АВТОРИ: M. Dueholm,C. Møller,S. Rydbjerg,E. S. Hansen,G. Ørtoft
P.G.Leone, D.Timmerman, T.Bourne, L.Valentin, E.Epstein, S.R.Goldstein, H.Marret, A.K.Parsons, B.Gull, O.Istre, W.Sepulveda, E.Ferrazzi, T.Van den Bosch
Трансвагінальне ультразвукове обстеження має велике значення в діагностиці раку ендометрію у жінок з постменопаузальною кровотечею. Жінки з ендометрієм товщиною ≤ 4 мм, виміряним за допомогою трансвагінального сканування, мають низький ризик розвитку раку ендометрію (1 на 100 випадків, якщо вони не приймають замісну гормональну терапію, 1 на 1000, якщо вони приймають терапію). У жінок з постменопаузальною кровотечею та товщиною ендометрію ≥ 5 мм присутній високий ризик раку ендометрію (1 на 4 випадки), тому необхідно отримати якісний внутрішньоматковий зішкріб для гістологічного аналізу. Ультразвукове дослідження може надати інформацію про індивідуальний ризик злоякісних новоутворень у жінок в постменопаузі з кровотечею та товщиною ендометрію ≥ 5 мм.
Наше дослідження включає жінок з постменопаузальною кровотечею та товщиною ендометрію ≥ 5 мм, який був виміряний трансвагінальним датчиком. Дослідження проводилось в Університетській клініці в Оргусі, Данія, в період з листопада 2010 по лютий 2012. Всім жінкам проводили трансвагінальне сканування (TVS) та гель-інфузійну сонографію (ГІС), всі були заплановані на гістероскопію з резектоскопічною біопсією та додатковим вишкрібанням для оцінки внутрішньоматкової патології (Таб.1).
Таблиця.1 Схема відбору пацієнтів для дослідження.
Трансвагінальне сканування (TVS)
TVS проводили на апараті Voluson E8 Expert, обладнаним ендовагінальним датчиком (6-12 МГц), відповідно до протоколу сканування. Параметри доплерографії були налаштовані заздалегідь, стандартизовано (частота 6 МГц, коефіцієнт посилення потужності доплера 50, динамічний діапазон 10 дБ; персистентність 2, колір карти 1, фільтр 3).
TVS сканування включало візуальну оцінку наступних параметрів, визначених Міжнародною Групою Пухлинного Аналізу Ендометрію (IETA): товщина ендометрію, його ехогенність (гіпер-, гіпо-, та ізоехогенний, гомо/гетерогенний), кистозний компонент (так/ні), якщо є, то рівні чи не рівні межі, межі ендометрію (рівні/не рівні, гомо-/гетерогенні), лінія змикання (так/ні), перервана (так/ні)).
Аналіз енергетичного доплера включав візуальну оцінку наступних параметрів: судини (наявні (так/ні), наявність домінуючої судини (так/ні), якщо домінуюча судина є, то одинична (так/ні) чи подвійна (так/ні), походження (фокусне/мультифокусне); множинні судини (так/ні); розгалуження (так/ні), якщо є розгалуження, то впорядковане/безладне, круговий напрямок судин (так/ні). Ми оцінювали суб’єктивно: велика судини (так/ні), кольоровий доплер (так/ні), щільність розташування судини (так/ні).
Гель-інфузійна сонографія (ГІС)
ГІС була проведена після TVS. Ми використовували невеликий гнучкий стерильний катетер, оснащений шприцем на 10 мл, що містить Instillagel® (E.Tjellesen A / S, Lynge, Данія), який вводився в порожнину матки. У пацієнтів з непрохідною шийкою матки ми використали невеликий розширювач Гегара. Введення гелю в порожнину матки проводили під контролем УЗД.
Порожнину матки потім сканували в сагітальній та поперечній площинах, оцінюючи ті ж параметри, що і для звичайного TVS. Також були оцінені: наявність утворення, її локалізацію та відсоток враження ендометрію (тобто пошкоджено ≤ 25% поверхні) (так / ні); Структура поверхні локального ушкодження (рівномірна/нерівномірна); Структура загальної поверхні ендометрію (гладка, поліпоподібна, нерівна).
Гістероскопія
Амбулаторна гістероскопія проведена всім пацієнтам з використанням місцевої або загальної анестезії. У 112 пацієнтів гістероскопія була виконана відразу після ультразвукового дослідження, в інших пацієнтів при наступному візиті протягом 3-х тижнів після ультразвукового дослідження. Під час гістероскопії були зроблені спроби видалити всю тканину з порожнини матки. Від одного пацієнта були відібрані від трьох до п’яти зразків ендометрію.
