Эволюция роли ЧПЭхоКГ и ВСЭхоКГ в вмешательствах на структурах сердца

Northwestern Medicine в Чикаго имеет обширную программу структурной диагностики сердца и является пионером во внедрении новых технологий, которые помогают управлять процедурами в катетеризационной лаборатории. Чтобы узнать больше о последних тенденциях и технологических достижениях в структурной визуализации сердца, Cardiovascular Business пообщался с Akhil Narang, доктором медицинских наук, директором лаборатории эхокардиографии в Northwestern Medicine. Он также является доцентом медицины в Школе медицины Файнберга Северо-Западного университета и нынешним членом правления Американского общества эхокардиографии (АОЭ).

Narang подчеркнул критическую роль чреспищеводной эхографии (ЧПЭхоКГ) и растущую роль внутрисердечной эхографии (ВСЭхоКГ) в руководстве структурными вмешательствами на сердце. Он говорил об этих достижениях на заседании АОЭ 2023.

Дополняющая роль ВСЭхоКГ и ЧПЭхоКГ в процедурах на структурах сердца

Одной из ключевых тем обсуждения на АОЭ 2023 было совершенствование ВСЭхоКГ визуализации с 3D/4D изображением с высоким разрешением. ВСЭхоКГ приобрела популярность в области электрофизиологии, особенно при окклюзии придатка левого предсердия (ПЛП), и сейчас находит другие применения в структурных процедурах на сердце. Технология обеспечивает высококачественную 2D и 3D визуализацию, что делает ее ценным инструментом для вмешательств на митральном и трикуспидальном клапанах.

Narang отметил, что ЧПЭхоКГ имеет ограничения в возможности визуализации трикуспидального клапана, особенно когда зонд ЧПЭхоКГ нужно располагать для трансгастральных осмотров и изображений через диафрагму. Но, по его словам, ВСЭхоКГ может визуализировать пациентов, у которых ЧПЭхоКГ невозможно или неоптимально из-за того, что катетер находится внутри сердца. Это может сделать возможным процедуры клипирования и замены клапанов, которые в противном случае невозможно выполнить. Он сказал, что ЧПЭхоКГ, вероятно, будет играть большую роль, когда УПМ одобрит новые транскатетерные устройства для трикуспидального клапана, которые готовятся к рассмотрению регуляторным органом.

Кроме того, ВСЭхоКГ может устранить потребность в интубации и анестезиологе, если ЧПЭхоКГ не используется, что является преимуществом как для пациентов, так и для врачей.

“Есть ряд пациентов, у которых ЧПЭхоКГ может быть невозможным из-за сложностей в анатомии пищевода или анатомии пациента, и тогда предпочтение отдается ВСЭхоКГ. Мы неоднократно использовали его в области трикуспидального клапана, и я думаю, что он может быть хорошим дополнением к ЧПЭхоКГ. ЧПЭхоКГ имеет превосходную частоту кадров для 2D-изображений, но при 3D-изображении вы теряете часть частоты кадров, и тогда цвет также немного ухудшается”, – пояснил Narang.

Narang подчеркнул, что хотя ВСЭхоКГ является мощным дополнением к инструментарию визуализации, он вряд ли полностью заменит ЧПЭхоКГ. Вместо этого, эти две технологии могут эффективно работать вместе. ЧПЭхоКГ обеспечивает отличную частоту кадров в 2D, но 3D-изображение может иметь ограничения по частоте кадров и качеству цветопередачи. Совместный подход между эхокардиографами и интервенционными специалистами обеспечивает всестороннее руководство во время процедур.

Он отметил, что использование ВСЭхоКГ также требует определенной кривой обучения, поскольку ракурсы, используемые для ВСЭхоКГ, отличаются от ЧПЭхоКГ. Это требует изменения перспективы визуализаторов. Коммуникация между командой визуализаторов и интервенционными специалистами является жизненно важной для достижения наилучших результатов. Внедрение катетеров ЧПЭхоКГ с цифровыми возможностями управления помогает упростить этот процесс, пояснил Narang.

Задняя часть трехстворчатого клапана – это место, где возникает много теней от ЧПЭхоКГ-датчика. Сложные пациенты, которые имеют митральный протез, механические аортальные клапаны, которые также вызывают много затенений, сказал Narang.

“Эту заднюю часть очень трудно вывести из тени. И поэтому ВСЭхоКГ визуализация непосредственно в правом предсердии может решить некоторые из этих проблем. Но, безусловно, есть определенные компромиссы. Поэтому я думаю, что на данный момент мы используем как ВСЭхоКГ, так и ЧПЭхоКГ в определенных случаях, и я думаю, что это может быть очень полезно”, – пояснил Narang.

