ГАЗ ПЕЧІНКОВОЇ ВОРIТНОЇ ВЕНИ: ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ І ОЦІНКА МОЖЛИВОСТІ ВИКОРИСТАННЯ СОНОГРАФІЇ

Газ печінкової ворітної вени (ГПВВ) вважається зловісною ознакою, що вказує на серйозні проблеми в черевній порожнині. Цей стан був вперше описаний в 1955 році Вулфом і Евансом у шести немовлят, що помирали від некротичного ентероколіту. Четверо з них мали ознаки газу в судинах печінки на звичайній рентгенограмі до моменту смерті. 

 Chun-Yen Huang, Jen-Tang Sun, Kuang-Chau Tsai, Hsiu-Po Wang, Wan-Ching Lien

З метою огляду клінічних даних і сонографічного застосування оцінки газу печінкової ворітної вени (ГПВВ), ми зібрали 447 випадків ГПВВ з бази даних MEDLINE і шпиталю Національного університету Тайваню, Тайбей, бази даних Тайваню і проаналізували етіологію, радіографічні дані, діагностичні інструменти та результати всіх випадків . Серед них, 61% випадків були ішемічні захворювання кишечника. На частоту смертності значно впливає ішемія кишечника та інтестинальний пневматоз. Повідомлення про ультразвукову діагностику ГПВВ стали частіше з’являтися після 1980 року і були пов’язані з етіологією.

В результаті, останнім часом зростає кількість випадків з ГПВВ, встановлених за допомогою ультразвуку. Слід далі вивчати етіологію ГПВВ і супутні графічні знахідки, в тому числі повинен бути оцінений інтестинальний пневматоз.

ВСТУП

Газ печінкової ворітної вени (ГПВВ) вважається зловісною ознакою, що вказує на серйозні проблеми в черевній порожнині. Цей стан був вперше описаний в 1955 році Вулфом і Евансом у шести немовлят, що помирали від некротичного ентероколіту. Четверо з них мали ознаки газу в судинах печінки на звичайній рентгенограмі до моменту смерті. У 1978 році Лібман та ін. повідомили про 64 випадки ГПВВ зі смертністю 75%. Більше того, смертність може досягати 90% у пацієнтів з оклюзією брижової артерії, коли цей стан ускладнюється ГПВВ. Не так давно ГПВВ також було знайдено в більш широкому спектрі клінічних станів як результат поліпшення методів візуалізації, а саме: дивертикулит, вентральна грижа без ішемічної кишки, гіпертрофічний стеноз воротаря, хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ), ятрогенна дилатація шлунка, кишкова непрохідність, тупа травма живота без ішемії кишечника, екстракорпоральна літотрипсія, хвороба Крона, апендицит, абсцес печінки, синдром верхньої брижової артерії, кишково-судинна нориця, перфоративна виразка шлунка, живильна ентеростома, неоклюзійна брижова ішемія і прийом всередину перекису водню. Але не всі ці стани вимагають хірургічного втручання. Доброякісними станами, пов’язаними з ГПВВ є ті, які не викликані ішемічною хворобою кишечника. Крім того, смертність при ГПВВ зменшується до 25%.

Сонографія є неінвазивним, простим у виконанні і легко доступним діагностичним інструментом. ГПВВ за допомогою ультразвуку (УЗ) вперше виявили  Fataar та ін. В 1986 році. Вони описали 55-річного чоловіка з дивертикулитом сигмоподібної кишки, у якого ультрасонограми показали невеликі гіперехогенні вогнища в області купола печінки, а потім у всій печінці через 2 дні, що було розцінено як ГПВВ. Сонографія часто використовується для діагностики ГПВВ і має конкретне місце у виявленні присутності ГПВВ, що відрізняють його від газу в жовчних протоках. Крім того, ГПВВ, виявлений при сонографії може прогнозувати поганий результат у пацієнтів із зупинкою серця поза стаціонаром. Тим не менш, попередні дослідження мали обмежену кількість випадків, а застосування сонографії не було ретельно вивчено.

