Каждый год около у 800 000 человек развивается либо новый или повторный инсульт и около 135000 умирают от данной патологии. Около 20% случаев инсультов приписывают стенозу экстракраниального отдела сонных артерий. Ультразвуковая диагностика сонных артерий уже давно был принята в качестве эффективного скринингового исследования для оценки патологии экстракраниального отдела сонной артерии. Три мета-анализа, которые были посвящены оценке опубликованных данных, сделали вывод о том, что диапазон чувствительности ультразвукового метода составляет от 86% до 94%, а специфичность варьирует от 87% до 94%.
АВТОРЫ: Beverly E. Hashimoto, MD
Ключевые слова: стеноз сонной артерии, ультразвуковая диагностика сонной артерии, сонные артерии, внутренняя сонная артерия, ультразвук
Каждый год около у 800 000 человек развивается либо новый или повторный инсульт и около 135000 умирают от данной патологии. Около 20% случаев инсультов приписывают стенозу экстракраниального отдела сонных артерий. Ультразвуковая диагностика сонных артерий уже давно был принята в качестве эффективного скринингового исследования для оценки патологии экстракраниального отдела сонной артерии. Три мета-анализа, которые были посвящены оценке опубликованных данных, сделали вывод о том, что диапазон чувствительности ультразвукового метода составляет от 86% до 94%, а специфичность варьирует от 87% до 94%.
Несмотря на хорошие показатели опубликованных результатов ультрасонографии сонных артерий, точность исследования в различных лабораторных условиях может быть ниже. Обзорный мета-анализ опубликованных работ и личные данные выявил более низкие результаты: чувствительность – 83%, специфичность – 54% . Исследователи связывают более низкие показатели точности с меньшими диапазонами системной ошибки и введением данных, которые отражают повседневную клиническую практику. Для получения данных, исследователи популяризировали себя в профессиональных сообществах и обращались в частном порядке к коллегам профессионалам. И только около одной трети пациентов в этом мета-анализе были обнаружены в опубликованных исследованиях. Остальные данные стали результатом неопубликованных данных отдельных исследователей или организаций, в которых сонография сонной артерии непосредственно сравнивалась либо с ангиографией, либо с другим неинвазивными исследованиями, такими как компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) ангиография. Эта более низкая степень точности в рутинной практике предполагает, что выполнение и интерпретация ультрасонографии сонной артерии не всегда является простым заданием. Была показана неизбежная вариабельность между ультразвуковыми и другими методами, что вызвано различиями между физиологическими (доплеровскими) данными и анатомическими (контрастная ангиография, МР-ангиография, КТ-ангиография) структурами. С учетом этой вариабельности, стандартизированные протоколы включают в себя взаимосвязь между диапазоном анатомических стенозов и различными спектральными значениями внутренней сонной артерии (ВСА). Доплеровские критерии стеноза ВСА были опубликованы в междисциплинарном консенсусе соответствующего форума.
Однако, несмотря на широкое распространение критериев выполнения и интерпретации сонографии сонной артерии, техника выполнения исследования варьирует. Даже исследователи с большим опытом работы допускают ошибки. Радиологи и сонографисты, которые выполняют исследования сосудов, как правило, знакомы с ультрасонографией в серой шкале и цветной доплерографией, но менее знакомы с выполнением импульсно-волновой доплерографией. В связи с тем, что значительная часть интерпретации сонографии сонной артерии происходит на основе анализа спектрального сигнала, тщательное получение точного сигнала имеет решающее значение для проведения обследования. В данной статье рассматриваются наиболее распространенные причины неправильной интерпретации спектрального сигнала сонной артерии.
ТЕХНИЧЕСКИЕ ТРУДНОСТИ
«Подводные камни» технического исполнения являются результатом либо неоптимальной техники оператора или из-за трудностей, связанных с пациентом или анатомии тела пациента. Потенциальные технические проблемы включают в себя: (1) плохая подготовка специалистов, (2) ненадежность оборудования, (3) неадекватная частота, или сам датчик, (4) неадекватное сонографическое усиление, (5) большой объем исследуемого поля, (6) большой допплеровский угол, (7) значительно кальцинированные артерии, (8) извилистость артерий, (9) когда наружную сонную артерию (НСА) принимают за ВСА.
