Щороку близько у 800 000 чоловік розвивається або новий або повторний інсульт і близько 135000 вмирають від цієї патології. Близько 20% випадків інсультів приписують стенозу екстракраніального відділу сонних артерій. Ультразвукова діагностика сонних артерій вже давно був прийнята в якості ефективного скринінгового дослідження для оцінки патології екстракраніального відділу сонної артерії. Три мета-аналізи, які були присвячені оцінці опублікованих даних, зробили висновок про те, що діапазон чутливості ультразвукового методу складає від 86% до 94%, а специфічність варіює від 87% до 94%.
АВТОРИ: Beverly E. Hashimoto, MD
Ключові слова: стеноз сонної артерії, ультразвукова діагностика сонної артерії, сонні артерії, внутрішня сонна артерія, ультразвук.
Щороку близько у 800 000 чоловік розвивається або новий або повторний інсульт і близько 135000 вмирають від цієї патології. Близько 20% випадків інсультів приписують стенозу екстракраніального відділу сонних артерій. Ультразвукова діагностика сонних артерій вже давно був прийнята в якості ефективного скринінгового дослідження для оцінки патології екстракраніального відділу сонної артерії. Три мета-аналізи, які були присвячені оцінці опублікованих даних, зробили висновок про те, що діапазон чутливості ультразвукового методу складає від 86% до 94%, а специфічність варіює від 87% до 94%.
Незважаючи на хороші показники опублікованих результатів ультрасонографії сонних артерій, точність дослідження в різних лабораторних умовах може бути нижчою. Оглядовий мета-аналіз опублікованих робіт і особисті даних виявив більш низькі результати: чутливість – 83%, специфічність – 54%. Дослідники пов’язують більш низькі показники точності з меншими діапазонами системної помилки і введенням даних, які відображають повсякденну клінічну практику. Для отримання даних, дослідники популяризували себе в професійних співтовариствах і зверталися в приватному порядку до колег професіоналів. І тільки близько однієї третини пацієнтів в цьому мета-аналізі були виявлені в опублікованих дослідженнях. Інші дані стали результатом неопублікованих даних окремих дослідників чи організацій, в яких сонографія сонної артерії безпосередньо порівнювалася або з ангіографією, або з іншим неінвазивними дослідженнями, такими як комп’ютерна томографія (КТ) або магнітно-резонансна томографія (МРТ) ангіографія. Більш низький ступінь точності в рутинній практиці передбачає, що виконання та інтерпретація ультрасонографії сонної артерії не завжди є простим завданням. Була показана неминуча варіабельність між ультразвуковими і іншими методами, що викликано відмінностями між фізіологічними (доплерівськими) даними і анатомічними (контрастна ангіографія, МР-ангіографія, КТ-ангіографія) структурами. З урахуванням цієї варіабельності, стандартизовані протоколи включають в себе взаємозв’язок між діапазоном анатомічних стенозів і різними спектральними значеннями внутрішньої сонної артерії (ВСА). Доплерівські критерії стенозу ВСА були опубліковані в міждисциплінарному консенсусі відповідного форуму.
Однак, незважаючи на широке поширення критеріїв виконання та інтерпретації сонографії сонної артерії, техніка виконання дослідження варіює. Навіть дослідники з великим досвідом роботи допускають помилки. Радіологи та сонографісти, які виконують дослідження судин, як правило, знайомі з ультрасонографією в сірій шкалі і кольоровою доплерографією, але менш знайомі з виконанням імпульсно-хвильової доплерографії. У зв’язку з тим, що значна частина інтерпретації сонографії сонної артерії відбувається на основі аналізу спектрального сигналу, ретельне отримання точного сигналу має вирішальне значення для проведення обстеження. У даній статті розглядаються найбільш поширені причини неправильної інтерпретації спектрального сигналу сонної артерії.
ТЕХНІЧНІ ТРУДНОЩІ
«Підводні камені» технічного виконання є результатом або неоптимальної техніки оператора або через труднощі, пов’язаних з пацієнтом або анатомією тіла пацієнта. Потенційні технічні проблеми включають в себе: (1) погана підготовка фахівців, (2) ненадійність обладнання, (3) неадекватна частота, або сам датчик, (4) неадекватне сонографічне посилення, (5) великий обсяг досліджуваного поля, (6) великий доплеровський кут, (7) значно кальциновані артерії, (8) звивистість артерій, (9) коли зовнішню сонну артерію (ЗСА) приймають за ВСА.
