Ендометріоз і підлітковий вік: Вплив дисменореї

Резюме

Ендометріоз вражає приблизно 10% жінок у пременопаузі у всьому світі. Незважаючи на його вплив на якість життя, затримка в діагностиці цього хронічного захворювання добре відома. Багато пацієнток з ендометріозом повідомляють, що страждали від дисменореї та хронічного тазового болю в підлітковому або молодому віці. Однак цей болісний симптом часто сильно недооцінюється і вважається нормальним і транзиторним симптомом у молодих жінок. Реальна поширеність ендометріозу в підлітковому віці залишається невизначеною. Деякі автори нещодавно описали щонайменше одну ультразвукову ознаку ендометріозу у 13,3% загальної популяції дівчат-підлітків, яка зросла до 35,3% у дівчат з тяжкою дисменореєю. Дисменорея класифікується як первинна або вторинна дисменорея. Первинна дисменорея визначається як менструальний біль без органічного захворювання, тоді як вторинна дисменорея визначається як менструальний біль, пов’язаний з органічною патологією органів малого тазу. Оскільки ендометріоз є основною причиною вторинної дисменореї у підлітків і молодих жінок, важливо визначити, чи є у пацієнтки первинна дисменорея або додаткові симптоми, пов’язані з ендометріозом. Ендометріоз у пацієнток-підлітків є складною проблемою з клінічними та патологоанатомічними відмінностями порівняно з його проявами у жінок у пременопаузі. Підлітки та молоді жінки з дисменореєю та болісними симптомами, що вказують на ендометріоз, повинні бути направлені до спеціалізованих центрів ендометріозу для ранньої діагностики та відповідного медикаментозного та хірургічного лікування. Ця стаття має на меті описати роль дисменореї у підлітків та ведення цих молодих пацієнток для підтвердження або виключення ендометріозу.

Ключові слова: підлітковий вік; діагностика; дисменорея; ендометріоз; лікування

1. Вступ

Ендометріозом страждають близько 10% жінок у пременопаузі в усьому світі. Однак справжня поширеність ендометріозу в підлітковому віці залишається невизначеною.

Хоча клінічні ознаки захворювання, такі як болісні симптоми під час менструації, можуть з’являтися рано після менархе, часто ендометріоз запідозрюють пізно, що призводить до затримки діагностики, часто через роки після початку захворювання [1].

Багато пацієнток з ендометріозом повідомляють, що страждали від дисменореї в підлітковому або молодому віці [2]. Дисменорея має великий вплив на життя підлітків, спричиняючи обмеження повсякденної активності [3], зниження академічної успішності [4], погіршення якості сну [5], а також негативно впливає на настрій, викликаючи тривожність і депресію.

Дисменорея класифікується як первинна або вторинна.

Первинна дисменорея визначається як біль під час менструації без органічного захворювання, тоді як вторинна дисменорея визначається як біль під час менструації, пов’язаний з органічною патологією органів малого тазу.

Оскільки ендометріоз є основною причиною вторинної дисменореї у підлітків і молодих жінок, дуже важливо зрозуміти, чи є у пацієнтки первинна дисменорея або додаткові симптоми, пов’язані з ендометріозом [6].

Дисменорея часто розглядається як неминучий прояв менструації. Тому в розмовах з підлітками, їхніми батьками та/або особами, які здійснюють догляд за ними, цей болісний симптом сильно недооцінюється і розглядається як нормальний стан [7].

Ендометріоз у підлітків та молодих жінок є складною для інтерпретації проблемою з клінічними та патологічними відмінностями порівняно з жінками в пременопаузі.

Тому підлітки та молоді жінки з дисменореєю та болісними симптомами, що вказують на ендометріоз, повинні бути направлені до спеціалізованих центрів ендометріозу для ранньої діагностики та відповідного медикаментозного та хірургічного лікування.

2. Первинна дисменорея

Первинна дисменорея – найпоширеніший менструальний симптом у підлітків та молодих жінок [8,9]. Вона визначається наявністю рецидивуючого болю внизу живота під час менструації і є основною причиною, через яку дівчина вирішує записатися на прийом до гінеколога. Підлітки зазвичай описують цей тип болю як слабкий або помірний [10].

Незважаючи на зниження якості життя через цей симптом, поширеність первинної дисменореї недооцінюється.

За даними літератури, поширеність первинної дисменореї у підлітків коливається від 45% до 95%. Однак поширеність недооцінюється, оскільки жінки часто вважають біль нормальним явищем під час менструації, а тому не звертаються до лікаря і не відчувають потреби в обстеженні стану та зверненні за медичною допомогою [11]. Первинна дисменорея виникає, як правило, протягом 6-12 місяців після менархе. Зазвичай вона присутня протягом першого або другого дня менструації і починається безпосередньо перед початком менструації.

Біль пов’язаний з підвищеним вивільненням простагландинів під час менструації; фактично, більш високі рівні простагландинів були виявлені в тканині ендометрія і менструальній рідині жінок з дисменореєю в порівнянні з жінками з безсимптомним перебігом [12].

Таке підвищення рівня простагландинів під час менструації може призводити як до гіперскоротливості міометрію, що спричиняє гіпоксію та ішемію м’язів матки і відчуття болю, так і до системних симптомів, які часто асоціюються з дисменореєю, таких як нудота, діарея і втома.

Підліткам та молодим жінкам, які почали статеве життя і скаржаться на первинну дисменорею без інших симптомів, пов’язаних з ендометріозом, слід призначити емпіричне медикаментозне лікування для зменшення та/або усунення больових симптомів. Однак, якщо больова симптоматика зберігається, незважаючи на лікування, необхідне подальше обстеження для виключення вторинних причин, включаючи огляд органів малого тазу та застосування методів візуалізації.

3. Вторинна дисменорея

Вторинна дисменорея характеризується менструальним болем при наявності органічного захворювання. Вона може виникати з гінекологічних або не гінекологічних причин. У першому випадку основними патологіями, пов’язаними з виникненням вторинної дисменореї, є ендометріоз, патології міометрія, такі як аденоміоз і фіброміома, післяопераційний спайковий синдром, запальні захворювання органів малого тазу (ЗЗОМТ), кіста яєчника, гематокольпос внаслідок обструктивних аномалій мюллерових труб, гідросальпінкс; тоді як у другому випадку, коли причина не є гінекологічною, біль найчастіше є наслідком захворювань шлунково-кишкового тракту або сечостатевої системи.