Подобно другим сонографическим методам, ультразвуковое исследование сонной артерии сильно зависит от оператора. Оптимальный способ избежать ошибок интерпретации заключается в допуске к работе только хорошо обученных сосудистых специалистов. Неадекватное обследование системы сонной артерии недостаточно подготовленными специалистами может привести к серьезным ошибкам в интерпретации. Эта неадекватная оценка, как правило, является результатом либо отсутствия тщательной оценки артерий, либо плохой сонографической техники, что приводит к неоптимальной визуализации участков сосудов. Для того, чтобы не пропустить участок стеноза, сонографист должен рутинно сканировать артерии на систематической основе, например, начиная снизу в области проксимального участка общей сонной артерии (ОСА), затем смещаясь кверху к дистальному отрезку ВСА. Сонографист не должен пропускать ни одного участка сосуда. Кроме того, следует расширять ультразвуковое исследование, настолько дистально, насколько это возможно.
Даже если специалист достаточно квалифицирован, плохое оборудование дает плохие спектральные данные. Многочисленные исследования показали, что оборудование разных производителей производит несколько различный результат. Хотя сосудистые лаборатории, как правило, осторожны и аккуратны в оценке и техническом обслуживании оборудования, проверка результатов работы оборудования проводится обычно не достаточно регулярно. Без периодической поверки, плохое оборудование не может быть идентифицировано. Исследование бессимптомного атеросклероза сонных артерий (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS)) показало, что около 20% из 63 устройств из 27 центров ACAS не показывали статистическую связь между допплеровской скоростью и процентом стеноза. Это исследование дополнительно показало, что репутация производителя не была напрямую связана с хорошей производительностью оборудования для диагностики сосудов. Из 4-х производителей, которые имели, по крайней мере, по 8 устройств в исследовании, каждый имел, как минимум, 1 машину с отличной чувствительностью, и 1 – с плохой чувствительностью. Поэтому, как часть контроля качества ультрасонографии сонной артерии, специалист должен тщательно оценить эффективность работы всего сосудистого оборудования. Кроме определения расхождения между данными ультрасонографии сонной артерии и другими методами, специалист должен также вести учет каждого отдельного устройства, связанного с каждым несоответствием. Если одна машина замечена в непропорциональном расхождении результатов, то специалист может сосредоточить больше внимания на работоспособности машины с помощью тестирования бок о бок с другими машинами, или связаться с продавцом для проведения оценки. В общем случае, если лаборатория оснащена современным оборудованием, то не должно быть каких-либо существенных различий в точности оборудования.
Каротидная ультрасонография выполняется с помощью линейного датчика с промежуточными доплеровскими частотами (такими как 8-4 МГц), в то же время, изображения сонных артерий в оттенках серого могут потребовать более высоких частот, поскольку сонные артерии расположены поверхностно в области шеи. Сигналы допплеровского сдвига слабее, так что промежуточные частоты, как правило, обеспечивают оптимальную силу сигнала для получения спектральных волн. Если используются датчики с крайне низкими (<3 МГц) частотами или датчики с небольшим окном, то доплеровский сигнал может быть искажен, что приводит к неточностям в измерениях скорости (рис. 1).
Рис.1. Дуплексная доплерография нормальной ВСА. (А) Когда используется конвексный датчик от 1 до 5 МГц для дуплексного обследования сонной артерии, форма сигнала искажается. (В) Дуплексная доплерография сонной артерии иллюстрирует сигнал ВСА того же больного, что и в (А), но с подходящим датчиком (линейный, 6-9 МГц).
При документировании спектрального сигнала, сосудистые специалисты должны быть обучены правильной регулировке усиления доплеровского сигнала. Если коэффициент усиления слишком низкий, то форма сигнала будет слишком слабой и ее будет трудно измерить. Если коэффициент усиления слишком велик, то будет определяться повышенный шум в спектральном изображении и оператор может допустить ошибку, как результат увеличения широты спектра или турбулентности. Если врач отмечает серьезное спектральное расширение, а изображения в оттенках серого и цветная доплерограмма не указывают на причину турбулентности, то оператору следует пересмотреть установку усиления пульсовой доплерографии, которая, как правило, показана на изображении (рис. 2).
