Кольпоскопія: діяльність з підвищення кваліфікації

Кольпоскопія

Автори: Danielle B. Cooper; Charles J. Dunton.

Кольпоскопія – це процедура, під час якої для обстеження шийки матки, піхви та вульви використовується збільшувальний інструмент з підсвічуванням, який називається кольпоскоп. Це діагностична процедура, яка проводиться для оцінки аномальних цитологічних результатів скринінгового Пап-тесту. Ця вправа описує використання кольпоскопії та роль медичної команди в ефективному обстеженні та лікуванні пацієнток з аномальним мазком Папаніколау.

Цілі:

• Визначити показання до кольпоскопії.
• Розповісти про обладнання для проведення кольпоскопії, персонал, підготовку та техніку.
• Розглянути можливі ускладнення та клінічне значення кольпоскопії.
• Підсумувати міжпрофесійні командні стратегії для покращення координації та комунікації для покращення догляду за пацієнтками, які потребують кольпоскопії.

Вступ

Кольпоскопія – це процедура, під час якої для огляду шийки матки, піхви та вульви використовується збільшувальний інструмент з підсвічуванням, який називається кольпоскопом. Ганс Хінзельмен з Німеччини вперше описав кольпоскопію в 1925 році як інструмент скринінгу раку шийки матки. Це діагностична процедура, яка проводиться для обстеження жінок з аномальним результатом тесту Папаніколау (Пап), жінок з візуальним оглядом за допомогою оцтової кислоти (ВІО), жінок з позитивним результатом на ДНК вірусу папіломи людини (ВПЛ) високого ризику або з підозрілим виглядом шийки матки, навіть якщо Пап-тест є нормальним. Також проводиться як спостереження після лікування інтраепітеліальної та інвазивної карциноми.

Кольпоскопію практикують різні лікарі, включаючи лікарів вищої категорії, лікарів сімейної медицини, гінекологів, гінекологів-онкологів та деяких терапевтів. Існує недостатня стандартизація цього процесу, а також навчання або постійний розвиток на основі щоденних, щомісячних або рідше практикованих процедур. Добре відомо, що кольпоскопія має значну варіабельність і низьку надійність серед лікарів-кольпоскопістів. ASCCP (Американське товариство кольпоскопії та патології шийки матки) опублікувало стандарти кольпоскопії у 2017 році, щоб вирішити ці та інші проблеми.[1] Стандартизація термінології була створена для спрощення та забезпечення комплексного кольпоскопічного обстеження при кожному зверненні.                                                                                

Анатомія і фізіологія

Пап-тест проводиться з метою скринінгу раку шийки матки. Клітини в зоні трансформації ендо- та ектоцервіксу сприйнятливі до інфікування ВПЛ та диспластичних змін. ВПЛ є причиною >90% випадків раку шийки матки. Цей вірус вбудовує свою ДНК у клітину, що розвивається, і вимикає функцію генів-супресорів пухлин (p53 і RB), що призводить до дисплазії клітин. Цей процес є повільним, поступовим і має багато стадій розвитку, які можна виявити до того, як дисплазія переросте в рак шийки матки.

Завдяки наявності часу та адекватного скринінгового тесту, який дозволяє взяти зразок цих мінливих клітин (Пап-тест), процес можна виявити на ранніх стадіях і пролікувати до того, як він переросте в рак шийки матки. Диспластичний процес не обмежується шийкою матки, оскільки тканини піхви і вульви також сприйнятливі до вірусу ВПЛ. Кольпоскопія шийки матки і піхви по суті ідентична, але тканини вульви мають уповільнене всмоктування оцтової кислоти, тому процедура дещо модифікується.

Показання

Показання до проведення кольпоскопії ґрунтуються на оцінці ризику. Жінки, яких направляють на кольпоскопію, мають різні основні ризики передраку шийки матки на основі результатів цитологічного дослідження, тесту на ВПЛ, якщо він проводився, та особистого анамнезу дисплазії шийки матки. Кожен з них може бути віднесений до певної категорії, але коли показана кольпоскопія, вона використовується для діагностики наявності дисплазії та її ступеня тяжкості.

