Хронічна ШКК

Етіологія та патофізіологія

Хронічна прихована шлунково-кишкова кровотеча може виникнути в будь-якому місці шлунково-кишкового тракту, від ротової порожнини до аноректуму. У систематичному огляді п’яти проспективних досліджень у 29-56% пацієнтів було джерело верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, а у 20-30% пацієнтів було діагностовано колоректальне джерело прихованої шлунково-кишкової кровотечі за допомогою ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту і колоноскопії. Ці дослідження не змогли визначити джерело у 29-52% пацієнтів.

Причини хронічної прихованої шлунково-кишкової кровотечі в цілому можна розділити на масові ураження, запальні, судинні та інфекційні.

Найчастіші причини включають колоректальний рак (особливо правої товстої кишки), важкий езофагіт, виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, у тому числі від прийому аспірину та інших нестероїдних протизапальних засобів, запальні захворювання кишечника, рак шлунка, целіакію, судинні ектазії (у будь-якому місці), та портальна гіпертензивна гастропатія. Джерела крововтрати, не пов’язані зі шлунково-кишковим трактом, такі як кровохаркання та ротоглоточна кровотеча, також можуть викликати позитивний результат FOBT (fecal occult blood test, дослідження на приховану кров у калі).

Клінічна картина

Пацієнти із залізодефіцитною анемією можуть мати або не мати симптомів. Роккі рекомендував, щоб початкове дослідження було спрямовано виявлення конкретних симптомів, якщо це можливо. За відсутності симптомів, особливо у людей похилого віку, спочатку слід обстежити товсту кишку, а якщо результат негативний, додатково досліджують верхні відділи шлунково-кишкового тракту.

Цілеспрямований збір анамнезу важливий для виявлення симптомів ненавмисної втрати ваги (що передбачають злоякісні новоутворення), використання аспірину або інших нестероїдних протизапальних засобів (виразкове пошкодження слизової оболонки), використання антитромбоцитів або антикоагулянтів, сімейного анамнезу, захворювань печінки та перенесених раніше операцій на шлунку. Фізичні ознаки можуть вказувати на наявність основного стану, такого як целіакія, запальне захворювання кишечника, синдром Пламмер-Вінсон і синдром Пейтца-Егерса.

Обстеження

Після того, як у пацієнта виявлено позитивний результат FOBT та/або залізодефіцитну анемію, доступні кілька діагностичних процедур для дослідження шлунково-кишкового тракту. Вибір та послідовність процедур залежатимуть від клінічної підозри та симптомів.

Ендоскопічні заходи включають верхню ендоскопію, колоноскопію, глибоку ентероскопію чи капсульну ендоскопію. КТ-колонографія, КТ та магнітно-резонансна (МР) ентерографія – це деякі з рентгенографічних досліджень, що використовуються при оцінці пацієнтів з хронічною прихованою шлунково-кишковою кровотечею. Роль барієвої клізми, серії досліджень тонкої кишки, ентероклізу, стандартної комп’ютерної томографії або магнітно-резонансної томографії та ядерного сканування суттєво знизилася через їх низьку діагностичну ефективність та появу капсульної ендоскопії.

При виборі дослідження слід також враховувати фактори ризику та переваги пацієнта. Загалом, колоноскопія та верхня ендоскопія – це початкові дослідження вибору при хронічній прихованій шлунково-кишковій кровотечі.

Колоноскопія та верхня ендоскопія

У рекомендаціях Американської гастроентерологічної асоціації 2007 року щодо незрозумілих шлунково-кишкових кровотеч рекомендується, щоб оцінка пацієнта з позитивним FOBT залежала від наявності залізодефіцитної анемії. Пацієнти з позитивним результатом FOBT і без анемії повинні бути спочатку обстежені за допомогою колоноскопії (якщо присутні симптоми верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, то також і ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту), тоді як пацієнти із залізодефіцитною анемією мають пройти як верхню ендоскопію і колоноскопію.