Рис.2. Дуплексная доплерография нормальной ВСА. (A) Когда усиление сигнала при импульсной доплерографии было неадекватно повышено, то увеличилось количество артефактов по всему спектральному сигналу. (B) Дуплексный сигнал ВСА того же пациента, что на (А), но с подходящей установкой усиления.
При проведении ультрасонографии сонной артерии, специалисту следует использовать небольшой объем объекта для доплерографии, как правило, самый маленький объем, доступный на данной машине. В нормальном сосуде, небольшой объем образца производит тонкий спектральный сигнал. Если объем образца непреднамеренно увеличивается, то это увеличение объема исследуемой ткани позволяет зарегистрировать более широкий диапазон скоростей эритроцитов, и, таким образом, утолщается волна и может расширяться спектральное окно (рис. 3).
Рис.3. Дуплексная доплерография нормальной ВСА. (А) Большой объем исследуемого образца стал причиной получения сигнала со спектральным расширением и симуляцией турбулентности. (В) Дуплексный сигнал одного и того же больного, что и в (А) с небольшим объемом исследуемого образца.
Применение небольшого доплеровского угла имеет большое значение в получении точных результатов. Значение доплеровского угла проявляется доплеровским уравнением: F=AVcosθ,
где F является частотой доплеровского сдвига; А является константой; V является скорость эритроцитов; θ – угол между эритроцитами и углом доплеровского пучка. По мере того, как доплеровский угол приближается к 90º, доплеровский сигнал уменьшается до нуля. Таким образом, большие доплеровские углы производят неточные, низкоспектральные формы волны (рис. 4).
Рис.4. Дуплексная допплерографии нормальной ВСА. (A) Когда угол при импульсной доплерографии 88º, доплеровский сигнал низкий. (В) Дуплексный сигнал ВСА одного и того же больного, что и в (А), но с углом 60º.
Для достижения наилучших результатов, доплеровский угол должен быть меньше или равен 60°. Тем не менее для того, чтобы наилучшим образом количественно оценить нестандартный стеноз или извилистый сосуд, применяются меньшие углы по мере необходимости. Доплеровский угол всегда задокументирован на изображении, что позволяет сравнить данные, если определяется расхождение при контрольном исследовании. Исследователи, изучающие влияние производимых вариаций угла на измерения скорости отметили, что если настройки датчика, такие как: размер объема образца, стенки фильтра и усиление доплеровского сигнала сохраняются постоянными между измерениями, то небольшие изменения угла не являются существенными.
Сильно кальцинированные артерии могут приводить к ошибкам при доплерографии. Как правило, оператор может регулировать угол наклона датчика, чтобы адекватно отображать артерии, но выраженная кальцификация может затенять артериальный кровоток (рис. 5).
Рис.5. Этот пациент имеет серьезные сердечно-сосудистые заболевания и проходит скрининг на наличие стеноза. (A, B): импульсная доплерография показывает менее 50% стеноз (ВСА пиковая систолического скорость [PSV] составляет 107 см/с, соотношение ВСА/ОCA составляет 1,2), днако ВСА сильно кальцинированная и только короткий участок ее является видимым (наконечники стрелки). (C) Поскольку исследование было ограничено, была выполнена ангиография, которая показала 68% стеноза по NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) критериям (наконечники стрел). Кальцификация затемняет этот стеноз сонной артерии при ультразвуковом исследовании.
Исследователи предполагают, что, когда кальцифицированная бляшки затеняет поражения более чем на 1 см, скорость за кальцификатом может не отражать тяжесть стеноза. Всякий раз, когда выраженная кальцификация значительно препятствует исследованию, это ограничение должно быть документально зарегистрировано, а оператор должен указать эту проблему в заключении, таким образом, может быть необходима дополнительная визуализация для того, чтобы полностью оценить просвет сонной артерии.