Для повної оцінки цих типів станів слід розглянути мультидисциплінарний підхід.

Щоб підтвердити наявність органічного захворювання, важливо зібрати точний анамнез, оцінивши кожен аспект менструації, такий як час менархе, тривалість кровотечі, інтервали між менструаціями, об’єм менструальних виділень за піктограмою обсягу крововтрати (ПОК), а також супутні симптоми. Основними симптомами, що підлягають оцінці, є біль, нудота, діарея та втома; також важливо ретельно оцінити час виникнення симптомів, інтенсивність болю та його вплив на повсякденну діяльність. Крім того, може бути корисним обширне лабораторне обстеження, включаючи загальний аналіз крові, С-реактивний білок, метаболічну панель та аналіз сечі з бактеріальним посівом. Якщо виявлено супутні симптоми з боку кишківника, лікар також повинен розглянути різні органічні захворювання шлунково-кишкового тракту.

Важливо оцінити затримку росту, втрату ваги, криваву діарею, рівень кальпротектину в калі, циркулюючі антитіла до тканинної трансглутамінази та HLA-типування. Нарешті, повне ендоскопічне обстеження може бути корисним для проведення диференціальної діагностики між цими патологіями.

4. Дисменорея та ендометріоз

Ендометріоз є основною причиною вторинної дисменореї у жінок підліткового та молодого віку. Часто вона супроводжується іншими симптомами, пов’язаними з ендометріозом, такими як диспареунія, хронічний тазовий біль (ХТБ), дискінезія, дизурія та сильні менструальні кровотечі.

Початок вторинної дисменореї зазвичай починається через кілька років після менархе і частіше зустрічається після 20 років.

Згідно з рекомендаціями ESHRE [13], індикативними проявами ендометріозу є первинні симптоми, а також ациклічний біль, функціональні симптоми кишечника, сечостатеві симптоми та резистентність до емпіричного лікування (НПЗП та гормональна терапія).

Деякі автори нещодавно спостерігали поширеність ультразвукових (УЗ) ознак ендометріозу у 13,3% популяції підлітків (12-20 років), які проходили ультразвукове дослідження за допомогою ендокавітарного підходу (трансвагінальна сонографія або трансректальна сонографія) з приводу декількох розладів [14]. Автори також описали дисменорею як фактор ризику ендометріозу, адже за наявності цього симптому відсоток УЗ-ознак ендометріозу збільшувався до 21%. У той же час, за даними інших авторів, поширеність ендометріозу у молодих жінок з дисменореєю і хронічним тазовим болем (ХТБ) коливається від 25% до 73% [15,16]. Важливу роль може відігравати тяжка дисменорея (оцінка за ВАШ ≥ 7 балів), яка фактично може свідчити про вторинну дисменорею, зокрема ендометріоз. Згідно з цими даними, серед молодих жінок з тяжкою дисменореєю поширеність УЗ-ознак ендометріозу, виявлених за допомогою ТВУС або ТРУС, становить 35,3% [17]. Крім того, пацієнтки з УЗ-ознаками ендометріозу мають інші асоційовані симптоми, такі як диспареунія, шлунково-кишкові симптоми та РМК [17]. Насправді, пацієнтки з ендометріозом повідомляють про більш болючі симптоми, пов’язані з дисменореєю, ніж пацієнтки без ендометріозу; отже, ці болючі симптоми, про які повідомляють пацієнтки, підвищують ймовірність наявності захворювання на ендометріоз.

З огляду на дані літератури, наявність вищеописаних больових симптомів у підлітків та молодих жінок, пов’язаних з пропуском школи або роботи, не слід недооцінювати, і їх можна вважати маркерами захворювання [18,19]. За наявності цих індикаторних станів лікар повинен провести ретельне фізикальне обстеження органів малого тазу та ТВУС або ТРУС обстеження для виявлення будь-яких ознак захворювання, як клінічних, так і ультразвукових, які часто можуть бути мінімальними та ізольованими.

5. Дисменорея та аденоміоз

Аденоміоз – це хронічне захворювання, яке визначається наявністю ектопічної ендометріальної та стромальної тканини в міометрії, що вражає матку і характеризується різними симптомами, включаючи дисменорею, рясні менструальні кровотечі (РМК), диспареунію, тазовий біль та безпліддя [20].

Поширеність аденоміозу у жінок в пременопаузі є невизначеною. Ми знаємо, що поширеність, заснована на вибірці гістеректомії, коливається від 15 до 60% [21].

Однак ми все ще маємо обмежені дані щодо наявності аденоміозу у пацієнток підліткового віку [20]. Аденоміоз, як і ендометріоз, може маніфестувати з раннього віку [22] і мати вплив на якість життя [23,24].

Насправді аденоміоз є не лише захворюванням жінок у пременопаузі (зрілому віці), але також вражає підлітків та молодих жінок, що має потенційні клінічні наслідки. Основною відмінністю захворювання у підлітків і дорослих є його ступінь і форма, причому у підлітків переважають легкі або помірні та вогнищеві форми [25]. Аденоміоз може розпочатися в підлітковому віці, але клінічні прояви проявляються лише в дорослому віці, ймовірно, через те, що хвороба починається з легкої форми.

Діагноз можна поставити за допомогою неінвазивних методів, таких як УЗД або МРТ [25].

Ультрасонографічні ознаки ендометріозу та аденоміозу у підлітків зустрічаються частіше, ніж ми очікували. Насправді, за даними попереднього дослідження [14], в якому спостерігалася поширеність 13,3% ендометріозу у пацієнток підліткового віку, УЗ-ознаки аденоміозу були виявлені в 5,2% випадків, а в 44% випадків аденоміоз був пов’язаний з ендометріозом. Симптоми, пов’язані з ендометріозом і аденоміозом, часто схожі і перетинаються, тому ця симптоматика може мати місце і при наявності тільки аденоміозу. Як наслідок, проведення діагностичної лапароскопії у підлітків з дисменореєю та хронічним тазовим болем, що не піддається медикаментозному лікуванню, може призвести до помилкового діагнозу аденоміозу, особливо в легких формах.

Таким чином, ультразвукове сканування є найкращим неінвазивним методом виявлення аденоміозу та зменшення кількості помилкових діагнозів. Однак для точної діагностики вогнищевих та легких і помірних форм все ще потрібні кваліфіковані сонографісти.

