Резюме

Передумови

Особливості контрастно-посиленого ультразвуку (КПУЗ) при ураженнях надниркових залоз недостатньо висвітлені у ветеринарній літературі.

Методи

Оцінено якісні та кількісні характеристики УЗД у В-режимі та КПУЗ 186 доброякісних (аденома) та злоякісних (аденокарцинома та феохромоцитома) новоутворень надниркових залоз.

Результати

Аденокарциноми (n = 72) і феохромоцитоми (n = 32) мали змішану ехогенність у В-режимі, а також неоднорідну ділянку з дифузним або периферичним підсиленням, гіпоперфузованими ділянками, мікроциркуляцією в зоні ураження і неоднорідним вимиванням при КПУЗ. Аденоми (n = 82) мали змішану ехогенність, ізоехогенність або гіпоехогенність у В-режимі, а також гомогенну або негомогенну ділянку з дифузним підсиленням, гіпоперфузією, мікроциркуляцією в зоні ураження і гомогенним вимиванням при КПУЗ. При КПУЗ неоднорідний аспект і наявність гіпоперфузованих ділянок та мікроциркуляції в зоні ураження можуть бути використані для розрізнення злоякісних (аденокарцинома і феохромоцитома) і доброякісних (аденома) уражень надниркових залоз.

Обмеження

Ураження були охарактеризовані лише за допомогою цитологічного дослідження.

Висновки

Дослідження КПУЗ є цінним інструментом для розрізнення доброякісних і злоякісних уражень надниркових залоз і потенційно може диференціювати феохромоцитоми від аденокарцином і аденом. Однак для встановлення остаточного діагнозу необхідні цитологічне та гістологічне дослідження.

ВСТУП

Повідомляється, що пухлини наднирників (ПН) у собак зустрічаються нечасто, складаючи лише 0,17%-0,76% від усіх новоутворень у цього виду. Пухлини наднирників можуть бути доброякісними або злоякісними і викликати широкий спектр клінічних симптомів через секрецію гормонів або інвазію в сусідні органи (переважно в хвостову порожнисту вену). ПН можна запідозрити на основі клінічних даних, коли, наприклад, очевидні кушингоподібні синдроми або системна гіпертензія.1 З іншого боку, ПН часто є випадковою знахідкою під час ультразвукового (УЗД) або комп’ютерної томографії (КТ), які проводяться для дослідження не пов’язаних патологій.1–3 За такого сценарію легко зрозуміти, що діагностика та лікування ПН не є простими і часто вимагає мультимодального підходу. Ідентифікація гістотипу ураження має першорядне значення для визначення правильної терапії, якщо така є.

Надниркові залози переважно досліджують за допомогою УЗД 4 та КТ, 5 але є також деякі нещодавні повідомлення про особливості магнітно-резонансної томографії нормальних надниркових залоз у собак.6 На сьогоднішній день опубліковано кілька звітів, що оцінюють нормальні розміри надниркових залоз у собак, виміряні за допомогою УЗД,7 і кілька авторів повідомляють про значення 20 мм для диференціації доброякісних та злоякісних уражень.1, 8 Крім того, повідомляється, що інші особливості В-режиму, такі як інвазія судин та неправильна форма, також пов’язані зі злоякісними пухлинами.8

Контрастно-посилене ультразвукове дослідження (КПУЗ) набуло певної популярності в останні кілька років. Були опубліковані нормальні та патологічні аспекти декількох органів черевної порожнини у собак, таких як печінка, селезінка, кишечник і підшлункова залоза,9–13 а особливості КПУЗ нормальних надниркових залоз були описані у шести собак.14 У п’яти з шести собак автори описали своєрідний другий пік гомогенного підсилення, очевидний через 30-40 секунд після ін’єкції контрастної речовини. Крім того, як УЗД у В-режимі, так і КПУЗ показали деякі багатообіцяючі результати в диференціації різних типів ПН.2, 15, 16 Тим не менш, ці дослідження базувалися на відносно невеликій кількості випадків; зокрема, Bargellini та співавт.15 включили 16 випадків, тоді як Pey та співавт.16 – 24 випадки. У нещодавній роботі, що описує особливості КПУЗ 45 ПН у собак, повідомляється про обмежену корисність цього методу в диференціації між кортикальною аденомою (КА), кортикальною аденокарциномою (КАК) і феохромоцитомою (ФХЦ). Останнє дослідження проводилося з використанням Sonazoid (Daiichi-Sankyo Corp., Токіо, Японія), контрастної речовини, яка не є комерційно доступною на європейському або американському ринку; тому результати не можуть бути негайно застосовані в таких сценаріях.2

Виходячи з вищезазначених тверджень, метою цього дослідження було (1) описати особливості В-режиму та КПУЗ ПН у собак на основі великого (186) набору даних про ураження; (2) розробити просте у використанні дерево рішень на основі машинного навчання, яке допоможе клініцисту в прогнозуванні гістотипу ПН; і (3) порівняти результати цього дослідження з даними, опублікованими в літературі.