Извилистые артерии могут демонстрировать турбулентный кровоток с повышенными скоростями. Если ориентироваться только на данные скорости, оператор может ошибочно интерпретировать нормальный извилистый сосуд как стенотически измененный. Цветная доплерография является ценным методом для выяснения причины аномально повышенных скоростей, когда не идентифицировано никакого существенного стеноза (рис. 6).
Рис. 6. (A) Дуплексна доплерографія ВСА виявила PSV сигнал, еквівалентний 50% -69% стенозу (PSV ВСА = 189 см/с/с; ВСА/ОCA = 3.7). (В) Проте, кольорове доплерографічне дослідження показало сильну звивистість судини без ознак значущого стенозу. (C) Ангіографія підтвердила сильну звивистість (наконечники стріл) без значного стенозу (стеноз = 25% по NASCET).
Іноді ЗСА може бути помилково прийнята за ВСА. Діагностично, ця помилка серйозна, коли одна з цих судин сильно стенотично змінена, або оклюзована. Недосвідчений оператор може допустити цю помилку, коли ідентифікація цих судин відбувається виключно на підставі анатомічного розташування. Хоча ЗCA, як правило, розташована медіальніше і наперед від ВСА, судинні радіологи повинні ідентифікувати ці судини за допомогою моделей їх хвильових форм, а не їх локалізації. Характеристики, які відрізняють ЗСА від ВСА включають: (1) ЗСА має гілки, (2) систолічна хвиля ЗСА має більший ухил (гостріший пік), (3) ЗСА має більш вузький систолічний пік, (4) ЗСА має більш низький діастолічний кровотік, (5) скроневий поштовх поверхневої скроневої артерії накладає зразок на форму хвилі ЗСА. Коли ви спочатку зіткнулися з необхідністю відрізнити ЗСА від ВСА, можете використовувати кольорову доплерографію для того, щоб визначити невеликі гілки ЗСА. Однак в досвідчених лабораторіях, помилкова діагностика ЗСА, замість ВСА, як правило, відбувається тільки, якщо ці артерії мають вкрай аномальні зразки кровотоку. Найбільша проблема диференціальної діагностики між ЗСА і ВСА розвивається в разі, коли ЗСА проявляє високий діастолічний кровотік, що іноді називають інтерналізацію ЗСА. Присутність цієї моделі, як правило, пов’язано з важким стенозом або оклюзією ВСА, тому ЗСА забезпечує колатеральний кровотік. У цій ситуації, скроневий поштовх є корисним методом для ідентифікації ЗСА (рис. 7).
Рис.7. (A) Во время этой сонографии сонной артерии, был обнаружен только один сосуд. Широкий систолический пик и наличие диастолического кровотока наводит на мысль, что сосудом является ВСА. (B) Тем не менее, височный толчок позволил четко определить сосуд как НСА. Окклюзия ВСА.
«ПОДВОДНЫЕ КАМНИ» СПЕКТРАЛЬНОГО АНАЛИЗА ФОРМЫ ВОЛНЫ
Несколько клинических и физиологических условий продуцируют артериальные формы волны, что приводят к их неправильному толкованию. Эти ситуации включают: (1) стеноз за пределами сонографического поля зрения, (2) плотный стеноз со струйным кровотоком, (3) случаи с высоким кровотоком или низким кровотоком, (4) ложный стеноз на стороне контралатеральной к истинному стенозу или окклюзии, (5) постинтервенционное состояние. Когда стеноз находится вне сонографического поля зрения, ультразвуковое исследование сонной артерии может быть без особенностей: волновые формы являются стандартными. Известной проблемой ультразвукового исследования сонной артерии является неспособность идентифицировать внутричерепной стеноз. Однако, когда окклюзия или выраженный стеноз расположены либо проксимально, либо дистально по отношению к плоскости исследования, формы волны в смежной сонной артерии иногда показывают значительные отклонения. Понимая эти характерные изменения формы сигнала, специалист может идентифицировать значительный стеноз, либо проксимальнее, либо дистальнее зоны исследования. Когда стеноз расположен проксимально по отношению к плоскости исследования, каротидная форма сигнала показывает низкую систолическую скорость и замедленный, притупленный систолический пик скорости (рис. 8).
