ДОЦІЛЬНІСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ КОМПРЕСІЙНОЇ ЕЛАСТОГРАФІЇ НАПІВКІЛЬКІСНИМ МЕТОДОМ ДЛЯ ДИФЕРЕНЦІАЦІЇ ДОБРОЯКІСНИХ І ЗЛОЯКІСНИХ ТВЕРДИХ НИРКОВИХ ПУХЛИН

Ультразвукова еластографія стала новою візуальною методикою для вимірювання жорсткості та еластичності біологічних тканин. В якості напівкількісного еластографічного методу, компресійна еластографія дозволяє порівняти жорсткість пухлини органу з ближньою паренхімою здорового органу. У даному дослідженні ми намагались визначити можливість застосування компресійної еластографії для диференціації доброякісних і злоякісних ниркових пухлин.

 Д. м. н. Мехмет Рухі Онур (Mehmet Ruhi Onur), д. м. н. Ахмет Курсад Пойраз (Ahmet Kursad Poyraz), д. м. н. Зулкіф Бозґеїк (Zulkif Bozgeyik), д. м. н. Ахмет Рахмі Онур (Ahmet Rahmi Onur), д. м. н. Ірфан Орхан (Irfan Orhan)

Мета – Метою даного дослідження було визначення ролі компресійної еластографіїнапівкількісним методом для диференціації доброякісних і злоякісних твердих ниркових пухлин.

Методи – Сімдесят один пацієнт з твердими нирковими пухлинами був проспективно обстежений за допомогою ультразвукової еластографіїпісля ультрасонографії в режимі сірої шкали. Компресійна еластографія використовувалась для порівняння жорсткості ниркових пухлин та паренхіми нирок. Відношення еластичності ниркової пухлини та ближньої паренхіми нирок визначене як показник індексу еластичності. Порівнювались середні показники індексу еластичності доброякісних пухлин (n = 29; 24 випадки ангіоміоліпоми і 5 онкоцитоми) та злоякісних пухлин ( n = 42; 34 випадки нирково-клітинної карциноми, 4 випадки перехідно-клітинної карциноми, 3 випадки метастазів і 1 випадок лімфоми).

Результати – Не спостерігалось значних відмінностей у показниках середнього віку пацієнтів, середнього діаметру пухлин та середніх відхилень зразків пухлин між групами пацієнтів з доброякісними і злоякісними пухлинами. Середній показник індексу еластичності ± SD для злоякісних пухлин (4,05 ± 2,17) був значно вищим ніж показник доброякісних пухлин (1,43 ± 0,94; P < 05). Середній показник індексу еластичності для нирково-клітинної карциноми (4,30 ± 2,27) виявився значно вищим ніж показник індексу еластичності ангіоміоліпоми (1,28 ± 1,01; P < 0,0001).

Висновки – Компресійна еластографія може стати корисним методомвізуалізації для диференціації доброякісних і злоякісних твердих ниркових пухлин.

Тверді ниркові пухлини доволі часто виявляють під час ультрасонографії черевної порожнини. Виявлення ниркової пухлини вимагає визначення характеристик пухлини як доброякісної чи злоякісної з метою прийняття рішення щодо медичної тактики та лікування. Спостереження за доброякісними пухлинами може відбуватися за допомогою методів візуалізації або можливої процедури біопсії; в той час як злоякісні пухлини необхідно видаляти хірургічним шляхом. Для диференціації доброякісних і злоякісних ниркових пухлин використовувались ультрасонографія в режимі сірої шкали та допплерівська ультрасонографія, комп’ютерна томографія (КТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ). 1–4 Однак, диференціація цих пухлин може ускладнюватись подібністю між їх візуальними ознаками.5 Хоча деякі з візуальних ознак доброякісних та злоякісних ниркових пухлин визначені у літературі, Кутіков та ін.6 відзначали, що 6,9% пацієнтів, що перенесли операцію з приводу підозри на нирково-клітинну карциному, мали патологічно підтверджену ангіоміоліпому.6