МЕТОДИ

Випадки

Загалом було відібрано 182 собаки, які в період з січня 2008 р. по червень 2021 р. звернулися до ветеринарної клініки AniCura Tyrus (м. Терні, Італія), Ultravet (м. Сан-Джованні-ін-Персічето, Болонья, Італія) та Ветеринарної навчальної лікарні Падуанського університету (O.V.U.D.), Падуя, Італія) з раніше виявленими ураженнями надниркових залоз були ретроспективно відібрані G. R. і S. B. КПУЗ і у всіх пацієнтів було проведено цитопатологічне дослідження уражень надниркових залоз. Тільки випадки з остаточним цитопатологічним діагнозом були включені. Для кожної собаки реєстрували повну характеристику та історію хвороби.

Усі методи були застосовані згідно з відповідними інструкціями та правилами. Це дослідження було проведено відповідно до Закону Італії № 26/2014 (який транспонує директиву ЄС 2010/63/ЄС). Оскільки дані, використані в цьому дослідженні, були зібрані під час рутинної клінічної діяльності, схвалення етичного комітету не було необхідним. Інформована згода на обробку персональних даних була отримана від власників.

УЗД у В-режимі та КПУЗ

Повне УЗД черевної порожнини в В-режимі та КПУЗ-дослідження надниркових залоз проводили кожній тварині два ветеринари (G. R. та P. B., з 19 та 16 роками досвіду в УЗД малих тварин, відповідно). Використовували чотири різні ультразвукові сканери (GE Logic E9 [GE Medical Systems], Esaote MyLab70 Gold [Esaote Italia], Esaote Twice [Esaote Italia] та Philips Affiniti 50 [Italia]).

Кожна собака перед обстеженням дотримувалася 8-годинного голодування, а неспокійним собакам внутрішньом’язово вводили заспокійливе за допомогою буторфанолу тартрату 17. SonoVue (Bracco Imaging, Женева, Швейцарія) вводили внутрішньовенно в дозі 0,05 мл/кг, а потім промивали 5 мл фізіологічного розчину через триходовий кран з подовжувальною трубкою (що містить 0,5 мл рідини), безпосередньо підключеною до внутрішньовенної канюлі. Кожне ураження сканували безперервно протягом щонайменше 1 хвилини або до кінця фази вимивання. Механічний індекс був встановлений на низьке значення (0,02). Кожне сканування повністю записувалося.

Якісний та кількісний аналіз

Всі дослідження в В-режимі та КПУЗ були переглянуті одними і тими ж двома ветеринарами (G. R. та S. B.). Оцінювали такі якісні характеристики уражень у В-режимі: (1) ехогенність (анехогенна, гіпоехогенна, ізоехогенна, гіперехогенна або змішана ехогенність) та (2) акустичне підсилення (наявне або відсутнє). Ця остання ознака була включена, оскільки акустичне підсилення може бути пов’язане з наявністю кістозних ділянок, можливо, з некротичним або геморагічним вмістом. Якщо ураження стосувалося лише одного з двох полюсів, ехогенність порівнювали з ехогенністю решти надниркової залози. Якщо ураження охоплювало всю залозу, ехогенність порівнювали з ехогенністю прилеглої жирової клітковини. Ехогенність ураження визначали як змішану, коли виявляли як гіпоехогенні, так і гіперехогенні ділянки. Максимальний діаметр вогнищевого ураження оцінювали під час дослідження у В-режимі.

Під час фази всмоктування оцінювали такі якісні характеристики КПУЗ 12, 15: (1) гомогенність ураження (гомогенне чи негомогенне); (2) розподіл контрастної речовини (дифузний, периферичний чи центральний); (3) гіпоперфузні ділянки (наявні чи відсутні); (4) мікроциркуляція в зоні ураження (наявна чи відсутня); (5) характер васкуляризації мікроциркуляції (доцентрова, відцентрова, невпорядкована чи вузлувата). Під час фази всмоктування також оцінювали судинну інвазію.

Під час фази вимивання оцінювали такі якісні характеристики 12, 15: (1) вимивання (наявне або відсутнє); (2) перерозподіл контрастної речовини (наявний або відсутній); (3) гомогенність ураження (гомогенне або негомогенне). Перерозподіл контрастної речовини класифікували як наявний, коли гіпоперфузовані ділянки зникали або зменшувалися в розмірі та/або кількості після піку всмоктування.

Оцінювали такі кількісні характеристики КПУЗ уражень 12, 15: (1) час до підсилення (ЧДП) – проміжок часу між ін’єкцією і появою сигналу в ураженні; (2) час до максимуму (ЧДМ) – проміжок часу між ін’єкцією і максимальною інтенсивністю сигналу; (3) час до всмоктування (ЧДВ) – розраховували як ЧДМ мінус ЧДП. Якщо перерозподіл був очевидним, час до перерозподілу також розраховувався як проміжок часу між ін’єкцією і максимальним розподілом контрастної речовини.

Якісні ознаки окремих уражень були класифіковані після консенсусного обговорення. Точніше, після індивідуального завершення опису, консенсус між двома оцінювачами використовувався для визначення остаточних ознак.