Подібно до інших сонографічних методів, ультразвукове дослідження сонної артерії сильно залежить від оператора. Оптимальний спосіб уникнути помилок інтерпретації полягає в допуску до роботи тільки добре навчених судинних фахівців. Неадекватне обстеження системи сонної артерії недостатньо підготовленими фахівцями може привести до серйозних помилок в інтерпретації. Ця неадекватна оцінка, як правило, є результатом або відсутності ретельної оцінки артерій, або поганої сонографічної техніки, що призводить до неоптимальної візуалізації ділянок судин. Для того, щоб не пропустити ділянку стенозу, сонографіст повинен рутинно сканувати артерії на систематичній основі, наприклад, починаючи знизу в області проксимальної ділянки загальної сонної артерії (ЗЗА), потім зміщуючись догори до дистального відрізку ВСА. Сонографіст не повинен пропускати жодної ділянки судини. Крім того, слід розширювати ультразвукове дослідження, настільки дистально, наскільки це можливо.
Навіть якщо фахівець досить кваліфікований, погане обладнання дає погані спектральні дані. Численні дослідження показали, що обладнання різних виробників виробляє дещо різні результати. Хоча судинні лабораторії, як правило, обережні і акуратні в оцінці та технічному обслуговуванні обладнання, перевірка результатів роботи обладнання проводиться зазвичай не регулярно. Без періодичної повірки, погане обладнання не може бути ідентифікована. Дослідження безсимптомного атеросклерозу сонних артерій (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS)) показало, що близько 20% з 63 пристроїв з 27 центрів ACAS не показували статистичного зв’язку між доплерівскою швидкістю і відсотком стенозу. Це дослідження додатково показало, що репутація виробника була безпосередньо пов’язана з хорошою продуктивністю обладнання для діагностики судин. З 4-х виробників, які мали, принаймні, по 8 пристроїв в дослідженні, кожен мав, як мінімум, 1 машину з відмінною чутливістю, і 1 – з поганою чутливістю. Тому, як частина контролю якості ультрасонографії сонної артерії, фахівець повинен ретельно оцінити ефективність роботи всього судинного обладнання. Крім визначення розбіжності між даними ультрасонографії сонної артерії і іншими методами, фахівець повинен також вести облік кожного окремого пристрою, пов’язаного з кожною невідповідністю. Якщо одна машина помічена в непропорційній розбіжності результатів, то фахівець може зосередити більше уваги на працездатності машини за допомогою тестування пліч-о-пліч з іншими машинами, або зв’язатися з продавцем для проведення оцінки. У загальному випадку, якщо лабораторія оснащена сучасним обладнанням, то не повинно бути будь-яких істотних відмінностей в точності обладнання.
Каротидна ультрасонографія виконується за допомогою лінійного датчика з проміжними доплерівськими частотами (такими як 8-4 МГц), в той же час, зображення сонних артерій в відтінках сірого можуть зажадати більш високих частот, оскільки сонні артерії розташовані поверхнево в області шиї. Сигнали доплерівського зсуву слабкіші, так що проміжні частоти, як правило, забезпечують оптимальну силу сигналу для отримання спектральних хвиль. Якщо використовуються датчики з вкрай низькими (<3 МГц) частотами або датчики з невеликим вікном, то доплерівський сигнал може бути спотворений, що призводить до неточностей у вимірах швидкості (рис. 1).
Рис.1. Дуплексна доплерографія нормальної ВСА. (А) Коли використовується конвексний датчик від 1 до 5 МГц для дуплексного обстеження сонної артерії, форма сигналу спотворюється. (В) Дуплексна доплерографія сонної артерії ілюструє сигнал ВСА того ж хворого, що і в (А), але з відповідним датчиком (лінійний, 6-9 МГц).
При документуванні спектрального сигналу, судинні фахівці повинні бути навчені правильному регулюванню посилення доплерівського сигналу. Якщо коефіцієнт посилення занадто низький, то форма сигналу буде занадто слабкою і її буде важко виміряти. Якщо коефіцієнт посилення занадто великий, то буде визначатися підвищений шум в спектральному зображенні і оператор може припуститися помилки, як результат збільшення широти спектра або турбулентності. Якщо лікар відзначає серйозне спектральне розширення, а зображення у відтінках сірого і кольорова доплерограма не вказують на причину турбулентності, то оператору слід переглянути установку посилення пульсової доплерографії, яка, як правило, показана на зображенні (рис. 2).
