Резюме

Передумови:Порушння пов’язані з матковими трубами становлять основну частку причин безпліддя і включають розлади, що впливають на один або декілька компонентів маткової труби. Демонстрація прохідності труб за допомогою візуалізаційних методів може допомогти знизити рівень інвазивної діагностики та лікування. Гістеросальпінгографія забезпечує оптимальне розмежування анатомії маткових труб, що дозволяє виявити прохідність труб, оклюзію труб і перитубарні захворювання. Соносальпінгографія з інфузією фізіологічного розчину була започаткована як альтернатива через її додаткові переваги у виявленні структурних та морфологічних аномалій.

Методи: Пацієнткам з первинним та вторинним безпліддям проводили ультразвукове дослідження у В-режимі трансабдомінально, після чого виконували катетеризацію шийки матки та трансвагінальне ультразвукове дослідження. Через шийку матки вводили стерильний фізіологічний розчин, який використовували як контрастну речовину, а його рух оцінювали у В-режимі так як артефакт кольорового доплера.

Результати: В-режим, кольорова допплерографія та наявність вільної рідини в Дугласовому просторі показали наявність прохідності труб у 59,6%, 82,7% та 78,8% випадків відповідно, а також наявність двосторонньої та односторонньої трубної блокади у 60,4%, 17,3% та 21,2% відповідно. Діагностична точність В-режиму та кольорової допплерографії становить 84,6% та 95,2% відповідно.

Висновки: Соносальпінгографія може бути використана для точного визначення локалізації непрохідності маткових труб завдяки можливості візуалізації в режимі реального часу. Можна ефективно використовувати звичайну інфузію фізіологічного розчину. Кольорова допплерографія забезпечує вищу чутливість для оцінки прохідності труб і має вищу специфічність для виявлення трубної непрохідності. Використовувані в комбінації, вони підвищують діагностичну точність і ефективність соносальпінгографії.

Ключові слова:В-режим, кольоровий доплер, точність діагностики, соносальпінгографія, прохідність труб.

Вступ

Безпліддя визначається як один рік незахищеного статевого акту без зачаття. Це основна гінекологічна проблема зі складною етіологією, і близько 10% випадків залишаються нез’ясованими після дослідження.1 Європейське товариство репродукції людини та ембріології 2000 (ESHRE) зазвичай поділяє тести на безпліддя на три групи, залежно від кореляції з частотою настання вагітності:2 1) Зі встановленим зв’язком з вагітністю. 2) Не мають постійного зв’язку з вагітністю. 3) Без зв’язку з вагітністю. Безпліддя може мати декілька причин, однак на трубне безпліддя припадає близько 30% випадків.3 Функціональна спроможність маткових труб передбачає як прохідність труб, так і цілісність слизової оболонки ендосальпінкса. Трубний фактор безпліддя (ТФБ) включає низку порушень, що впливають на один або більше компонентів маткових труб. Демонстрація прохідності труб за допомогою візуалізаційних методів може допомогти знизити частоту інвазивного лікування. Лапароскопічна оцінка прохідності труб є золотим стандартом діагностики прохідності труб.

Гістеросальпінгографія (ГСГ) – широко застосовуваний метод оцінки прохідності маткових труб. Цей метод досить точний у виявленні захворювань проксимальних відділів труб, безпечний, не дуже дорогий і потенційно може бути пов’язаний з підвищеною частотою настання вагітності.4 ГСГ забезпечує оптимальне розмежування маткових труб, що дозволяє виявити прохідність труб, оклюзію труб, порушення прохідності труб і перитубарні захворювання.5 Цей метод передбачає опромінення пацієнтки без потреби. Існує додатковий ризик непереносимості йоду та реакцій гіперчутливості, пов’язаних з процедурою.

Соносальпінгографія (ССГ) з використанням контрастних речовин, таких як Еховіст, дає хороші результати. Однак контрастний барвник є дорогим і доступний не у всіх країнах. Багато пацієнтів не можуть собі цього дозволити. ССГ з використанням інфузії фізіологічного розчину була започаткована як альтернатива використанню ультразвукових контрастних засобів. Тут фізіологічний розчин і повітря використовуються як контраст для ультразвуку.