Цей огляд аналізує клінічні дані випадків ГПВВ з літератури, в тому числі 19 пацієнтів, яких лікували ми, а також значення сонографії в діагностиці ГПВВ.

ПАЦІЄНТИ І МЕТОДИ

Ми провели пошук у базі даних MEDLINE (Національна медична бібліотека, Bethesda, MD, USA) для ГПВВ, використовуючи “газ ворітної вени” і “газ у ворітній вені” в якості ключових слів. Інші статті були визначені перехресними посиланнями. Вся література була на англійській мові. Пошук починався з 1955 по вересень 2012. Чотириста двадцять вісім випадків, виявлених при пошуку літератури, були включені в аналіз. Посмертні випадки ГПВВ або із зупинкою серця були виключені. Ми розглянули етіологію, рентгенографічні результати, діагностичні інструменти та кінцеві результати у всіх випадках. Ці випадки, поряд з 19 випадками, в яких діагноз був встановлений у шпиталі національного університету Тайваню (Тайбей, Тайвань), були включені в аналіз. Статистичний аналіз проводили з використанням програмного забезпечення SAS версії 9,2. Т критерій Стьюдента оцінювали для безперервних даних, а також критерій хі-квадрат для категоріальних даних. Показник p <0,05 вважався значущим.

РЕЗУЛЬТАТИ

У розглянутий період зареєстровано 447 пацієнтів, яким був поставлений діагноз ГПВВ, в тому числі 19 випадків, які лікували ми. Серед них, 257 пацієнтів (61%) були чоловіки. Їх клінічні дані наведені в таблиці 1. Вік коливався від 0 років до 100 років, а середній вік склав 54,6 ± 24,7 року. ГПВВ як результат ішемічної хвороби кишечника частіше зустрічався у пацієнтів молодше 1 року або старше 65 років. При цьому вік 14 пацієнтів і стать 28 пацієнтів не були визначені в літературі.

Таблиця 1. Характеристики 447 пацієнтів з газом печінкової ворітної вени

Дані представлені як n (%).

Смертність, викликана ішемічною хворобою кишечника вище, ніж викликана неішемічним ураженням кишечника, особливо у пацієнтів молодше 1 року або старше 65 років. Серед неішемічних уражень кишечника найбільш поширеними причинами ГПВВ є ятрогенні (19%, N = 54), такі як: клізми, ендоскопія, інтервенційні процедури, а потім по частоті – дивертикуліт (10%, N = 29) і непрохідність кишечника (9% , N = 26). Інші етіологічні чинники включають: перфорації порожнистого органу (N = 17), запальні захворювання кишечника (N = 13), тупу травму черевної порожнини без ішемії кишки (N = 11), ідіопатичні причини (N = 11), гострий панкреатит (N = 9 ), шок (N = 9), трансплантації печінки (N = 7), ентероколіт (N = 7), хіміотерапії (N = 6), холангіт (N = 4), заворот кишок (N = 4), грижі шлунково-кишкового тракту (N = 4), синдром верхньої брижової артерії (N = 4), хронічне обструктивне захворювання легень (N = 4), виразкову хворобу шлунка (N = 4), емфізематозний гастрит (N = 3), гіпертрофічний стеноз воротаря (N = 3), абсцес печінки (N = 2), холецистит (N = 2), внутрішньочеревний абсцес (N = 2), апендицит (N = 2), гострий фульмінантний гепатит (N = 2), емфізематозний пієлонефрит (N = 2), реакцію трансплантат проти хазяїна (N = 2), прийом всередину перекису водню (N = 2) і рідкісні причини (всього N = 26, N = 1 відповідно).

З розвитком методів візуалізації діагностичні інструменти для ГПВВ змінилися. До 1990 року існувало всього чотири повідомлення про випадки ГПВВ, які було діагностовано за допомогою ультрасонографії. Крім того, ГПВВ часто виявлялася на простій рентгенограмі. Після 1990, було 80 випадків, що були діагностовані за допомогою ультрасонографії (Таблиця 2).

Таблиця 2. Зміна тенденції в діагностичних інструментах для візуалізації газу печінкової ворітної вени

КТ = комп’ютерна томографія; ЕРХПГ = ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія.