Пацієнти з негативними результатами ендоскопії верхніх відділів та колоноскопії без анемії не потребують додаткових досліджень, але пацієнти з анемією мають бути спрямовані на подальше дослідження тонкої кишки. Початкове переважне дослідження тонкої кишки, якщо є, – це бездротова капсульная ендоскопія.

Капсульна ендоскопія, пуш-ентероскопія та глибока ентероскопія

Бездротова капсульна ендоскопія – це простий неінвазивний метод дослідження тонкої кишки для оцінки прихованої шлунково-кишкової кровотечі з тонкої кишки (Зображення 4).

Діагностична ефективність у пацієнтів з хронічною прихованою та неясною шлунково-кишковою кровотечею (після негативної верхньої ендоскопії та колоноскопії) коливається від 55% до 92% для капсульної ендоскопії порівняно з 25% -30% для пуш-ендоскопії. Метааналіз 14 досліджень показав, що діагностична цінність капсульної ендоскопії перевершує пуш-ентероскопію (63% проти 28%) та дослідження з барієм (42% проти 6%).

Капсульна ендоскопія також дозволяє уникнути більш високих показників захворюваності та смертності, пов’язаних із пуш-ентероскопією. Капсульна ендоскопія менш корисна при оцінці джерел кровотечі з товстої кишки через затриманий стілець, термін служби батареї та погане поле зору через великий діаметр товстої кишки. Ускладнення, пов’язані з процедурою, виникають рідко і включають затримку капсули та обструкцію.

Зображення 4: Ангіодисплазія порожньої кишки при капсульній ендоскопії.

Пуш-ентероскопія дозволяє оцінити шлунково-кишковий тракт до 60-80 см проксимального відділупорожгьої кишки. Однак з появою глибокої ентероскопії, яка може досягати дистальних відділів тонкої кишки, використання пуш-ентероскопії скоротилося.

Широко використовуються три системи:

система ендоскопії з подвійним балоном
система ентероскопа з одним балоном
ентероскоп для тонкої кишки Endo-Ease Discovery SB або спіральний ентероскоп, які можуть виконуватися оральним або анальним шляхом

Дослідження, які порівнюють три різних методи, відсутні. Перевага глибокої ентероскопії перед капсульною ендоскопією полягає в тому, що вона може бути терапевтичним методом. Діагностична ефективність ентероскопії з двома балонами варіюється від 40% до 80%, а терапевтичний успіх – від 15% до 55%.

Методи радіографічної візуалізації

Історично наступним тестом була серія досліджень верхніх відділів шлунково-кишкового тракту з подальшим дослідженням тонкої кишки та/або ентероклін, але в останні роки, там, де це можливо, КТ і МР-ентерографії витіснили ці старі методи рентгенографії.

КТ-ентерографія включає прийом нейтральної контрастної речовини для розширення тонкої кишки, що дозволяє краще оцінити стінку тонкої кишки в порівнянні з розчинами барію. Альтернативою є МР-ентерографія, яка має ту перевагу, що не використовує іонізуюче випромінювання, що дозволяє проводити серійні дослідження тонкої кишки.

У порівнянні з капсульною ендоскопією, КТ-ентерографія забезпечує кращу візуалізацію всієї стінки тонкої кишки та виявляє екстраентеральні ускладнення захворювання тонкої кишки, тоді як капсульна ендоскопія дозволяє безпосередньо візуалізувати слизову оболонку тонкої кишки та має більш високу чутливість до процесів слизової оболонки.

ШКК з неясним джерелом

Невідомі шлунково-кишкові кровотечі становлять 5% пацієнтів від усіх випадків шлунково-кишкових кровотеч, як гострих явних, і хронічних прихованих. Вони визначаються як рецидивна кровотеча, коли її джерело залишається невстановленим після ендоскопічних процедур, і найчастіше викликається кровотечею з тонкої кишки.