Зазвичай, коли труби в нормі, межі розділу повітря-рідина немає. Це ускладнює їх візуалізацію. Маткові труби можна візуалізувати лише за наявності гідросальпінксу або рідини в порожнині малого тазу, або якщо рідина вводиться в труби ззовні.6 У початкових дослідженнях використовували близько 200 мл фізіологічного розчину, який вводили трансвагінально, через шийку матки в матку. Рідина заповнювала порожнину матки і проходила через труби в порожнину малого тазу. Критерієм прохідності маткових труб є рідина, яку можна побачити на УЗД черевної порожнини.7,8

Основний принцип ССГ полягає в розширенні порожнини матки ізотонічним фізіологічним розчином, що допомагає окреслити контур, виявити будь-яку внутрішньоматкову патологію, товщину ендометрію, а також виміряти кількість вільної рідини в Дугласовому просторі (ДП).9

Використання кольорової допплерографії для подальшої оцінки стану маткових труб не набуло широкого розповсюдження. Хоча сам по собі В-режим може бути не в змозі визначити точне місце розташування трубної обструкції, полегшення процедури за допомогою кольорової допплерографії може підвищити чутливість процедури. Рух рідини по маткових трубах можна візуалізувати одночасно за допомогою кольорового доплера, щоб знайти точне місце розташування непрохідності. Це дає кращу інформацію щодо оцінки стану кожної окремої труби, ніж оцінка лише витікання рідини.

Існують дослідження, які порівнюють кольорову допплерографію з ультразвуком у В-режимі для оцінки прохідності труб. Інші порівнювали ефективність кожного з цих методів з лапароскопією. Жодне інше дослідження не поєднувало використання кольорового доплеру та В-режиму для спільної оцінки прохідності труб та оцінки чутливості процедури.

Методи

Це було проспективне дослідження, проведене в лікарні Нерул, Наві Мумбаї з грудня 2018 року по жовтень 2020 року.

Критерії включення

Усі жінки репродуктивного віку з первинним або вторинним безпліддям. (Безпліддя визначалося як нездатність завагітніти, незважаючи на один рік незахищеного статевого акту). Процедуру проводили між 9-11 днем менструального циклу для стандартизації результатів.

Критерії виключення

Жінки з болем внизу живота або симптомами та клінічними ознаками, що вказують на інфекцію сечостатевих шляхів та запальні захворювання органів малого тазу.

Порядок дій

Процедури проводилися в середині проліферативної фази менструального циклу, щоб зменшити ризик переривання вагітності на ранніх термінах у жінок з первинним або вторинним безпліддям. Було проведено детальне трансвагінальне ультразвукове сканування, щоб оцінити положення органів малого тазу та виключити будь-які патології, які могли б стати на заваді процедурі. Крім того, перед початком процедури також перевіряли наявність вільної рідини в тазу.

Дотримувалася сувора асептика. Через шийку матки в матку вводився одноразовий балонний катетер 7F, спеціально розроблений для ГСГ. Балон роздували 1-2 мл дистильованої води або фізіологічного розчину і встановлювали відразу за внутрішнім вічком матки. Альтернативою цьому катетеру є педіатричні трубки для годування або катетер Фолея малого калібру. Після того, як катетер зафіксовано, у піхву вводять трансвагінальний зонд для подальшої оцінки.

Через катетер повільно вводять фізіологічний розчин і проводять сканування, щоб оцінити порожнину матки, яка згодом розтягується фізіологічним розчином, а також проходження фізіологічного розчину (рідини), видимого через трубки. Після заповнення порожнини матки фізіологічним розчином оцінювали патології ендометрію, якщо такі були. Витікання фізрозчину з фімбріального кінця розглядається як потік рідини, що оточує яєчник і збирається в малому тазі при скануванні у В-режимі. Відсутність витікання може вказувати на закупорку. Відсутність виливу рідини і наявність болю при розтягненні матки вважається ознакою оклюзії маткових труб, тоді як вихід рідини назад в матку – ознакою прохідності труб. Рух рідини в кожній матковій трубі з подальшим збором рідини або збільшенням кількості вільної рідини в Дугласовому просторі вважали ознакою прохідності труб.