Враховуючи, що ендометріоз органів малого тазу та аденоміоз часто співіснують, діагноз слід ставити за допомогою обстеження органів черевної порожнини та малого тазу. Фізичні ознаки включають збільшення матки та її болючість. Для діагностики за допомогою УЗД (виконується трансвагінальним методом у сексуально активних пацієнток або трансректально у пацієнток, які не живуть статевим життям) ознаки повинні включати специфічні ультрасонографічні особливості, такі як нерегулярна або переривчаста перехідна зона, “кісти” міометрію, субендометріальні лінії або “бруньки”, наявність віялоподібного затінення, асиметрія стінок матки, підвищена васкуляризація міометрію та збільшена матка. МРТ може бути використана у випадках, коли УЗД неможливе або у випадках сумнівної інтерпретації, але завжди повинна бути вторинною по відношенню до УЗД [13]. Важливо пам’ятати, що фіброміома та аденоміоз можуть мати схожу клінічну картину, оскільки вони є естрогензалежними захворюваннями, і що гормональна терапія ускладнює ультразвукову діагностику через зміну особливостей УЗД [26].

6. Диференціальна діагностика

Ураження кишечника у пацієнток з ендометріозом становить від 2 до 46% [27] і рідше зустрічається у підлітків, ніж у дорослих [28]. Однак існує багато кишкових захворювань з больовими симптомами, подібними до ендометріозу, таких як синдром подразненого кишечника (СПК), запальні захворювання кишечника (ЗЗК) та целіакія, які також можуть розглядатися як фактори ризику розвитку ендометріозу. Синдром подразненого кишечника (СПК), хронічне захворювання товстого кишечника, що характеризується вісцеральною гіперчутливістю, зустрічається у п’ять разів частіше, ніж у загальній жіночій популяції [29]. З цієї причини, коли у підлітків з’являються симптоми з боку кишечника, клініцист повинен розглянути наявність різних органічних захворювань шлунково-кишкового тракту. Поширеність запальних захворювань кишечника (ЗЗК) у дітей та підлітків становить близько 20% [30] і часто характеризується затримкою статевого дозрівання та росту, втратою ваги та кривавою діареєю (частіше при виразковому коліті, ніж при хворобі Крона). У 25% пацієнтів можлива наявність позакишкових симптомів. В оцінці ЗЗК корисним інструментом скринінгу можна вважати визначення кальпротектину в калі [31], але всі підлітки з клінічною підозрою на ЗЗК повинні отримати ендоскопічну оцінку шлунково-кишкового тракту, при цьому для встановлення діагнозу необхідне проведення множинних біопсій. Для розпізнавання того, тонкий чи проксимальний відділ товстого кишечника залучений до хвороби Крона, також може бути корисною візуалізація [32]. Поширеність целіакії в підлітковому віці становить від 1 до 3% загальної європеоїдної популяції [33], і понад 40% цих пацієнтів мають як класичні гастроентерологічні ознаки (хронічна діарея і неперетравлена їжа в калі), так і інші особливості, такі як гіпотиреоз, діабет, хронічна анемія або затримка менархе [34]. Більшість пацієнтів мають циркулюючі антитіла проти тканинної трансглутамінази, тому HLA-типування корисне як тест на виключення [35]. Для постановки діагнозу необхідно показати наявність атрофії ворсинок дванадцятипалої кишки за допомогою ендоскопії. У підлітків, згідно з європейськими рекомендаціями, діагноз може бути встановлений без біопсії дванадцятипалої кишки, якщо виконуються суворі симптоматичні та серологічні критерії [36]. Дивертикул Меккеля [37] або підгострий/хронічний апендицит [38] є менш поширеними причинами кишкових симптомів у підлітків. Вроджені аномалії матки – ще один стан, який слід оцінювати в контексті диференціальної діагностики ендометріозу, оскільки больові симптоми та аномальні кровотечі під час менархе часто збігаються з клінічними проявами ендометріозу. Шляхи відтоку можуть бути як непрохідними, так і безперешкодними через анатомічні дефекти. Обструкція шляхів відтоку викликає біль, зокрема аменорею і прогресуючий тазовий біль, тоді як вільні шляхи відтоку, як правило, безболісні.

За оцінками, частота аномалій репродуктивних шляхів становить близько 6% жінок [39].

Тому за наявності симптомів та ознак, описаних вище, необхідно виконати обстеження органів малого тазу для підтвердження або виключення обструкції шляхів відтоку, хоча це може бути складним завданням для молодої дівчини. На противагу цьому, у пацієнток з необструктивними аномаліями огляд органів малого тазу показує правильну форму зовнішніх статевих органів і нормальну дівочу пліву. Другим кроком для оцінки аномалій репродуктивного тракту є УЗД органів малого тазу, тоді як золотим стандартом для точного визначення наявності, розміру та анатомії матки та інших пов’язаних з нею аномалій є МРТ [10,40].

7. Діагностика

У всіх підлітків, які звертаються з дисменореєю, важливо зібрати точний анамнез, провести фізикальне обстеження, ультразвукове дослідження та/або магнітно-резонансну томографію.

Під час збору анамнезу важливо визначити вік першої менструації, особливості менструального циклу, попереднє хірургічне лікування, аутоімунні та ендокринологічні захворювання, а також сімейний анамнез ендометріозу. Крім того, лікар повинен запитати про прийом будь-яких ліків під час менструального циклу, таких як нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) та застосування естро-прогестинової терапії, щоб оцінити тяжкість симптомів. Відповідно до рекомендацій ESHRE [13], важливо дослідити і не недооцінювати сугестивні стани, пов’язані з ендометріозом, включаючи раннє менархе, сімейний анамнез ендометріозу, больові симптоми, що не піддаються емпіричному медикаментозному лікуванню, сильні менструальні кровотечі, шлунково-кишкові та сечостатеві симптоми, а також асоційовані симптоми, включаючи нудоту, втому та вплив на повсякденну діяльність.