Показання до кольпоскопії: [2] [3] [4]

• Оцінка жінок з аномальним результатом Папаніколау:

• Для локалізації ураження.
• Щоб визначити ступінь ураження.
• Для вибору місця біопсії

• Оцінка жінок, позитивних на ДНК ВПЛ високого ризику
• Оцінка ВІА позитивних жінок
• Оцінка підозрілого вигляду шийки матки та посткоітальних/постменопаузальних кровотеч, навіть якщо мазок з шийки матки в нормі.
• Незрозумілі аномальні кровотечі з нижніх статевих шляхів.
• Персистуючий запальний процес/незадовільні результати цитологічного дослідження шийки матки, незважаючи на відповідне лікування, особливо з факторами високого ризику розвитку карциноми шийки матки.
• Оцінка стійких аномальних вагінальних виділень або свербіння вульви
• Виявлення та лікування субклінічної папіломавірусної інфекції
• Історія внутрішньоутробного впливу діетилстильбестролу (DЕС).
• Консервативне лікування інтраепітеліальних неоплазій
• Виявлення та лікування вагінального розширення неоплазії шийки матки
• Спостереження після лікування

• Після лікування інтраепітеліальної та інвазивної карциноми
• Спостереження після опромінення

Тому не всі Пап-тести повинні супроводжуватися кольпоскопією, хоча багато з них є обов’язковими. Пап-тести з низьким ризиком, тобто низькодиференційоване плоскоклітинне інтраепітеліальне ураження (LSIL) або атипові клітини плоского епітелію невизначеного значення (ASCUS) з негативним результатом на ВПЛ, не так часто мають значні кольпоскопічні результати, що призводять до тяжкої дисплазії. Тому негайна кольпоскопія не показана, і пацієнтка може пройти повторний Пап-тест наступного року. Однак, якщо наступного року Пап-тест знову виявиться ненормальним з LSIL або ASCUS позитивним на ВПЛ, тоді рекомендується проведення кольпоскопії. Деякі результати Пап-тесту більш тісно пов’язані з важкою дисплазією шийки матки. До них відносяться плоскоклітинні інтраепітеліальні ураження високого ступеня (HSIL) і атипові клітини плоского епітелію – не можна виключити плоскоклітинні інтраепітеліальні ураження високого ступеня (ASC-H). Якщо є підозра на наявність високодиференційованих уражень, існує ймовірність інвазивного раку шийки матки. Негайна кольпоскопія рекомендована пацієнткам, у яких початкові результати Пап-тесту тісніше корелюють з важкою дисплазією шийки матки.

Протипоказання

Специфічних протипоказань до проведення кольпоскопії, окрім активної або нелікованої інфекції шийки матки або піхви, не існує. Якщо пацієнтка вагітна, деякі етапи кольпоскопії виключаються. Компонент ендоцервікального вишкрібання не виконується через потенційний ризик несприятливого впливу на вагітність без суттєвої користі. Крім того, вагітність може обмежити можливості лікування через те, що процедури вишкрібання шийки матки протипоказані під час вагітності.

Обладнання

Обладнання, необхідне для проведення адекватної кольпоскопії, включає вагінальне дзеркало, кольпоскоп, 5% оцтову кислоту, розчин Люголя, біопсійні щипці, ендоцервікальне дзеркало, кюретку Кеворкяна або ендоцервікальну щітку, а також розчин або метод для зупинки кровотечі. Кольпоскоп – це препарувальний мікроскоп, який може збільшувати тканини шийки матки, піхви або вульви.  Існує безліч варіантів кольпоскопів з різними типами об’єктивів, комп’ютерними зображеннями, світлофільтрами і навіть камерами для зйомки зображень або відео. Кольпоскопи повинні мати 2 налаштування: низьке та високе збільшення для оцінки ураження.

Більшість мікроскопів мають змінні збільшення 10x та 18x. Приціл повинен мати звичайний світлофільтр, а також зелений фільтр для виявлення судинних утворень, які може бути важко розпізнати при білому світлі. [5] 5% оцтову кислоту наносять на шийку матки ватним тампоном і залишають на 1-2 хвилини. Диспластичні клітини зневоднюються і стають оцтово-білими при застосуванні оцтової кислоти. Це може викликати у пацієнтки незначний дискомфорт при першому застосуванні. Всі ділянки шийки матки і верхньої частини піхви повинні бути ретельно оглянуті. Деякі кольпоскопісти застосовують розчин Люголя (розчин, що містить йод), який виділяє диспластичну ділянку, оскільки коричневий розчин не всмоктується, що призводить до його жовтого кольору. Це називається “тест Шиллера”. Позитивний тест Шиллера – це ділянка, яка не забарвлюється йодом. [6] Для адекватного огляду шийки матки може знадобитися ендоцервікальне дзеркало. Для біопсії шийки матки доступні різноманітні біопсійні щипці, найпоширенішими з яких є щипці для біопсії шийки матки Тішлера, біопсійні щипці Берка або їх варіації. [5] 