Щоб зменшити споживання цифрового сховища, всі дослідження КПУЗ були збережені у вигляді аудіо-відео файлів (AVI), а оригінальні цифрові файли зображень та комунікації в медицині більше не були доступні. Криві часової інтенсивності, використані для вилучення кількісних характеристик КПУЗ з AVI-файлів, були розраховані за допомогою спеціального скрипту MATLAB, розробленого одним з авторів (Т. В.).

Класифікація уражень надниркових залоз

Зразки уражень надниркових залоз забирали за допомогою тонкоголкової аспірації під контролем УЗД. Цитологічні препарати висушували на повітрі та фарбували за Май-Грюнвальдом-Гімзою. Всі цитологічні препарати були оцінені кваліфікованим клінічним патологом (F. B.) і класифіковані як КАК, КА або ФХЦ на основі раніше опублікованих цитопатологічних критеріїв.18, 19 Крім того, діагноз адренокортикальної пухлини ставився, коли неопластичні клітини були присутні в когерентних кластерах з чіткими клітинними межами і мали базофільну, помітно вакуолізовану цитоплазму і округло-овальне і центрально-периферичне ядро, з грубим або конденсованим хроматином. Серед адренокортикальних пухлин діагноз КАК ставився тоді, коли неопластичні клітини мали ознаки, що вказували на клітинну атипію, такі як помірний або виражений анізоцитоз та анізокаріоз, множинні ядра та атипові мітози. У разі інвазії каудальної порожнистої вени або ниркової артерії ураження класифікували як КАК, навіть якщо при цитопатологічному дослідженні не було виявлено ознак, що вказували б на клітинну атипію. КА діагностували за відсутності ознак, що вказують на клітинну атипію, при цитопатологічному дослідженні та відсутності судинної інвазії. Ураження класифікували як ФХЦ, коли на цитологічних препаратах виявляли голі, округло-овальні ядра на тлі дрібнозернистої та блідої базофільної цитоплазми.

Статистика та аналіз даних

Для порівняння відмінностей між трьома діагностичними категоріями дані підрахунку, виражені у відсотках, були проаналізовані за допомогою критерію хі-квадрат (або точного критерію Фішера, коли було менше п’яти одиниць даних). Кількісні змінні оцінювалися на предмет нормальності за допомогою тесту Шапіро-Уілка. Відмінності між трьома діагностичними категоріями аналізували за допомогою одностороннього ANOVA для нормально розподілених даних, тоді як для ненормально розподілених даних використовували непараметричний тест Краскела-Уолліса. Постфактум парні порівняння розраховували з поправкою Бонферроні. Статистично значущим вважалося p-значення менше 0,05. Аналіз проводили за допомогою SAS 9.4 (SAS Institute Inc., Кері, Північна Кароліна, США). 95% довірчі інтервали (95% ДІ) були розраховані за допомогою програми Sergeant (Epitools Epidemiological Calculators, ESG, 2018 Ausvet).

Після цього набір даних був випадковим чином розділений на навчальний набір, що включає дві третини випадків (n = 124), і тестовий набір, що включає решту записів (n = 62). Потім на навчальній вибірці був проведений аналіз за допомогою дерева рішень для виявлення ознак КТ, здатних ідентифікувати три діагностичні категорії. Для побудови дерева рішень було застосовано рекурсивний метод розбиття з використанням пакету rpart мови R, а також триступеневу процедуру: (1) були відібрані ознаки, які забезпечили найкраще розбиття даних; (2) 10-кратна перехресна перевірка була використана для обрізання дерева рішень з метою отримання найменшої кількості гілок і найнижчої частоти помилкових класифікацій; (3) дерево рішень було використано для класифікації випадків у тестовому наборі, після чого на тестовому наборі була побудована матриця помилок (функція “caret” confusion Matrix бібліотеки R) шляхом порівняння фактичної та прогнозованої гістопатологічної категорії, а також розраховані деякі показники якості (такі як чутливість, специфічність і точність за категоріями) щодо продуктивності моделі. Ці останні аналізи були виконані за допомогою програмного забезпечення R (версія 3.6.1).

РЕЗУЛЬТАТИ

Цитопатологічне дослідження

Загалом було виявлено 186 уражень надниркових залоз у 182 собак. Ураження були класифіковані на три категорії на основі цитопатологічного діагнозу: 72 КАК, 32 ФХЦ і 82 КА. У 70 випадках була уражена права надниркова залоза, а в 116 випадках – ліва надниркова залоза. У чотирьох пацієнтів були уражені обидві надниркові залози (один випадок КА у правій наднирковій залозі та ФХЦ у лівій наднирковій залозі; два випадки двостороннього КА; один випадок КАК у правій наднирковій залозі та КА у лівій наднирковій залозі).

УЗД у В-режимі та КПУЗ

Нижче описані особливості В-режиму та КПУЗ для кожної цитопатологічної категорії. Якісні та кількісні характеристики В-режиму та КПУЗ наведені в таблицях 1–3 та 4 відповідно. Інвазія каудальної порожнистої вени була очевидною у 23 випадках. Крім того, у п’яти випадках спостерігали інвазію діафрагмально-черевної вени, а в одному випадку – інвазію ниркової вени.

