Автори: Giovanna Ferraioli, Maria Franca Meloni
Вступ
Завдяки широкому використанню УЗД як методу візуалізації, завдяки його неінвазивності і відносно низькій вартості, частота випадково виявлених вогнищевих уражень печінки збільшилася. У здорових людей без факторів ризику і пацієнтів з безсимптомним перебігом хвороб ці ураження зазвичай доброякісні; отже, вкрай важливо прийти до точного діагнозу таким чином, щоб уникнути більш дорогих досліджень, які не вільні від ризиків.
Проте, раннє виявлення та характеристика первинного і метастатичного раку печінки можуть дозволити більш ефективне лікування, тим самим покращуючи виживання пацієнтів.
Трохи ультразвукових контрастних агентів є на ринку для проведення досліджень CEUS. В Європі використовується SonoVue (Bracco Imaging, Мілан, Італія). На відміну від контрастного середовища комп’ютерної томографії (КТ) або магнітно-резонансної (МРТ), SonoVue є чисто внутрішньосудинним агентом, без міжсудинної фази, що дозволяє динамічно визначати мікроциркуляцію.
SonoVue складається з мікропухирців (2-10 мкм) з оболонкою з фосфоліпідів, заповнених газом гексафториду сірки. Контрастний агент, який утримується в судинах після ін’єкції, має високу відбивну здатність і низьким механічним індексом і дозволяє візуалізувати крихітні судини в капілярному шарі, тим самим забезпечуючи динамічне виявлення капілярної мікроваскулярізаціі.
Контрастна речовина не виводиться нирками, і тому його можна застосовувати у пацієнтів з порушеною функцією нирок, яким протипоказано посилене контрастування КТ або посилене контрастування MРТ. Безпека SonoVue була ретроспективно оцінена в серії з 23 188 досліджень, проведених на дорослих суб’єктах: ніяких летальних випадків не було, а загальна частота серйозних небажаних явищ склала 0,0086%.
Печінка має подвійне кровопостачання з воротної вени і печінкової артерії, що призводить до появи трьох контрастних судинних фаз при УЗД: артеріальна фаза, яка починається через 20 секунд після ін’єкції і триває протягом 30-45 секунд, після чого слідує портальна венозна фаза, яка закінчується через 120 секунд, а потім пізня фаза, яка триває до виведення контрастної речовини з кровообігу (зазвичай 6 хвилин).
Спеціальне програмне забезпечення для перфузії також дозволяє вимірювати параметри, засновані на обсязі крові, і параметри, засновані на швидкості потоку.
Діагностика вогнищевих уражень печінки
SonoVue – це вид ультразвукового контрасту, який широко використовується в Європі і деяких частинах Азії для характеристики вогнищевих уражень печінки (ВУП) протягом майже 15 років, і його ефективність оцінювалася в численних дослідженнях.
Стале посилення в портальній венозній і пізній фазах без ознак вимивання, як правило, спостерігається майже у всіх твердих доброякісних ураженнях печінки, тоді як гіпопосилення в пізніх фазах, сопутніх вимиванню, є ключовим виявленням злоякісних новоутворень (Зобр. 1, 2).
Зображення 1: Вогнищева вузлова гіперплазія у 36-річної жінки без анамнезу захворювання печінки.
A. Випадкове осередкове ураження печінки розміром 4,8 × 5,1 см в сегменті 5 показує вид спицевого колеса (стрілка) після ін’єкції SonoVue. На ранній артеріальній фазі спостерігалося посилення відцентрової сили. B. В пізній фазі ураження демонструє стійке посилення за винятком центрального рубця (стрілка).
Зображення 2: Гепатоцеллюлярная карцинома у 69-річного циротичного чоловіки з алкогольною залежністю і хронічним гепатитом В.
A. Під час спостереження в 5-м сегменті був виявлений вузлик розміром 2,5 см. У ранній артеріальній фазі ураження стає гіперпосиленним (стрілка) по відношенню до навколишньої паренхіми печінки. Вузлик ізопосиленний (стрілка) в портальній венозній фазі. C. Вузлики показали повільне і м’яке вимивання і стають гіпоехогенними (стрілка) в пізній фазі.