При ультразвуковій допплерографії кольоровий бокс розміщувався на поперечному зрізі матки. Кольорові сигнали, що надходили в порожнину матки, підтверджували проходження рідини в матці, оскільки фізіологічний розчин вводився через канюлю в матку короткими порціями. Поле зору було негайно переключено на яєчник і придатки, шляхом переміщення датчика з поперечного розрізу матки в латеральному напрямку. Під час введення фізіологічного розчину для візуалізації придатків і яєчника встановлювали кольоровий бокс. Заповнення коробочки кольоровими сигналами вказує на прохідність труби, а відсутність таких сигналів вказує на її закупорку.10 Таку ж процедуру повторювали з іншого боку.

Для кожної пацієнтки досліджували такі параметри: морфологію матки, маткових труб і яєчників; рух фізіологічного розчину через шийку матки в матку і маткові труби на трансабдомінальному і трансвагінальному УЗД; рух фізіологічного розчину через кожну маткову трубу окремо на В-режимі; рух рідини через кожну маткову трубу на кольоровому допплері; наявність обструкції/непрохідності маткових труб на рівні маткових труб.

Статистичний аналіз

Ми обстежили 52 пацієнтки та 104 маткові труби окремо (52 праві та 52 ліві маткові труби). Для обчислення результатів був проведений R-аналіз.

РЕЗУЛЬТАТИ

31 (59,6%) учасниця мала непрохідність маткових труб (В-режим УЗД): відсутня. 4 (7,7%) учасниць мали трубну непрохідність (В-режим УЗД): права. 14 (26,9%) учасниць мали трубний блок (В-режим УЗД): лівий. 3 (5,8%) учасниць мали трубну непрохідність (В-режим УЗД): двосторонню.

Зображення 1: Співвідношення односторонньої та двосторонньої непрохідності маткових труб або її відсутності за даними В-режиму, кольорової допплерографії та наявності вільної рідини в Дугласовому просторі.

43 (82,7%) учасниці мали трубний блок (кольорова допплерографія): Відсутній. 2 (3,8%) учасниць мали трубний блок (кольорова допплерографія): правий. 7 (13,5%) учасниць мали непрохідність маткових труб (кольорова допплерографія): зліва. 41 (78,8%) учасниць мали трубний блок (рідина в ДП): відсутній. 3 (5,8%) учасниць мали трубний блок (рідина ДП): праворуч. 7 (13,5%) учасниць мали трубний блок (рідина в ДП): лівий. 1 (1,9%) учасниця мала двосторонню трубну блокаду (рідина в ДП).

Таблиця 1: Розподіл результатів візуалізації.

Таблиця 2: Зв’язок між трубним блоком (рідиною в ПД) та рухом рідини (n=104).

У 80 (76,9%) учасників спостерігався рух рідини: так. У 24 (23,1%) учасників спостерігався рух рідини: ні. 95 (91,3%) учасників мали кольоровий допплерівський артефакт: так. 9 (8,7%) учасників мали кольоровий допплерівський артефакт: ні. Існувала достовірна різниця між різними групами з точки зору розподілу трубного блоку (ДП рідини) (χ2=27,746, p<0,001). 2,5% учасниць групи (рух рідини: так) мали [трубний блок (рідина ДП): наявна]. 41,7% учасників групи (рух рідини: ні) мали [трубний блок (рідина ДП): наявна]. 97,5% учасників групи (рух рідини: так) мали [трубний блок (рідина ДП): відсутня]. 58,3% учасників групи (рух рідини: ні) мали [трубний блок (рідина ДП): відсутня]. Учасники групи “рух рідини: ні” мали найбільшу частку учасників, які мали трубний блок (рідина ДП): наявна. Учасники групового переміщення рідини: так, мали більшу найбільшу частку трубної блокади (рідина в ДП): не мали.

Таблиця 3: Зв’язок між трубним блоком (рідиною в ДП) та кольоровим допплерівським артефактом (n=104).

