Автори: R. Napolitano M. Molloholli V. Donadono E. O. Ohuma S. Z. Wanyonyi B. Kemp M. K. Yaqub S. Ash F. C. Barros M. Carvalho Y. A. Jaffer J. A. Noble M. Oberto M. Purwar R. Pang L. Cheikh Ismail A. Lambert M. G. Gravett L. J. Salomon Z. A. Bhutta S. H. Kennedy J. Villar A. T. Papageorghiou
Ціль
Розробити запропоновані стандарти росту для п’яти структур мозку плода, виміряних за допомогою ультразвуку, у здорових жінок, що добре харчуються, з низьким ризиком порушення росту плода і поганого перинатального результату. (Fetal Growth Longitudinal Study (FGLS))
Методи
Це був додатковий аналіз великого популяційного багатоцентрового поздовжнього дослідження. Аналізований зразок був обраний випадковим чином із загальної популяції FGLS, забезпечуючи рівний розподіл серед восьми різних причасних ділянок і тривимірних (3D) ультразвукових зображень протягом всієї вагітності (діапазон: 15-36 тижнів вагітності).
Ми виміряли в площинах, реконструйованих з тривимірних ультразвукових зображень голови плода в різні моменти часу під час вагітності:
- розмір тім’яно-потиличної борозни,
- розмір сільвієвої борозни (SF)
- розмір переднього рогу бічного шлуночка
- розмір атріуму заднього рогу бокового шлуночка (PV)
- розмір великої цистерни (CM).
Ріст і розвиток немовлят оцінювали у віці 1 і 2 років, щоб підтвердити їх відповідність міжнародним стандартам.
Отримані результати
З усієї когорти FGLS з 4321 жінки випадковим чином була обрана 451 (10,4%). Після виключення для створення діаграм були використані тривимірні УЗД 442 плодів, народжених без вроджених вад розвитку. Цікавлячі структури мозку плода були виявлені в 90% випадків. Всі структури, крім PV, показали збільшення розміру з віком гестації, а розмір POF, SF, PV і CM показав зростаючу варіабельність.
Представлені 3-й, 5-й, 50-й, 95-й і 97-й згладжені центів. 5-й центилі для POF і SF становили 3,1 мм і 4,7 мм на 22 тижні вагітності і 4,6 мм і 9,9 мм на 32-му тижні відповідно. 95-й центів для PV і CM становили 8,5 мм і 7,5 мм на 22 тижні і 8,6 мм і 9,5 мм на 32-му тижні відповідно.
Висновки
Ми розробили розпорядчі стандарти розмірів структур головного мозку плода на основі передбачуваних вагітностей з низьким ризиком патологічного результату. Ми рекомендуємо їх в якості міжнародних стандартів для оцінки результатів ультразвукових досліджень структур головного мозку плода.
ВСТУП
У більшості випадків анатомія головного мозку плода зазвичай оцінюється як частина сканування аномалій в середині триместру приблизно на 20 тижні вагітності, основна мета якого – продемонструвати анатомічну цілісність і діагностувати аномалії центральної нервової системи (ЦНС).
Вимірювання внутрішньочерепних структур є частиною оцінки і включає в себе ширину атріуму бокового шлуночка, виміряну ззаду (PV), і велику цистерну (CM).
При більш просунутій нейросонографії, що проводиться за такими показниками, як попередні або передбачувані аномалії, інші структури, наприклад сільвієва борозна (SF) досліджується або раніше, у разі попередньої аномалії, або на пізніх термінах вагітності для оцінки патернів гірації і опуклості, які змінюються зі збільшенням гестаційного віку.
Структури головного мозку плода можна оцінити, оцінивши їх зовнішній вигляд суб’єктивно або вимірявши кількісно, що рекомендується, коли це можливо, оскільки суб’єктивна оцінка пов’язана з більш високою варіабельністю. В даний час нормальність будь-яких отриманих вимірювань оцінюється через одну з таких опублікованих довідкових таблиць для структур головного мозку плода. Однак багато досліджень, в яких представлені довідкові таблиці, мають важливі методологічні обмеження.
Також може бути відсутньою послідовність в інтерпретації ультразвукових зображень ЦНС плода, що призводить до непослідовного клінічного ведення, якщо один і той же вимір плода нанесено на дві різні діаграми.
Щоб подолати ці проблеми щодо ультразвукової оцінки мозку плода, ми, як і раніше, слідували рекомендаціям Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) і прийняли підхід до побудови міжнародних стандартів розмірів для п’яти структур мозку плода в якості вторинного аналізу даних, зібраних в рамках Поздовжнього дослідження росту плода (FGLS), одного з ключових компонентів проекту INTERGROWTH-21st (www.intergrowth21.org.uk).
ПАЦІЄНТИ І МЕТОДИ
Досліджувана популяція
INTERGROWTH-21st – це міжнародний багатоцентрових популяційний проект, який проводився в період з 2009 по 2016 рік у восьми розмежованих географічних районах: Пелотас (Бразилія), Турин (Італія), Маскат (Оман), Оксфорд (Великобританія), Сіетл (США), округ Шуньи в Пекіні (Китай), центральний район Нагпур (Індія) і передмістя Парклендс в Найробі (Кенія).