ТАБЛИЦЯ 1. Якісні характеристики уражень у В-режимі разом із цитопатологічною класифікацією

• Примітка: Різні літери в рядках означають достовірно відмінні значення для p < 0,05.
• n – кількість випадків.
• * Точний тест Фішера.
• + тест k-пропорції.

ТАБЛИЦЯ 2. Якісні особливості всмоктування при контрастно-посиленому ультразвуці (КПУЗ) разом із цитопатологічною класифікацією уражень

• Примітка: Різні літери в рядках означають достовірно відмінні значення для p < 0,05.
• n – кількість випадків.
• * Точний тест Фішера.
• + Тест k-пропорції.

ТАБЛИЦЯ 3. Якісні особливості вимивання при контрастно-посиленому ультразвуці (КПУЗ) разом із цитопатологічною класифікацією уражень

• Примітка: Різні літери в рядках означають достовірно відмінні значення для p < 0,05.
• n – кількість випадків.
• + Тест k-пропорції.

ТАБЛИЦЯ 4. Кількісні характеристики всмоктування при контрастно-посиленому ультразвуці разом із цитопатологічною класифікацією уражень

• Примітка: n – кількість випадків.
• Абревіатури: ЧДП – час до посилення; ЧДМ – час до максимуму; ЧДВ – час до всмоктування.
• + Тест Краскела-Уолліса; дані представлені як медіана (інтерквартильний розмах).
• * Односторонній ANOVA; дані представлені як середнє значення (± стандартне відхилення).

Аденокарцинома

КАК переважно мали змішану ехогенність (87%) при УЗД у В-режимі, а акустичне підсилення було помітним лише у 39% випадків. При КПУЗ-дослідженні КАК були переважно негомогенними (89%) вузлами, що характеризувалися або дифузним (71%), або периферичним (24%) розподілом контрастної речовини. Гіпоперфузовані ділянки та мікроциркуляція в зоні ураження (94% і 81% відповідно) майже завжди були помітні під час фази всмоктування. Мікроциркуляція в зоні ураження мала переважно (85%) невпорядкований характер васкуляризації. Вимивання було помітним у 57% випадків. Під час фази вимивання КАК були переважно негомогенними (81%) ураженнями, що демонстрували перерозподіл контрастної речовини лише в 33% випадків. Судинна інвазія була очевидною в 13 випадках, завжди із залученням каудальної порожнистої вени. Залучення діафрагмально-черевної вени та ниркової вени було очевидним у двох випадках та одному випадку відповідно.

Феохромоцитома

ФХЦ здебільшого характеризувалися змішаною ехогенністю (75%) при дослідженні у В-режимі, а акустичне підсилення було помітним у 41% випадків. Під час фази всмоктування КАК були неоднорідними (88%) вузлами з дифузним (66%) або периферичним (31%) розподілом контрастної речовини. Гіпоперфузовані ділянки були присутні в 75% випадків. У 56% випадків спостерігалася мікроциркуляція в зоні ураження, що характеризувалася переважно невпорядкованим характером. Фаза вимивання була майже завжди очевидною (91%), при цьому ураження частіше були негомогенними (88%). Каудальна порожниста вена була чітко інвазована в 10 випадках, а діафрагмально-черевна вена також була залучена в трьох випадках.

Аденома

КА надниркових залоз мали переважно змішану ехогенність (50%), ізоехогенність (21%) та гіпоехогенність (17%) при дослідженні у В-режимі. Під час фази всмоктування при КПУЗ-дослідженні КА були як гомогенними (56%), так і негомогенними (44%) ураженнями, що характеризувалися дифузним (80%) розподілом контрастної речовини. Гіпоперфузовані ділянки були помітні в 51% випадків. У 37% випадків спостерігалася мікроциркуляція в зоні ураження, що мала переважно невпорядкований характер (80% випадків). Під час фази вимивання (у 67% випадків) КА виглядали як гомогенні (61%) ураження з перерозподілом контрастної речовини, що спостерігався у 20% випадків. Інвазія судин ніколи не була очевидною.

Статистичний аналіз

Серед ознак В-режиму статистично значущі відмінності мали як ехогенність (p < 0,001), так і наявність акустичного підсилення (p < 0,001). Зокрема, змішана ехогенність була найпоширенішою презентацією серед усіх уражень наднирників (69%, p < 0,001), тоді як акустичне підсилення було помітним лише в 26% уражень, причому КАК (39%) і ФХЦ (41%) були найбільш представленими цитопатологічними категоріями. Різниці в розподілі гіперехогенних уражень між різними цитопатологічними групами не було виявлено (p = 0,361).

Серед ознак всмоктування статистично значущі відмінності були очевидні для гомогенності (p < 0,001), наявності гіпоперфузованих ділянок (p < 0,001) і наявності мікроциркуляції в зоні ураження (p < 0,001). Серед ознак вимивання наявність вимивання (p = 0,003) і гомогенність (p < 0,001) показали статистично значущі відмінності між різними цитопатологічними групами, в той час як для решти ознак відмінностей не було виявлено.