Рис.2. Дуплексна доплерографія нормальної ВСА. (A) Коли посилення сигналу при імпульсній доплерографії було неадекватно підвищено, то збільшилася кількість артефактів по всьому спектральному сигналу. (B) Дуплексний сигнал ВСА того ж пацієнта, що на (А), але з відповідною установкою посилення.
При проведенні ультрасонографії сонної артерії, фахівцю слід використовувати невеликий обсяг об’єкта для доплерографії, як правило, найменший обсяг, доступний на даній машині. У нормальній судині, невеликий обсяг зразка виробляє тонкий спектральний сигнал. Якщо обсяг зразка ненавмисно збільшується, то це збільшення обсягу досліджуваної тканини дозволяє зареєструвати більш широкий діапазон швидкостей еритроцитів, і, таким чином, потовщується хвиля і може розширюватися спектральне вікно (рис. 3).
Рис.3. Дуплексна доплерографія нормальної ВСА. (А) Великий обсяг досліджуваного зразка став причиною отримання сигналу із спектральним розширенням і симуляцією турбулентності. (В) Дуплексний сигнал одного і того ж хворого, що і в (А) з невеликим обсягом досліджуваного зразка.
Застосування невеликого доплерівського кута має велике значення в отриманні точних результатів. Значення доплерівського кута проявляється доплерівським рівнянням:
F=AVcosθ,
де F є частотою доплерівського зсуву; А є константою; V є швидкість еритроцитів; θ – кут між еритроцитами і кутом доплерівського пучка. У міру того, як доплерівській кут наближається до 90º, доплерівській сигнал зменшується до нуля. Таким чином, великі доплерівские кути виробляють неточні, низькоспектральні форми хвилі (рис. 4).
Рис.4. Дуплексна доплерографії нормальної ВСА. (A) Коли кут при імпульсної доплерографії 88º, доплерівській сигнал низький. (В) Дуплексний сигнал ВСА одного і того ж хворого, що і в (А), але з кутом 60º.
Для досягнення найкращих результатів, доплерівській кут повинен бути меншим або дорівнювати 60°. Проте для того, щоб найкращим чином кількісно оцінити нестандартний стеноз або звивистий судину, застосовуються менші кути в міру необхідності. Доплерівський кут завжди задокументований на зображенні, що дозволяє порівняти дані, якщо визначається розбіжність при контрольному дослідженні. Дослідники, які вивчають вплив вироблених варіацій кута на вимірювання швидкості відзначили, що якщо настройки датчика, такі як: розмір обсягу зразка, стінки фільтра і посилення доплерівського сигналу зберігаються постійними між вимірами, то невеликі зміни кута не є суттєвими.
Сильно кальциновані артерії можуть призводити до помилок при доплерографії. Як правило, оператор може регулювати кут нахилу датчика, щоб адекватно відображати артерії, але виражена кальцифікація може затінювати артеріальний кровотік (рис. 5).
Рис.5. Цей пацієнт має серйозні серцево-судинні захворювання і проходить скринінг на наявність стенозу. (A, B): імпульсна доплерографія показує менше 50% стеноз (ВСА пікова систолічного швидкість [PSV] становить 107 см/с, співвідношення ВСА/ОCA становить 1,2), однак ВСА сильно кальцинована і тільки коротка ділянка її є видимою (наконечники стрілки). (C) Оскільки дослідження було обмежено, була виконана ангіографія, яка показала 68% стенозу по NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) критеріям (наконечники стріл). Кальцифікація затемнює цей стеноз сонної артерії при ультразвуковому дослідженні.
Дослідники припускають, що, коли кальцифіковані бляшки затінюють ураження більш ніж на 1 см, швидкість за кальцифікатом може не відображати тяжкість стенозу. Всякий раз, коли виражена кальцифікація значно перешкоджає дослідженню, це обмеження повинне бути документально зареєстровано, а оператор повинен вказати цю проблему в заключенні, таким чином, може бути необхідна додаткова візуалізація для того, щоб повністю оцінити просвіт сонної артерії.