Існують різні методи зупинки кровотечі після взяття біопсії, включаючи застосування розчину Монселя, використання нітрату срібла або навіть припікання за Бові. Існує також новий метод, який називається цифрова відеокольпоскопія, він забезпечує збільшення та освітлення за допомогою вбудованої камери та потужного джерела світла (світлодіода). Бінокулярні окуляри не потрібні, а кольпоскопічне зображення переглядається на відеомоніторі з високою роздільною здатністю. Він має ряд переваг, таких як простота маніпуляцій, спільна візуалізація зображень одночасно кількома глядачами, в тому числі студентами, а також пацієнтом. Він отримує постійний запис результатів у вигляді копії зображення, яке бачить дослідник.

Персонал

Досвідчений кольпоскопіст має життєво важливе значення. Під час процедури корисно мати асистента, який буде працювати з інструментами та контейнерами для зразків, але з ними можна впоратися і самостійно. У кабінеті завжди має бути супроводжуючий, оскільки це інвазивна процедура.

Підготовка

Кольпоскопія не потребує спеціальної підготовки пацієнтки, однак її проведення може бути ускладнене під час менструального циклу через наявність крові, що затьмарює картину. Наявність кабінету з відповідним обладнанням прискорить візит пацієнтки.

Техніка

ASCCP (Американське товариство кольпоскопії та патології шийки матки) опублікувало настанови щодо стандартизації проведення кольпоскопії. ASCCP надає рекомендації щодо максимальних та мінімальних вимог до проведення кольпоскопії. Кольпоскопіст повинен оглянути вульву, піхву і шийку матки грубо в природному стані, а також після застосування 5% оцтової кислоти. [7]  Для адекватної візуалізації необхідно візуалізувати всю шийку матки та ЗТ (зона трансформації). Для виявлення будь-яких уражень у полі зору слід застосовувати як біле світло, так і безчервоний (синій або зелений) фільтр, що не містить червоного, щоб виявити будь-які пошкодження. [7] 

При кожній патологічній знахідці слід проводити прицільну біопсію ураження. Документація в мінімальному текстовому форматі повинна коментувати ступінь видимості, розмір, локалізацію та опис кожного ураження (колір/контур/межі/судинні зміни), наявність або відсутність оцтово-білого забарвлення, повну або неповну видимість ШМ, документацію біоптатів і локалізацію, якщо проводився ендоцервікальне вишкрібання, і, нарешті, враження від кольпоскопії (доброякісне/нормальне/низький ступінь/високий ступінь/рак). [7]  Розчин Монселя або нітрату срібла слід застосовувати після завершення кольпоскопії та взяття всіх біопсій. 

Документація

Ступінь цитологічної патології, кольпоскопічна адекватність, видимість і тип СКЗ повинні бути задокументовані. Також слід чітко задокументувати локалізацію ураження, розмір і протяжність ураження, ендоцервікальне чи вагінальне поширення ураження. Аномальні кольпоскопічні знахідки повинні бути детально описані з урахуванням локалізації, а кольпоскопічний відбиток повинен бути зроблений з точки зору низького або високого ступеня ураження разом з оцінкою за шкалою Ріда/Шведа. Гістопатологічний діагноз ніколи не повинен ставитися лише на основі кольпоскопії.

Номенклатура IFCPC 2011 [8]

Таблиця

Загальна оцінка – адекватна/неадекватна з причини (наприклад, шийка матки закрита запаленням, кровотечею, рубцем)

Шведська шкала використовується для оцінки результатів кольпоскопії та для забезпечення однаковості в системі звітності. Загальна кількість балів – 10. [9]

Таблиця

Оцінка 0

Таблиця

Загальний бал за шведською шкалою. Кольпоскопічне прогнозування ймовірної гістології

Ускладнення

Ускладнення після кольпоскопії, ймовірно, пов’язані з затемненням поля зору, вираженою атрофією або наявністю рубців, виходячи з анамнезу пацієнтки. Загальні процедурні ризики значної кровотечі, інфекції та довготривалої захворюваності є низькими. [10]  

Тривога і дискомфорт пацієнтки є значними ускладненнями, пов’язаними з процедурою, які не слід ігнорувати, але буває важко визначити, чи пов’язані негативні відчуття від процедури з думкою про інфікування ВПЛ або з самою процедурою. Існує потенційна шкода від проведення кольпоскопії некваліфікованим лікарем. [10]

Навчання та постійний досвід у проведенні кольпоскопії є необхідними для компетентності. Частота хибно негативних результатів (пропущений плоскоклітинний інтраепітеліальний/інвазивний рак високого ступеня) при кольпоскопії коливається від 13% до 69%. [11] [12]  Зараз існують вдосконалені скринінгові тести з цитологією, молекулярним тестуванням на ВПЛ та оцінкою на основі ризику. Тому потреба в діагностичному дослідженні за допомогою кольпоскопії зменшується, що створює ще більшу потребу в досвідченому, кваліфікованому кольпоскопісті. 