Останнім часом, для визначення різниці між доброякісними і злоякісними пухлинами використовують кількісні візуальні характеристики ниркових пухлин, такі як показники контрастування і співвідношення на КТ і МРТ, а також показники зовнішнього коефіцієнту дифузійно-зваженої МРТ.7  Однак, збіг між параметрами кількісних візуальних показників доброякісних і злоякісних пухлин на КТ і МРТ обмежує діагностичні можливості цих візуальних засобів для диференціації пухлин.7,8

Ультразвукова еластографія стала новою візуальною методикою для вимірювання жорсткості та еластичності біологічних тканин. В якості напівкількісного еластографічного методу, компресійна еластографія дозволяє порівняти жорсткість пухлини органу з ближньою паренхімою здорового органу. Результативний показник індексу еластичності є співвідношенням жорсткості пухлини зі здоровою паренхімою. Компресійна еластографія використовувалась для диференціації різноманітних доброякісних і злоякісних пухлин щитоподібної залози, молочних залоз, простати, яєчка та печінки. У даному дослідженні ми намагались визначити можливість застосування компресійної еластографії для диференціації доброякісних і злоякісних ниркових пухлин.

Пацієнти та Методи

Дане проспективне дослідження було затверджено Експертною Радою Організації нашого інституту, також від кожного з досліджуваних пацієнтів була отримана письмова інформована згода. З липня 2012 р. до лютого 2014 р. стан 85 пацієнтів, що звернулися до нашої лікарні з приводу твердих ниркових пухлин, був досліджений за допомогою ультрасонографії. Шестеро пацієнтів були виключені з дослідження через кістозні утворення в нирковій пухлині та ще 8 пацієнтів були виключені з дослідження, оскільки не могли затримувати подих і, таким чином, неможливо було виконати процедуру компресійної еластографії. Таким чином, до дослідження був залучений 71 пацієнт (38 чоловіків і 33 жінки; середній вік, 58 років; від 23 до 84 років) з твердими нирковими пухлинами. У цих пацієнтів не спостерігались гідронефроз або кіста нирок суміжно з нирковою пухлиною. Троє пацієнтів мали 2 ангіоміоліпоми, тому дослідження включало більші пухлини.

Після ультрасонографічної оцінки, жорсткість ниркових пухлин була виміряна за допомогою компресійної еластографії напівкількісним методом.  Еластографічні дослідження “free-hand” у режимі реального часу здійснювались за допомогою конвексного датчика 3,5 МГц на ультразвуковому апараті Aplio XG (Toshiba Medical Systems, Co, Ltd, Ottawara, Japan) лікарем-радіологом, що спеціалізується на ультрасонографії черевної порожнини протягом 10 років та має трирічний досвід проведення компресійної еластографії. Пацієнтів розташовували в бокову позицію, на бік протилежний розташуванню ниркової пухлини, для всіх процедур компресійної еластографії використовувалось підреберне сканування. Після того, як пацієнт глибоко вдихав і затримував дихання, після візуального визначення ниркової пухлини і ближньої ниркової паренхіми в полі зору, лікарем, що здійснював дослідження, здійснювався вертикальний тиск на область попереку за допомогою ультразвукового датчика. Рух пухлини і паренхіми у відповідь на стискування і послаблення тиску спостерігався у режимі реального часу. Під час компресійної еластографії констрольний об’єм розташовують так, щоб закривати пухлину і ближню ниркову паренхіму. Під час просування ультразвукового датчика, разом зі знімками еластографії на екрані відображалась сіра шкала сонограми. Після 7-8 циклів стискання і послаблення тиску, збір знімків еластографії був завершений, знімки автоматично були оброблені ультразвуковим апаратом шляхом зображення суміжних кадрів при стискуванні і послабленні тиску на тканини. Коливання стискання і послаблення тиску відображались на екрані еластографа у вигляді синусоїд над та під віссю шкали коливань, відповідно.