Другий етап включає проведення фізикального обстеження з вагінальним та/або ректальним дослідженням. Перед проведенням таких досліджень лікар повинен обговорити з підлітком та його опікуном, чи є вони прийнятними. Часто підлітки та їхні батьки погоджуються на такі обстеження відповідно до віку та культурних особливостей. Однак не було знайдено жодних доказів щодо клінічного обстеження у підлітків [13], тому лікар повинен приймати рішення в кожному конкретному випадку. Після клінічного та фізикального обстеження діагностичний процес повинен продовжуватися інструментальною оцінкою, зокрема ультразвуковим дослідженням та магнітно-резонансною томографією (МРТ). Однак більшість цих підлітків та молодих жінок є статево активними, що є суттєвою перешкодою для проведення ультразвукового обстеження. Цей аспект вимагає трансабдомінального методу дослідження малого тазу або трансректального доступу.

Точність трансабдомінальної методики обмежена. Ефективність цього методу для виявлення всіх особливостей та локалізацій ендометріозу обмежена. Він корисний для виявлення ендометріотичних уражень яєчників [41], але не може виявити позаяєчникові захворювання, такі як ознаки глибокого інфільтративного ендометріозу [42].

Тому для виявлення глибоких інфільтративних уражень органів та тканин тазу при ендометріозі або спайкового процесу, коли є клінічна підозра на ураження заднього відділу, найбільш ефективним методом візуалізації є трансвагінальний метод (або трансректальний ультразвуковий підхід у випадку нестатево активних пацієнток). Крім того, точність підвищується, якщо його виконує досвідчений оператор, особливо той, що спеціалізується на ендометріозі [43].

Для аналізу поширеності ознак ендометріозу серед підлітків та розпізнавання всіх можливих патернів і локалізацій захворювання вкрай важливим є вибір відповідного інструментального підходу, особливо з огляду на необхідність використання неінвазивних інструментів для діагностики. За даними літератури, трансвагінальна ультрасонографія (ТВУС) є методом першої лінії для виявлення всіх різних ознак ендометріозу, таких як ендометріоми і ГІЕ, включаючи залучення Прямокишково-маткових зв’язок (ПМЗ), ректовагінальної перегородки (РВП) і торусу [44]. Однак трансвагінальний доступ часто може бути неможливим у дівчат-підлітків, які не живуть статевим життям, або за наявності патології піхви у вигляді гіпоплазії чи агенезії. У цих випадках трансректальну сонографію (ТРУС) слід розглядати як чудову альтернативу. МРТ рекомендується, якщо пацієнтки або їхні родичі заперечують проти трансректального обстеження.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) – це неінвазивна методика з високою діагностичною точністю, яка може бути дуже корисною для виявлення всіх особливостей і ділянок захворювання, з додатковою перевагою, що не залежить від оператора.

Однак МРТ не може бути призначена як метод першого вибору для дослідження. Насправді її слід розглядати як дослідження другого рівня для оцінки ендометріозу, як у підлітків, так і у дорослих, оскільки вона є дорожчою, ніж УЗД, і є діагностичним дослідженням, яке виконується радіологами. За наявності кваліфікованих операторів, діагностичну точність обох методів можна вважати подібною.

Трансвагінальне УЗД можна вважати основним методом виявлення та оцінки ендометріоїдних кіст яєчників, тоді як МРТ більш корисна для диференціації між поверхневими імплантатами яєчників та ендометріоїдними кістами. Більше того, за наявності атипових уражень вона може надати додаткову інформацію для виключення злоякісності [45]. Тим не менш, може бути корисним для діагностики глибокого інфільтративного ендометріозу (ГІЕ) [46]; насправді, метод МРТ демонструє високий ступінь точності у виявленні переднього і заднього ендометріозу [47].

Сироваткові біомаркери (наприклад, СА-125) не розглядаються для діагностики або виключення ендометріозу ні у підлітків, ні у жінок в пременопаузі. Насправді, рівень СА-125 не є різним у пацієнтів з ендометріозом і пацієнтів без ендометріозу [48].

Ймовірно, що запальна та аутоімунна природа ендометріозу може бути корисною в майбутньому для виявлення інших маркерів, таких як білки комплементу, особливо при ранніх формах, наприклад, у підлітків [49].

Згідно з рекомендаціями ESHRE [13], проведення хірургічного втручання для підтвердження діагнозу ендометріозу вважається недоцільним як для дорослих, так і для підлітків.

8. Лікування

Метою медикаментозної терапії підлітків та молодих жінок з ендометріозом є усунення больової симптоматики, зупинення або принаймні уповільнення прогресування захворювання та збереження репродуктивної функції в майбутньому [10].

Настанови ESRHE [13] рекомендують лікарям призначати дівчатам-підліткам гормональні контрацептиви або прогестини для зменшення болю, пов’язаного з ендометріозом. Однак, незважаючи на всі гормональні контрацептиви, доступні сьогодні, немає єдиної думки щодо відповідної терапії, яку слід призначати залежно від віку та типу пацієнтки з урахуванням особливостей ендометріозу.

Серед препаратів, які можуть використовуватися як різні лінії лікування, є прогестини, естро-прогестини в безперервному або циклічному режимі, а також агоністи ГнРГ.

Прогестинова терапія включає різні молекули, і цілком ймовірно, що Дієногест і норетиндрону ацетат є ефективними і не створюють проблем з переносимістю у підлітків і молодих жінок. У медикаментозному лікуванні захворювання Дієногест ефективно зменшує больову симптоматику, пов’язану з ендометріозом, покращує якість життя пацієнток, а також часто зменшує розмір ендометріотичних уражень та їх васкуляризацію. Ці ефекти досягаються завдяки прогестагенній та антиестрогенній дії як на еутопічний, так і на ектопічний ендометрій [50]. Щодо антиестрогенної дії Дієногесту, то у підлітків та молодих жінок спостерігалися побічні ефекти, такі як симптоми естрогенної депривації, тому за наявності цих симптомів може бути корисним перехід на естро-прогестинову терапію.

Застосування пероральних контрацептивів (естро-прогестинова терапія) повинно мати таку ж ефективність, як і терапія прогестинами; однак у пацієнток з ендометріозом, які повідомляють про дисменорею як основний симптом, прийом у безперервному режимі повинен призвести до більшого симптоматичного ефекту, ніж циклічний прийом [13].

Як альтернативу пероральному застосуванню можна використовувати підшкірний імплантат етоногестрелу (ЕНГ), який дає добрі результати щодо зменшення больових симптомів, незважаючи на обмежений досвід застосування у підлітків.