Звивисті артерії можуть демонструвати турбулентний кровотік з підвищеними швидкостями. Якщо орієнтуватися тільки на дані швидкості, оператор може помилково інтерпретувати нормальну звивисту судину, як стенотично змінену. Кольорова доплерографія є цінним методом для з’ясування причини аномально підвищених швидкостей, коли не ідентифіковано ніякого істотного стенозу (рис. 6).
Рис. 6. (A) Дуплексна доплерографія ВСА виявила PSV сигнал, еквівалентний 50% -69% стенозу (PSV ВСА = 189 см/с/с; ВСА/ОCA = 3.7). (В) Проте, кольорове доплерографічне дослідження показало сильну звивистість судини без ознак значущого стенозу. (C) Ангіографія підтвердила сильну звивистість (наконечники стріл) без значного стенозу (стеноз = 25% по NASCET).
Іноді ЗСА може бути помилково прийнята за ВСА. Діагностично, ця помилка серйозна, коли одна з цих судин сильно стенотично змінена, або оклюзована. Недосвідчений оператор може допустити цю помилку, коли ідентифікація цих судин відбувається виключно на підставі анатомічного розташування. Хоча ЗCA, як правило, розташована медіальніше і наперед від ВСА, судинні радіологи повинні ідентифікувати ці судини за допомогою моделей їх хвильових форм, а не їх локалізації. Характеристики, які відрізняють ЗСА від ВСА включають: (1) ЗСА має гілки, (2) систолічна хвиля ЗСА має більший ухил (гостріший пік), (3) ЗСА має більш вузький систолічний пік, (4) ЗСА має більш низький діастолічний кровотік, (5) скроневий поштовх поверхневої скроневої артерії накладає зразок на форму хвилі ЗСА. Коли ви спочатку зіткнулися з необхідністю відрізнити ЗСА від ВСА, можете використовувати кольорову доплерографію для того, щоб визначити невеликі гілки ЗСА. Однак в досвідчених лабораторіях, помилкова діагностика ЗСА, замість ВСА, як правило, відбувається тільки, якщо ці артерії мають вкрай аномальні зразки кровотоку. Найбільша проблема диференціальної діагностики між ЗСА і ВСА розвивається в разі, коли ЗСА проявляє високий діастолічний кровотік, що іноді називають інтерналізацію ЗСА. Присутність цієї моделі, як правило, пов’язано з важким стенозом або оклюзією ВСА, тому ЗСА забезпечує колатеральний кровотік. У цій ситуації, скроневий поштовх є корисним методом для ідентифікації ЗСА (рис. 7).
Рис.7. (A) Під час цієї сонографії сонної артерії, було виявлено тільки одну судину. Широкий систолічний пік і наявність діастолічного кровоплину наводить на думку, що судиною є ВСА. (B) Проте, скроневий поштовх дозволив чітко визначити судину як ЗСА. Оклюзія ВСА.
«ПІДВОДНІ КАМЕНІ» СПЕКТРАЛЬНОГО АНАЛІЗУ ФОРМИ ХВИЛІ
Кілька клінічних і фізіологічних умов продукують артеріальні форми хвилі, що призводять до їх неправильного тлумачення. Ці ситуації включають: (1) стеноз за межами сонографичного поля зору, (2) щільний стеноз із струменевим кровотоком, (3) випадки з високим кровотоком або низьким кровотоком, (4) помилковий стеноз на контралатеральній до істинного стенозу або оклюзії стороні, (5 ) постінтервенційний стан. Коли стеноз знаходиться поза сонографічним полем зору, ультразвукове дослідження сонної артерії може бути без особливостей: хвильові форми є стандартними. Відомою проблемою ультразвукового дослідження сонної артерії є нездатність ідентифікувати внутрішньочерепний стеноз. Однак, коли оклюзія або виражений стеноз розташовані або проксимально, або дистально по відношенню до площини дослідження, форми хвилі в суміжній сонній артерії іноді показують значні відхилення. Розуміючи ці характерні зміни форми сигналу, фахівець може ідентифікувати значний стеноз, або проксимальніше, або дистальніше зони дослідження. Коли стеноз розташований проксимально по відношенню до площини дослідження, каротидна форма сигналу показує низьку систолічну швидкість і уповільнений, притуплений систолічний пік швидкості (рис. 8).
