ЕНДОСОНОГРАФІЯ АНАЛЬНОГО КАНАЛА ТА ПРЯМОЇ КИШКИ В КЛІНІЧНІЙ ПРАКТИЦІ: ДУМКА КЛІНІЦИСТІВ ЩОДО СУЧАСНИХ ПОКАЗАНЬ

Анальна (ЕСГA) і ректальна ендосонографія (ЕСГР) є корисним методом в діагностиці пацієнтів з аноректальною патологією. Тим не менше, немає чіткого консенсусу щодо показань. Мета цього дослідження – визначити думку лікарів про сучасні показання і користь цього діагностичного методу в повсякденній клінічній практиці. 

 David Pare´s, Jose ´-Luis Lopez-Negre, Xavier Feliu, Enric de Caralt, Joan Sala

6 грудня 2013, Каталонія, Іспанія

Анальна (ЕСГA) і ректальна ендосонографія (ЕСГР) є корисним методом в діагностиці пацієнтів з аноректальною патологією. Тим не менше, немає чіткого консенсусу щодо показань. Мета цього дослідження – визначити думку лікарів про сучасні показання і користь цього діагностичного методу в повсякденній клінічній практиці. Було проведено поперечне обсерваційне дослідження з використанням результатів обстеження відділень хірургії в одній області Іспанії. Клінічна користь методу оцінювалася за допомогою аналогової шкали від 0 (найнижче значення) до 10 (максимум корисності) для кожної патології. З 47 лікарень – 23 відповіли на питальник (48,9%). Середня кількість УЗД, проведених в цих центрах було 217 на рік (стандартне відхилення – 140,1, діапазон – 73-450) протягом останніх 3 років. Найбільш поширені показання для цього дослідження були: пухлини прямої кишки (85%), анальна нориця (80%) і нетримання калу (70%). Цей метод вибирався самим госпіталем, в залежності від наявності обладнання в самій лікарні. На закінчення, анальна і ректальна ендосонографія залишається дуже корисним діагностичним клінічним методом, на думку клініцистів загальної та гастроінтестинальної хірургії, особливо в оцінці пацієнтів з анальними норицями, нетриманням калу і ректальними пухлинами.

ВСТУП

Анальна (ЕСГA) і ректальна ендосонографія (ЕСГР) є методом візуалізації, який з моменту свого описання в 1989 році, став значущим клінічним інструментом в оцінці пацієнтів з аноректальної патологією. Після декількох років досвіду роботи з цим методом, ми знаємо, як інтерпретувати нормальну анатомію і патологію (Рис. 1). Не зважаючи на те, що це дослідження проводиться в режимі реального часу, була продемонстрована адекватна кореляція між різними дослідниками.

Рис. 1. Нормальна анальна ендосонограма.

Після майже 25 років використання ЕСГA/ЕСГР в клінічній практиці, основними показаннями стали: дослідження пацієнтів з нетриманням калу (Рис. 2), ректоанальними норицями і ректальними пухлинами (Рис. 3).

Рис. 2. Анальна ендосонограма у пацієнта з анальним нетриманням. Показано пошкодження внутрішнього анального сфінктера (стрілки).

Рис. 3. 3D ректальна ендосонограма. Показано наявність пухлини прямої кишки (стрілки).

Проте, існують і інші менш поширені показання, при яких була також продемонстрована клінічна ефективність методу: діагноз анального болю при підозрі на періанальний абсцес; дослідження пацієнтів з патологією тазового дна, таких як ректоцеле або ректальний пролапс.

Не зважаючи на те, що існує певний консенсус в описанні сонографічної патології прямої кишки, не існує єдиної думки серед лікарів про використання ЕСГA/ЕСГР в щоденній клінічній практиці.

Метою даного дослідження було проаналізувати результати опитування клініцистів загальної та гастроінтестинальної хірургії, щоб з’ясувати їхню думку про показання і користь ЕСГA/ЕСГР в повсякденній клінічній практиці.

МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ

Було проведено поперечне обсерваційне дослідження з використанням стандартизованого опитування, розісланого всім установам загальної та гастроінтестинальної хірургії охорони здоров’я Каталонії (Іспанія). Населення цієї частини Іспанії складається з 7 мільйонів чоловік. У дослідження включено 47 лікарень.

Анонімне опитування здійснювалося по електронній пошті. Для максимально швидкої відповіді проводилось два нагадування через 1 і 2 місяці після відправки.