У FGLS серійне двомірне (2D) і тривимірне (3D) сканування плода виконувалося кожні 5 ± 1 тижнів з 14 + 0 тижнів вагітності до пологів. Беруть участь в дослідженні жінки, що почали допологове спостереження до 14 тижнів вагітності, були відібрані на основі рекомендованих ВООЗ критеріїв оптимального стану здоров’я, харчування, освіти та соціально-економічного статусу, необхідних для побудови міжнародних стандартів.
Якщо коротко, індивідуальними критеріями включення були вік матері від 18 до 35 років, індекс маси тіла ≥ 18,5 кг / м2 і <30 кг / м2, природне зачаття одноплідної вагітності, нормальний анамнез вагітності без відповідної історії хвороби в минулому, відсутність вірогідних доказів соціально -економічних обмежень, що перешкоджають розвитку плода, не вживати тютюн або рекреаційні наркотики, а також зловживати алкоголем. У жінок також повинна бути відома дата їх останнього менструального циклу (LMP) з регулярними циклами без використання гормональних контрацептивів або годування груддю протягом 2 місяців до вагітності. Гестаційний вік був заснований на LMP за умови, що стандартизоване ультразвукове вимірювання довжини тімені і крижів між 9 + 0 і 14 + 0 тижнями узгоджувалося протягом 7 днів.
У FGLS всі ультразвукові дослідження виконувалися фахівцями з сонографії, які пройшли навчання, стандартизацію і аудит на регулярній основі. Той же тип наявного в продажу ультразвукового устаткування (Philips HD – 9; Philips Ultrasound, Bothell, WA, USA) з конвексними абдомінальними датчиками 2D (C5-2, C6-3) і конвексним абдомінальним 3D-датчиком (V7-3) використовувалися для всіх сканувань росту. Для цілей проекту INTERGROWTH-21st виробник перепрограмував програмне забезпечення апаратів, щоб результати вимірювання не відображалися на екрані під час сканування, щоб зменшити зміщення «очікуваного значення» оператора. Детальний опис ультразвукової методики був опублікований раніше.
Немовлята з місць, які брали участь в подальшому дослідженні (Бразилія, Індія, Італія, Кенія і Великобританія), були обстежені у віці 1 і 2 роки для отримання докладної оцінки росту, харчування, захворюваності та моторного розвитку. Ці дані були зібрані шляхом опитування батьків і оцінки сертифікованим лікарем.
Вимірювані структури і міркування щодо розміру вибірки
Структури мозку плода були виміряні на ультразвукових зображеннях, витягнутих з тривимірних зображень голови плода, отриманих у всіх восьми причасних ділянках. Рішення про те, які структури оцінювати, було засновано на поєднанні чинників: великих аналітичних дослідженнях і огляді літератури, яка демонструє їх клінічну корисність; структури, які можна оцінити в осьових площинах, які набуваються в звичайному порядку; і пілотне дослідження за участю 90 результатів ультразвукових досліджень для оцінки здійсненності і відтворюваності.
Розмір вибірки був заснований на прагматичних і статистичних міркуваннях. Основним прагматичним міркуванням був значний час, необхідний для завантаження об’єму маніпуляції, вилучення площин і вимірювання (в середньому 20 хвилин). В результаті ми вирішили взяти випадкову вибірку з усієї когорти FGLS, з огляду на необхідність точності в 5-му і 95-му центилях. Вибірка з 300 сканувань дасть точність 0,1 SD на 5-му або 95-му центилі.
Використовуючи консервативні оцінки, ми припустили можливу частоту виключення 5% через втрату спостереження під час вагітності або при народженні, відкликання згоди, викидня, мертвонародження, материнської смерті, структурних аномалій плода або новонародженого або серйозних аномальних результатів через 2 роки спостереження, які визначалися як один з наведених нижче: менінгіт, втрата слуху, сліпота або серйозні проблеми із зором, судоми, церебральний параліч, неврологічні розлади, злоякісні новоутворення, малярія, туберкульоз, гепатит, ВІЛ / СНІД, муковісцидоз чи гемолітичні стани.
Ми також припустили, що до 40% випадків всі п’ять структур можуть не піддаватися вимірюванню (на основі консервативної оцінки, оскільки фактична верхня межа довірчого інтервалу з пілотного дослідження становила 20%, в основному через артефакту руху). Грунтуючись на цих припущеннях, ми підрахували, що 451 тривимірне зображення призведе як мінімум до 300 вимірів для кожної конструкції. Тому ми відібрали 451 тривимірне зображення із загальної популяції FGLS за допомогою комп’ютерної рандомізації, забезпечуючи рівний розподіл між вісьмома які беруть участь ділянками і об’ємом УЗД під час вагітності (діапазон: 15-36 тижнів вагітності). Випадковий відбір проводився з використанням програмного забезпечення SAS © (SAS Institute Inc., Кері, Північна Кароліна, США).
Зображення 1: Реконструйовані ультразвукові площині, що показують розміщення штангенциркуля для отримання структури мозку плода на різних термінах вагітності для трансвентрикулярної площини (a), трансталамічної площини (b) і трансцеребелярної площини (c). AV, передній ріг бічного шлуночка; CM, cisterna magna; POF – тім’яно-потилична борозна; PV – атріум заднього рогу бокового шлуночка; SF, сільвієва борозна; TCD – трансмозочковий діаметр; w, повні тижні вагітності.