Рис.8. 57-летний мужчина с правосторонней преходящей слепотой и поражением плечеголовного ствола. (A) Спектральные сигналы от правой ОСА демонстрируют плоскую, затупленную форму. Систолические всплески (большой наконечник стрелы) и среднесистолическое замедление (малый наконечник стрелы) присутствуют в нескольких сердечных циклах. (B) Спектральные сигналы от правой ВСА показывают типичные признаки наличия стеноза плечеголовного ствола. Эти нарушения включают в себя острые систолические пики (большие стрелки) и отмеченное среднесистолическое замедление (малый наконечник стрелы) с кровотоком до исходного уровня в течение нескольких сердечных циклов. PROX – проксимальный. (C) Спектральные сигналы от правой НСА показывают высокий диастолический кровоток с индексом резистивности 0,52. Височный толчок, производящий транзиторные колебания (OSC), идентифицирует этот сосуд, как НСА. В отличие от ОСА и ВСА, формы волны НСА не имеют отчетливого систолического пика или среднесистолического замедления. (D) Переднезадняя проекция обычной цифровой ангиографии показывает локальный эксцентрический выраженный стеноз плечеголовного ствола. (Фото любезно предоставлено д-ром Эдвардом Грантом и американским обществом рентгенологов, с разрешения и Grant EG, El Saden S, Madrazo B, и др. Окклюзия плечеголовного ствола: эхографические находки. AJR Am. J. Roentgenol 2006; 186 (2): 394-400; с разрешения).
Если стеноз расположен дистальнее, то каротидная форма сигнала показывает большой систолический наклон (резкий ход вверх), и низкий, или нулевой диастолический кровоток (рис. 9).
Рис.9. Дуплексное исследование сонной артерии выявило аномальные формы волны ОСА (А) и ВСА (B). (А) В ОСА показано отсутствие диастолического кровотока. (B) Реверсивный кровоток в ВСА в диастолу и резкий систолический подъем волны вверх ВСА предполагает наличие дистального стеноза. (С) КТ-ангиография показала окклюзию ВСА (наконечник стрелы).
При подозрении на дистальную окклюзию сонной артерии, специалист должен провести оценку исследования, с целью ответа на вопрос: падает ли кровоток в ОСА к нулю в конце диастолы, есть ли глухой удар или короткие волны с низкой систолической скоростью и отсутствием диастолического кровотока. Эти данные обычно связаны с окклюзией.
Сонографически трудно отличить субкомпенсированную окклюзию от окклюзии. Хотя сонография является весьма точным методом исследования окклюзии, сонография сонной артерии менее чувствительна при субкомпенсированной окклюзии. Исследования показали, что, хотя ультрасонография сонной артерии обнаруживает около 100% окклюзий, сонография идентифицирует от 85% до 95% субкомпенсированных окклюзий. Ошибочная интерпретации субкомпенсированных окклюзий, как потенциальных окклюзий – серьезная ошибка, потому что терапия пациента отличается между этими состояниями. При кровотоке чрезвычайно низкой скорости или скорости, которая не эквивалентна тяжести стеноза, который отображается при цветной или энергетической доплерографии, следует подозревать субкомпенсированные окклюзионные поражения. Цветная или энергетическая доплерография также полезны для идентификации канала кровотока (рис. 10).
Рис.10. Начальная импульсная доплерография сонной артерии не выявила кровоток в пределах ВСА. Цветная доплерография не был использована. (А) Обычная артериограмма показала выраженный стеноз (наконечники стрел). После того, как была выполнена артериограмма, пациент был пересмотрен сонографически. (B) Цветная доплерография показала струйный кровоток в пределах ВСА (наконечники стрел). (С) Дуплексная доплерография подтвердила низкий кровоток, связанный с плотным стенозом. В этом случае, цветная доплерография было бы эффективна для первоначального определения плотного стеноза.