Нарешті, ЛНГ-ВМС може бути життєздатною альтернативою у сексуально активних підлітків і молодих жінок, у яких співіснують ендометріоз і аденоміоз.

Застосування агоністів ГнРГ слід розглядати як другу лінію лікування. Фактично, воно допустиме лише у дівчат-підлітків з підтвердженим ендометріозом (діагностованим лапароскопічно), коли пацієнтка рефрактерна до подальшого медикаментозного (гормональні контрацептиви або прогестинова терапія) або хірургічного лікування. Механізм, що лежить в основі їхньої дії, полягає в пригніченні гіпоталамо-гіпофізарної системи, що призводить до гіпоестрогенного фону. Для зменшення побічних ефектів може бути корисною зворотна терапія та адекватний моніторинг мінеральної щільності кісткової тканини [51].

Безумовно, розробка нових молекул, які могли б зменшити розмір вогнищ захворювання або блокувати його прогресування, є фундаментальним завданням. Використання нових терапевтичних агентів, таких як Анкафердський кровоспинний матеріал (АКМ) та окситоцин (OT), демонструють великий потенціал [52]. Нарешті, терапія повинна бути індивідуалізованою, і не існує єдиного найкращого методу лікування ендометріозу у дівчат-підлітків.

Хірургічне лікування слід розглядати лише за певних умов. Зокрема, у підлітків ми ніколи не повинні забувати про важливість збереження фертильності та гормональної функції. Тому хірургічне лікування слід розглядати лише у випадках швидкого росту ендометріоїдної кісти яєчника, у випадках підозрілої кісти яєчника, при якій ризик злоякісності не може бути виключений за допомогою УЗД або МРТ, у випадках збереження больового синдрому, незважаючи на гормональне лікування, або за наявності ускладнень з боку сечовивідних шляхів і кишечника [13].

Хірургічне втручання слід проводити для усунення видимих ознак захворювання та відновлення анатомії, покращення якості життя та сприяння майбутній спонтанній вагітності [10].

Що стосується хірургічного лікування ендометріом, то при виконанні всіх хірургічних процедур важливо зменшити пошкодження здорових тканин і зберегти оваріальний резерв.

Видалення ендометріоми є ефективною хірургічною процедурою, яка дозволяє досягти хороших хірургічних результатів зі зниженою частотою рецидивів. При виконанні методики стрипінгу дуже важливо визначити правильну площину розсічення, щоб зменшити пошкодження яєчників і зберегти здорову оваріальну тканину. Під час процедури слід проводити гемостаз шляхом точного припікання або накладання атравматичних швів, які не зачіпають хілюс яєчника. Ще однією корисною хірургічною процедурою є вапоризація капсули кісти СО2 лазером. Ця хірургічна методика має перевагу в тому, що вона безпечна і легко відтворювана, а також особливо ефективна для зменшення пошкодження яєчників [53].

Важливо знати, що у підлітків і молодих жінок ендометріоїдні імплантати часто присутні у вигляді чітких уражень, які можна спостерігати як блискучі перитонеальні везикули. Під час операції нелегко виявити ці невеликі ураження, і ця складність може призвести до затримки діагностики та лікування з погіршенням якості життя [15,54]. У той же час, радикальне видалення поверхневого ендометріозу може посилити розвиток спайкового процесу, відповідального за персистенцію больових симптомів. Враховуючи ці фактори, радикальна ексцизійна хірургія не повинна застосовуватися у підлітків [55].

Тазовий біль у підлітків можна лікувати хірургічним шляхом, як і у дорослого населення [56], але він все ще асоціюється з вищою частотою рецидивів у підлітків і молодих жінок, ніж у жінок у пременопаузі. Ця вища частота рецидивів раннього ендометріозу може бути пов’язана з вищим рівнем естрогену в плазмі або більш агресивним перебігом захворювання. Тим не менш, предиктори ризику рецидиву захворювання не можуть бути виявлені [57]. За даними літератури, післяопераційний рецидив кіст яєчників і больові симптоми спостерігаються в 40-50% випадків при 5-річному спостереженні у молодих жінок, які не отримували гормональну терапію [58]. Тому всі підлітки повинні проходити медикаментозне лікування після операції, оскільки гормональна терапія може запобігти рецидиву ендометріоми, зменшуючи потребу в повторному хірургічному втручанні, яке збільшує пошкодження здорових тканин і зменшує оваріальний резерв [10]. Через низьку ефективність медикаментозного лікування пацієнтки з вираженими больовими симптомами та глибоким інфільтративним ендометріозом можуть вдатися до хірургічного втручання для відновлення анатомії та покращення якості життя [59,60]. Сама операція часто викликає важливі побічні ефекти [61]. Через хірургічне втручання після резекції ГІЕ можна очікувати утворення фіброзних тканин, спайок та залишкових явищ [62,63]. Тому у пацієнток підліткового віку з хронічним тазовим болем пропонувати хірургічне втручання для підтвердження діагнозу ендометріозу вважається недоцільним [64]. За даними останніх досліджень [17,65], у підлітків та молодих жінок ендометріотичні вогнища мають невеликі розміри і часто є ізольованими проявами захворювання. Найчастішими ознаками є невелике потовщення ШМ, легкий аденоміоз і невелика ендометріома розміром менше 30 мм, які асоціюються з вираженою дисменореєю. Таким чином, хірургічне лікування слід проводити лише тоді, коли воно є клінічно необхідним, наприклад, у пацієнток, які не реагують на медикаментозну терапію. Крім того, підлітки повинні бути поінформовані про потенційний шкідливий вплив ендометріоми, а також про можливий вплив хірургічного втручання на оваріальний резерв і майбутню фертильність.

9. Подальші дії

Згідно з переглянутою класифікацією стадій Американського товариства репродуктивної медицини (rASRM), тяжкість ендометріозу не пов’язана з симптомами, відповіддю на лікування або прогнозом [66]. Хоча природна історія розвитку ендометріозу невідома, різні типи ураження можуть змінюватися протягом життя [67].

