Northwestern Medicine в Чикаго має велику програму структурної діагностики серця і є піонером у впровадженні нових технологій, які допомагають керувати процедурами в катетеризаційній лабораторії. Щоб дізнатися більше про останні тенденції та технологічні досягнення в структурній візуалізації серця, Cardiovascular Business поспілкувався з Akhil Narang, доктором медичних наук, директором лабораторії ехокардіографії в Northwestern Medicine. Він також є доцентом медицини в Школі медицини Файнберга Північно-Західного університету і нинішнім членом правління Американського товариства ехокардіографії (АТЕ).
Narang підкреслив критичну роль черезстравохідної ехографії (ЧСЕхоКГ) та зростаючу роль внутрішньосерцевої ехографії (ВСЕхоКГ) у керівництві структурними втручаннями на серці. Він говорив про ці досягнення на засіданні АТЕ 2023.
Доповнююча роль ВСЕхоКГ та ЧСЕхоКГ в процедурах на структурах серця
Однією з ключових тем обговорення на АТЕ 2023 було вдосконалення ВСЕхоКГ візуалізації з 3D/4D зображенням з високою роздільною здатністю. ВСЕхоКГ набула популярності в галузі електрофізіології, особливо при оклюзії придатка лівого передсердя (ПЛП), і зараз знаходить інші застосування в структурних процедурах на серці. Технологія забезпечує високоякісну 2D і 3D візуалізацію, що робить її цінним інструментом для втручань на мітральному і трикуспідальному клапанах.
Narang зазначив, що ЧСЕхоКГ має обмеження в можливості візуалізації трикуспідального клапана, особливо коли зонд ЧСЕхоКГ потрібно розташовувати для трансгастральних оглядів і зображень через діафрагму. Але, за його словами, ВСЕхоКГ може візуалізувати пацієнтів, у яких ЧСЕхоКГ неможливе або неоптимальне через те, що катетер знаходиться всередині серця. Це може уможливити процедури кліпування та заміни клапанів, які в іншому випадку неможливо виконати. Він сказав, що ЧСЕхоКГ, ймовірно, відіграватиме більшу роль, коли УПМ схвалить нові транскатетерні пристрої для трикуспідального клапана, які готуються до розгляду регуляторним органом.
Крім того, ВСЕхоКГ може усунути потребу в інтубації та анестезіолога, якщо ЧСЕхоКГ не використовується, що є перевагою як для пацієнтів, так і для лікарів.
“Є ряд пацієнтів, у яких ЧСЕхоКГ може бути неможливим через складнощі в анатомії стравоходу або анатомії пацієнта, і тоді перевага надається ВСЕхоКГ. Ми неодноразово використовували його в області трикуспідального клапана, і я думаю, що він може бути гарним доповненням до ЧСЕхоКГ. ЧСЕхоКГ має чудову частоту кадрів для 2D-зображень, але при 3D-зображенні ви втрачаєте частину частоти кадрів, і тоді колір також трохи погіршується”, – пояснив Narang.
Narang підкреслив, що хоча ВСЕхоКГ є потужним доповненням до інструментарію візуалізації, він навряд чи повністю замінить ЧСЕхоКГ. Натомість, ці дві технології можуть ефективно працювати разом. ЧСЕхоКГ забезпечує відмінну частоту кадрів у 2D, але 3D-зображення може мати обмеження щодо частоти кадрів і якості передачі кольору. Спільний підхід між ехокардіографами та інтервенційними спеціалістами забезпечує всебічне керівництво під час процедур.
Він зазначив, що використання ВСЕхоКГ також потребує певної кривої навчання, оскільки ракурси, які використовуються для ВСЕхоКГ, відрізняються від ЧСЕхоКГ. Це вимагає зміни перспективи візуалізаторів. Комунікація між командою візуалізаторів та інтервенційними спеціалістами є життєво важливою для досягнення найкращих результатів. Впровадження катетерів ЧСЕхоКГ з цифровими можливостями керування допомагає спростити цей процес, пояснив Narang.
Задня частина тристулкового клапана – це місце, де виникає багато тіней від ЧСЕхоКГ-датчика. Складні пацієнти, які мають мітральний протез, механічні аортальні клапани, які також спричиняють багато затінень, сказав Narang.
“Цю задню частину дуже важко вивести з тіні. І тому ВСЕхоКГ візуалізація безпосередньо в правому передсерді може вирішити деякі з цих проблем. Але, безумовно, є певні компроміси. Тому я думаю, що на даний момент ми використовуємо як ВСЕхоКГ, так і ЧСЕхоКГ в певних випадках, і я думаю, що це може бути дуже корисно”, – пояснив Narang.