Серед кількісних характеристик статистично значущі відмінності показали максимальний розмір (p < 0,001), ЧДП (p = 0,039), ЧДМ (p = 0,009) і ЧДВ (p = 0,002). Для часу перерозподілу значущих відмінностей не виявлено (p = 0,148). Репрезентативні зображення в В-режимі та КПУЗ кожної з включених цитопатологічних категорій ураження наднирників показані на Зображеннях 1–3.

ЗОБРАЖЕННЯ 1

Приклад аденокарциноми зі змішаною ехогенністю з наявністю акустичного підсилення при ультразвуковому дослідженні (УЗД) та дифузним і негомогенним розподілом контрастної речовини, з наявністю гіпоперфузованих ділянок і порушенням мікроциркуляції в зоні ураження під час фази всмоктування при контрастно-посиленому УЗД. Вимивання наявне, з неоднорідним розподілом. (А) Зображення, отримане при УЗД; (В) зображення, отримане в момент підсилення; (С) зображення, отримане в момент максимуму; (D) зображення, отримане під час фази вимивання

ЗОБРАЖЕННЯ 2

Приклад феохромоцитоми зі змішаною ехогенністю з наявністю акустичного підсилення при ультразвуковому дослідженні (УЗД) та дифузним і неоднорідним розподілом контрастної речовини, з наявністю гіпоперфузованих ділянок під час фази всмоктування при контрастно-посиленому УЗД. Вимивання присутнє, з неоднорідним розподілом. (А) Зображення, отримане при УЗД; (В) зображення, отримане в момент підсилення; (С) зображення, отримане в момент максимуму; (D) зображення, отримане під час фази вимивання

ЗОБРАЖЕННЯ 3

Приклад аденоми зі змішаною ехогенністю, відсутністю акустичного підсилення при ультразвуковому дослідженні (УЗД) та дифузним і неоднорідним розподілом контрастної речовини, з наявністю гіпоперфузованих ділянок і порушенням мікроциркуляції в зоні ураження під час фази всмоктування при контрастно-посиленому УЗД. Вимивання відсутнє, з негомогенним аспектом під час вимивання. (А) Зображення, отримане при УЗД; (В) зображення, отримане в момент підсилення; (С) зображення, отримане в момент максимуму; (D) зображення, отримане під час фази вимивання

Дерево рішень для класифікації уражень надниркових залоз включало наявність мікроциркуляції в зоні ураження, ехогенності та гомогенності при промиванні серед якісних ознак і лише ЧДВ серед кількісних ознак. Загалом 19 з 25 КАК були правильно класифіковані, тоді як п’ять з решти КАК були класифіковані як КА і один як ФХЦ. Лише три з 14 ФХЦ були правильно класифіковані. Решта ФХЦ були класифіковані як сім випадків КАК і чотири випадки КА. Нарешті, 17 з 23 випадків КА були класифіковані правильно, а решта шість були помилково класифіковані як КА.

Загальна точність дерева рішень на основі тестових наборів становила 0,63 (95% ДІ 0,50-0,75). Матриця помилок, чутливість, специфічність і збалансована точність для кожної цитопатологічної категорії, класифікованої обома наборами дерев рішень, наведені в Таблиці 5. Розроблене дерево рішень зображено на Зображенні 4.

ТАБЛИЦЯ 5. Матриця помилок, чутливість, специфічність та збалансована точність дерева рішень тестового набору

• Примітка: n – кількість випадків.

ЗОБРАЖЕННЯ 4

Дерево рішень на основі машинного навчання, розроблене з використанням якісних та кількісних ультразвукових ознак уражень надниркових залоз, підсилених контрастом. Ймовірність кожного класу в конкретному вузлі вказана в другому рядку в кожній клітинці. Відсоток спостережень, використаних у цьому вузлі, наведено в третьому рядку в кожній комірці. ЧДВ, час до всмоктування

ОБГОВОРЕННЯ

Результати цього дослідження свідчать про відсутність специфічних особливостей КПУЗ, які можна було б чітко пов’язати з будь-якою з включених цитопатологічних категорій. Наприклад, злоякісні ураження, а саме КАК і ФХЦ, в основному демонстрували неоднорідні ділянки на КПУЗ, а КА демонстрували як гомогенні, так і негомогенні ділянки. Повідомляється, що гомогенний аспект при КПУЗ-дослідженні тісно пов’язаний з доброякісними ураженнями надниркових залоз.16 Так само більшість КАК і ФХЦ демонстрували як гіпоперфузовані ділянки, так і мікроциркуляцію в зоні ураження, що, ймовірно, є наслідком наявності геморагічних/некротичних ділянок і пухлинного неоангіогенезу. З іншого боку, гіпоперфузовані ділянки і мікроциркуляція в зоні ураження також були присутні в 51% і 37% випадків КА відповідно. Цікаво, що різний розподіл мікроциркуляції в зоні ураження був використаний для розрізнення КАК і КА на першій гілці розробленого дерева рішень.