Еластографія кодувала тканини відповідно до їх еластичності, що виявлялось у ступені зміщення тканини у відповідь на здійснюваний тиск. Тканини з високою еластичністю зміщувались більше, ніж тканини з низькою еластичністю у відповідь на стискання і послаблення тиску. Тканини з найвищою еластичністю (наприклад, м’які тканини), середньою еластичністю та найнижчою еластичністю (тверді тканини) були позначені червоним, зеленим та синім кольором, відповідно. Для зменшення варіативності між різними дослідженнями, кількісні параметри еластичності, що використовувалось для обчислення співвідношення еластичності у нашому дослідженні, були отримані з декомпресійних хвиль, що мали синусоїдальну форму і гладкі контури. Показники еластичності вимірювались шляхом встановлення контрольних об’ємів (ROI) однакового або майже однакового розміру на пухлині та нирковій паренхімі. Ділянки дослідження пухлин та ниркових паренхім встановлювались на одному рівні, наскільки це було можливо. Показники індексу еластичності для пухлин вимірювались шляхом встановлення ділянок досліджень на ненекротичні ділянки пухлин. Лікар-радіолог, що здійснював дослідження, не мав інформації щодо гістопатологічних результатів пухлин під час здійснення процедури компресійної еластографії та вимірювання еластичності. Після вимірювання еластичності, були порівняні показники індексу еластичності доброякісних і злоякісних пухлин, а також нирково-клітинної карциноми і ангіоміоліпоми. Порівнювались також середній вік пацієнтів, середній розмір пухлин та середні відстані між датчиком та пухлиною доброякісних та злоякісних пухлин для визначення впливу розміру пухлин і відстані між датчиком та пухлиною на показники індексу еластичності.

Діагнози всіх випадків нирково-клітинної карциноми і перехідно-клітинної карциноми були встановлені внаслідок хірургічних операцій. Гістопатологічні підтипи нирково-клітинної карциноми: світлоклітинна карцинома (28 випадків), хромофобна карцинома (4 випадки), папілярна карцинома (2 випадки).

За допомогою біопсії були діагностовані метастази (3 випадки) і лімфома (1 випадок). Випадки ангіоміоліпоми були діагностовані шляхом процедури біопсії (3 випадки), операції (1 випадок), відповідно до результатів КТ (11 випадків) та МРТ (9 випадків), які виявили макроскопічну жорсткість жирової клітковини та інтенсивність сигналу, відповідно. У двох випадках з 5, онкоцитома була видалена хірургічним шляхом; у 1 випадку проведена біопсія; у 2 пацієнтів діагноз встановили відповідно до результатів ультрасонографії, контрастного КТ та МРТ.

З метою статистичного аналізу, показники еластичності ниркових пухлин і паренхіми були виражені у вигляді середнього± стандартного відхилення і проаналізовані за допомогою програмного забезпечення GraphPad Prism версія 6 (GraphPad Software, Inc, San Diego, CA). Використовувався тест Д’Агостіно-Пірсона на нормальність розподілу для визначення вірогідності походження показників з розподілу Ґауса. Середній вік пацієнтів, середній розмір пухлин та середні відстані між датчиком та пухлиною доброякісних та злоякісних пухлин порівнювались за допомогою t-критеріїв Ст’юдента. Порівняння середніх показників індексу еластичності доброякісних та злоякісних пухлин проводились за допомогою t-критеріїв Ст’юдента. Для визначення впливу розміру пухлини та відстані між датчиком та пухлиною на показники еластичності пухлини ми порівняли середні показники індексу еластичності доброякісних і злоякісних пухлин розміром менше та більше за 4 см за допомогою t-критеріїв Ст’юдента. Порівняння між середніми показниками індексу еластичності доброякісних і злоякісних пухлин з відстанню між датчиком та пухлиною менше та більше за 4 см виконувалось за допомогою t-критеріїв Ст’юдента. Відмінності вважались статистично достовірними при P< ніж ,05. ROC-аналіз був здійснений для визначення граничних показників індексу еластичності для диференціації доброякісних і злоякісних пухлин, а також нирково-клітинної карциноми і ангіоміоліпоми.