Майбутнє діагностичних інтервенцій на серці
Північно-Західна лікарня провела велику кількість транскатетерних структурних операцій на трикуспідальному клапані серця, оскільки брала участь у клінічних випробуваннях різних пристроїв. Narang підкреслив складність простору трикуспідального клапана, де відбір пацієнтів і планування процедури вимагають ретельної візуалізації. Втручання на трикуспідальному клапані часто значною мірою покладаються на візуалізацію через різноманітну анатомію трикуспідальних клапанів. Він сказав, що ці уроки, отримані в дослідницьких центрах, будуть важливими, оскільки численні експерти з кардіохірургії прогнозують, що пристрої для ділянки трикуспідального клапану, швидше за все, отримають схвалення УПМ протягом наступного року або близько того, до того, як будуть схвалені будь-які нові приспосіблення для мітрального клапана. Як тільки це станеться, ці нові методи лікування регургітації трикуспідального клапана, ймовірно, будуть швидко впроваджуватися в кардіологічних центрах.
Злиття зображень і спільна реєстрація для допомоги при операціях на структурах серця
За словами д-ра Narang, ф’южн-візуалізація, яка поєднує ехографію та рентгеноскопію або КТ, відіграє вирішальну роль у візуалізації параклапанних витоків та інших структурних проблем серця. За його словами, ці технології продовжують розвиватися і ставатимуть все більш важливими для керівництва інтервенційними процедурами. Проблеми спільної реєстрації вирішуються, щоб зробити візуалізацію злиття більш ефективною.
Постобробка зображень в режимі реального часу також стає все більш важливою. За його словами, такі технології, як TrueView і GlassView від Phillips, а також еквівалентні технології від GE і Siemens, допомагають показати анатомічну будову за допомогою ультразвуку в реальному часі, або можуть затушувати анатомічні структури, щоб можна було бачити тканини, що лежать під ними. Обидва ці методи допомагають операторам бачити, де вони знаходяться в анатомічній структурі, що потрібно виправити і як найкраще позиціонувати пристрої, сказав він.
“Це дозволяє нам краще зрозуміти особливості тканин клапанів, щоб по-справжньому оцінити тонкощі і сегменти стулок або стулок. Я думаю, що технологія мультипланарної реконструкції (МПР) пройшла довгий шлях і стала набагато простішою, так що ми можемо досить легко отримати зображення MPR з високоякісною 2D-реконструкцією, щоб повністю керувати процесом”, – сказав пан Narang.
Однією з проблем, яку він бачить у фьюжн технологіях, є те, що вони працюють, якщо ви використовуєте ехо-систему, систему спільної реєстрації та ангіографічну систему одного виробника. Але якщо ви спробуєте змішати різних виробників, злиття може не спрацювати. Тож кожного разу, коли ви переїжджаєте, вам доведеться перереєстровувати зображення, – сказав він.
За його словами, автоматизація функцій ЧСЕхоКГ також покращується.
“Я бачу багато компаній, які інвестують час у проведення досліджень трикуспідального та мітрального клапанів. Багато чого з’являється в цій галузі, щоб допомогти керувати самою процедурою і зробити її більш ефективною, щоб не витрачати багато часу даремно, коли ви намагаєтеся отримати оптимальні зображення, а потім побачити їх з декількох реконструкцій”, – пояснив пан Narang.
Зростаюча потреба в структурних томографах серця
Хоча автоматизація ехографії, ВСЕхоКГ і штучний інтелект, інтегровані в системи ультразвукового дослідження серця, можуть створити враження, що в майбутньому потреба в інтервенційних ехокардіографах зменшиться, Narang стверджує, що все навпаки, і попит на цю підспеціальність буде продовжувати зростати.
Структурні втручання на серці, такі як транскатетерна заміна аортального клапана (ТЗАК) і відновлення мітрального клапана за допомогою таких пристроїв, як MitraClip, швидко набули визнання за останнє десятиліття. На ТЗАК зараз припадає понад 80% операцій із заміни аортального клапана в США.
Щороку виконується більше процедур заміни мітрального клапана, ніж аортального, тому, коли спеціальні мітральні транскатетерні клапани з часом стануть доступними, очікується, що вони будуть так само швидко прийняті, як і ТЗАК. Очікується, що трикуспідальний простір швидко розшириться в найближчі кілька років. Нові типи втручань на структурах серця також з’являться на горизонті.
“Ми бачимо величезний попит. Я думаю, що ми все ще перебуваємо на початковому етапі дослідження трикуспідального простору, тому не так багато центрів займаються цим. У Northwestern ми отримуємо багато направлень з усієї країни на ці види процедур, тому що ми беремо участь у численних випробуваннях. Я думаю, що коли ці пристрої будуть схвалені УПМ, їх почнуть робити і в інших місцях. Історично результати хірургічних операцій на трикуспідальному клапані не були такими вже й хорошими. У них були деякі проблеми із захворюваністю та смертністю. Можливо, перевага буде в тому, щоб перенести деяких пацієнтів, які вважаються більш ризикованими на транскатетерні операції”, – сказав він.
Пріоритет структурної візуалізації серця при АТЕ
Narang відзначив, що зустріч АТЕ присвячена висвітленню структурних втручань на серці, що робить її центром уваги для спільноти візуалізаторів. Він обговорив різні сесії, які підкреслили важливість цих втручань і представили уявлення про новітні технології та методики.