Если доплеровский сигнал не идентифицируется в сонной артерии, это может свидетельствовать об окклюзии. Описанный выше доплеровский глухой удар, который появляется при тщательной импульсной или цветной допплерографии сосуда, убедительно свидетельствуют об окклюзии. Однако, отсутствие допплеровского сигнала также может быть вызвано неоптимальной техникой или нечувствительным оборудованием. При отсутствии доплеровского сигнала, дополнительная визуализация рекомендуется для подтверждения окклюзии или идентификации субкомпенсированных окклюзий. Хотя золотым стандартом диагностики субкомпенсированных окклюзий является ангиография, исследователи обнаружили, что контрастная МР-ангиография является отличным альтернативным методом идентификации субкомпенсированных окклюзий.
Трудной задачей является интерпретация ультрасонографии сонной артерии у пациентов, которые имеют высокий или низкий кровоток в сердечно-сосудистой системе. Скорости кровотока сонных артерий сильно варьируют в зависимости от фонового аномального состояния кровотока. В случаях с высоким кровотоком, нестенотическая скорость сонных артерий значительно выше, чем обычно. Специалист должен больше полагаться на изменение скорости во ВСА при подозрении на стеноз. Если стенотическая скорость ВСА в два раза превышает престенотическую скорость ВСА, то, по крайней мере, следует подозревать 50% стеноз. Соотношение ВСА/ОСА больше 4 предполагает наличие стеноза с вероятностью более 70%. Дополнительная информация, которую должен использовать специалист, включает: сужение просвета при цветной допплерографии и на сонограммах в оттенках серого, наличие постстенотического сигнала со спектральным расширением.
Пациенты с низким кровотоком являются более трудными для исследования, чем пациенты с высоким кровотоком, так как крайне низкие скорости достаточно тяжело измерить. Хотя стеноз должен увеличивать скорости сонных артерий, определить это увеличение может быть проблематично. Цветной доплеровский сигнал у этих пациентов может быть неудовлетворительным из-за низкоскоростного кровотока, а изображения в серой шкале могут не быть полезными, если имеется острый тромбоз и имеет анэхогенную, резко гипоэхогенную или кальцинированную структуру. Если исследование представляется проблематичным с ограничениями, то необходима дополнительная визуализация (Рис. 11).
Рис.11. (А) Дуплексная доплерография пациента с чрезвычайно низким сердечным выбросом показала очень низкие пиковые систолические скорости (<30 см/с/с) по всей ВСА. (B) Поскольку состояние с низким уровнем кровотока пациента было показано только при ультрасонографии сонной артерии, была выполнена ангиография, которая показала значительный ВСА стеноз (наконечники стрел).
Ложный стеноз сонной артерии, контралатерально к острому стенозу или сонной артерии с окклюзией, является одной из наиболее распространенных диагностических ошибок сонографии сонной артерии. Когда одна сонная артерия окклюзированна или сильно стенозированна, контралатеральная пиковая систолическая скорость (peak systolic velocity – PSV) сонной артерии обычно увеличивается. Этот рост PSV является компенсирующим кровотоком. Исследователи предложили, что это увеличение скорости вызвано с коллатеральным кровотоком от нормальной ВСА к контралатеральной стороне. Однако, опубликованные отчеты содержат противоречивые данные для этого гипотезы.
При наличии компенсаторного кровотока ВСА, увеличение скорости может быть связано с турбулентностным кровотоком из-за мягкой атеросклеротической бляшки. Если сонографист оценивает только форму волны ВСА, то затем можно ошибочно интерпретировать данные выводы в качестве значимого стеноза. Этой опасности можно избежать, если специалист рассматривает картину увеличения PSV, соотношения ВСА/ОСА, данные цветной допплерографии и изображений в оттенках серого о ширине просвета сегмента с высокой скоростью. В отличие от локального стеноза, компенсирующий кровоток связан с увеличением скорости по всему объему сосуда. Более того, если отношение ВСА/ОСА не увеличивается более чем в 2 раза, а анатомические данные изображения не согласуются с PSV, то специалист должен прийти к выводу, что увеличение PSV связано с компенсаторным кровотоком (рис. 12).
Рис.12. Дуплексная доплерография и МР ангиографии не выявили признаков кровотока в левой ВСА. (А) скорость в правой ВСА согласовывается с более чем 70% стенозом (PSV ВСА = 378 см/с/с, ВСА/ОСА соотношение 5 4.8). Тем не менее, увеличение скорости не локальное и присутствует на всей ВСА, о чем свидетельствует наличие наложение спектров по всему сосуду. (B) MР ангиография показала, что правая ВСА имеет только 50% стеноз по NASCET. Этот случай показал компенсаторный кровоток по ВСА в левой ВСА, что вызвало аномальное увеличение скоростей.