Результати

Не спостерігалось значної різниці між середнім віком пацієнтів у групах з доброякісними (58 років; в діапазоні 26-81 років) та злоякісними пухлинами (63 роки; в діапазоні 23-84 роки), (P = ,58). Середній розмір доброякісних пухлин (29,18 ± 19,37 мм; в діапазоні 14-63 мм) був значно меншим за цей показник у злоякісних пухлин (50,75 ± 20,57мм; в діапазоні 20–75 мм; P = ,0008). Середній розмір пухлин ангіоміоліпоми (25,5 ± 15,3 мм; в діапазоні 14–52 мм) був значно меншим за цей показник нирково-клітинної карциноми (51,6 ± 21,9 мм; в діапазоні 20–75 мм; P< ,001) Середня відстань між датчиком та пухлиною доброякісних пухлин (34,77 ± 3.16 мм; в діапазоні 14–60 мм) не відрізнялась від даного показника для злоякісних пухлин (30,55 ± 1.74 мм; в діапазоні 16–60 мм) (P = ,24). Середні показники індексу еластичності для всіх доброякісних і злоякісних підгруп показані в Таблиці 1.

Середній показник індексу еластичності доброякісних пухлин був значно нижчим за показник злоякісних пухлин (P < ,0001; Таблиця 2 та Діаграми 1–3). Середній показник індексу еластичності ангіоміоліпоми був значно нижчим за показник нирково-клітинної карциноми (P < ,0001; Таблиця 1 та Діаграми 4–6) Середній показник індексу еластичності доброякісних пухлин менших за 4 см був значно нижчим за показник злоякісних пухлин менших за 4 см (P < ,0001; Таблиця 2). Так само, середній показник індексу еластичності доброякісних пухлин більших за 4 см був значно нижчим за показник злоякісних пухлин більших за 4 см (P < ,0011; Таблиця 2). Відстань між датчиком та пухлиною не змінювала відмінностей між показниками індексу еластичності доброякісних і злоякісних пухлин. Середні показники індексу еластичності доброякісних пухлин з відстанню між датчиком та пухлиною меншою або більшою за 4 см були значно нижчими за показники злоякісних пухлин з відстанню між датчиком та пухлиною меншою чи більшою за 4 см (Р< ,001 для кожної групи; Таблиця 2).

Результати ROC-аналізу показників індексу еластичності для диференціації доброякісних і злоякісних пухлин, а також ангіоміоліпоми і ниркової-клітинної карциноми сумарно відображені в Таблиці 3 і Діаграмі 7.

Таблиця 1. Показники Індексу Еластичності для доброякісних і злоякісних ниркових пухлин

Таблиця 3. Результати ROC-аналізу для диференціації доброякісних і злоякісних пухлин, а також ангіоміоліпоми і нирково-клітинної карциноми.

Нирково-клітинна карцинома та ангіоміоліпома є найбільш розповсюдженими доброякісними та злоякісними утвореннями нирок, відповідно.17 Хоча гіперехогенне включення на сірій шкалі ультрасонографії припускає наявність ангіоміоліпоми, 30% нирково-клітинних карцином мають гіперехогенні властивості на ультрасонографії.18 Однак, диференціація між ангіоміоліпомою та нирково-клітинною карциномою неможлива лише за показниками сірої шкали ультрасонографії. У нашому дослідженні ми виявили, що пухлини нирково-клітинної карциноми є у 3,36 рази жорсткішими, ніж пухлини ангіоміоліпоми з показниками індексу еластичності 4,30 та 1,28, відповідно. Виявлення гіперехогенної ниркової пухлини на ультрасонографії потребує проведення контрастного КТ або МРТ для визначення характеристик пухлини. Однак, як неконтрастний простий для виконання та недорогий метод візуалізації компресійна еластографія може використовуватись для диференціації ангіоміоліпоми від нирково-клітинної карциноми. Точність (90,9%) компресійної еластографії для диференціації ангіоміоліпоми від нирково-клітинної карциноми в нашому дослідженні була подібною до результатів точності (88,2%) контрастної ультрасонографії, зазначених вище. 17 Ми виявили, що специфічність компресійної еластографії (82,6%) є нижчою у порівнянні зі специфічністю контрастної ультрасонографії (97,0%).17 Різниця між жорсткістю пухлин ангіоміоліпоми та нирково-клітинної карциноми на компресійній еластографії може бути використана як додаткова інформація для диференціації цих пухлин. Компресійна еластографія може бути використана для оцінювання ниркових пухлин у пацієнтів з алергією на йод та з порушеннями функції нирок, які можуть стати протипоказаннями до контрастного КТ або МРТ.