Джерела помилок при кольпоскопії

Кожне кольпоскопічне зображення є відображенням специфічного тканинного патерну, що виникає в результаті взаємодії поверхневого епітелію і строми. Неправильна інтерпретація картини є найпоширенішою помилкою в кольпоскопії. Плоскі, м’які оцтово-білі ураження 1 ступеня, найімовірніше, будуть діагностовані помилково, оскільки вони імітують незрілий або активний метаболічний епітелій у молодих жінок, регенеративний епітелій, субклінічну ВПЛ-інфекцію і зону вродженої трансформації. Якщо є сумніви, такі ураження необхідно біопсувати. Слід уникати кольпоскопії в період регенерації епітелію після СО2-лазерної абляції, кріохірургії або травми. Іншою поширеною помилкою є постановка діагнозу без повної візуалізації шийки матки у випадках, коли вона закрита ендоцервікальним поліпом або великою ретенційною кістою, або є стенозоване внутрішнє вічко, а також у випадках неповної видимості зони трансформації.

Кольпоскопія може бути складною у жінок в постменопаузі, при цьому у 25% жінок кольпоскопія незадовільна через неповну видимість зони трансформації та атрофію піхви. Помилки можуть виникати у зв’язку з вагітністю через її фізіологічні та морфологічні зміни. Вазодилатація та застійні явища під час вагітності створюють акцентовану кольпоскопічну картину з більш вираженою мозаїкою та пункціями, а також посиленим ефектом оцтової кислоти, що може імітувати паранеопластичні ураження. Це можна звести до мінімуму, використовуючи велике дзеркало, вкрите презервативом, інтерпретацію за квадрантами та пам’ятаючи, що кольпоскопічні зміни під час вагітності оцінюються на один ступінь вище, ніж у невагітної шийки матки. Кольпоскопічна біопсія є безпечною, якщо вона показана при вагітності, але ендоцервікальне вишкрібання протипоказане. Однак використання ендоцервікальної щіточки для цитологічного дослідження є безпечним.

Клінічне значення

Кольпоскопія – це діагностична процедура, яку проводять у зв’язку з аномальними результатами скринінгового дослідження шийки матки або видимим ураженням шийки матки під час обстеження. Ця діагностична процедура допомагає сформулювати план лікування на основі результатів біопсії патології або відсутності результатів. Як правило, всі результати можна або спостерігати, або лікувати, і вони ґрунтуються на доказових рекомендаціях. Низькодиференційовані ураження можна спостерігати і лікувати відповідно до алгоритмів ASCCP. Високодиференційовані ураження лікуються залежно від віку пацієнтки та її фертильного статусу. [13] 

Вагітним пацієнткам лікування відкладається до пологів, якщо немає особливих побоювань щодо інвазивного ураження. Кольпоскопія, яка вважається недостатньою з різних причин, може призвести до більш агресивного взяття зразків тканин шийки матки з процедурою висічення шийки матки для встановлення діагнозу. Інвазивні ураження слід скерувати до гінеколога-онколога для визначення варіантів лікування.

Покращення результатів команди охорони здоров’я

Кольпоскопія – відмираюче мистецтво, але необхідний крок у боротьбі за запобігання розвитку раку шийки матки. Цій процедурі можуть навчитися різні типи клінічних лікарів. У США кольпоскопічні послуги надаються в різних практичних умовах, включаючи академічні та неакадемічні заклади, заклади первинної медичної допомоги в міських і сільських громадах, і фінансуються за рахунок приватних і державних ресурсів. [14] 

Необхідно сприяти навчанню різноманітних лікарів, оскільки завдяки вдосконаленню методів скринінгу та рекомендацій, заснованих на оцінці ризику, а також консолідації інформації такими організаціями, як ASCCP, стає все менше пацієнтів. Клініцисти повинні дотримуватися рекомендованої стандартизації процедури, а також документації з метою покращення догляду за пацієнтами. Подібно до того, як стандартизація термінології для патологоанатома покращила комунікацію між практикуючим лікарем і патологоанатомом, стандартизація процедури і документації зробить те ж саме. Удосконалення технології може продовжувати підвищувати надійність і валідність процедури кольпоскопії.