Багатоцентрові випробування показали, що ефективність CEUS для характеристики ВУП аналогічна кКТ або кМРТ. Мета-аналіз, що включає 8 147 тварин, показав, що загальна чутливість і специфічність CEUS для діагностики злоякісних уражень печінки склали 93% (95% довірчий інтервал [ДІ], 91-95) і 90% (95% ДІ, 88-92) відповідно. Мета-аналіз включав 45 досліджень, 35 (77,8%) були виконані з SonoVue, а решта 10 з іншими контрастними речовинами.
Вествуд і співавтори провели дослідження на замовлення міністра охорони здоров’я Великобританії, порівнюючи клінічну ефективність і економічну ефективність CEUS з використанням SonoVue з результатами кКТ і кМРТ для оцінки дорослих з ВУП, у яких попередні дослідження печінки були непереконливими. Автори повідомили, що CEUS може забезпечити діагностичну ефективність, аналогічну іншим методам візуалізації. Економічний аналіз показав, що CEUS є економічно ефективною заміною кКТ і кМРТ при характеристиці вузлів, виявлених під час епіднагляду за пацієнтами з цирозом, і для характеристики випадково виявлених ВУП, з аналогічними витратами і ефектами для виявлення метастазів в печінці при колоректальному раку.
Дослідження, в якому брали участь три центри та 485 суб’єктів з 575 випадково виявленими ВУП, повідомило, що CEUS правильно диференціював (доброякісні та злоякісні) 559 з 575 уражень (97,2%), з чутливістю 98,1% і специфічністю 95,7% , і заощадив 175,39 євро на пацієнта.
CEUS – це метод динамічної візуалізації в реальному часі, який можна використовувати, коли кКТ і кМРТ не показані або протипоказані. Фактично, цей безперервний спосіб візуалізації в реальному часі може дозволити виявити тимчасове посилення ураження, яке може бути пропущено іншими способами візуалізації.
У ретроспективному дослідженні, проведеному на 282 пацієнтах з цирозом і 34 доброякісними і 248 гістологічно підтвердженими злоякісними ВУП, час вимивання> 55 секунд виявило пацієнтів з ГЦК з найвищим рівнем точності (92,7%), тоді як час вимивання ≤55 секунд правильно ідентифікувало переважну більшість злоякісних новоутворень без ГЦК (чутливість 100%, специфічність 98,2%, діагностична точність 98,3%).
Зображення 3: 68-річна жінка з цирозом печінки і гіперехогенним вузликом в 7-м сегменті.
А. При УЗД з контрастним посиленням вузлик показує глобулярне посилення (стрілка) в артеріальній фазі. Ця особливість була типовою для гемангіоми. B. В пізній фазі весь вузлик є гіпер-посиленим (стрілка) по відношенню до сусідньої паренхімі печінки. Він був класифікований як LR-1 (безумовно доброякісне ураження).
Зображення 4: 64-річний чоловік з хронічним гепатитом С.
A. Гіпоехогенний вузлик 9 мм (стрілка) видно в 5 сегменті печінки. B. У артеріальної фазі вузлик показує посилення, схоже на навколишню паренхіму печінки. C. У портальній венозній фазі немає вимивання контрастної речовини, відмінного від фонової паренхіми. D. На пізній стадії вузлик виглядає ізопосиленним. Він був класифікований як LR-2 (ймовірно, доброякісний).
Зображення 5: 62-річний чоловік з алкогольним цирозом печінки.
A. Під час спостереження в сегменті 7 видно вузликовий вогнище діаметром 19 мм (стрілка). B. Вузлик ізопосиленний по відношенню до навколишньої паренхіми печінки в артеріальній фазі. C. На пізній стадії, через 3 хвилини 45 секунд після введення ультразвукового контрасту, вузлик як і раніше виглядає ізопосиленним. Через 4 хвилини 28 секунд виявляється легке змивання (стрілки). Вузлик був класифікований як LR-3 (проміжна ймовірність гепатоцелюлярної карциноми). Біопсія вузла під контролем УЗД підтвердила наявність дисплазії з високим ступенем вираженості.
Зображення 6: 68-річний чоловік з алкогольним цирозом печінки.