Розмір ураження та відстань між датчиком і пухлиною можуть впливати на вимірювання еластичності ниркових пухлин. Результати нашого дослідження свідчать про відсутність впливу розміру пухлини та відстані між датчиком і пухлиною на показники індексу еластичності. Ми розподілили ниркові пухлини відповідно до середнього розміру на менші та більші за 4 см, таким чином ниркові пухлини менші та більші за 4 см визначались як малі та великі, відповідно.19 В групах доброякісних і злоякісних пухлин у нашому дослідженні не відзначалось значних відмінностей між кількістю пухлин менших чи більших за 4 см і пухлинами, відстань від яких до датчика складала менше або більше ніж 4 см. Середні показники індекса еластичності доброякісних пухлин менших чи більших за 4 см були значно нижчими за показники злоякісних пухлин менших чи більших ніж 4 см. Так само, середні показники індексу еластичності доброякісних та злоякісних пухлин з відстанню між датчиком та пухлиною менше чи більше ніж 4 см мали значні розбіжності у показниках індексу еластичності. Відповідно до наведених результатів, ми припускаємо, що розмір пухлини та відстань між датчиком та пухлиною не впливають значною мірою на різницю між показниками індексу еластичності доброякісних та злоякісних ниркових пухлин.

Діаграма 3. Ниркова лімфома. А, Сіра шкала сонограми показує слабко визначені гіпоехогенні ділянки (стрілка-вказівник) в нирковій паренхімі. В, Співвідношення еластичності пухлини до ниркової паренхіми був визначений на рівні 4,73 (стрілка пунктир). С, Контрастна аксіальна КТ показує інфільтровану пухлину зі зниженою жорсткістю (стрілка) в паренхімі правої нирки,представляючи собою ураження лімфомою.

Діаграма 4. Показники індексу еластичності (ПІЕ) ангіоміоліпоми (АМЛ) і нирково-клітинної карциноми (НКК).

Діаграма 5. Ангіоміоліпома А, Сіра шкала сонограми показує гіперехогенну тверду пухлину (стрілка) в нирковій паренхімі. В, Сіра шкала зображення компресійної еластографії показує розташування ROI 1 в нирковій паренхімі та ROI 2 в пухлині. С, Відповідно позначене кольором зображення компресійної еластографії показує індекс еластичності 1,07 (стрілка пунктир).  D, Контрастна аксіальна КТ показує жирову пухлину (стрілка),що представляє собою ангіоміоліпому.

Обмеження у нашому дослідженні.