Рис.8. 57-річний чоловік з правобічної скороминущої сліпотою і ураженням плечоголовного стовбура. (A) Спектральні сигнали від правої ЗагСА (загальної сонної артерії) демонструють плоску, затуплену форму. Систолічні сплеск (великий наконечник стріли) і середньосистолічне уповільнення (малий наконечник стріли) присутні в декількох серцевих циклах. (B) Спектральні сигнали від правої ВСА показують типові ознаки наявності стенозу плечоголовного стовбура. Ці порушення включають в себе гострі систолічні піки (великі стрілки) і зазначене середньосистолічне уповільнення (малий наконечник стріли) з кровотоком до вихідного рівня протягом декількох серцевих циклів. PROX – проксимальний. (C) Спектральні сигнали від правої ЗСА показують високий діастолічний кровотік з індексом резистивності 0,52. Скроневий поштовх, що виробляє транзиторні коливання (OSC), ідентифікує цю судину, як ЗСА. На відміну від ЗагСА і ВСА, форми хвилі ЗСА не мають виразного систолічного піку або середньосистолічного уповільнення. (D) Передньозадня проекція звичайної цифрової ангіографії показує локальний ексцентричний виражений стеноз плечеголовного стовбура. (Фото люб’язно надано д-ром Едвардом Грантом і американським товариством раждологів, з дозволу Grant EG, El Saden S, Madrazo B, і ін. Оклюзія плечеголовного стовбура: ехографічні знахідки. AJR Am. J. Roentgenol 2006; 186 (2): 394-400; з дозволу).
Якщо стеноз розташований дистальніше, то каротидна форма сигналу показує великий систолічний нахил (різкий хід вгору), і низький, або нульовий діастолічний кровотік (рис. 9).
Рис.9. Дуплексне дослідження сонної артерії виявило аномальні форми хвилі ЗагСА (А) і ВСА (B). (А) В ЗагСА показано відсутність діастолічного кровотоку. (B) Реверсивний кровотік в ВСА в діастолу і різкий систолічний підйом хвилі вгору ВСА передбачає наявність дистального стенозу. (С) КТ-ангіографія показала оклюзію ВСА (наконечник стріли).
При підозрі на дистальну оклюзію сонної артерії, фахівець повинен провести оцінку дослідження, з метою відповіді на питання: чи падає кровотік в ЗагСА до нуля в кінці діастоли, чи є глухий удар або короткі хвилі з низькою систолічною швидкістю і відсутністю діастолічного кровотоку. Ці дані зазвичай пов’язані з оклюзією.
Сонографічно важко відрізнити субкомпенсовану оклюзію від оклюзії. Хоча сонографія є вельми точним методом дослідження оклюзії, сонографія сонної артерії менш чутлива при субкомпенсованій оклюзії. Дослідження показали, що, хоча ультрасонографія сонної артерії виявляє близько 100% оклюзій, сонографія ідентифікує від 85% до 95% субкомпенсованих оклюзій. Помилкова інтерпретація субкомпенсованих оклюзій, як потенційних окклюзій – серйозна помилка, тому що терапія пацієнта відрізняється між цими станами. При кровотоці надзвичайно низькій швидкості або швидкості, яка не є еквівалентною тяжкості стенозу, що відображається в кольоровій або енергетичній доплерографії, слід підозрювати субкомпенсовані оклюзійні ураження. Кольорова або енергетична доплерографія також корисні для ідентифікації каналу кровотоку (рис. 10).
Рис.10. Початкова імпульсна доплерографія сонної артерії не виявила кровотік в межах ВСА. Кольорова доплерографія не використана. (А) Звичайна артеріограма показала виражений стеноз (наконечники стріл). Після того, як була виконана артеріограма, пацієнт був переглянутий сонографічно. (B) Кольорова доплерографія показала струменевий кровотік в межах ВСА (наконечники стріл). (С) Дуплексна доплерографія підтвердила низький кровотік, пов’язаний з щільним стенозом. У цьому випадку, кольорова доплерографія була б ефективною для початкового визначення щільного стенозу.