Точний критерій Фішера був використаний для дослідження зв’язку між “трубним блоком (рідина в ДП)” та “кольоровим допплерівським артефактом”, оскільки більше 20% від загальної кількості клітин мали очікувану кількість менше 5.

Існувала значна різниця між різними групами з точки зору розподілу трубного блоку (рідина в ДП) (χ2=57,753, p<0,001). 

4,2% учасників групи (кольоровий допплерівський артефакт: так) мали [трубний блок (рідина в ДП): наявна].

88,9% учасників групи (кольоровий допплерівський артефакт: ні) мали [трубний блок (рідина в ДП): наявна]. 95,8% учасників групи (кольоровий допплерівський артефакт: так) мали [трубний блок (рідина в ДП): відсутня]. 11,1% учасників групи (артефакт кольорової допплерографії: ні) мали [трубний блок (рідина в ДП): відсутня].

Учасники групи з кольоровим допплерівським артефактом: немає мали більшу частку учасників з трубним блоком (рідина в ДП): наявний. Учасники групи з кольоровим допплерівським артефактом: так мали більшу найбільшу частку трубної блокади (рідина в ДП): відсутня.

Таблиця 4: Порівняння трубної блокади (В-режим УЗД) та трубної блокади (рідина в ДП) (n=52).

Таблиця 5: Порівняння трубного блоку (кольорова допплерографія) з трубним блоком (рідина в ДП) (n=52)

Обидва методи збіглися у 71,2% випадків і не збіглися у 28,8% випадків.

Між двома методами спостерігалася помірна узгодженість, і ця узгодженість була статистично значущою (Kappa Коена =0,409, p<0,001).

Розбіжності, що спостерігалися між двома методами, були наступними:

1 (1,9%) випадок, класифікований як відсутність трубного блоку (рідина в ДП), був класифікований як правильний при трубному блоці (В-режим УЗД). 9 (17,3%) випадків, класифікованих як відсутність трубного блоку (рідина в ДП), були класифіковані як лівий трубний блок (В-режим УЗД). 1 (1,9%) випадок, класифікований як відсутній за даними трубної блокади (рідина в ДП), був класифікований як двосторонній за даними трубної блокади (В-режим УЗД). 1 (1,9%) випадок, класифікований як правий за даними трубної блокади (рідина в ДП), був класифікований як відсутній за даними трубної блокади (УЗД в В-режимі). 2 (3,8%) випадки, класифіковані як ліві за даними трубної блокади (рідина в ДП), були класифіковані як двосторонні за даними трубної блокади (В-режим УЗД). 1 (1,9%) випадок, класифікований як двосторонній (рідина в ДП), був класифікований як правосторонній (В-режим УЗД). Обидва методи узгоджувалися у 92,3% випадків, а не узгоджувалися у 7,7% випадків. Між двома методами була суттєва збіжність, і ця збіжність була статистично значущою (Kappa Коена =0,765, p<0,001).

Таблиця 6: Ефективність параметрів дослідження для прогнозування трубної непрохідності (рідина в ДП): наявна чи відсутня.

Розбіжності, що спостерігалися між двома методами, були наступними:

1 (1,9%) випадок, класифікований як відсутній при блокуванні труб (рідина в ДП), був класифікований як правильний при блокуванні труб (кольорова допплерографія). 2 (3,8%) випадки, класифіковані як праві за даними трубної блокади (рідина в ДП), були класифіковані як відсутні за даними трубного блоку (кольорова допплерографія). 1 (1,9%) випадок, класифікований як двосторонній за даними трубного блоку (рідина в ДП), був класифікований як відсутній за даними трубного блоку (кольорова допплерографія).

ОБГОВОРЕННЯ

Оцінка прохідності труб має вирішальне значення в обстеженні та лікуванні субфертильних та безплідних пацієнток. Тривалий час для оцінки прохідності труб використовували ГСГ. З появою соносальпінгографії та її технічних модифікацій вона стала досить надійним методом оцінки стану труб. Впровадження контрастних речовин HyCoSy та HyFoSy підвищило її ефективність у діагностиці прохідності труб та істинної оклюзії труб відповідно.

