Автори: Charleen Sze-yan Cheung, Ben Chong-pun Chan
Вступ
Патологічно адгезивна плацента є спектром розладів, що характеризуються аномальним кріпленням або проникненням плаценти в стінку матки. Гістологічно це визначається відповідно до ступеня патологічного проникнення. Істинне вростання плаценти (ВП) відбувається, коли ворсинки плаценти поширюються в міометрій. При placenta percreta інвазії поширюються глибоко за межі маткової серози. З клініко-хірургічної точки зору різні ступені інвазії можуть співіснувати у одного і того ж пацієнта.
Переважна більшість жінок з ВП мають ідентифікований фактор ризику. Передлежання плаценти і попередній кесарів розтин є основними факторами ризику. Ризик зростає зі збільшенням числа попередніх кесаревих розтинів. Травма і рубцювання міометрія в результаті повторних дилатацій і вискоблювання або інших коригувальних операцій також сприяють ризику розвитку аномальної адгезії плаценти. Похилий вік матері також було визначено як незалежний фактор ризику. Інші включають куріння, багатоплідність та періодичні викидні.
ВП залишається основною причиною материнських кровотеч і акушерської гістеректомії. Виявлення факторів ризику, точна допологова та передопераційна діагностика, багатопрофільне ведення і відповідне консультування допоможуть в загальному віданні жінок з ВП і в зниженні материнської захворюваності.
Ультразвукова діагностика
УЗД залишається неінвазивним, широко доступним і економічно ефективним методом діагностики першої лінії при ВП в клінічній практиці.
З 1980-х років були розроблені численні методи ультразвукової візуалізації, щоб допомогти в діагностиці ВП антенатально.
Ретроплацентарна сонолюцентная зона
Описується зазвичай як чиста зона між плацентою і міометрієм. Ця область спостерігається з 12 тижнів і, як вважають, пов’язана з розширеними судинами decidua basalis. Недостатність і прогресуюча втрата decidua (зобр. 1) були припущені і підтверджені гістологічно.
Зображення 1: Недостатність ретроплацентарної сонолюцентної зони.
Судинні лакуни
Численні венозні структури, що зустрічаються по всьому міометрію і плаценті були вперше описані Керром де Мендонса в 1988 р. Подальші спостереження за плацентарними лакунами описували їх як великі і нерегулярні утворення (вид «швейцарського сиру»). Ці лакуни не обов’язково є областями патології. Повідомляється, що наявність цієї сонографічної ознаки пов’язана з найвищою позитивною прогностичною цінністю для ВП (зобр. 2). При виявленні в другому і третьому триместрах, чутливість цієї ознаки становить 79%, з позитивним прогностичним значенням 92%.
Зображення 2: Судинні лакуни.
Наявність сонографічних критеріїв не є патогномонічним і має інтерпретуватися з обережністю в клінічних умовах. Хоча встановлено, що вони мають високу чутливість і позитивну прогностичну цінністю, наявність плацентарних лакун і відсутність сонолюцентної зони (нерідко) спостерігаються при передлежанні плаценти без вростання.
Витончення міометрія
Прогресуюче витончення міометрія вказує на близькість плацентарної тканини до перитонеальной серози або оточуючим її органів, зокрема до сечового міхура. Сегментальне витончення міометрія <1 мм наводить на думку про вростаючу плаценту (зобр. 3). У поєднанні з наявністю великих плацентарних прогалин чутливість цієї ознаки досягає майже 100%, а специфічність складає 72-79%, з позитивним прогностичним значенням 73%.
Зображення 3: Міометріальне витончення.
Переривання лінії сечового міхура
Недостатність тканини міометрія може привести до витончення або порушення везікоутерінової лінії, що, як було встановлено, пов’язано з високою чутливістю ознаки (зобр. 4).
Зображення 4: Порушення цілісності лінії сечового міхура.
Наявність екзофітних мас
У крайніх випадках наявність позаматкової плацентарної паренхіми може підтвердити діагноз placenta percreta.
Кольорова доплерографія
Кольоровий і енергетичний доплер забезпечують більш високу специфічність в діагностиці ВП і, зокрема, глибини інвазії. Повідомлялося про паттерн турбулентного кровотоку, що поширюється з плаценти в навколишні тканини.
Інші критерії включають вогнищевий або дифузний внутрішньопаренхіматозний плацентарний лакунарний кровотік, везикулярну серозную межфазову гіперваскулярність, виражений ретроплацентарний венозний комплекс і втрату ретроплацентарних доплерівских судинних сигналів.
Магнітно-резонансна томографія
УЗД та МРТ можна порівняти в діагностиці ВП. Останнє має додаткове значення у визначенні глибини інвазії та зображенні задньої частини плаценти.
МРТ часто рекомендується, коли результати УЗД непереконливі. Результати МРТ, які свідчать про ВП включають випинання матки, інтенсивність гетерогенного сигналу всередині плаценти, темні внутрішньоплацентарні смуги на зображеннях, зважених по Т2 та пряму візуалізацію інвазії плаценти в тазові структури.
Зображення 5: Ультразвукове дослідження з використанням режиму долера, яке показало велике передлежання плаценти з залученням стінки сечового міхура.
Примітки: (A) і (B) -Трансвагінальне УЗД не виявило тканини міометрія між нижньою стінкою матки і сечовим міхуром. Також можна побачити аномальну судину, що проходить в стінці сечового міхура (білі стрілки). (C) і (D) – Корональні і сагітальні магнітно-резонансні зображення показали опуклість на стінці сечового міхура (чорні стрілки).