Немає переконливих доказів, які б підтверджували впорядковане прогресування ендометріоїдних уражень. Оскільки системи класифікації та стадіювання не надали алгоритмів ризику прогресування або прогнозу, не існує настанов, які б рекомендували час спостереження для зменшення прогресування захворювання як для пацієнток, які отримують медикаментозну терапію, так і для тих, хто її не отримує. Незважаючи на ці обмеження, може бути корисно проводити обстеження таких пацієнтів, щоб оцінити користь від медикаментозної або хірургічної терапії. З цієї точки зору, може бути корисним повторне обстеження цих молодих дівчат кожні 4-6 місяців протягом першого року, а потім один раз на рік, за відсутності змін у больових симптомах.

Завдяки такому спостереженню лікар міг би модифікувати терапію та адаптувати її до індивідуальних особливостей пацієнтки, щоб застосувати індивідуальні методи лікування для кожної пацієнтки.

10. Висновки

Ендометріоз у підлітків та молодих жінок є проблемою з багатьма змінними, що потребують врахування, які відрізняються від дорослих жінок. Недооцінка дисменореї, особливо якщо вона важка, і відсутність характерних симптомів ендометріозу можуть затримати постановку діагнозу. Ця затримка може призвести до прогресування захворювання і вплинути на фертильність цих молодих дівчат. Імовірно, рання діагностика та належне лікування можуть призвести до менш серйозних хірургічних втручань у дорослому віці. Дисменорея, і особливо важка дисменорея, повинна розглядатися як важлива проблема в школах та інших навчальних закладах. У підлітків та молодих пацієнток невеликі ізольовані прояви захворювання часто є характерними ознаками ендометріозу. Тому підлітків та молодих жінок з дисменореєю слід скеровувати до спеціалізованих ендометріологічних центрів для точної неінвазивної діагностики та адекватного медикаментозного та/або хірургічного лікування, а також відповідного подальшого спостереження.