Всі дослідження вказують на важливість використання соносальпінгографії як попереднього скринінгового тесту, оскільки він дозволяє оцінити структури тазу і яєчники в одному положенні, що допомагає в діагностиці інших потенційних причин безпліддя. ССГ також пропонується як базовий тест для проведення лапароскопічної оцінки прохідності маткових труб.11 Серед 52 обстежених нами пацієнток, майже 10 пацієнток мали супутню наявність інших патологій, як описано нижче:

Патології матки

Аденоміоз, інтрамуральна фіброміома та субмукозна фіброміома. Найпоширенішою є інтрамуральна міома (40%). Одна пацієнтка мала об’ємну матку, ймовірно, вторинну через наявність міоми.

Патології яєчників

Кіста яєчника та морфологія полікістозу яєчників. Одна пацієнтка мала об’ємний односторонній яєчник.

Патології очеревини

Наявність вільної рідини в Дугласовому просторі зі спайками.

Деякі дослідження стверджують, що ГСГ не може точно визначити локалізацію блоку, а наявність вільної рідини в мішку Дугласа свідчить про прохідність принаймні однієї труби, не надаючи інформації щодо прохідності двосторонніх труб.12,13 Інші дослідження вважають, що діагностична лапароскопія необхідна для остаточної і повної оцінки безпліддя. Але дослідження також показують майже ідентичну ефективність і чутливість соносальпінгографії, порівняно з діагностичною лапароскопією і ГСГ.

За даними дослідження, проведеного Malhotra та співавторами, кольорова допплерографія не вважалася важливою частиною “процедури Сіона” для оцінки потоку ехопідсилюючого агента в трубі та його потрапляння в очеревинну порожнину.14 Це ж дослідження також свідчить про те, що ССГ не може точно визначити локалізацію трубної непрохідності, для чого краще підходить ГСГ.

Дослідження, проведене Scanlan та співавт., показало, що хоча ССГ може оцінити прохідність принаймні однієї труби, вона не може оцінити блок з обох боків або підтвердити двосторонню прохідність труб.12 Однак, за даними Sheth та співавт., ССГ відповідає всім вимогам скринінгового тесту на прохідність труб, з надзвичайно низьким рівнем хибнопозитивних результатів.15

У нашому дослідженні візуалізація в режимі реального часу з подальшим ретельним відстеженням кожної окремої маткової труби показала, що ССГ можна використовувати для точного визначення локалізації трубного блоку. Майже у 76,9% маткових труб було виявлено рух рідини по них, а у 91,3% – артефакт кольорового накладання. Приблизно у 88,5% прохідність труб була підтверджена наявністю кишень з вільною рідиною в очеревині, прилеглих до обох яєчників.

Дослідження з використанням контрастної речовини тривалої дії, такої як SonoVue, за допомогою 2D або 3D реконструктивної візуалізації показало, що кожну маткову трубу можна детально оцінити, від рогу матки до її фімбріального кінця.16 Контрастна речовина виробляє гармонійні сигнали, засновані тільки на підсилюючих контраст мікропухирцях, фільтруючи сигнали від навколишньої тканини. В іншому подібному дослідженні в якості контрастної речовини використовували газоподібну джерельну воду, без подальших допоміжних досліджень для підтвердження, показавши, що HyCoSy є достатнім для оцінки прохідності труб.19

Порівнюючи це з нашим дослідженням, ми виявили, що використання оцінки потоку за допомогою В-режиму та аліасингу за допомогою кольорового доплера має високу чутливість (83,3% та 66,7% відповідно) та специфічність (84,8% та 98,9%) при оцінці прохідності труб. Діагностична точність становить 84,6% і 95,2% відповідно, що свідчить про те, що подальша оцінка може не знадобитися.