Паранефральна жирова тканина обмежує прямий доступ до здійснення зовнішнього тиску на нирку, що може обмежити силу зовнішнього впливу на нирку. Вплив системної погрішності на вимірювання еластичності може бути застережений шляхом контролю якості, наприклад, калібруванням еластографічних модулів ультразвукового обладнання. Мала кількість пухлин іншого виду, крім нирково-клітинної карциноми та ангіоміоліпоми обмежила репрезентативну роль пухлин у нашому дослідженні для оцінки застосування компресійної еластографії для диференціації доброякісних і злоякісних пухлин. Відсутність другого лікаря-радіолога для здійснення еластографії та недостатня варіабельність суб’єктивної експертної оцінки зібраних даних стали іншими обмеженнями. Взаємозв’язок між результатами еластографії дає уявлення про надійність методу компресійної еластографії. Однак, у попередніх дослідженнях було відзначене значне співвідношення узгодженості незалежних експертів щодо оцінювання ниркових пухлин методом компресійної еластографії.15 Додатковим обмеженням нашого дослідження був брак вимірюваних показників індексу еластичності різних ділянок пухлин на однаковій глибині.  Зазвичай існують деякі розбіжності в патологічних характеристиках ниркових пухлин через наявність некрозів у злоякісних пухлинах та внутрішніх відмінностей, таких як локалізація жиру в ангіоміоліпомі. Хоча ми виключили некротичні ділянки пухлин при вимірюванні еластичності, показники індексу еластичності, отримані з різних ділянок пухлин, могли б збільшити відтворюваність компресійної еластографії шляхом забезпечення переконання, що результати насправді репрезентують всю пухлину. Середні показники індексу еластичності нирково-клітинної карциноми (4,30) та ангіоміоліпоми (1,28) в нашому дослідженні відрізнялись від показників попереднього дослідження, які становили 0,3 для ангіоміоліпоми та 0,8 для нирково-клітинної карциноми.15 Розбіжності між дослідженнями викликані використанням різних шкал еластичності в різному ультразвуковому обладнанні. Тан та ін.15 відзначали, що середній показник індексу еластичності нирково-клітинної карциноми був у 2,66 рази вищим ніж показник ангіоміоліпоми. В нашому дослідженні ми виявили, що середній показник індексу еластичності злоякісних ниркових пухлин був у 2,83 (4,05 проти 1,43) рази вищим за показник доброякісних ниркових пухлин, а середній показник індексу еластичності нирково-клітинної карциноми був у 3,35 (4,30 проти 1,28) рази вищим за показники ангіоміоліпоми. Низькі показники індексу еластичності нирково-клітинної карциноми та ангіоміоліпоми (<1), відзначені у попередньому досліджені, що стосувались зниженої жорсткості ниркових пухлин у порівнянні з нирковою паренхімою,15 були несумісними з результатами нашого дослідження. Стало відомо, що утворення у різних органах черевної порожнини є жорсткішими ніж паренхіма.10,11,20–22 Збільшена жорсткість та знижена еластичність ниркових пухлин у порівнянні з нирковою паренхімою спостерігалась у попередніх дослідженнях.20,23 Кескін та ін. 23 відзначали середні показники індексу еластичності доброякісних та злоякісних пухлин 1,2 ± 0,2 (в діапазоні 0,06–4,06) та 3,4 ± 0,3 (в діапазоні 0,08–9,92), відповідно, що співпадало з підвищеною жорсткістю ниркових утворень у порівнянні з нирковою паренхімою. Такі результати були сумісними з результатами нашого дослідження, які вказували на більшу жорсткість доброякісних і злоякісних пухлин у порівнянні з нирковою паренхімою.

Підсумовуючи дослідження, компресійна еластографія може бути надзвичайно важливою для диференціації доброякісних та злоякісних пухлин. Показники індексу еластичності злоякісних пухлин були вищими ніж показники доброякісних ниркових пухлин. Компресійна еластографія може бути використана в якості додаткового еластографічного методу для оцінювання ниркових пухлин, виявлених на сірій шкалі ультрасонографії.

Діаграма 6. Нирково-клітинна карцинома. А, Сіра шкала сонограми показує гіперехогенну пухлину (стрілка) правої нирки, що імітує ангіоміоліпому. В, Зображення компресійної еластографії показує співвідношення еластичності 5,17 (стрілка пунктир), що вказує на те, що ниркова паренхіма зміщувалась в 5,17 разів більше ніж ниркова пухлина у відповідь на застосований тиск. С, Контрастна аксіальна КТ показує нирково-клітинну карциному правої нирки з неправильними контурами і чіткістю нижчою ніж у ниркової паренхіми.

Діаграма 7. А, ROC-крива показників індексу еластичності для диференціації доброякісних та злоякісних ниркових пухлин. В, ROC-крива показників індексу еластичності для диференціації нирково-клітинної карциноми та ангіоміоліпоми.

Перелік джерел

1.А. Гейдельрейх, В. Рейвері (Heidenreich A, Ravery V) Європейське товариство онкологічної урології. Доопераційна візуалізація нирково-клітинного раку. World J Urol 2004; 22:307–315.