Якщо доплерівський сигнал не ідентифікують в сонній артерії, це може свідчити про оклюзію. Описаний вище доплерівській глухий удар, який з’являється при ретельній імпульсній або кольоровій доплерографії судини, переконливо свідчить про оклюзію. Однак, відсутність доплерівського сигналу також може бути викликано неоптимальною технікою або нечутливим обладнанням. При відсутності доплерівського сигналу, додаткова візуалізація рекомендується для підтвердження оклюзії або ідентифікації субкомпенсованих оклюзій. Хоча золотим стандартом діагностики субкомпенсованих окклюзий є ангіографія, дослідники виявили, що контрастна МР-ангіографія є відмінним альтернативним методом ідентифікації субкомпенсованих оклюзій.
Важким завданням є інтерпретація ультрасонографії сонної артерії у пацієнтів, які мають високий або низький кровотік в серцево-судинній системі. Швидкості кровотоку сонних артерій сильно варіюють в залежності від фонового аномального стану кровотоку. У випадках з високим кровотоком, нестенотична швидкість сонних артерій значно вища, ніж зазвичай. Спеціаліст повинен більше покладатися на зміну швидкості у ВСА при підозрі на стеноз. Якщо стенотична швидкість ВСА в два рази перевищує престенотичну швидкість ВСА, то, по крайній мірі, слід підозрювати 50% стеноз. Співвідношення ВСА/ЗагСА більше 4 передбачає наявність стенозу з імовірністю більше 70%. Додаткова інформація, яку повинен використовувати фахівець, включає: звуження просвіту при кольоровій доплерографії і на сонограмі в відтінках сірого, наявність постстенотичного сигналу зі спектральним розширенням.
Пацієнти з низьким кровотоком є більш важкими для дослідження, ніж пацієнти з високим кровотоком, так як вкрай низькі швидкості досить важко виміряти. Хоча стеноз повинен збільшувати швидкості в сонних артеріях, визначити це збільшення може бути проблематично. Кольоровий доплерівський сигнал у цих пацієнтів може бути незадовільним через низький кровоток, а зображення в сірій шкалі можуть не бути корисними, якщо є гострий тромбоз і має анехогенну, різко гіпоехогенну або кальциновану структуру. Якщо дослідження представляється проблематичним з обмеженнями, то необхідна додаткова візуалізація (Рис. 11).
Рис.11. (А) Дуплексна доплерографія пацієнта з надзвичайно низьким серцевим викидом показала дуже низькі пікові систолічні швидкості (<30 см/с/с) по всій ВСА. (B) Оскільки стан з низьким рівнем кровотоку пацієнта було показано тільки при ультрасонографії сонної артерії, була виконана ангіографія, яка показала значний стеноз ВСА (наконечники стріл).
Помилковий стеноз сонної артерії, контрлатерально до гострого стенозу або сонної артерії з оклюзією, є однією з найбільш поширених діагностичних помилок сонографії сонної артерії. Коли одна сонна артерія оклюзована або сильно стенозована, контралатеральна пікова систолічна швидкість (peak systolic velocity – PSV) сонної артерії зазвичай збільшується. Це зростання PSV є компенсуючим кровотоком. Дослідники запропонували, що це збільшення швидкості викликано колатеральним кровотоком від нормальної ВСА до контрлатеральної сторони. Однак, опубліковані звіти містять суперечливі дані для цього гіпотези.
При наявності компенсаторного кровотоку ВСА, збільшення швидкості може бути пов’язано з турбулентним кровотоком через м’яку атеросклеротичну бляшку. Якщо сонографіст оцінює тільки форму хвилі ВСА, то потім можна помилково інтерпретувати дані висновки як значимий стенозу. Цієї небезпеки можна уникнути, якщо фахівець розглядає картину збільшення PSV, співвідношення ВСА/ЗагСА, дані кольорової доплерографії і зображень в градаціях сірого про ширину просвіту сегмента з високою швидкістю. На відміну від локального стенозу, компенсуючий кровотік пов’язаний зі збільшенням швидкості по всьому об’єму судини. Більш того, якщо відношення ВСА/ЗагСА не збільшується більш ніж в 2 рази, а анатомічні дані зображення не узгоджуються з PSV, то фахівець повинен прийти до висновку, що збільшення PSV пов’язано з компенсаторним кровотоком (рис. 12).