СТРУКТУРА ОПИТУВАННЯ

Опитування було розділено на три основні частини. Перший розділ відбивав характеристики центру (кількість ліжок, тип лікарні) і число ЕСГA/ЕСГР протягом останніх 3 років. Друга частина включала технічні аспекти ЕСГA/ЕСГР (підготовка до дослідження та тип обладнання, 3D технологія). І третій розділ включав думку про клінічні показання ЕСГA / ЕСГР в повсякденній клінічній практиці. Для кількісної оцінки останнього питання була розроблена аналогова шкала від 0 до 10, по якій лікарям було запропоновано оцінити користь ЕСГA/ЕСГР в кожному конкретному випадку. 0 – означав мінімальну оцінку або метод не застосовувався, а 10 – максимально можлива оцінка.

СТАТИСТИЧНИЙ АНАЛІЗ

Дані були зібрані проспективно в базі даних, спеціально призначеної для дослідження. Кількісні змінні представлені абсолютними цифрами, середнім або медіаною і стандартним відхиленням (СВ), та/або діапазоном. Кількісні змінні порівнювалися з використанням непараметричного критерію (U Тест Манна-Уїтні). Відмінності вважалися статистично значущими, коли двостороннє значення р було <0,05. Статистичний аналіз проводили за допомогою SPSS, версія 17.0 (SPSS IBM Co., NY, USA).

РЕЗУЛЬТАТИ

З 47 включених у дослідження лікарень, 23 відповіли на опитування (48,9%): вісім (34,7%) були університетськими лікарнями, сім – районні лікарні (30,4%), та вісім – загальні лікарні (34,7% ). З респондентів, 13 (56%) здійснювали ЕСГA/ЕСГР в своїй лікарні регулярно.

ЕСГA/ЕСГР ТЕХНІКА

В усіх лікарнях, в яких виконується ЕСГР, вона здійснюється загальними або абдомінальними хірургами з попереднім навчанням в національних центрах (61,5%), міжнародних центрах (15,3%), а решта – в центрах обох типів. В середньому 217 ЕСГA/ЕСГР досліджень на рік (СВ – 140,1, діапазон – 73-450) проводились протягом останніх 3 років (2009, 2010 і 2011) в цих центрах. Обладнання у всіх випадках включало: 360° анальний датчик, тільки 21,7% з них мали 3D технологію. Пацієнти отримували призначення напередодні або в день тесту (наприклад, очисні клізми). В 100% випадків проводилась анальна сонографія і в 46,1% – ендосонографія прямої кишки.

ДУМКА ЛІКАРІВ

Таблиця 1 відображає показання, при яких ЕСГA/ЕСГР була найкраща для лікарів, залежно від наявності обладнання в кожній лікарні. Найбільш частими клінічними показаннями для дослідження були: ректальні пухлини (85%), ректоанальна нориця (80%) і пацієнти з нетриманням калу (70%).

Таблиця 1. Показання для проведення анальної і ректальної ендосонографії (ЕСГA/ЕСГР) у відсотках від кожної патології відповідно до наявності цього обладнання в кожній лікарні.

Примітка. a – критерій хі-квадрат.

Наявність ЕСГA / ЕСГР визначає його показання! У разі ректоанальної нориці, результати були статистично значущими (р = 0,014).

Відповіді, що стосується клінічної користі ЕСГA/ЕСГР в клінічній практиці за допомогою аналогової шкали в діапазоні від 1 до 10 при оцінці кожного колоректального захворювання, показані в Таблиці 2. Три патології, при яких метод був найбільш корисним, вважалися: ректоанальна нориця (медіана = 10, діапазон = 6-10), нетримання калу (медіана = 10, діапазон = 8-10) і ректальні пухлини (медіана = 10, діапазон = 6-10).

Таблиця 2. Думка про користь анальної (ЕСГA) і ректальної ендосонографії (ЕСГР) відображена за допомогою аналогової шкали від 0 до 10 при кожній патології; 0 означає мінімальне значення або не використовувалося, а 10 – максимально можливе значення.

Примітка. a – дані; медіана і діапазон – в дужках.

ОБГОВОРЕННЯ

В даний час, незважаючи на досягнення в методах візуалізації, ЕСГA / ЕСГР є рутинними методами оцінки аноректальної патології в клінічній практиці. Методика виконується в основному клініцистами і вважається корисним клінічним інструментом для оцінки аноректальних захворювань усіма фахівцями загальної та гастроінтестинальної хірургії.