Список літератури

1.Wentzensen N, Massad LS, Mayeaux EJ, Khan MJ, Waxman AG, Einstein MH, Conageski C, Schiffman MH, Gold MA, Apgar BS, Chelmow D, Choma KK, Darragh TM, Gage JC, Garcia FAR, Guido RS, Jeronimo JA, Liu A, Mathews CA, Mitchell MM, Moscicki AB, Novetsky AP, Papasozomenos T, Perkins RB, Silver MI, Smith KM, Stier EA, Tedeschi CA, Werner CL, Huh WK. Evidence-Based Consensus Recommendations for Colposcopy Practice for Cervical Cancer Prevention in the United States. J Low Genit Tract Dis. 2017 Oct;21(4):216-222. [PubMed]

2.Burness JV, Schroeder JM, Warren JB. Cervical Colposcopy: Indications and Risk Assessment. Am Fam Physician. 2020 Jul 01;102(1):39-48. [PubMed]

3.2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors: Erratum. J Low Genit Tract Dis. 2020 Oct;24(4):427. [PubMed]

4.Egemen D, Cheung LC, Chen X, Demarco M, Perkins RB, Kinney W, Poitras N, Befano B, Locke A, Guido RS, Wiser AL, Gage JC, Katki HA, Wentzensen N, Castle PE, Schiffman M, Lorey TS. Risk Estimates Supporting the 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines. J Low Genit Tract Dis. 2020 Apr;24(2):132-143. [PMC free article] [PubMed]

5.Ferris DG. Office procedures. Colposcopy. Prim Care. 1997 Jun;24(2):241-67. [PubMed]

6.Nazeer S, Shafi MI. Objective perspective in colposcopy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2011 Oct;25(5):631-40. [PubMed]

7.Waxman AG, Conageski C, Silver MI, Tedeschi C, Stier EA, Apgar B, Huh WK, Wentzensen N, Massad LS, Khan MJ, Mayeaux EJ, Einstein MH, Schiffman MH, Guido RS. ASCCP Colposcopy Standards: How Do We Perform Colposcopy? Implications for Establishing Standards. J Low Genit Tract Dis. 2017 Oct;21(4):235-241. [PMC free article] [PubMed]

8.Quaas J, Reich O, Küppers V. Explanation and Use of the Rio 2011 Colposcopy Nomenclature of the IFCPC (International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy): Comments on the general colposcopic assessment of the uterine cervix: adequate/inadequate; squamocolumnar junction; transformation zone. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2014 Dec;74(12):1090-1092. [PMC free article] [PubMed]

9.Alan M, Gunyeli I, Gultekin M, Sancı M, Yuce K. Correlation of Swede score colposcopy scoring system and histopathological results in patients with high-risk HPV infection other than HPV16 and 18. Int J Gynecol Cancer. 2020 Jan;30(1):35-40. [PubMed]

10.Khan MJ, Werner CL, Darragh TM, Guido RS, Mathews C, Moscicki AB, Mitchell MM, Schiffman M, Wentzensen N, Massad LS, Mayeaux EJ, Waxman AG, Conageski C, Einstein MH, Huh WK. ASCCP Colposcopy Standards: Role of Colposcopy, Benefits, Potential Harms, and Terminology for Colposcopic Practice. J Low Genit Tract Dis. 2017 Oct;21(4):223-229. [PubMed]

11.Davies KR, Cantor SB, Cox DD, Follen M. An alternative approach for estimating the accuracy of colposcopy in detecting cervical precancer. PLoS One. 2015;10(5):e0126573. [PMC free article] [PubMed]

12.Wentzensen N, Walker JL, Gold MA, Smith KM, Zuna RE, Mathews C, Dunn ST, Zhang R, Moxley K, Bishop E, Tenney M, Nugent E, Graubard BI, Wacholder S, Schiffman M. Multiple biopsies and detection of cervical cancer precursors at colposcopy. J Clin Oncol. 2015 Jan 01;33(1):83-9. [PMC free article] [PubMed]

13.Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW., 2012 ASCCP Consensus Guidelines Conference. 2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. Obstet Gynecol. 2013 Apr;121(4):829-846. [PubMed]

14.Mayeaux EJ, Novetsky AP, Chelmow D, Choma K, Garcia F, Liu AH, Papasozomenos T, Einstein MH. Systematic Review of International Colposcopy Quality Improvement Guidelines. J Low Genit Tract Dis. 2017 Oct;21(4):249-257. [PubMed]