У дослідженні Nagumo та співавт.2, в якому взяли участь 44 собаки з діагнозом КА (шість), КАК (12) і ФХЦ (26), автори повідомили, що ФХЦ має значно менший середній час транзиту порівняно з КАК і КА. Іншими словами, в їхньому дослідженні ФХЦ мав швидке всмоктування, за яким слідувало, здавалося б, швидке вимивання. Аналогічно, Bargellini та співавт.15 також повідомляють, що ФХЦ має коротший час проходження контрастного підсилення порівняно з КА та КАК. Результати нашого дослідження підтверджують цей висновок. Дійсно, ФХЦ показав швидкий розподіл контрастної речовини з подальшим швидким і очевидним вимиванням у 91% випадків. Крім того, значення ЧДВ, розраховане на ФХЦ, було значно нижчим, ніж ЧДВ решти цитопатологічних категорій. На думку авторів, такий швидкий транзит контрастної речовини може свідчити про наявність більш вираженої мікроциркуляції – як артеріальної, так і венозної – у ФХЦ, ніж у КА і КАК. Звичайно, це лише гіпотеза, і для її підтвердження потрібні відповідні дослідження. Через значне перекриття довірчих інтервалів між різними цитопатологічними категоріями таке теоретичне пояснення вимагає обережності. Тим не менш, воно заслуговує на проведення спеціальних гістопатологічних досліджень.

Наявність гіпоперфузованих ділянок є загальною ознакою КПУЗ КАК, про яку повідомляють як Bargellini та співавт.15, так і Pey та співавт.16 Крім того, Pey та співавт.16 також повідомляють про наявність звивистих доцентрових судин у деяких випадках (4/10) КАК. Такі висновки були лише частково підтверджені в нашому дослідженні. Дійсно, гіпоперфузовані ділянки та мікроциркуляція в зоні ураження були присутні у 94% та 81% КАК відповідно, але ці ознаки також часто виявлялися при ФХЦ та КА. Як наслідок, наявність гіпоперфузованих ділянок і мікроциркуляції в зоні ураження не дозволяє диференціювати КАК від інших включених цитопатологічних категорій. Тим не менш, оцінка перфузійних патернів є суб’єктивним процесом, який залежить від досвіду оператора.

У літературі 15, 16 описані КА як гіпоехогенні ураження при дослідженні у В-режимі та як гомогенні і гіпопідсилюючі ураження при КПУЗ-дослідженні. У нашому дослідженні КА частіше мали змішану ехогенність, як і включені злоякісні утворення (КАК і ФХЦ). Наявність акустичного підсилення зафіксовано лише у 15% випадків КА.

У попередньому дослідженні Ohlerth та O’Brien 20 повідомлялося, що КПУЗ є більш чутливим порівняно з кольоровою та енергетичною доплерографією при дослідженні судинного малюнка дрібних паренхіматозних судин. Нормальна картина контрастного підсилення надниркових залоз часто (не завжди) описується як двофазна, з другим піком контрастного підсилення між 30 і 40 секундами після ін’єкції контрастної речовини.14 Результати даного дослідження лише частково підтверджують те, про що повідомляється в літературі. Дійсно, перерозподіл контрастної речовини, навіть без другого посилення сигналу, був помітний лише в 45 випадках (24 КАК, 16 КА, п’ять ФХЦ), без суттєвої різниці між цитопатологічними категоріями як за наявністю, так і за часом перерозподілу. З іншого боку, перерозподіл контрастної речовини було видно під час пізньої артеріальної/ранньої венозної фази в кожному випадку. Можливе пояснення такої незвичайної особливості ураження надниркових залоз пов’язане з можливим перерозподілом контрастної речовини між артеріальною та венозною мікроциркуляцією надниркових залоз.

Відповідно до запропонованого дерева рішень на основі машинного навчання, першою ознакою КПУЗ, що використовується для диференціації між різними цитопатологічними категоріями, є мікроциркуляція в зоні ураження, зокрема, для розрізнення КАК (наявність мікроциркуляції) і КА (відсутність мікроциркуляції). Тим не менш, лише 58% КАК були класифіковані як такі після першої гілки дерева рішень. Остання гілка дерева рішень визначила значення ЧДВ 6 секунд як граничне для розрізнення КА і ФХЦ, причому ФХЦ демонструє ЧДВ менше 6 секунд. Цікаво, що аналогічне значення (середній час проходження 6,2 мілісекунди) було отримано в дослідженні Nagumo та співавт.2 для розрізнення ФХЦ і КАК. Отже, запропоноване дерево рішень має загальну низьку точність (0,53, 95% ДІ 0,50-0,75).

У медицині значення одиниці Хаунсфілда (HU), менші за 10, вважаються корисним критерієм для розрізнення КА від інших ПН. Це пов’язано з відносно вищим вмістом інтрацитоплазматичних ліпідів у КА. Цей же результат не був підтверджений у ветеринарії.21 КТ-ознаки ураження надниркових залоз собак, про які повідомляється у ветеринарній літературі, суперечливі.21, 22 Дійсно, Gregori та співавт.22 описали значне перекриття КТ-ознак між різними типами пухлин. Навпаки, Yoshida та співавт.21 повідомили, що ФХЦ можна відрізнити від КА і КАК на основі значень HU під час преконтрастного сканування, а також венозної та відстроченої фаз. На сьогоднішній день, виходячи з результатів КТ і КПУЗ, жоден з цих методів діагностики сам по собі не може забезпечити високоточну диференціацію між різними ураженнями надниркових залоз.