Ми провели опитування лікарів усіх лікарень невідкладної допомоги в одній області Іспанії. Частота відповіді була 48,9% і лише трохи більше половини респондентів (56%) виконують ЕСГA/ЕСГР в своїй лікарні. Апріорі, це виглядає як низькочастотна відповідь, але ми повинні враховувати, що частота відповідей в інших дослідженнях варіювала від 13% до 68%. Також представляє інтерес асиметричний розподіл даних, наданих клініцистами.

Всі лікарі використовували 360° анальний датчик і поки існує консенсус щодо відсутності необхідності підготовки кишечника перед анальною сонографією. Насправді, немає ніяких даних в літературі, що показують переваги підготовки пацієнтів клізмою перед анальною сонографією, і вважається, що це створює незручності для пацієнта. У разі ректальної сонографії, рекомендується уникати наявності калу в ректальній ампулі, в цілях поліпшення візуалізації стінки прямої кишки.

Існує високий рівень поширеності нетримання калу у населення в цілому, а особливо – у жінок з травмою сфінктера під час пологів. Доведено, що ЕСГA є цінним діагностичним тестом точної оцінки наявності цих уражень. Хоча деякі дослідження спробували оцінити діагностичну точність інших методів, наприклад МРТ, до цих пір не було виявлено жодної переваги, як, наприклад, це було показано в експертному висновку в цьому огляді. Саме з цієї причини клініцисти надають перевагу використанню ЕСГA у таких хворих.

ЕСГA є діагностичним інструментом, що використовується в багатьох випадках для описання ректоанальної нориці. Не зважаючи на те, що більшість нориць є інтрасфінктерними, клінічне значення цього методу полягає у виявленні складних нориць. Внутрішній отвір, основний норицевий хід, включаючи залучення сфінктера, наявність вторинних норицевих ходів і особливості нориці визначають хірургічну техніку. Висока чутливість і специфічність ЕСГA були продемонстровані при оцінці ректоанальної нориці. Хоча нещодавно МРТ показала обнадійливі результати в діагностиці даної патології, за твердженням лікарів – результати не є остаточним.

Ще не так давно, ЕСГР була методом вибору для визначення стадії анальної і ректальної пухлини. Методика дає оцінку пухлинній інфільтрації стінки кишки і визначає наявність злоякісних лімфатичних вузлів. Недавній мета-аналіз проаналізував роль МРТ в діагностиці даної патології, при цьому було показано його перевагу з достатньою кількістю наукових обґрунтувань. Проте, цікаво, що деякі лікарі часто направляють на ЕСГР для діагностики цього захворювання. Це, ймовірно, тому, що вона вважається хорошим першим методом діагностики. Насправді, ЕСГР дуже корисна в оцінці нерозповсюдженої ректальної пухлини, яка буде піддаватися дослідженю методом локальної резекції. В майбутньому, всі пухлини, ймовірно, будуть оцінюватися за допомогою МРТ замість ЕСГР.

Є й інша патологія, яка може бути вивчена за допомогою ЕСГA. До неї відносять анальний біль і патологію тазового дна. Тим не менш, не існує консенсусу про роль дослідження при даній патології. Передбачається, що показання зустрічаються рідко і виконується ЕСГA тільки в конкретних центрах.

Це дослідження має важливе значення у визначенні думки клініцистів, що стосується показань застосування ЕСГA/ЕСГР в повсякденній практиці. Існує тільки одне аналогічне дослідження, проведене Італійським товариством колоректальної хірургії в Італії. Однак, дослідження також має деякі обмеження. По-перше, дослідження проведене на основі опитування, в якому частота відповідей склала 45%. Крім того, оскільки опитування було анонімним, тільки більш мотивовані лікарі відповіли на питання, і тому існує певна помилка відбору.

На завершення, ЕСГA/ЕСГР, на думку лікарів, як і раніше ЕСГA/ЕСГР – дуже корисний діагностичний клінічний тест, особливо при оцінці пацієнтів з анальною фістулою, нетриманням калу і пухлинами прямої кишки.

Професійна багатопрофільна діагностична система преміум класу Aloka Alpha 6 та набір датчиків до сканерів Aloka. Кращі пропозиції від компанії RH.