Розрахунок ризику розвитку раку ендометрію бальною системою
(Risk of endometrial cancer score (REC score))
На підставі наших аналізів, ми розробили систему підрахунку балів ризику розвитку раку ендометрію (Рис.1). Система підрахунку балів включила індекс маси тіла (≥30=1бал), товщину ендометрію (≥10мм=1бал), (≥15мм=1бал), наявність васкуляризації, домінантну судину (присутня=1бал), кілька судин (присутні=1 бал), велику судини (присутні=1 бал) та щільно розташовані судини (присутні=1 бал), переривчаста ендоміометріальна зона (присутня=1 бал) та нерівна поверхня ендометрію при ГІС (присутня=1 бал). Додавання цих значень становить бал ризику розвитку раку ендометрію. Кількість балів 3 для TVS або 4 для ГІС показали хороші результати при скануванні та правильно діагностували високий рівень розвитку раку ендометрію у близько 90% всіх пацієнтів.
Рис.1. Схематичне зображення визначення ризику розвитку раку ендометрію бальною системою.
УЗД параметри дослідження ендометрію визначені Міжнародною Групою Пухлинного Аналізу Ендометрію (IETA)
Товщина ендометрію вимірюється в сагітальній площині. Каліпери повинні бути розміщені на межі ендометріально-міометріального шару, перпендикулярно до середньої лінії ендометрію (Рис.2а). Коли присутня рідина, тоді вимірюється товщина окремих частин ендометрію та сума їхня записується (Рис.2b).
Рис.2. Схематичне та УЗ-зображення вимірювання ендометрію в нормі (а), та при наявності внутрішньоматкової рідини (b).
Ехогенність ендометрію оцінюється в порівнянні з ехогенністю міометрію, як гіперехогенний, ізоехогенний або гіпоехогенний.
Гомогенність ендометрію оцінюється по його структурі. “Гомогенний” ендометрій є однорідним та має трьохшарову структуру (Рис.3). “Гетерогенний” ендометрій описується, якщо є неоднорідність структури, асиметрія або кистозні утворення (Рис.4).
Рис.3. “Гомогенний” ендометрій: (a) схематичне зображення трьохшарового ендометію,(b) гіпоехогенний, (c) гіперехогений, (d) ізоехогений.
Рис.4. “Гетерогенний” едометрій: на однорідному фоні візуалізуються кистозні утворення з рівними краями (а), на однорідному фоні спостерігаються кистозні утворення з нерівними краями (b), гетерогенний фон без кистозних ділянок (с), на гетерогенному фоні присутні кистозні утворення з рівними краями (d) та на гетерогенному фоні кистозні утворення з нерівними краями (е).
Ендометрій вважається “лінійним”, якщо лінія змикання листків ендометрію визначається як пряма, та “нелінійний”, якщо лінія змикання візуалізується як “зазубрена” або “перервана” або взагалі відсутня (Рис.5).
Рис.5. Лінія змикання листків ендометрію: “лінійна” (а), “зазубрена” (b), “перервана” (с) та така, що не візуалізується(d).
Ендометріально-міометріальна ділянка описується як ”рівна”, ”нерівна”, ”перервана” або “невизначена” (Рис.6).
Рис.6. Ендометріально-міометріальна ділянка: “рівна”(a), ”нерівна”(b), ”перервана”(c) та “невизначена”(d).
Внутрішньоматкова рідина описується як анехогенна, ізоехогенна, змішаної ехогенності (Рис.7).
Рис.7. Внутрішньоматкова рідина: (a) гіпоехогенна, (b) ізоехогенна, (c) змішаної ехогенності.
Оцінка доплерометрії
Налаштування доплеру повинні бути скореговані, щоб забезпечити максимальну чутливість (частота ультразвуку щонайменше 5,0 МГц, частота повторення імпульсів (PRF) 0,3-0,9 кГц, фільтр стінки судин 30-50 Гц, посилення кольору доплеру повинно бути зменшено до тих пір, поки всі колірні артефакти не зникнуть).
Доплер оцінюється за присутністю кровотоку: 1 бал дається, коли немає потоку кольорових сигналів в ендометрії, 2 бали, якщо тільки мінімальний кровотік може бути виявлений, 3 бали – коли помірний кровотік присутній, та оцінка 4, коли виявляється значний кровотік (Рис.8).
Рис.8. Оцінка кровопостачання ендометрію: 1 бал дається, коли немає кровотоку (а); 2 бали – присутній мінімальний кровотік (b); 3 бали – присутній помірний кровотік (с); та 4 бали- визначається значний кровотік (d).
Судинний малюнок в ендометрії показує наявність або відсутність “домінуючої судини”. “Домінуюча судина” визначається, як одна або більше судин (артерії і/або вени), які просочуються в ендометрій (Рис.9). Домінуюча судина може мати розгалуження в ендометрій, що описуються як упорядковані або безладні/хаотичні. Кілька домінуючих судин можуть мати походження з однієї судини (“фокусне” походження), або з декількох судин ендометріо-міометріального шару (мультифокусне” походження). Інші судинні структури в межах ендометрію включають “розкидані” судини (одиничні колірні сигнали в ендометрії, без видимого походження) та круговий напрямок судин (Рис.9).
