Авторы: Bong Sik Matthew Kim, Bob T Li, Alexander Engel, Jaswinder S Samra, Stephen Clarke, Ian D Norton,  Angela E Li

Содержание:

• Вступление
• Определения
• Острое ЖКК
• Хроническое ЖКК
• ЖКК с неясным источником

Хроническое ЖКК

Этиология и патофизиология

Хроническое скрытое желудочно-кишечное кровотечение может возникнуть в любом месте желудочно-кишечного тракта, от ротовой полости до аноректума. В систематическом обзоре пяти проспективных исследований у 29% -56% пациентов был источник верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а у 20–30% пациентов был диагностирован колоректальный источник скрытого желудочно-кишечного кровотечения с помощью эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта и колоноскопии. Эти исследования не смогли определить источник у 29% -52% пациентов. 

Причины хронического скрытого желудочно-кишечного кровотечения в целом можно разделить на массовые поражения, воспалительные, сосудистые и инфекционные. 

Более частые причины включают колоректальный рак (особенно правой толстой кишки), тяжелый эзофагит, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, в том числе от приема аспирина и других НПВП, воспалительные заболевания кишечника, рак желудка, целиакию, сосудистые эктазии (в любом месте), дивертикулы, и портальная гипертензивная гастропатия. Источники кровопотери, не связанные с желудочно-кишечным трактом, такие как кровохарканье и ротоглоточное кровотечение, также могут вызывать положительный результат FOBT (fecal occult blood test, исследование на скрытую кровь в кале). 

Клиническая картина

Пациенты с железодефицитной анемией могут иметь или не иметь симптомов. Рокки рекомендовал, чтобы первоначальное исследование было направлено на выявление конкретных симптомов, если это возможно. При отсутствии симптомов, особенно у пожилых людей, сначала следует обследовать толстую кишку, а если результат отрицательный, дополнительно исследуют верхние отделы желудочно-кишечного тракта. 

Целенаправленный сбор анамнеза важен для выявления симптомов непреднамеренной потери веса (предполагающих злокачественные новообразования), использования аспирина или других НПВП (язвенное повреждение слизистой оболочки), использования антитромбоцитов или антикоагулянтов, семейного анамнеза, заболеваний печени и перенесенных ранее операций на желудочно-кишечном тракте. Физические признаки могут указывать на наличие основного состояния, такого как целиакия, воспалительное заболевание кишечника, синдром Пламмера-Винсона и синдром Пейтца-Егерса.

Обследование

После того, как у пациента выявлен положительный результат FOBT и / или железодефицитная анемия, доступны несколько диагностических процедур для исследования желудочно-кишечного тракта. Выбор и последовательность процедур будут зависеть от клинического подозрения и симптомов. 

Эндоскопические меры включают верхнюю эндоскопию, колоноскопию, глубокую энтероскопию или капсульную эндоскопию. КТ-колонография, КТ и магнитно-резонансная (МР) энтерография – это некоторые из рентгенографических исследований, используемых при оценке пациентов с хроническим скрытым желудочно-кишечным кровотечением. Роль бариевой клизмы, серии исследований тонкой кишки, энтероклиза, стандартной компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии и ядерного сканирования существенно снизилась из-за их низкой диагностической эффективности и появления капсульной эндоскопии. 

При выборе исследования следует также учитывать факторы риска и предпочтения пациента. В общем, колоноскопия и верхняя эндоскопия – это начальные исследования выбора при хроническом скрытом желудочно-кишечном кровотечении.

Колоноскопия и верхняя эндоскопия

В рекомендациях Американской гастроэнтерологической ассоциации 2007 года по неясным желудочно-кишечным кровотечениям рекомендуется, чтобы оценка пациента с положительным FOBT зависела от наличия железодефицитной анемии. Пациенты с положительным результатом FOBT и без анемии должны быть сначала обследованы с помощью колоноскопии (если присутствуют симптомы верхних отделов желудочно-кишечного тракта, то также и эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта), тогда как пациенты с железодефицитной анемией должны пройти как верхнюю эндоскопию, так и колоноскопию. 

Пациенты с отрицательными результатами эндоскопии верхних отделов и колоноскопии без анемии не нуждаются в дополнительных исследованиях, но пациенты с анемией должны быть направлены для дальнейшего исследования тонкой кишки. Первоначальное предпочтительное исследование тонкой кишки, если таковое имеется, – это беспроводная капсульная эндоскопия.