Додавання кольорового доплеру може підвищити ефективність і точність СІС для оцінки прохідності труб.17 У дослідженні Peters та співавт. на 129 безплідних пацієнтках доплерівська СІС показала повну збіжність з ГСГ у 81% випадків.10 У порівнянні з золотим стандартом оцінки прохідності труб – хромопертубацією – доплерівська СІС показала збіг у 86% випадків, тоді як ГСГ збіглася з хромопертубацією лише у 75% випадків. Кореляція кольорової допплерівської соносальпінгографії та ГСГ з хромопертубацією становила 81% проти 60% відповідно в одному дослідженні.17

У нашому дослідженні, використовуючи лише В-режим, ми отримали співвідношення хибнопозитивних результатів (дослідження показало непрохідність труб, коли її не було) 58,3%, тоді як при використанні кольорового доплера воно становило лише 11,1%. Коефіцієнт істинно позитивних результатів (дослідження показало наявність трубної непрохідності) також був вищим при використанні кольорового доплера (88,9%), порівняно з використанням В-режиму (41,7%). Точність діагностики при кольоровому доплерівському дослідженні (95,2%) вища, ніж при використанні В-режиму (84,6%). При використанні В-режиму збіг з наявністю вільної рідини в Дугласовому просторі і, отже, прохідністю маткових труб становив лише 71,2%, тоді як при кольоровому доплерівському дослідженні збіг сягав 92,3%. Однак, між цими двома методами була суттєва збіжність, і ця збіжність була статистично значущою (Kappa Коена =0,765, p<0,001).

За допомогою HyCoSy легко діагностувати прохідність труб, оцінюючи вільний потік контрасту через маткові труби, але складно відрізнити справжню оклюзію від хибної.

Хоча відстеження потоку контрасту по всій довжині труб підвищує впевненість в діагностиці проксимальної і дистальної прохідності, це більш складно з технічної точки зору. Іноді лише проксимальну прохідність можна продемонструвати, візуалізуючи паракорнеальний потік контрасту.18

Навіть у нашому дослідженні трубний блок оцінювали на рівні рогівки матки. Крім того, при використанні В-режиму було відмічено незначне переоцінювання трубного блоку, ймовірно, через спазм труб, також відомий як хибна оклюзія.

Однак спостерігалася незначна недооцінка оклюзії труб за допомогою кольорового доплера (нижча чутливість), можливо, через наявність навколишніх судин, які можуть сприяти винекненню артефактів кольорового накладання внаслідок руху рідини.

Неуспішність процедури через технічні труднощі візуалізації або каналізації є вищою при ССГ і становить

В рамках нашого дослідження серед 55 обстежених жінок 3 процедури довелося перервати через технічні труднощі, а саме: витікання рідини з катетера, неправильне розміщення надувного катетера в шийці матки, сильний біль у пацієнтки та вазовагальні симптоми.

Обмеженнями дослідження є те, що хоча візуалізація збору рідини в двосторонніх кишенях мішка Дугласа в режимі реального часу є високочутливою, через високий рівень виснаження, результати дослідження неможливо порівняти з іншими стандартними та золотими методами оцінки прохідності маткових труб.

ВИСНОВОК

Оцінка прохідності труб є важливим елементом дослідження безпліддя серед жіночих факторів. Серед різних методів HyCoSy є досить надійним діагностичним інструментом для оцінки прохідності труб. Технічні модифікації ще більше підвищили корисність цього методу, який є майже таким же точним і чутливим, як і ГСГ, але при цьому не піддає пацієнтку опроміненню. В-режим використовується для того, щоб побачити потік фізіологічного розчину (або контрастної речовини) з порожнини ендометрію до рогу матки, а також по маткових трубах до фімбріальних кінців. Кольоровий доплер використовується для того, щоб побачити артефакт зміщення кольору, який спостерігається в матковій трубі внаслідок руху рідини по ній.

Використання кольорового доплера підвищує чутливість для оцінки прохідності труб, при цьому дещо недооцінюючи трубну непрохідність (можливо, через контамінацію з навколишніми судинами). Порівняно з В-режимом, він має значно вищу чутливість і специфічність для діагностики прохідності маткових труб і вищу специфічність для діагностики трубного блоку. В цілому, він має кращу діагностичну точність. Однак, оцінка в В-режимі має кращу чутливість та узгодженість в діагностиці трубної непрохідності, з незначним переоцінюванням трубної непрохідності (ймовірно, з діагнозом хибної оклюзії). Використання В-режиму та кольорового доплеру в поєднанні та об’єднання результатів перед звітуванням значно підвищує діагностичну точність та ефективність соносальпінгографії, зменшуючи потребу в подальших діагностичних втручаннях, які є болючими та пов’язані з підвищеним ризиком та процедурними ускладненнями.