Рис.12. Дуплексна доплерографія і МР ангіографія не виявили ознак кровотоку в лівій ВСА. (А) швидкість в правій ВСА узгоджується з більш ніж 70% стенозом (PSV ВСА = 378 см/с/с, ВСА/ЗагСА співвідношення 5 4.8). Проте, збільшення швидкості не локальне і присутнє на всій ВСА, про що свідчить наявність накладення спектрів по всій судині. (B) MР ангіографія показала, що права ВСА має тільки 50% стеноз по NASCET. Цей випадок показав компенсаторний кровоток по ВСА в лівій ВСА, що викликало аномальне збільшення швидкостей.
Щоб уникнути помилок інтерпретації, сонографіст повинен бути в курсі про звичайні судинні зміни, які розвиваються після інтервенційних процедур на сонних артеріях, таких як: каротидна ендартеректомія (КЕА) або каротидна ангіопластика і стентування (КАС) (рис 13.).
Рис. 13. Каротидна ультрасонографія 78-річного чоловіка з правобічної слабкістю. (А) Кольорова доплерографія і (B) дуплексна ультрасонографія показують більш ніж 70% стеноз. (C) Ангіограма підтвердила виражений стеноз (наконечники стрілок) і (D) згодом виконано КАС. (E) Після того, як виконано КАС, кольорова доплерографія і (F) дуплексна ультрасонографія показують незначний стеноз.
Після КЕА, в 10% -15% пост-КЕА сонних артерій розвивається рестеноз (> 50%) по спектральним критеріям швидкості. Дві третини ніколи не стають клінічно значущими; більшість цих, так званих, стенозів регресує. В пост-КЕА судинах, які дійсно показали регрес, стеноз, мабуть, являє собою звичайні післяопераційні судинні зміни. Незабаром після проведення КЕА, відсутність інтімалізації призводить до більш високої турбулентності (спектральному розширенню). Якщо є звивистість судини, то ця турбулентність може бути пов’язана зі збільшенням PSV і імітувати стеноз. Якщо підвищення швидкості визначається в сонній артерії після ендартеректомії, кольорова доплерографія є ефективним методом підтвердження точності спектральної інформації. Після установки КАС, було проаналізовано, що рестеноз розвивається в 4% випадків після 1 року і в 6% – після 2-х років, для досліджень, які використали порогове значення рестенозу від 50% до 70%, і в 6% випадків – після 1 року і 7,5% після 2-х років для порогового значення рестенозу – від 70% до 80%. Після установки КАС, численні дослідники виявили збільшення PSV сонної артерії в стентованому нестенозованому сегменті. Збільшення швидкості в стентованому сегменті було приписано до підвищення щільності стінки.
У поєднанні зі збільшеними швидкостями в стентованому нестенозованому сегменті судини дослідники підтвердили, що швидкість ВСА і співвідношення ВСА/ЗагСА для стентованого стенозу вище, в порівнянні з аналогічними нестентованими стенозованими судинами. Дослідники повідомляють, що швидкості ВСА більше, ніж 175-240 см/с і співвідношення ВСА/ЗагСА від 2,5 до 3,8 відповідають стентованому стенозу з ймовірністю від 50% до 70%. Більш того, показники швидкості ВСА від 300 до 450 см/с і співвідношення ВСА/ЗагСА від 3,8 до 4,75, відповідають стентованому стенозу з ймовірністю більше або дорівнює 70%. Хоча різні дослідники повідомляють про порогові значення стентспецифічної швидкості і коефіцієнти для їх власних лабораторій, не існує ніякого конкретного поточного консенсусу, який би визначав клінічний протокол. До тих пір поки не буде досягнуто консенсусу, кожна лабораторія проводить сонографічний моніторинг даних своїх пацієнтів зі стентуванням сонних артерій на основі внутрішнього протоколу.
РЕЗЮМЕ
Більшість помилок в інтерпретації ультрасонографічних даних дослідження сонних артерій можна уникнути, якщо кожна судинна лабораторія буде ретельно наймати добре навчених судинних фахівців, контролювати технічні навички, а також купувати і підтримувати в належній формі високоякісне сонографічне судинне обладнання. Більш того, сонографіст повинен бути знайомий з формами хвилі ВСА і ЗСА, проводити диференційну діагностику між цими судинами, коли вони мають аномальні зразки кровотоку. Кольорова доплерографія є важливим методом, який дозволяє уникнути помилок через нормальное фізіологічне підвищення швидкості ВСА і ЗагСА. Для проведення досліджень рекомендуємо використовувати апарат від компании GE Voluson E8.