Одним з обмежень цього дослідження є те, що порівняння результатів, представлених тут, з літературними даними, ґрунтується переважно на двох дослідженнях з використанням двох різних контрастних засобів для оцінки ураження надниркових залоз. Так, Nagumo та співавт.2 використовували Sonazoid як контрастну речовину, в той час як SonoVue застосовували як у Bargellini та співавт.15, так і в даному дослідженні. SonoVue і Sonazoid є двома найбільш часто використовуваними контрастними речовинами другого покоління для КПУЗ. Основна відмінність між ними полягає в тому, що перший є повністю внутрішньосудинним препаратом, тоді як другий специфічно фагоцитується клітинами Купфера в печінці. Ця особливість Sonazoid забезпечує більш тривалу (близько 15 хвилин) посилену післяін’єкційну фазу порівняно з SonoVue, так звану фазу Купфера, яка характеризується специфічним характером посилення.23 На сьогоднішній день Sonazoid є комерційно доступним лише в Китаї, Японії, Кореї та Норвегії. Кілька досліджень 23, 24 показали, що діагностичні характеристики цих двох контрастних засобів є порівнянними з точки зору точності та безпеки. Зокрема, Zhai та співавт.23 повідомили про чутливість та специфічність 84,6% та 95%, відповідно, при виявленні гепатокарциноми при використанні Sonazoid та 83,3% та 95%, відповідно, при застосуванні SonoVue.

Іншим обмеженням даного дослідження є те, що порівняння між ураженням та ультрасонографічно нормальною тканиною наднирників не проводилося для оцінки В-режиму та КПУЗ. Як наслідок, ступінь підсилення не був класифікований на гіпо-, ізо- чи гіперпосилення, оскільки майже на всіх зображеннях у В-режимі та КПУЗ-дослідженнях було видно лише вогнище ураження через відносно великі розміри самих вогнищ порівняно з рештою паренхіми наднирників.

Нарешті, в цьому дослідженні не проводилося гістопатологічне дослідження пухлин, а пухлини були згруповані відповідно до цитологічного дослідження та діагностичної візуалізації. Крім того, пацієнтів направляли лише на КПУЗ і цитопатологічне дослідження, а потім повертали ветеринару, який їх направив, тому ми не знаємо про результати додаткових процедур (таких як біопсія або КТ), які в кінцевому підсумку були проведені пацієнтам. Доведено, що цитологія є точною у розрізненні ФХЦ від пухлин кори надниркових залоз.18 Однак злоякісність кортикальної ПН не може бути оцінена за відсутності клітин з вираженими критеріями атипії, оскільки аденокарциноми можуть містити добре диференційовані клітини.25 З цієї причини КАК діагностували, якщо клітини були атиповими або, за відсутності критеріїв атипії, якщо виявляли судинну інвазію. КА діагностували, коли клітини не мали критеріїв атипії і при УЗД не було виявлено інвазії судин.

ВИСНОВКИ

Описано особливості В-режиму та КПУЗ різних вогнищевих уражень надниркових залоз собак. Крім того, розроблено просте у використанні дерево рішень на основі машинного навчання для класифікації уражень на основі особливостей В-режиму та КПУЗ. КАК і ФХЦ характеризуються як неоднорідні ураження з наявністю як гіпоперфузованих ділянок, так і порушень мікроциркуляції в зоні ураження під час КПУЗ-дослідження. Крім того, ФХЦ характеризуються швидшим транзитом контрастної речовини. КА мають менші розміри і при КПУЗ-дослідженні виглядають як гомогенні ураження. Тим не менше, гістопатологічне дослідження все ще необхідне для встановлення точного діагнозу ураження надниркових залоз.