Посилання на джерела

1. Mehmood G, Sadia S. Infertility Data of Maternal and Child Health Center, PIMS. J Surg. 2001;21- 22:10-3
2. Unexplained infertility. European Society of Human Reproduction and Embryology. Available from:
   https://www.eshre.eu/Guidelines-andLegal/Guidelines/Guidelines-indevelopment/Unexplained-infertility. Last accessed on 23 July 2020.
3. Dor J, Homburg R, Raban E. An evolution of etiological factors and therapy in 665 infertile couples. Fertil Steril. 1977;28:718-22.
4. Johnson N, Vandekerckhove P, Watson A, Lilford R, Harada T, Hughes E. Tubal flushing for subfertility. Cochrane Database Syst Rev. 2005:CD003718.
5. Panchal S, Nagori C. Imaging techniques for assessment of tubal status. J Hum Reprod Sci. 2014;7(1):2-12.
6. Dessole S, Farina M, Rubattu G, Cosmi E, Ambrosini G, Battista Nardelli G. Side effects and complications of sonohysterosalpingography. Fertil Steril. 2003;80:620-4.
7. Richman TS, Viscomi GN, deCherney A, Polan ML, Alcebo LO. Fallopian tubal patency assessed by ultrasound following fluid injection. Work in progress. Radiology. 1984;152:507-10.
8. Randolph JF Jr, Ying YK, Maier DB, Schmidt CL, Riddick DH. Comparison of real-time ultrasonography, hysterosalpingography, and laparoscopy/hysteroscopy in the evaluation of uterine abnormalities and tubal patency. Fertil Steril. 1986;46:828-32.
9. Kore S. Transvaginal sonosalpingography is a simple, cost effective, non-invasive test, which can be used as a screening procedure for assessment of tubal patency in the initial working of infertile women. Dept of Obst Gyn. J Obst Gyn. India April 2000.
10. Peters AJ, Coulam CB. Hysterosalpingography with colour Doppler ultrasonography. Am J Obstet Gynecol. 1991;164:1530-2.
11. Gurriero S, Ajossa S, Mais V, Paoletti AM. The screening of tubal abnormalities in the infertile couple J. Assist Reprod Genet. 1996;13:407-11. 
12. Scanlan, Kathleen A. Controversies in sonohysterography: Part II. J Women’s Imag. 2001;3(1):6-7.
13. Fleischer AC, Vasquez JM, Cullinan JA, Eisenberg E. Sonohysterography combined with sonosalpingography: correlation with endoscopic findings in infertility patients. J Ultrasound Med. 1997;16(6):381-4.
14. Malhotra N, Malhotra J, Mittal S, Singh A. Sonosalpgigraphy: short review. N J Obstet Gynaecol. 2006;1(2):71-73.
15. Sheth S, Malpani A. Vaginal hysterectomy for the management of menstruation in mentally retarded women. Int J Gynecol Obstet. 1991;35:319-21.
16. Zhou L, Zhnag X, Chen X, Liao L, Pan R, Zhou N, et al. Value of three dimensional hysterosalpingo contrast sonography with SonoVue in the assessment of tubal patency. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012;40(1):93-8.
17. Jeanty P, Besnard S, Arnold A, Turner C, Crum P. Air-contrast sonohysterography as a first step Gupta B et al. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2021 Feb;10(2):683-690 International Journal of Reproduction, Contraception, Obstetrics and Gynecology Volume 10 · Issue 2 Page 690 assessment of tubal patency. J Ultrasound Med. 2000;19:519-27.
18. Rajesh H, Lim SL, Yu SL. Hysterosalpingo-foam sonography: patient selection and perspectives. Int J Womens Health. 2016;9:23-32.
19. Musarrat H, Farhat J, Erum S, Seema M, Nazish S. Experience with gaseous spring water a contrast agent in tubal patency assessment. J Med Ultrasound. 2009;167-172.