A. 7-мм субкапсулярний вузлик (стрілка) видно під час УЗД. B. Весь вузлик є гіперпосиленним (стрілка) в артеріальній фазі. C. Вузлик показує легке і пізнє вимивання (стрілка) в пізній фазі, через 2 хвилини 30 секунд після введення контрастної речовини. Через розміри менше 10 мм він був класифікований як LR-4 (вузлик з високою ймовірністю гепатоцелюлярної карциноми). Біопсія вузла під контролем УЗД підтвердила добре диференційовану гепатоцеллюлярную карциному.
Зображення 7: Вузлик розміром 3 см у 72-річної жінки з цирозом печінки.
A. Вузлик гіпер-посилений (стрілка) в артеріальній фазі. B. Вузлик показує легке і пізнє вимивання (стрілка), що типово для гепатоцелюлярної карциноми. Він був класифікований як LR-5 (безумовно гепатоцелюлярна карцинома).
Зображення 8: 75-річний чоловік з цирозом печінки і гепатоцелюлярною карциномою.
А. Ультразвукове дослідження показує тромб (стрілка) в лівій гілці воротної вени. B. Тромб показує посилення (стрілка) в артеріальній фазі. C. На пізній фазі відбувається вимивання контрасту (стрілка), що дозволяє діагностувати пухлинний тромб (Пухлина в вені) після УЗД з посиленою контрастністю і класифікується LR-5V.
Через відсутність панорамного огляду, CEUS не рекомендується для постановки злоякісних новоутворень печінки; проте методика дуже точна в характеристиці ВУП. У дослідженнях CEUS метастази в печінці показують дуже швидке і помітне вимивання, що означає, що помітність і виявлення збільшується в пізній фазі (Зобр. 9), що дозволяє оцінити всю печінку. В умовах колоректального раку після хіміотерапії рекомендується замінити не посилену УЗД на CEUS при спостереженні пацієнтів з метастазами в печінці.
Зображення 9: 45-річна жінка з раком товстої кишки та синхронним метастазуванням.
A. Показує раннє посилення (стрілка) в артеріальній фазі, через 20 секунд після введення контрасту. B. У артеріальній фазі відбувається дуже швидке вимивання (стрілка) через 36 секунд після введення контрастної речовини. C. В пізній фазі контраст виглядає повністю розмитим (стрілка).
CEUS з SonoVue отримав схвалення на використання в педіатрії при дослідженнях печінки в Сполучених Штатах, де він доступний під назвою Lumason, але ще не в Європі, де він все ще використовується не за призначенням. EFSUMB опублікував заяву про роль CEUS в педіатричній практиці, підкресливши, що література довела здійсненність, безпеку і високу діагностичну точність CEUS щодо характеристики ВУП, аналогічно з кКТ і кМРТ.
Аблятивне лікування і подальше спостереження пухлин печінки
CEUS з SonoVue ефективно використовувався для черезшкірне лікування злоякісних пухлин печінки, які невидимі або погано візуалізуються в традиційних сірих шкалах УЗД. У серії з 60 злоякісних новоутворень печінки введення радіочастотних електродів проводилося CEUS при всіх ураженнях, і відразу після абляції первинна ефективність становила 100%, за остаточною оцінкою за допомогою кМРТ.
Ураження, яке було успішно видалено, не виказує посилення після введення контрастної речовини, тоді як залишкові життєздатні ГЦК або метастази показують типову схему посилення з наступним вимиванням (Зобр. 10). Проте, протягом першого тижня після абляції можна спостерігати посилення крайової зони в зв’язку з запальною реакцією, яка починається незабаром після лікування. Цей гіперпідсиленний ореол, як правило, регулярний, товщиною близько 1,0 см, і не проявляє вимивання в пізній фазі.
Зображення 10: Гепатоцеллюлярная карцинома у чоловіка 72 років з хронічним гепатитом С і цирозом печінки.
А. На малюнку показане гіперпосилення (стрілка) маси в артеріальній фазі. Б. Черезшкурна мікрохвильова абляція гепатоцелюлярної карциноми проводиться при потужності 100 Вт, що подається антеною протягом 10 хвилин. На малюнку показана мікрохвильова антена, правильно розташована в масі. C. Через двадцять чотири години після обробки ультразвукове дослідження з контрастуванням не показало збільшення (стрілка) маси, що вказує на те, що ураження було ефективно видалено.