ПОСИЛАННЯ НА ДЖЕРЕЛА

1. Cook AK, Spaulding KA, Edwards JF. Clinical findings in dogswith incidental adrenal gland lesions determined by ultra-sonography: 151 cases (2007–2010). J Am Vet Med Assoc.2014;244(10):1181–5.
2. Nagumo T, Ishigaki K, Yoshida O, Iizuka K, Tamura K, SakuraiN, et al. Utility of contrast-enhanced ultrasound in differ-ential diagnosis of adrenal tumors in dogs. J Vet Med Sci.2020;82(11):1594–601.
3. Baum JI, Boston SE, Case JB. Prevalence of adrenal glandmasses as incidental findings during abdominal computedtomography in dogs: 270 cases (2013–2014). J Am Vet MedAssoc. 2016;249(10):1165–9.
4. Grooters AM, Biller DS, Theisen SK, Miyabayashi T. Ultra-sonographic characteristics of the adrenal glands in dogs withpituitary-dependent hyperadrenocorticism: comparison withnormal dogs. J Vet Intern Med. 1996;10(3):110–5.
5. Bertolini G, Furlanello T, De Lorenzi D, Caldin M. Com-puted tomographic quantification of canine adrenal glandvolume and attenuation. Vet Radiol Ultrasound. 2006;47(5):444–8.
6. Lee E, Choi BK, Lee SK, Choi J. 3.0-Tesla MRI of normal canineadrenal glands. Vet Radiol Ultrasound. 2022;63(2):206–15.
7. Soulsby SN, Holland M, Hudson JA, Behrend EN. Ultrasono-graphic evaluation of adrenal gland size compared to bodyweight in normal dogs. Vet Radiol Ultrasound. 2015;56(3):317–26.
8. Pagani E, Tursi M, Lorenzi C, Tarducci A, Bruno B, MondinoECB, et al. Ultrasonographic features of adrenal gland lesionsin dogs can aid in diagnosis. BMC Vet Res. 2016;12(1):1–9.
9. Burti S, Zotti A, Rubini G, Orlandi R, Bargellini P, BonsembianteF, et al. Contrast-enhanced ultrasound features of malignantfocal liver masses in dogs. Sci Rep. 2020;10(1):1–12.
10. Banzato T, Burti S, Rubini G, Orlandi R, Bargellini P,Bonsembiante F, et al. Contrast-enhanced ultrasonogra-phy features of hepatobiliary neoplasms in cats. Vet Rec.2020;186(10):320.
11. Nakamura K, Sasaki N, Murakami M, Bandula Kumara WR,Ohta H, Yamasaki M, et al. Contrast-enhanced ultrasonographyfor characterization of focal splenic lesions in dogs. J Vet InternMed. 2010;24(6):1290–7.
12. Burti S, Zotti A, Rubini G, Orlandi R, Bargellini P, BonsembianteF, et al. Contrast-enhanced ultrasound features of focal pancre-atic lesions in dogs. Vet Rec. 2022;191:1–12.
13. Linta N, Pey P, Baron Toaldo M, Pietra M, Felici M, BettiniG, et al. Contrast-enhanced ultrasonography in dogs withinflammatory bowel disease. J Vet Intern Med. 2021;35(5):2167–76.
14. Pey P, Vignoli M, Haers H, Duchateau L, Rossi F, SaundersJH. Contrast-enhanced ultrasonography of the normal canineadrenal gland. Vet Radiol Ultrasound. 2011;52(5):560–7.
15. Bargellini P, Orlandi R, Dentini A, Paloni C, Rubini G, Fonti P,et al. Use of contrast-enhanced ultrasound in the differentialdiagnosis of adrenal tumors in dogs. J Am Anim Hosp Assoc.2016;52(3):132–43.
16. Pey P, Rossi F, Vignoli M, Duchateau L, Marescaux L, SaundersJH. Use of contrast-enhanced ultrasonography to character-ize adrenal gland tumors in dogs. Am J Vet Res. 2014;75(10):886–92.
17. Ferrandis I, Jakovljevic S, Aprea F, Corletto F. Effect of twosedative protocols and hepatosplenic disease on Dopplerindices of splenic arteries in dogs: a preliminary study. Vet J.2013;197(3):712–6.
18. Bertazzolo W, Didier M, Gelain ME, Rossi S, Crippa L, AvalloneG, et al. Accuracy of cytology in distinguishing adrenocorticaltumors from pheochromocytoma in companion animals. VetClin Pathol. 2014;43(3):453–9.
19. Choi US AT. Endocrine/neuroendocrine system. In: RaskinRE, Meyer DJ, editors. Canine and feline cytology: a coloratlas and interpretation guide. 3rd ed. Elsevier; 2016. p.430–52.
20. Ohlerth S, O’Brien RT. Contrast ultrasound: general principlesand veterinary clinical applications. Vet J. 2007;174(3):501–12.
21. Yoshida O, Kutara K, Seki M, Ishigaki K, Teshima K, IshikawaC, et al. Preoperative differential diagnosis of canine adrenaltumors using triple-phase helical computed tomography. VetSurg. 2016;45(4):427–35.
22. Gregori T, Mantis P, Benigni L, Priestnall SL, Lamb CR. Com-parison of computed tomographic and pathologic findings in17 dogs with primary adrenal neoplasia. Vet Radiol Ultrasound.2015;56(2):153–9.
23. Zhai HY, Liang P, Yu J, Cao F, Kuang M, Liu F-Y, et al.Comparison of Sonazoid and SonoVue in the diagnosis offocal liver lesions: a preliminary study. J Ultrasound Med.2019;38(9):2417–25.
24. He M, Zhu L, Huang M, Zhong L, Ye Z, Jiang T. Com-parison Between SonoVue and Sonazoid contrast-enhancedultrasound in characterization of focal nodular hyperplasiasmaller than 3 cm. J Ultrasound Med. 2021;40(10):2095–104.
25. Raskin RE, Meyer DJ. Canine and feline cytology: a color atlasand interpretation guide. 3rd ed. Elsevier; 2016.