Рис.9. Судинні моделі: “домінуюча” судина без розгалуження (а) та з розгалуженням (b), кілька судин, які мають “фокусне” походження (дві або більше судини, мають загальний стовбур) (с), та “мультифокусне” походження (великі судини, які мають різну основу) (d), “розкидані” судини (одиничні колірні сигнали в ендометрії, але без видимого походження) (е) та круговий напрямок судин (f).
Гель-інфузійна сонографія (ГІС)
Ендометрій описується як “гладкий”, якщо внутрішня поверхня ендометрію є рівною, “хвилеподібний” – коли появляється декілька увігнутих не глибоких ділянок, або “поліпоподібний”, якщо є значне вгинаня в напрямок порожнини матки. Ендометрій “нерівний”, якщо поверхня утворення обернена в порожнину матки у вигляді кольорової капусти або як різко зазубрена тканина (Рис.10).
Рис.10. Ендометріальний контур: “гладкий” (а), ”хвилеподібний” (b), “поліпоподібний” (с) та “нерівний” (d).
Внутрішньоматкові утворення
Все, що виступає в порожнину матки називається внутрішньопорожнинним утвореннями. Внутрішньопорожнинні утворення повинні бути описані як ендометріальні утворення або пошкодження, що виникають з міометрію.
Ступінь ураження ендометрію визначається на основі відсотка від загальної поверхні залученого ендометрію. Ендометріальне утворення описується як “розповсюджене”, якщо охоплює 25% або більше поверхні ендометрію, та “локалізоване”, якщо охоплює менш ніж 25% від поверхні (Рис.11). Тип “локалізованого” ендометріального утворення розраховується співвідношенням між діаметром основи на рівні ендометрію (а) та максимальним діаметром поперечника утворення (b). Якщо а/b коефіцієнт <1 описується, як утворення на “ніжці”, та як утворення на “широкій основі”, якщо коефіцієнт дорівнює 1 або більше (Рис.12 ).
Рис.11. Оцінка ступеню пошкодження ендометрію: “локалізоване” утворення захоплює менше 25% від поверхні ендометрію (а), та “розповсюджене” утворення захоплює 25% або більше поверхні (б).
Рис.12. “Локалізований” тип утворення, при проведенні ГІС або при вже існуючій рідині в порожнині матки. а/b співвідношення <1 вказує на утворення на “ніжці” (а), та а/b співвідношення ≥ 1 вказує на “широку основу” (b), де максимальний діаметр основи утворення є на рівні ендометрію та являє максимальний поперечний діаметр утворення.
Ехогенність утворення визначається як «однорідна» або «неоднорідна»; остання включає кистозні ураження.
Контур утворення визначається як “гладкий” або “нерівний”(Рис.13).
Рис.13. Контур утворення при ГІС або при вже існуючій рідині в порожнині матки: “гладкий” (а) і “нерівний” (b).
При виявленні утворень в порожнині матки, що виникають з міометрію (зазвичай міоми) визначається їхня ехогенність та частка утворення, яка проникає в порожнину матки.
Субсерозну міому слід класифікувати з урахуванням конкретних площин, що проходять через найбільший діаметр міоми, як описано Leone та ін. : Клас 0 (G0), міома повністю виступає в порожнину; Клас 1 (G1), широка основа міоми ≥ 50% виступає в порожнину матки; та 2-й клас (G2) з внутрішньоматковою частиною міоми <50% (рис.14).
Рис.14. Частка міоми виступає в порожнину матки при ГІС або при вже існуючій рідині в порожнині матки: 100%, клас 0 (а); ≥ 50%, клас 1 (b); <50%, клас 2 (c).
ОБГОВОРЕННЯ
Ми побудували систему підрахунку балів (REC), що дозволяє ефективно відрізняти доброякісні та злоякісні утворення ендометрію. REC система підрахунку балів правильно визначила новоутворення у дев’яти з 10 жінок в постменопаузі з товщиною ендометрію ≥ 5 мм. Підхід розрахунку балів може бути використаний для зниження кількості проведення інвазивних процедур.
Ми користувались термінами та класифікацією, визначеними Міжнародною Групою Пухлинного Аналізу Ендометрію (IETA), які можна використати для вимірювання та опису патології з локалізацією в порожнині матки.Основна мета даної роботи полягає у створенні списку термінів та визначень, які можуть бути використані як в щоденній практиці лікарів, так і в наукових дослідженнях. Для проведення досліджень рекомендуємо використовувати апарат від компании GE Voluson E8.