Ретроспективне дослідження, в якому взяли участь 92 пацієнта з 94 пухлинами, показало, що діагностична точність постпроцедурного CEUS при ранній оцінці пухлин печінки після термічної абляції була порівнянна з CEUS і кКТ, виконаними через 24 години. Таким чином, передбачається, що постпроцедурний CEUS може бути використаний для виявлення і ретриту залишкової життєздатної тканини в одному і тому ж абляційному сеансі.
Аналіз економічної ефективності, виконаний в серії з 93 пацієнтів з 148 ГЦК, показав, що використання внутрішньопроцедурного CEUS в порівнянні зі стандартним лікуванням зменшило витрати на 21,9%, оскільки використання контрастності дозволило виявити неповну абляцию, тобто що додаткове лікування може бути виконано у час того ж сеансу.
При спостереженні за віддаленими пухлинами кКТ і кМРТ є золотим стандартом для оцінки терапевтичної ефективності завдяки їх високій діагностичній точності і можливості ретельної оцінки потенційних метастатичних ділянок. Проте, CEUS може використовуватися, коли кКТ або кМРТ не переконливі або протипоказані.
У серії з 588 пацієнтів з повністю видаленими пухлинами, які спостерігалися послідовно з використанням CEUS і ККТ почергово, кожні 3 місяці протягом 2 років, рецидиви розвинулися в одному і тому ж сегменті віддаленого ураження в 72% випадків.
Таким чином, CEUS виявився ефективним, незважаючи на обмежене поле зору в артеріальній фазі. Грунтуючись на цих висновках, автори припустили, що включення CEUS в подальше спостереження за пацієнтами може знизити кількість обстежень кКТ і кМРТ, тим самим зменшуючи витрати і ризики.
Дифузні захворювання печінки
CEUS з SonoVue використовувався для оцінки тяжкості захворювання печінки в деяких дослідженнях, в яких за допомогою спеціального програмного забезпечення оцінювалося час появи контрасту в печінкових венах. Обгрунтування полягає в тому, що капіляризація синусоїд, поряд з наявністю артеріовенозних і порто-венозних шунтів, призводить до зменшення часу наповнення печінкової вени (HVAT) у пацієнтів з цирозом печінки. У дослідженні 160 послідовних пацієнтів з циротичними (n = 78) і не циротичними захворюваннями печінки (n = 82) і 14 здоровими контролями було показано, що HVAT був нижче у пацієнтів з цирозом, ніж у пацієнтів без цирозу і в контролі: 15,0 ± 2,8, 21,5 ± 3,4 і 25,6 ± 4,7 секунди відповідно (P <0,05).
Значення відсікання 17 секунд виключало цироз печінки з чутливістю 91,1% і специфічністю 93,6%. В іншому дослідженні, виконаному для виявлення пацієнтів з портальною гіпертензією, HVAT був значно коротший серед пацієнтів з цирозом печінки, ніж у контрольній групі (30,5 ± 3,3 проти 13,3 ± 3,2 секунди, P <0,001), а HVAT <14 секунд ідентифікував пацієнтів з клінічно значущою портальною гіпертензією (площа під характеристичною кривою приймаючого оператора 0,95; чутливість 90,0%; специфічність 86,7%) [36].
Незважаючи на ці цікаві результати, слід підкреслити, що існує великий збіг між прециротичною і циротичною стадіями захворювання.
Висновок
CEUS з SonoVue – це безпечна і економічно ефективна процедура візуалізації для визначення характеристик ВУП. Він забезпечує динамічну оцінку ВУП в режимі реального часу без радіаційного впливу і може використовуватися навіть тоді, коли протипоказаний кКТ або кМРТ. У деяких клінічних сценаріях метод є економічно ефективним в порівнянні з кКТ і кМРТ, але при цьому має однакову точність. CEUS дозволяє миттєво охарактеризувати більшість ВУП випадково виявлених під час УЗД, що дозволяє уникнути більш дорогих досліджень, які не вільні від потенційних ризиків.
Обмеження у використанні CEUS включають в себе відсутність великого поля зору і необхідність забезпечення наявності відповідного акустичного вікна. Більш того, результати залежать від досвіду оператора.
У нашому каталозі Ви можете ознайомиться з УЗ-апаратами, які підходять для проведення CEUS. Якщо виникнуть питання, наші менеджери із задоволенням на них дадуть відповідь!