Хоча для певного відсотка випадків для підтвердження діагнозу ГПВВ необхідно КТ, в деяких випадках ГПВВ був підтверджений за допомогою ультрасонографії.

Таблиця 3 зображує взаємозв’язок між рівнем смертності та ГПВВ з / без інтестинального пневматозу (ІП). Наявність ІП у пацієнтів з ГПВВ було пов’язано з ішемією кишечнику і несприятливим результатом.

Таблиця 3. Співвідношення між смертністю і газом в печінкової ворітної вени з / без інтестинального пневматозу.

Дані представлені як n (%).

ГПВВ = газ в печінкової ворітної вени; ІП = інтестинальний пневматоз.

Крім того, наш огляд був зосереджений на застосуванні ультразвуку при ГПВВ (Таблиця 4). Етіологія ультрасонографічного діагнозу ГПВВ, як правило, пов’язана з доброякісною ГПВВ.

Таблиця 4.  Етіологія і смертність 84 випадків з газом печінкової ворітної вени діагностованих ультрасонографією.

ОБГОВОРЕННЯ

Завжди вважалося, що ГПВВ є смертельною ознакою і прогнозує розвиток ішемії кишечника. Тим не менш, ми виявили, що ГПВВ, викликаний захворюваннями неішемічної природи став з’являтися частіше в літературі за останні 20 років. Аналітичні результати показують загальну смертність нижче ніж 35%. Це можна пояснити тим, що неішемічні захворювання кишечника є буфером зниження рівня смертності від ГПВВ. Крім того, серед неішемічних захворювань кишечника, пов’язаних з ГПВВ, ятрогенні причини є найбільш поширеними.

Були запропоновані два механізми розвитку ГПВВ: (1) газ як наслідок життєдіяльності мікробів, наприклад, апендицит або дивертикуліт, (2) всмоктування внутрішньопросвітного повітря, що викликане порушенням епітеліального бар’єру або збільшенням внутрішньопросвітного тиску, наприклад, при прийомі всередину каустичної соди, синдромі верхньої брижової артерії або непрохідності кишечника. У нашому огляді ми також виявили кілька випадків ГПВВ, які важко пояснити цими двома механізмами. Це такі стани при ГПВВ, які викликані ХОЗЛ, або емфізематозний пієлонефрит. У пацієнтів з ХОЗЛ, задишка і диспное може провокувати заковтування повітря і здуття кишечнику, потім газ потрапляє в розриви слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, а це призводить до того, що повітря накопичується в інтрамуральних частинах кишечника, а потім мігрує у портальну систему циркуляції, що сприяє розвитку ГПВВ. У пацієнтів з емфізематозним пієлонефритом повітря у ворітній вені може бути причиною аерогенної бактеріємії, портосистемного шунтування, а також причиною може бути запалення ложа брижового венозного русла при коліті, як наслідок поширення запального процесу при пієлонефриті. Тим не менш, певний відсоток ГПВВ був розцінений як ідіопатичний.