Чтобы избежать ошибок интерпретации, сонографист должен быть в курсе об обычных сосудистых изменениях, которые развиваются после интервенционных процедур на сонных артериях, таких как: каротидная эндартерэктомия (КЭА) или каротидная ангиопластика и стентирование (КАС) (рис 13.).
Рис. 13. Каротидная ультрасонография 78-летнего мужчины с правосторонней слабостью. (А) Цветная доплерография и (B) дуплексная ультрасонография показывают более чем 70% стеноз. (C) Ангиограмма подтвердила выраженный стеноз (наконечники стрелок) и (D) впоследствии выполняется КАС. (E) После того, как выполнено КАС, цветная доплерография и (F) дуплексная ультрасонография показывают незначительный стеноз.
После того, как КЭА, в 10%-15% пост-КЭА сонных артерий развивается рестеноз (>50%) по спектральным критериям скорости. Две трети никогда не становятся клинически значимыми; большинство этих так называемых стенозов регрессирует. В пост-КЭА сосудах, которые действительно показали регресс, кажущийся стеноз, по-видимому, представляет собой обычные послеоперационные сосудистые изменения. Вскоре после проведения КЭА, отсутствие интимализации приводит к более высокой турбулентности (спектральному расширению). Если есть извитость сосуда, то эта турбулентность может быть связана с увеличением PSV и имитировать стеноз. Если повышенные скорости определяется в сонной артерии после эндартерэктомии, цветная доплерография является эффективным методом подтверждения точности спектральной информации. После установки КАС, было проанализировано, что рестеноз развивается в 4% случаев после 1 года и в 6% – после 2-х лет, для исследований, которые использованием пороговое значение рестеноза от 50% до 70%, и в 6% случаев – после 1 года и 7,5% после 2-х лет для порогового значения рестеноза – от 70 % до 80%. После установки КАС, многочисленные исследователи обнаружили увеличение PSV сонной артерии в стентированном нестенозированном сегменте. Увеличение скорости в стентированном сегменте было приписано к повышению плотности стенки.
В сочетании с увеличенными скоростями в стентированном нестенозированном сегменте сосуда, поэтому исследователи подтвердили, что скорость ВСА и соотношение ВСА/ОСА для стентированного стеноза выше, по сравнению с аналогичными нестентированными стенозированными сосудами. Исследователи сообщают, что скорости ВСА больше, чем 175-240 см/с и соотношение ВСА/ОСА от 2,5 до 3,8 соответствуют стентированному стенозу с вероятностью от 50% до 70%. Более того, показатели скорости ВСА от 300 до 450 см/с и соотношение ВСА/ОСА от 3,8 до 4,75, соответствуют стентированному стенозу с вероятностью больше или равной 70%. Хотя различные исследователи сообщают о пороговых значениях стентспецифической скорости и коэффициентах для их собственных лабораторий, не существует никакого конкретного текущего консенсуса, который бы определял клинический протокол. До тех пор пока не будет достигнут консенсус, каждая лаборатория проводит сонографический мониторинг данных своих пациентов со стентироваными сонными артериями на основе внутреннего протокола.
РЕЗЮМЕ
Большинство ошибок в интерпретации ультрасонографических данных исследования сонных артерий можно избежать, если каждая сосудистая лаборатория будет тщательно нанимать хорошо обученных сосудистых специалистов, контролировать технические навыки, а также покупать и поддерживать в должной форме высококачественное сонографическое сосудистое оборудование. Более того, сонографист должен быть знаком с формами волны ВСА и НСА, проводить дифференциальную диагностику между этими сосудами, когда они аномальные образцы кровотока. Цветная доплерография является важным методом, который позволяет избежать ошибок из-за нормального физиологического повышения скорости ВСА и ОСА. Для проведения исследований рекомендуем использовать аппарат от компании GE Voluson E8.