2.Дж. Чжан, Й. М. Техрані, Л. Ван, Н. М. Ісхілл, Л. Г. Шварц, Г. Грицак (Zhang J, Tehrani YM, Wang L, Ishill NM, Schwartz LH, Hricak H) Ниркові пухлини: визначення характерних ознак за допомогою дифузійно-зваженої МРТ – попередній досвід. Radiology 2008; 247:458-464.

3.Е. М. Гехт, Ґ. М. Ісраел, Г. А. Кринський та ін. (Hecht EM, Israel GM, Krinsky GA, et al.) Ниркові пухлини: кількісний аналіз утворень за допомогою вимірювання інтенсивності сигналу у порівнянні з кількісним аналізом утворень за допомогою числової субтракціонної візуалізації для діагностики злоякісних пухлин на МРТ.  Radiology 2004; 232:373-378.

4.Р. К. Семелка, Дж П. Шунат, М. А. Крукер, Р. Дж. МакМагон, Г. М. Ґрінберґ (Semelka RC, Shoenut JP, Kroeker MA, MacMahon RG, Greenberg HM). Утворення у нирках: контрольоване порівняння між результатами КТ і МРТ 1,5 за допомогою методик з використанням гадолінію та FLASH з затримкою дихання Radiology 1992; 182:425-430.

5.Ґ. М. Ісраел, С. Ґ. Сілверман (Israel GM, Silverman SG). Ниркові пухлини, виявлені при дослідженні інших захворювань. Radiol Clin North Am 2011; 49:369–383.

6.А. Кутіков, Л. К. Фоссетт, П. Рамандані та ін. (Kutikov A, Fossett LK, Ramchandani P, et al.) Частота виявлення доброякісних патологічних утворень при частковій нефректомії твердих пухлин, що вважались нирково-клітинною карциномою згідно з доопераційною візуалізацією. Urology 2006; 68:737–740.

7.Д. Ґанешан, М. Нотогаміпроджо, П. Ніколаїдіс, Р. Санял, П. Бхосале (Ganeshan D, Notohamiprodjo M, Nikolaidis P, Sanyal R, Bhosale P.) Нещодавні досягнення у крос-секціальній нирковій візуалізації – перспектива у онкології: поточні рішення та майбутні виклики. Часопис Comput Assist Tomogr 2013; 37:962–970.

8.С. Ґерст, Л. Е. Ганн, Д. Лі та ін. (Gerst S, Hann LE, Li D, et al.) Оцінювання ниркових пухлин за допомогою контрастного УЗД: первинний досвід. AJR Американський часопис з рентгенології 2011; 197:897-906.

9.А. Ито, Е. Уено, Е. Тоно та ін. (Itoh A, Ueno E, Tohno E, et al.) Захворювання молочної залози: клінічне застосування ультразвукової еластографії при діагностуванні. Radiology 2006; 239:341–350.

10.Ґ. Саломон, Й. Келлерман, І. Тедеран та ін. (Salomon G, Köllerman J, Thederan I, et al.) Оцінка виявлення раку простати за допомогою ультразвукової еластографії в режимі реального часу: порівняння з послідовним патологічним аналізом секційного матеріалу після радикальної простатектомії.  Eur Urol 2008; 54:1354–1362.

11.М. Р. Онур, А. К. Пойраз, Е. Е. Уджак, З. Бозґеїк, І. Х. Езерджан, Е. Огур (Onur MR, Poyraz AK, Ucak EE, Bozgeyik Z, Özercan IH, Ogur E). Напівкількісна еластографія пухлин печінки. Часопис Ultrasound Med 2012; 31:1061-1067

12.Н. Чіледаг, К. Арда, Б. К. Арібас, С. К. Кесе (Ciledag N, Arda K, Aribas BK, Aktas E, Köse SK.) Доцільність застосування ультразвукової еластографії та технології MicroPure для диференціації доброякісних та злоякісних вузликів щитоподібної залози. AJR Американський часопис з рентгенології 2012; 198:244–249.