Посилання на джерела

1. Zondervan, K.T.; Becker, C.M.; Missmer, S.A. Endometriosis. N. Engl. J. Med. 2020, 382, 1244–1256.
2. Treloar, S.A.; Bell, T.A.; Nagle, C.M.; Purdie, D.M.; Green, A.C. Early menstrual characteristics associated with subsequent diagnosis of endometriosis. Am. J. Obstet. Gynecol. 2010, 202, 534.e1–534.e6.
3. Banikarim, C.; Chacko, M.R.; Kelder, S.H. Prevalence and Impact of Dysmenorrhea on Hispanic Female Adolescents. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2000, 154, 1226–1229.
4. Hailemeskel, S.; Demissie, A.; Assefa, N. Primary dysmenorrhea magnitude, associated risk factors, and its effect on academic performance: Evidence from female university students in Ethiopia. Int. J. Womens Health 2016, 8, 489–496.
5. Baker, F.C.; Driver, H.S.; Rogers, G.G.; Paiker, J.; Mitchell, D. High nocturnal body temperatures and disturbed sleep in women with primary dysmenorrhea. Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. 1999, 277, E1013–E1021.
6. McKenna, K.A.; Fogleman, C.D. Dysmenorrhea. Am. Fam. Physician. 2021, 104, 164–170.
7. Centini, G.; Lazzeri, L.; Dores, D.; Pianigiani, L.; Iannone, P.; Luisi, S.; Petraglia, F.; Zupi, E. Chronic Pelvic Pain and Quality of Life in Women with and without Endometriosis. J. Endometr. Pelvic Pain. Disord. 2013, 5, 27–33.
8. Iacovides, S.; Avidon, I.; Baker, F.C. What we know about primary dysmenorrhea today: A critical review. Hum. Reprod. Update 2015, 21, 762–778.
9. Latthe, P.; Latthe, M.; Say, L.; Gülmezoglu, A.M.; Khan, K.S. WHO systematic review of prevalence of chronic pelvic pain: A neglected reproductive health morbidity. BMC Public Health 2006, 6, 177.
10. ACOG Committee opinion No. 760: Dysmenorrhea and endometriosis in the adolescent. Obstet. Gynecol. 2018, 132, e249–e258.
11. Bernardi, M.; Lazzeri, L.; Perelli, F.; Reis, F.M.; Petraglia, F. Dysmenorrhea and related disorders. F1000Research 2017, 6, 1645.
12. Ferries-Rowe, E.; Corey, E.; Archer, J.S. Primary Dysmenorrhea: Diagnosis and Therapy. Obstet. Gynecol 2020, 136, 1047–1058.
13. Becker, C.M.; Bokor, A.; Heikinheimo, O.; Horne, A.; Jansen, F.; Kiesel, L.; King, K.; Kvaskoff, M.; Nap, A.; Petersen, K.; et al. ESHRE guideline: Endometriosis. Hum. Reprod. Open. 2022, 2022, hoac009.
14. Martire, F.G.; Lazzeri, L.; Conway, F.; Siciliano, T.; Pietropolli, A.; Piccione, E.; Solima, E.; Centini, G.; Zupi, E.; Exacoustos, C. Adolescence and endometriosis: Symptoms, ultrasound signs and early diagnosis. Fertil. Steril. 2020, 114, 1049–1057.
15. Brosens, I.; Gordts, S.; Benagiano, G. Endometriosis in adolescents is a hidden, progressive and severe disease that deserves attention, not just compassion. Hum. Reprod. 2013, 28, 2026–2031.
16. Shah, D.K.; Missmer, S.A. Scientific Investigation of Endometriosis among Adolescents. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2011, 24 (Suppl. S5), S18–S19.
17. Martire, F.G.; Russo, C.; Selntigia, A.; Nocita, E.; Soreca, G.; Lazzeri, L.; Zupi, E.; Exacoustos, C. Early noninvasive diagnosis of endometriosis: Dysmenorrhea and specific ultrasound findings are important indicators in young women. Fertil. Steril. 2023, 119, 455–464.
18. Zannoni, L.; Giorgi, M.; Spagnolo, E.; Montanari, G.; Villa, G.; Seracchioli, R. Dysmenorrhea, Absenteeism from School, and Symptoms Suspicious for Endometriosis in Adolescents. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2014, 27, 258–265.
19. Chapron, C.; Lafay-Pillet, M.-C.; Monceau, E.; Borghese, B.; Ngô, C.; Souza, C.; de Ziegler, D. Questioning patients about their adolescent history can identify markers associated with deep infiltrating endometriosis. Fertil. Steril. 2011, 95, 877–881.
20. Vercellini, P.; Viganò, P.; Somigliana, E.; Daguati, R.; Abbiati, A.; Fedele, L. Adenomyosis: Epidemiological factors. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2006, 20, 465–477.
21. Upson, K.; Missmer, S.A. Epidemiology of Adenomyosis. Semin. Reprod. Med. 2020, 38, 89–107.
22. Kunz, G.; Herbertz, M.; Beil, D.; Huppert, P.; Leyendecker, G. Adenomyosis as a disorder of the early and late human reproductive period. Reprod. Biomed. Online 2007, 15, 681–685.
23. As-Sanie, S.; Smorgick, N. Pelvic Pain in Adolescents. Semin. Reprod. Med. 2018, 36, 116–122.
24. EDietrich, J. An update on adenomyosis in the adolescent. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2010, 22, 388–392.
25. Exacoustos, C.; Lazzeri, L.; Martire, F.G.; Russo, C.; Martone, S.; Centini, G.; Piccione, E.; Zupi, E. Ultrasound findings of adenomyosis in adolescents: Type and grade of the disease. J. Minim. Invasive Gynecol. 2022, 29, 291–299.
26. Conway, F.; Morosetti, G.; Camilli, S.; Martire, F.G.; Sorrenti, G.; Piccione, E.; Zupi, E.; Exacoustos, C. Ulipristal acetate therapy increases ultrasound features of adenomyosis: A good treatment given in an erroneous diagnosis of uterine fibroids. Gynecol. Endocrinol. 2019, 35, 207–210.
27. de Sanctis, V.; Matalliotakis, M.; Soliman, A.T.; Elsefdy, H.; Di Maio, S.; Fiscina, B. A focus on the distinctions and current evidence of endometriosis in adolescents. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2018, 51, 138–150.
28. DiVasta, A.D.; Vitonis, A.F.; Laufer, M.R.; Missmer, S.A. Spectrum of symptoms in women diagnosed with endometriosis during adolescence vs adulthood. Am. J. Obstet. Gynecol. 2018, 218, 324.e1–324.e11.
29. Schomacker, M.L.; Hansen, K.E.; Ramlau-Hansen, C.H.; Forman, A. Is endometriosis associated with irritable bowel syndrome? A cross-sectional study. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2018, 231, 65–69.
30. El-Matary, W.; Deora, V.; Grover, K. Barriers to clinical research in children with inflammatory bowel disease: The patients’ perspective. PLoS ONE 2018, 13, e0206965.
31. van Rheenen, P.F.; Van de Vijver, E.; Fidler, V. Faecal calprotectin for screening of patients with suspected inflammatory bowel disease: Diagnostic meta-analysis. BMJ 2010, 341, c3369.
32. Keller, J.; Bassotti, G.; Clarke, J.; Dinning, P.; Fox, M.; Grover, M.; Hellström, P.M.; Ke, M.; Layer, P.; Malagelada, C.; et al. Expert consensus document: Advances in the diagnosis and classification of gastric and intestinal motility disorders. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2018, 15, 291–308.
33. Liu, E.; Dong, F.; Barón, A.E.; Taki, I.; Norris, J.M.; Frohnert, B.I.; Hoffenberg, E.J.; Rewers, M. High Incidence of Celiac Disease in a Long-term Study of Adolescents With Susceptibility Genotypes. Gastroenterology 2017, 152, 1329–1336.e1.
34. Sharma, M.; Singh, P.; Agnihotri, A.; Das, P.; Mishra, A.; Verma, A.K.; Ahuja, A.; Sreenivas, V.; Khadgawat, R.; Gupta, S.D.; et al. Celiac disease: A disease with varied manifestations in adults and adolescents. J. Dig. Dis. 2013, 14, 518–525.
35. Hujoel, I.A.; Reilly, N.R.; Rubio-Tapia, A. Celiac Disease: Clinical Features and Diagnosis. Gastroenterol. Clin. N. Am. 2019, 48, 19–37.