До 1990 року, звичайна рентгенографія використовувалася для діагностики ГПВВ і досі є стандартним методом візуалізації та методом вибору в більшості відділень невідкладної допомоги. На рентгенограмі черевної порожнини в положенні пацієнта на спині ГПВВ виглядає як розгалужені лінійні рентгенопрозорі судини, які можуть сягати ділянки від області основної ворітної вени до периферії обох часток печінки, особливо по краях в межах 2 см від капсули печінки. Тим не менше, звичайна рентгенографія не володіє достатньою чутливістю для діагностики ГПВВ. Через досягнення у галузі створення діагностичних інструментів, випадкові знахідки ГПВВ стали реєструватися частіше. У 1986 ультрасонографія була вперше використана для діагностики ГПВВ. При сонографії в реальному часі, ГПВВ візуалізується як невелике мобільне ехогенне вогнище, яке швидко рухається в напрямку кровотоку всередині просвіту ворітної вени. Доплерівські дослідження відображають ГПВВ як осередки, що виробляють звукові шуми і гострі двонаправлені піки, накладені на звичайний доплерівсьский сигнал від ворітної вени. Основним обмеженням сонографії є її залежність від оператора. На КТ, ГПВВ виглядає як периферичні, субкапсулярні, розгалужені, гіподенсивні вогнища в печінці, переважно в лівій долі, через її вентральне розташування. Таким же чином наявність ГПВВ може бути диференційовано від пневматобілії на КТ, тому що в цьому випадку є тенденція до накопичення газу по периферії в результаті відцентрового потоку портальної венозної крові, на відміну від доцентрового потоку жовчі. В одному аналізі холангіографії через T-подібний дренаж, Sisk не знайшов пацієнтів, у яких контрастна речовина підійшла ближче, ніж на 2 см від краю капсули печінки, в той час як звичайні портальні венограми показали, що венозні «корінці» простягаються майже до периферії печінки. Через природу кровотоку, ГПВВ як правило, − тимчасовий стан, якщо тільки не триває подальша продукція газу. Хоча обидва дослідження − і КТ, і ультрасонографія більш чутливі, ніж проста рентгенографія для виявлення ГПВВ, іноді ГПВВ можна побачити тільки при ультрасонографії. Це пов’язано з тим, що ГПВВ є тимчасовим явищем як результат підвищеної розчинності в крові газоподібних речовин, таких як двоокис вуглецю, або це пов’язано з ще більшою чутливістю ультразвуку для визначення невеликої кількості газу.

У минулому, наявність ГПВВ та ВП було предиктором інфаркту кишечника. Смертність, як повідомлялося, була на рівні більше 75%, у пацієнтів, у яких ІП і ГПВВ визначалися на простих рентгенограмах. У дослідженні Wiesner та ін. приблизно 91% пацієнтів з ГПВВ та ВП показали наявність трансмурального інфаркту кишечнику (N = 16). Wayne та ін. вивчили 88 випадків ГПВВ або ІП і виявили, що ІП тонкої кишки є показником ішемії кишечника (р = 0.04, відношення шансів = 5.1, довірчий інтервал = 1.2-21.4). У дослідженні Kernagis та ін. дев’ять із 15 пацієнтів з ІП мали ішемію кишечника і чотири з них мали ГПВВ. Решта шість пацієнтів з ІП не мали ішемії кишечника, і в жодного з них не було ГПВВ. Khorram-Manesh і Oden в серії випадків показали, що ГПВВ в поєднанні з ІП не мають значного впливу на показники смертності (105 пацієнтів, р = 0.4, відношення шансів = 1.48, довірчий інтервал = 0.59-3.75). Тим не менш, в нашому огляді ми побачили значний взаємозв’язок між станом, коли ГПВВ супроводжується ІП та  розвитком ішемії кишечника й смертністю. Суперечливі результати можуть бути через різне число спостережень. Наскільки нам відомо, наш огляд є найбільшим за величиною, присвяченим ГПВВ.

Незважаючи на виконану роботу, наш огляд має ряд обмежень. По-перше, існує упереджена думку в розглянутих дослідженнях. ГПВВ вважається зловісною ознакою, так що медичні журнали можуть мати тенденцію приймати статті, що свідчать про сприятливі результаті ГПВВ, приклад “доброякісний ГПВВ”. Таким чином, сумарна смертність може не відображати справжньої картини. Фактичний відсоток ішемій кишечника, пов’язаних з ГПВВ, не повідомляється в літературі. По-друге, випадки ГПВВ, діагностовані за допомогою ультрасонографії, як і раніше є обмеженими. Тим не менш, якість ультрасонографії залежить від оператора і, таким чином, сонографіст може бути незнайомий з оцінкою ішемії кишечника. На завершення, кількість випадків діагнозу ГПВВ при ультрасонографії зростає. Тим не менше, етіологія ГПВВ повинна бути ретельно вивчена, особливо при ішемічній хворобі кишечника. Супутня наявність ІП пов’язана із ішемічною хворобою кишечнику і високою смертністю.

Спецпропозиція від компанії RH: УЗД апарат високого класу з розширеними функціональними можливостями Samsung Medison Accuvix V10 з конвексним, лінійним та кардіологічним датчиками.