Найчастішими причинами неясної шлунково-кишкової кровотечі є пухлини тонкої кишки, судинні аномалії, такі як ангіодисплазія та варикозне розширення вен, дивертикули та целіакія. Акцент у діагностиці неясної шлунково-кишкової кровотечі робиться на дослідженні тонкої кишки.

Повторну ендоскопію верхніх відділів та/або колоноскопію слід розглядати як одне дослідження з використанням ентероскопії з двома балонами, яке показало, що 24,3% неясних шлунково-кишкових кровотеч були не з тонкої кишки та були доступні для звичайних ендоскопів верхніх та нижніх відділів.

Вже згадані дослідження тонкої кишки з використанням методів капсульної ендоскопії та глибокої ентероскопії (включаючи ентероскопію з двома балонами, ентероскопію з одним балоном та спіральну ентероскопію) дозволили діагностувати значно більшу кількість випадків кровотечі із неясного шлунково-кишкового тракту. Незалежні дослідження показали, що капсульна ендоскопія мала діагностичну цінність 53–68% при кровотечі з неясного шлунково-кишкового тракту, призвела до специфічного втручання у більшості пацієнтів та була пов’язана зі значним скороченням госпіталізацій та переливань крові.

У рандомізованому контрольованому дослідженні за участю пацієнтів із залізодефіцитною анемією та кровотечею з неясного шлунково-кишкового тракту капсульна ендоскопія виявила джерело кровотечі значно частіше, ніж пуш-ентероскопія (50% проти 24%, P = 0,02). У систематичному огляді було показано, що двобалонна ентероскопія дає діагностичну цінність близько 68% при незрозумілих шлунково-кишкових кровотечах. Метааналіз досліджень, що порівнюють капсульну ендоскопію та двобалонну ентероскопію, показав порівнянну діагностичну цінність (60% проти 57%, P = 0,42) при захворюваннях тонкої кишки та неясних шлунково-кишкових кровотечах. Основною перевагою капсульної ендоскопії є те, що вона менш інвазивна, ніж глибока ентероскопія, але основною перевагою методів глибокої ентероскопії є їхня здатність проводити лікування одночасно.

Вибір між капсульною ендоскопією та глибокою ентероскопією повинен бути індивідуальним для кожного пацієнта, і одним із підходів може бути початкова капсульна ендоскопія з подальшою спрямованою глибокою ентероскопією як цільове втручання.

КТ або МР-ентерографія може розглядатися як альтернативне дослідження при захворюванні тонкої кишки через її здатність візуалізувати стінку тонкої кишки та екстраентеральні ускладнення, особливо коли капсульна ендоскопія та глибока ентероскопія не є діагностичними. У пацієнтів з ознаками активної кровотечі слід розглянути вищезазначене радіонуклідне сканування технецію-99, КТ-ангіографію та катетерну ангіографію, щоб визначити місцезнаходження ураження до втручання.

ВИСНОВОК

Шлунково-кишкова кровотеча може бути викликана широким спектром патологій, які розрізняються на початку, локалізації, ризику та клінічних проявів. У нестабільних пацієнтів з активною шлунково-кишковою кровотечею перед будь-якими дослідженнями має передувати первинна допомога.

Точний клінічний діагноз має вирішальне значення при виборі дослідження та вибору конкретних лікувальних втручань. Правильний діагностичний алгоритм заснований на хорошому розумінні типу шлунково-кишкової кровотечі, оцінці ризику та клінічних проявах, які можуть вказувати на природу та джерело кровотечі.

Верхня ендоскопія та колоноскопія – це основа початкового обстеження. Ангіографія та радіонуклідна візуалізація найкраще підходять при гострій явній шлунково-кишковій кровотечі. Капсульна ендоскопія та глибока ентероскопія відіграють важливу роль у діагностиці неясної шлунково-кишкової кровотечі, зазвичай із тонкої кишки.

Джерело