Будущее диагностических интервенций на сердце

Северо-Западная больница провела большое количество транскатетерных структурных операций на трикуспидальном клапане сердца, поскольку участвовала в клинических испытаниях различных устройств. Narang подчеркнул сложность пространства трикуспидального клапана, где отбор пациентов и планирование процедуры требуют тщательной визуализации. Вмешательства на трикуспидальном клапане часто в значительной степени полагаются на визуализацию из-за разнообразной анатомии трикуспидальных клапанов. Он сказал, что эти уроки, полученные в исследовательских центрах, будут важными, поскольку многочисленные эксперты по кардиохирургии прогнозируют, что устройства для области трикуспидального клапана, скорее всего, получат одобрение УПМ в течение следующего года или около того, до того, как будут одобрены любые новые приспособления для митрального клапана. Как только это произойдет, эти новые методы лечения регургитации трикуспидального клапана, вероятно, будут быстро внедряться в кардиологических центрах.

Слияние изображений и совместная регистрация для помощи при операциях на структурах сердца

По словам д-ра Narang, фьюжн-визуализация, которая сочетает эхографию и рентгеноскопию или КТ, играет решающую роль в визуализации параклапанных утечек и других структурных проблем сердца. По его словам, эти технологии продолжают развиваться и будут становиться все более важными для руководства интервенционными процедурами. Проблемы совместной регистрации решаются, чтобы сделать визуализацию слияния более эффективной.

Постобработка изображений в режиме реального времени также становится все более важной. По его словам, такие технологии, как TrueView и GlassView от Phillips, а также эквивалентные технологии от GE и Siemens, помогают показать анатомическое строение с помощью ультразвука в реальном времени, или могут затушевывать анатомические структуры, чтобы можно было видеть ткани, лежащие под ними. Оба эти методы помогают операторам видеть, где они находятся в анатомической структуре, что нужно исправить и как лучше всего позиционировать устройства, сказал он.

“Это позволяет нам лучше понять особенности тканей клапанов, чтобы по-настоящему оценить тонкости и сегменты створок или створок. Я думаю, что технология мультипланарной реконструкции (МПР) прошла долгий путь и стала намного проще, так что мы можем достаточно легко получить изображение МПР с высококачественной 2D-реконструкцией, чтобы полностью управлять процессом”, – сказал мистер Narang.

Одной из проблем, которую он видит в фьюжн технологиях, является то, что они работают, если вы используете эхо-систему, систему совместной регистрации и ангиографическую систему одного производителя. Но если вы попытаетесь смешать разных производителей, слияние может не сработать. Поэтому каждый раз, когда вы переезжаете, вам придется перерегистрировать изображения, – сказал он.

По его словам, автоматизация функций ЧПЭхоКГ также улучшается.

“Я вижу много компаний, которые инвестируют время в проведение исследований трикуспидального и митрального клапанов. Многое появляется в этой области, чтобы помочь управлять самой процедурой и сделать ее более эффективной, чтобы не тратить много времени впустую, когда вы пытаетесь получить оптимальные изображения, а затем увидеть их из нескольких реконструкций”, – пояснил мистер Narang.

Растущая потребность в структурных томографах сердца

Хотя автоматизация эхографии, ВСЭхоКГ и искусственный интеллект, интегрированные в системы ультразвукового исследования сердца, могут создать впечатление, что в будущем потребность в интервенционных эхокардиографах уменьшится, Narang утверждает, что все наоборот, и спрос на эту подспециальность будет продолжать расти.

Структурные вмешательства на сердце, такие как транскатетерная замена аортального клапана (ТЗАК) и восстановление митрального клапана с помощью таких устройств, как MitraClip, быстро приобрели признание за последнее десятилетие. На ТЗАК сейчас приходится более 80% операций по замене аортального клапана в США.

Каждый год выполняется больше процедур замены митрального клапана, чем аортального, поэтому, когда специальные митральные транскатетерные клапаны со временем станут доступными, ожидается, что они будут так же быстро приняты, как и ТЗАК. Ожидается, что трикуспидальное пространство быстро расширится в ближайшие несколько лет. Новые типы вмешательств на структурах сердца также появятся на горизонте.

“Мы видим огромный спрос. Я думаю, что мы все еще находимся на начальном этапе исследования трикуспидального пространства, поэтому не так много центров занимаются этим. В Northwestern мы получаем много направлений со всей страны на эти виды процедур, потому что мы участвуем в многочисленных испытаниях. Я думаю, что когда эти устройства будут одобрены УПМ, их начнут делать и в других местах. Исторически результаты хирургических операций на трикуспидальном клапане не были такими уж хорошими. У них были некоторые проблемы с заболеваемостью и смертностью. Возможно, преимущество будет в том, чтобы перенести некоторых пациентов, которые считаются более рискованными на транскатетерные операции”, – сказал он.

Приоритет структурной визуализации сердца при АОЭ

Narang отметил, что встреча АОЭ посвящена освещению структурных вмешательств на сердце, что делает ее центром внимания для сообщества визуализаторов. Он обсудил различные сессии, которые подчеркнули важность этих вмешательств и предложили представление о новейших технологиях и методиках.

Вопросы и Ответы