.36) | |
| Ні | 47/1313 (3.6) | 44/1307 (3.4) | |||
| Гестаційний вік при пологах | 0.68 (0.40–1.20) | 0.19 (0.10–0.38) | <0.001 | ||
| 32 + 0 – 36 + 6 тижнів | 29/1292 (2.2) | 48/1338 (3.6) | |||
| 37 + 0 – 38 + 6 тижнів | 23/1490 (1.5) | 10/1444 (0.7) | |||
Ми не спостерігали статистично значущої взаємодії із запланованим способом розродження для будь-якого з вивчених маркерів (таблиця 1).
Багатоваріантний логістичний регресійний аналіз зв’язку між досліджуваними маркерами і комбінованим несприятливим перинатальним результатом був виконаний з покроковим зворотним вибором змінних. У групі планових ВП жодна з змінних не залишилася в моделі. У групі планового КР єдиної змінної, яка залишилася в моделі, був ГВ при рандомізації. Ми не змогли ідентифікувати будь-яку комбінацію вихідних характеристик, які допомогли б ідентифікувати жінок, у яких більше шансів отримати користь від запланованого КР у порівнянні із запланованими ВП.
Зв’язок між ГВ під час пологів і ризиком комбінованого несприятливого перинатального результату
Медіана ГВ при рандомізації становила 34,9 тижня (міжквартільний розмах (IQR) 33,3-36,4 тижнів), а медіана ГВ при пологах становила 37,0 тижнів (IQR, 35,9-37,9 тижнів).
Середній час від реєстрації до пологів склав 1,3 тижні (IQR, 0,3-3,0 тижні). В цілому в досліджуваній групі ГВ під час пологів значимо асоціювався з ризиком комбінованого несприятливого перинатального результату. Іншими словами, на кожен додатковий тиждень вагітності ризик комбінованого несприятливого перинатального результату знижувався на 33%.
У той час як жінки, яким було призначено плановий КР, народили в середньому тільки на 0,1 тиждень раніше, ніж жінки, призначені на планові ВП (середнє ± стандартне відхилення, 36,7 ± 1,5 тижня проти 36,8 ± 1 , 5 тижні).
На зобр. 1а показана ймовірність комбінованого несприятливого перинатального результату в залежності від ГВ при пологах. У жінок, яким було призначене плановий КР, ризик комбінованого несприятливого перинатального результату був вище при більш ранніх термінах вагітності (32-36 тижнів) при пологах.
Різниця стала менше з більш високим ГВ, і кордони для двох варіантів управління перетнулися через 36 тижнів. Через 36 тижнів заплановане КР пов’язане з більш низьким ризиком несприятливого перинатального результату. Графік різниці ризиків показав, що користь від планових ВП менше, коли пологи становлять від 32 до 35,5 тижнів (Зобр. 1b). Починаючи з 37 тижнів і далі верхня межа 95% довірчого інтервалу лінії різниці ризиків перетинає нуль.