13.Ф. Айґнер, Т. Де Зордо, Л. Паллвейн-Преттнер та ін. (Aigner F, De Zordo T, Pallwein-Prettner L, et al.) Соноеластографія в режимі реального часу для оцінки вогнищевих уражень яєчок. Radiology 2012; 263:584-589.

14.Д. А. Клеверт, К. Сток, Б. Кляйн та ін. (Clevert DA, Stock K, Klein B, et al.) Оцінка метода акустичної променево-імпульсної візуалізації (АПІВ) і контрастного УЗД ниркових утворень невідомої етіології у порівнянні з гістологічними результатами. Clin Hemorheol Microcirc 2009; 43:95–107.

15.С. Тан, М. Ф. Езджан, Ф. Тезджан та ін. (Tan S, Özcan MF, Tezcan F, et al.) Еластографія в режимі реального часу для розрізнення ангілміоліпоми і нирково-клітинної карциноми: попередні результати досліджень. AJR Американський часопис з рентгенології 2013; 200:W369–W375.

16.Р. Дж. Барр, К. Петерсон, А. Хінді (Barr RG, Peterson C, Hindi A.) Оцінка невизначених пухлин за допомогою контрастного УЗД: діагностичне дослідження.  Radiology 2014; 271:133–142.

17.З. Ф. Сюй, Х. С. Сюй, С. Й. Сє, Ґ. Цз. Лю, Й. Л. Чжен, М. Д. Люй (Xu ZF, Xu HX, Xie XY, Liu GJ, Zheng YL, Lu MD). Нирково-клітинна карцинома і ангіоміоліпома: відмінності у діагностуванні за допомогою контрастної ультрасонографії в режимі реального часу. Часопис Ultrasound Med 2010; 29:709-717

18.Х. П. Форман, В. Д. Міддлтон, Дж. Л. Мелсон, Б. Л. МакКленнан (Forman HP, Middleton WD, Melson GL, McClennan BL). Гіперехогенна нирково-клітинна карцинома: збільшення випадків виявлення за допомогою УЗД. Radiology 1993; 188:431–434.

19.Л Паллвейн-Преттнер, Д. Флері, К. Р. Роттер та ін. (Pallwein-Prettner L, Flöry D, Rotter CR, et al.) Оцінювання та визначення характерних ознак звичайних видів пухлин за допомогою КТ та МРТ. Insights Imaging 2011; 2:543–556.

20.Б. Дж. Фахі, Р. К. Нелсон, Д. П. Бредвей, С. Дж. Сюй, Д. М. Дюмон, Дж. Е. Трахі (Fahey BJ, Nelson RC, Bradway DP, Hsu SJ, Dumont DM, Trahey GE). Візуалізація злоякісних пухлин черевної порожнини іn vivo за допомогою методу еластографічної акустичної променевої імпульсної візуалізації. Phys Med Biol 2008; 53:279–293.

21.А. Капоор, А. Капоор, Ґ Махаджан (Kapoor A, Kapoor A, Mahajan G.) Диференціація злоякісних і доброякісних ущільнень стінок жовчного міхура з використанням методу еластографічної акустичної променевої імпульсної візуалізації. Часопис Ultrasound Med 2011; 30:1499-1507

22.Х. Іґлесіас-Ґарсія, Х. Ларіно-Ноя, І. Абдулкадер, Х. Фортеса, Х. Е. Домінґес-Муньос (Iglesias-Garcia J, Larino-Noia J, Abdulkader I, Forteza J, Dominguez- Munoz JE). Кількісна ендоскопічна ультразвукова еластографія: точний метод диференціації твердих пухлин підшлункової залози. Gastroenterology 2010; 139:1172–1180.

23.С. Кескін, З. Кескін, Х. Озбінер та ін. (Keskin S, Keskin Z, Ozbiner H, et al.) Компресійна еластографія для визначення характерних ознак ниркових пухлин: попередні результати  Стаття представлена на: 2014 Європейський Конгрес Радіології; 6–10 березня, 2014; Відень, Австрія.