ЭНДОСОНОГРАФИЯ АНАЛЬНОГО КАНАЛА И ПРЯМОЙ КИШКИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ: МНЕНИЕ КЛИНИЦИСТОВ ОТНОСИТЕЛЬНО СОВРЕМЕННЫХ ПОКАЗАНИЙ

Анальная (ЭСГA) и ректальная эндосонография (ЭСГР) является полезным методом в диагностике пациентов с аноректальной патологией. Цель этого исследования – определить мнение врачей о текущих показаниях и пользе этого диагностического метода в повседневной клинической практике. 

 David Pare´s, Jose ´-Luis Lopez-Negre, Xavier Feliu, Enric de Caralt, Joan Sala

6 декабря 2013, Каталония, Испания

Анальная (ЭСГA) и ректальная эндосонография (ЭСГР) является полезным методом в диагностике пациентов с аноректальной патологией. Тем не менее, нет четкого консенсуса по ее показаниям. Цель этого исследования – определить мнение врачей о текущих показаниях и пользе этого диагностического метода в повседневной клинической практике. Было проведено поперечное обсервационное исследование с использованием результатов обследования отделений хирургии в одной области Испании. Клиническая польза метода оценивалась с помощью аналоговой шкалы от 0 (самое низкое значение) до 10 (максимум полезности) для каждой патологии. Из 47 больниц – 23 ответили на вопросник (48,9%). Среднее количество УЗИ, проведенных в этих центрах – 217 в год (стандартное отклонение – 140,1, диапазон 73-450) в течение последних 3 лет. Наиболее распространенные показания для этого исследования были: опухоли прямой кишки (85%), анальный свищ (80%) и недержание кала (70%). Этот метод выбирался самим госпиталем, в зависимости от наличия оборудования в самой больнице. В заключение, анальная и ректальная эндосонография остается очень полезным диагностическим клиническим методом, по мнению клиницистов общей и гастроинтестинальной хирургии, особенно в оценке пациентов с анальными свищами, недержанием кала и ректальными опухолями.

ВВЕДЕНИЕ

Анальная (ЭСГA) и ректальная эндосонография (ЭСГР) является методом визуализации, который с момента своего описания в 1989 году стал значимым клиническим инструментом в оценке пациентов с аноректальной патологией. После нескольких лет опыта работы с этим методом мы знаем, как интерпретировать нормальную анатомию и патологию (Рис. 1). Несмотря на то, что это исследование проводится в режиме реального времени, была продемонстрирована адекватная корреляция между разными исследователями.

Рис. 1. Нормальная анальная эндосонограмма.

После почти 25 лет использования ЭСГA/ЭСГР в клинической практике, исследование пациентов с недержанием кала (Рис. 2), ректоанальными свищами и ректальными опухолями являются основными показаниями (Рис. 3).

Рис. 2. Анальная эндосонограмма у пациента с анальным недержанием. Показано повреждение внутреннего анального сфинктера (стрелки).

Рис. 3. 3D ректальная эндосонограмма. Показано наличие опухоли прямой кишки (стрелки).

Тем не менее, существуют и другие менее распространенные показания, при которых была также продемонстрирована клиническая эффективность метода: диагноз анальной боли при подозрении на перианальный абсцесс; исследование пациентов с патологией тазового дна, таких как ректоцеле или ректальный пролапс.

Несмотря на то, что существует определенный консенсус в описании сонографической патологии прямой кишки, не существует единого мнения среди врачей об использовании ЭСГA/ЭСГР в ежедневной клинической практике.

Целью данного исследования было проанализировать результаты опроса клиницистов общей и гастроинтестинальной хирургии, чтобы выяснить их мнение о показаниях и пользе ЭСГA/ЭСГР в повседневной клинической практике.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Было проведено поперечное обсервационное исследование с использованием стандартизированного опроса, разосланного всем учреждениям общей и гастроинтестинальной хирургии здравоохранения Каталонии (Испания). Население этой части Испании состоит из 7 миллионов человек. В исследование включено 47 больниц.

Анонимный опрос осуществлялся по электронной почте. Для максимально быстрого ответа проводилось два напоминания через 1 и 2 месяца после отправки.