36. Lebwohl, B.; Sanders, D.S.; Green, P.H.R. Coeliac disease. Lancet 2018, 391, 70–81.
37. Hansen, C.C.; Søreide, K. Systematic review of epidemiology, presentation, and management of Meckel’s diverticulum in the 21st century. Medicine 2018, 97, e12154.
38. Kim, K.; Choi, J.S.; Choi, E.; Nieman, C.L.; Joo, J.H.; Lin, F.R.; Gitlin, L.N.; Han, H.-R. Effects of community-based health worker interventions to improve chronic disease management care among vulnerable populations: A systematic review. Am. J. Public Health 2016, 106, e3–e28.
39. Skinner, B.; Quint, E.H. Nonobstructive Reproductive Tract Anomalies: A Review of Surgical Management. J. Minim. Invasive Gynecol. 2017, 24, 909–914.
40. Breech, L.L.; Laufer, M.R. Müllerian anomalies. Obstet. Gynecol. Clin. N. Am. 2009, 36, 47–68.
41. Back, S.J.; Maya, C.L.; Zewdneh, D.; Epelman, M. Emergent ultrasound evaluation of the pediatric female pelvis. Pediatr. Radiol. 2017, 47, 1134–1143.
42. Eskenazi, B.; Warner, M.; Bonsignore, L.; Olive, D.; Samuels, S.; Vercellini, P. Validation study of nonsurgical diagnosis of endometriosis. Fertil. Steril. 2001, 76, 929–935.
43. Zannoni, L.; Del Forno, S.; Paradisi, R.; Seracchioli, R. Endometriosis in Adolescence: Practical Rules for an Earlier Diagnosis. Pediatr. Ann. 2016, 45, e332-5.
44. Piketty, M.; Chopin, N.; Dousset, B.; Millischer-Bellaische, A.-E.; Roseau, G.; Leconte, M.; Borghese, B.; Chapron, C. Preoperative work-up for patients with deeply infiltrating endometriosis: Transvaginal ultrasonography must definitely be the first-line imaging examination. Hum. Reprod. 2009, 24, 602–607.
45. Kinkel, K.; Lu, Y.; Mehdizade, A.; Pelte, M.-F.; Hricak, H. Indeterminate Ovarian Mass at US: Incremental Value of Second Imaging Test for Characterization—Meta-Analysis and Bayesian Analysis. Radiology 2005, 236, 85–94.
46. Bazot, M.; Bharwani, N.; Huchon, C.; Kinkel, K.; Cunha, T.M.; Guerra, A.; Manganaro, L.; Buñesch, L.; Kido, A.; Togashi, K.; et al. European society of urogenital radiology (ESUR) guidelines: MR imaging of pelvic endometriosis. Eur. Radiol. 2017, 27, 2765–2775.
47. Kinkel, K.; Frei, K.A.; Balleyguier, C.; Chapron, C. Diagnosis of endometriosis with imaging: A review. Eur. Radiol. 2006, 16, 285–298.
48. Sasamoto, N.; DePari, M.; Vitonis, A.F.; Laufer, M.R.; Missmer, S.A.; Shafrir, A.L.; Terry, K.L. Evaluation of CA125 in relation to pain symptoms among adolescents and young adult women with and without surgically-confirmed endometriosis. PLoS ONE 2020, 15, e0238043.
49. Karadadas, E.; Hortu, I.; Ak, H.; Ergenoglu, A.M.; Karadadas, N.; Aydin, H.H. Evaluation of complement system proteins C3a, C5a and C6 in patients of endometriosis. Clin. Biochem. 2020, 81, 15–19.
50. Laganà, A.S.; Vitale, S.G.; Granese, R.; Palmara, V.; Frangež, H.B.; Vrtačnik-Bokal, E.; Chiofalo, B.; Triolo, O. Clinical dynamics of Dienogest for the treatment of endometriosis: From bench to bedside. Expert. Opin. Drug Metab. Toxicol. 2017, 13, 593–596.
51. DiVasta, A.D.; Laufer, M.R.; Gordon, C.M. Bone Density in Adolescents Treated with a GnRH Agonist and Add-Back Therapy for Endometriosis. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2007, 20, 293–297.
52. Hortu, I.; Ozceltik, G.; Karadadas, E.; Erbas, O.; Yigitturk, G.; Ulukus, M. The Role of Ankaferd Blood Stopper and Oxytocin as Potential Therapeutic Agents in Endometriosis: A Rat Model. Curr. Med. Sci. 2020, 40, 556–562.
53. Candiani, M.; Ottolina, J.; Posadzka, E.; Ferrari, S.; Castellano, L.M.; Tandoi, I.; Pagliardini, L.; Nocuń, A.; Jach, R. Assessment of ovarian reserve after cystectomy versus ‘one-step’ laser vaporization in the treatment of ovarian endometrioma: A small randomized clinical trial. Hum. Reprod. 2018, 33, 2205–2211.
54. Laufer, M.R. Identification of clear vesicular lesions of atypical endometriosis: A new technique. Fertil. Steril. 1997, 68, 739–740.
55. Laufer, M.R.; Einarsson, J.I. Surgical Management of Superficial Peritoneal Adolescent Endometriosis. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2019, 32, 339–341.
56. Abbott, J.; Hawe, J.; Hunter, D.; Holmes, M.; Finn, P.; Garry, R. Laparoscopic excision of endometriosis: A randomized, placebo-controlled trial. Fertil. Steril. 2004, 82, 878–884.
57. Tandoi, I.; Somigliana, E.; Riparini, J.; Ronzoni, S.; Vigano’, P.; Candiani, M. High rate of endometriosis recurrence in young women. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2011, 24, 376–379.
58. Youngster, M.; Laufer, M.R.; Divasta, A.D. Endometriosis for the primary care physician. Curr. Opin. Pediatr. 2013, 25, 454–462.
59. Raffaelli, R.; Garzon, S.; Baggio, S.; Genna, M.; Pomini, P.; Laganà, A.S.; Ghezzi, F.; Franchi, M. Mesenteric vascular and nerve sparing surgery in laparoscopic segmental intestinal resection for deep infiltrating endometriosis. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2018, 231, 214–219.
60. Ballester, M.; Dubernard, G.; Wafo, E.; Bellon, L.; Amarenco, G.; Belghiti, J.; Daraï, E. Evaluation of urinary dysfunction by urodynamic tests, electromyography and quality of life questionnaire before and after surgery for deep infiltrating endometriosis. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2014, 179, 135–140.
61. Fraga, M.V.; Benetti-Pinto, C.L.; Yela, D.A.; de Mira, T.A.; Brito, L.G.O. Effect of Surgical Treatment for Deep Infiltrating Endometriosis on Pelvic Floor Disorders: A Systematic Review with Meta-analysis. Rev. Bras Ginecol. Obstet. 2022, 44, 503–510.
62. Martire, F.G.; Zupi, E.; Lazzeri, L.; Morosetti, G.; Conway, F.; Centini, G.; Solima, E.; Pietropolli, A.; Piccione, E.; Exacoustos, C. Transvaginal Ultrasound Findings After Laparoscopic Rectosigmoid Segmental Resection for Deep Infiltrating Endometriosis. J. Ultrasound Med. 2021, 40, 1219–1228.
63. Martire, F.G.; Russo, C.; Selntigia, A.; Siciliano, T.; Lazzeri, L.; Piccione, E.; Zupi, E.; Exacoustos, C. Transvaginal ultrasound evaluation of the pelvis and symptoms after laparoscopic partial cystectomy for bladder endometriosis. J. Turk. Gynecol. Assoc. 2022, 23, 145–153.
64. Lazzeri, L.; Andersson, K.L.; Angioni, S.; Arena, A.; Arena, S.; Bartiromo, L.; Berlanda, N.; Bonin, C.; Candiani, M.; Centini, G.; et al. How to Manage Endometriosis in Adolescence: The ETIC Approach. J. Minim. Invasive Gynecol. 2023, 30, 616–626.
65. Millischer, A.E.; Santulli, P.; Da Costa, S.; Bordonne, C.; Cazaubon, E.; Marcellin, L.; Chapron, C. Adolescent endometriosis: Prevalence increases with age at MRI scan. Fertil. Steril. 2023, 119, 626–633.
66. Schliep, K.C.; Mumford, S.L.; Peterson, C.M.; Chen, Z.; Johnstone, E.B.; Sharp, H.T.; Stanford, J.B.; Hammoud, A.O.; Sun, L.; Louis, G.M.B. Pain typology and incident endometriosis. Hum. Reprod. 2015, 30, 2427–2438.
67. Laufer, M.; Goitein, L.; Bush, M.; Cramer, D.; Emans, S. Prevalence of Endometriosis in Adolescent Girls With Chronic Pelvic Pain Not Responding to Conventional Therapy. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 1997, 10, 199–202.