СТРУКТУРА ОПРОСА

Опрос был разделен на три основные части. Первый раздел отражал характеристики центра (количество коек, типа больницы) и число ЭСГA/ЭСГР в течение последних 3-х лет. Вторая часть включала технические аспекты ЭСГA/ЭСГР (подготовка к исследованию и тип оборудования, 3D-технология). И третий раздел включал мнение о клинических показаниях ЭСГA/ЭСГР в повседневной клинической практике. Для количественной оценки последнего вопроса была разработана аналоговая шкала от 0 до 10, по которой врачам было предложено оценить пользу ЭСГA/ЭСГР в каждом конкретном случае. 0 – означал минимальную оценку или метод не применялся, а 10 – максимально возможная оценка.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Данные были собраны проспективно в базе данных, специально предназначенной для исследования. Количественные переменные представлены абсолютными цифрами, средним или медианой и стандартным отклонением (СО), и/или диапазоном. Количественные переменные сравнивались с использованием непараметрического критерия (U Тест Манна-Уитни). Различия считались статистически значимыми, когда двустороннее значение р было <0,05. Статистический анализ проводили с помощью SPSS, версия 17.0 (SPSS IBM Co., NY, USA).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 47 включённых в исследование больниц, 23 ответили на опрос (48,9%): восемь (34,7%) были университетскими больницами, семь – районные больницы (30,4%), и восемь – общие больницы (34,7%). Из респондентов, 13 (56%) осуществляли ЭСГA/ЭСГР в своей больнице регулярно.

ЭСГA/ЭСГР ТЕХНИКА

Во всех больницах, в которых выполняется ЭСГР, она осуществляется общими или абдоминальными хирургами с предварительным обучением в национальных центрах (61,5%), международных центрах (15,3%), а остальные – в центрах обоих типов. В среднем 217 ЭСГA/ЭСГР исследований в год (СО – 140.1, диапазон – 73-450) проводились в течение последних 3 лет (2009, 2010 и 2011) в этих центрах. Оборудование во всех случаях включало: 360° анальный датчик, только 21,7% из них имели 3D технологию. Пациенты получали назначения накануне или в день теста (например, очистительные клизмы). В 100% случаев проводилась анальная сонография и в 46,1% – эндосонография прямой кишки.

МНЕНИЕ ВРАЧЕЙ

Таблица 1 демонстрирует показания, при которых ЭСГA/ЭСГР была предпочтительна для врачей, в зависимости от наличия оборудования в каждой больнице. Наиболее частыми клиническими показаниями для исследования были: ректальные опухоли (85%), ректоанальный свищ (80%) и пациенты с недержанием кала (70%).

Таблица 1. Показания для проведения анальной и ректальной эндосонографии (ЭСГA/ЭСГР) в процентах от каждой патологии в соответствии с наличием этого оборудования в каждой больнице.

Примечание. a  – критерий хи-квадрат.

Наличие ЭСГA/ЭСГР определяет его показания! В случае ректоанальных свищей, результаты были статистически значимыми (p=0.014).

Ответы, касающиеся клинической пользы ЭСГA/ЭСГР в клинической практике с помощью аналоговой шкалы в диапазоне от 1 до 10 при оценке каждого колоректального заболевания, показаны в Таблице 2. Тремя состояниями, при которых метод был наиболее полезным, считались: состояние ректоанального свища (медиана = 10, диапазон = 6-10), недержание кала (медиана = 10, диапазон = 8-10) и ректальные опухоли (медиана = 10, диапазон = 6-10).

Таблица 2. Мнение о пользе анальной (ЭСГA) и ректальной эндосонографии (ЭСГР) отраженное с помощью аналоговой шкалы от 0 до 10 при каждой патологии; 0 означает минимальное значение или не использовалось, а 10 – максимальное возможное значение.

Примечание. a – данные; медиана и диапазон – в скобках.

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время, несмотря на достижения в методах визуализации, ЭСГA/ЭСГР являются рутинными методами оценки аноректальной патологии в клинической практике. Методика выполняется в основном клиницистами и считается полезным клиническим инструментом для оценки аноректальных заболеваний всеми специалистами общей и гастроинтестинальной хирургии.

Мы провели опрос врачей всех больниц неотложной помощи в одной области Испании. Частота ответа была 48,9% и лишь немного более половины респондентов (56%) выполняют ЭСГA/ЭСГР в своей больнице. Априори, это выглядит как низкочастотный ответ, но мы должны учитывать, что частота ответов в других исследованиях варьировала от 13% до 68%. Также представляет интерес асимметричное распределение данных, предоставленных клиницистами.

Все врачи использовали 360° анальный датчик, и пока существует консенсус в отношении отсутствия необходимости подготовки кишечника перед анальной сонографией. На самом деле, нет никаких данных в литературе, показывающих преимущества подготовки пациентов клизмой перед анальной сонографией, и считается, что это создает неудобства для пациента. В случае ректальной сонорафии, рекомендуется избегать наличия кала в ректальной ампуле с целью улучшения визуализации стенки прямой кишки.

Существует высокий уровень распространенности недержания кала у населения в целом, а особенно – у женщин с травмой сфинктера во время родов. Доказано, что ЭСГA является ценным диагностическим тестом точной оценки наличия этих поражений. Хотя некоторые исследования попытались оценить диагностическую точность других методов, (например МРТ), – до сих пор не было выявлено ни одного преимущества, как, например, это было показано в экспертном заключении в настоящем обзоре. Именно по этой причине клиницисты предпочитают использовать ЭСГA у таких больных.

ЭСГA является диагностическим инструментом, используемым во многих случаях для описания ректоанального свища. Несмотря на то, что большинство свищей являются интрасфинктерными, клиническое значение этого метода заключается в выявлении сложных свищей. Внутреннее отверстие, основной свищевой ход, включая вовлечение сфинктера, наличие вторичных свищевых ходов и особенности свища определяют хирургическую технику. Высокая чувствительность и специфичность ЭСГA были продемонстрированы при оценке ректоанальных свищей. Хотя недвано МРТ показала обнадеживающие результаты в диагностике данной патологии, по утверждению врачей – результаты не являются окончательным.

Еще не так давно, ЭСГР было методом выбора для определения стадии анальной и ректальной опухоли. Методика дает оценку опухолевой инфильтрации стенки кишки и определяет наличие злокачественных лимфатических узлов. Недавний мета-анализ проанализировал роль МРТ в диагностике данной патологии, при этом было показано его превосходство с достаточным количеством научных обоснований [9,16,17]. Тем не менее, некоторые врачи часто направляют на ЭСГР для диагностики этого заболевания, причиной чему, вероятно, есть то, что ЭСГР считается качественным первым методом диагностики. На самом деле, ЭСГР очень полезна в оценке нераспространенной ректальной опухоли, которая будет подвергнута методу локальной резекции. В будущем, все опухоли, вероятно, будут оцениваться с помощью МРТ вместо ЭСГР.

Есть и другая патология, которая может быть изучена с помощью ЭСГA. К ней относятся анальная боль и патология тазового дна. Тем не менее, не существует консенсуса о роли исследования при данной патологии. Предполагается, что показания встречаются редко и выполняется ЭСГA только в конкретных центрах.

Это исследование имеет важное значение в определении мнения клиницистов, касающегося показаний применения ЭСГA/ЭСГР в повседневной практике. Существует только одно аналогичное исследование, проведенное Итальянским обществом колоректальной хирургии в Италии. Тем не менее, исследование также имеет некоторые ограничения. Во-первых, исследование проведено на основе опроса, в котором частота ответов составила 45%. Кроме того, так как опрос был анонимным, только более мотивированные врачи ответили на вопросы, и поэтому существует определенная ошибка отбора.

В заключение, по мнению врачей, ЭСГA/ЭСГР по-прежнему – очень полезный диагностический клинический тест, особенно в оценке пациентов с анальной фистулой, недержанием кала и опухолями прямой кишки.

Профессиональная многопрофильная диагностическая система премиум класса Aloka Alpha 6 и набор датчиков к сканерам Aloka. Лучшие предложения от компании RH.