Капсульная эндоскопия, пуш-энтероскопия и глубокая энтероскопия

Беспроводная капсульная эндоскопия – это простой неинвазивный метод исследования тонкой кишки для оценки скрытого желудочно-кишечного кровотечения из тонкой кишки (Рисунок 4). 

Диагностическая эффективность у пациентов с хроническим скрытым и неясным желудочно-кишечным кровотечением (после отрицательной верхней эндоскопии и колоноскопии) колеблется от 55% до 92% для капсульной эндоскопии по сравнению с 25% -30% для пуш-эндоскопии. Метаанализ 14 исследований показал, что диагностическая ценность капсульной эндоскопии превосходит пуш-энтероскопию (63% против 28%) и исследования с барием (42% против 6%). 

Капсульная эндоскопия также позволяет избежать более высоких показателей заболеваемости и смертности, связанных с пуш-энтероскопией. Капсульная эндоскопия менее полезна при оценке источников кровотечения из толстой кишки из-за задержанного стула, срока службы батарейки и плохого поля зрения из-за большого диаметра толстой кишки. Осложнения, связанные с процедурой, возникают редко и включают задержку капсулы и обструкцию.

Рисунок 4: Ангиодисплазия тощей кишки при капсульной эндоскопии. 

Пуш-энтероскопия позволяет оценить желудочно-кишечный тракт до 60-80 см проксимального отдела тощей кишки. Однако с появлением глубокой энтероскопии, которая может достигать дистальных отделов тонкой кишки, использование пуш-энтероскопии сократилось. 

Широко используются три системы: 

• система эндоскопии с двойным баллоном
• система энтероскопа с одним баллоном
• энтероскоп для тонкой кишки Endo-Ease Discovery SB или спиральный энтероскоп, которые могут выполняться оральным или анальным путем 

Исследования, сравнивающие три различных метода, отсутствуют. Преимущество глубокой энтероскопии перед капсульной эндоскопией состоит в том, что она также может быть терапевтическим методом. Диагностическая эффективность энтероскопии с двумя баллонами варьируется от 40% до 80%, а терапевтический успех – от 15% до 55%.

Методы радиографической визуализации

Исторически следующим тестом была серия исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта с последующим исследованием тонкой кишки и / или энтероклином, но в последние годы, там, где это возможно, КТ и МР-энтерография вытеснили эти старые методы рентгенографии.

КТ-энтерография включает прием нейтрального контрастного вещества для расширения тонкой кишки, что позволяет лучше оценить стенку тонкой кишки по сравнению с растворами бария. Альтернативой является МР-энтерография, которая имеет то преимущество, что не использует ионизирующее излучение, что позволяет проводить серийные исследования тонкой кишки.

По сравнению с капсульной эндоскопией, КТ-энтерография обеспечивает лучшую визуализацию всей стенки тонкой кишки и выявляет экстраэнтеральные осложнения заболевания тонкой кишки, тогда как капсульная эндоскопия позволяет напрямую визуализировать слизистую оболочку тонкой кишки и имеет более высокую чувствительность к процессам слизистой оболочки.

ЖКК с неясным источником

Неизвестные желудочно-кишечные кровотечения составляют 5% пациентов от всех случаев желудочно-кишечных кровотечений, как острых явных, так и хронических скрытых. Они определяются как рецидивирующее кровотечение, когда его источник остается неустановленным после эндоскопических процедур, и чаще всего вызывается кровотечением из тонкой кишки. 

Наиболее частыми причинами неясного желудочно-кишечного кровотечения являются опухоли тонкой кишки, сосудистые аномалии, такие как ангиодисплазия и варикозное расширение вен, дивертикулы и целиакия. Акцент в диагностике неясного желудочно-кишечного кровотечения делается на исследовании тонкой кишки.

Повторную эндоскопию верхних отделов и / или колоноскопию следует рассматривать как одно исследование с использованием энтероскопии с двумя баллонами, которое показало, что 24,3% неясных желудочно-кишечных кровотечений были не из тонкой кишки и были доступны для обычных эндоскопов верхних и нижних отделов. 

Уже упомянутые исследования тонкой кишки с использованием методов капсульной эндоскопии и глубокой энтероскопии (включая энтероскопию с двумя баллонами, энтероскопию с одним баллоном и спиральную энтероскопию) позволили диагностировать значительно большее количество случаев кровотечения из неясного желудочно-кишечного тракта. Независимые исследования показали, что капсульная эндоскопия имела диагностическую ценность 53–68% при кровотечении из неясного желудочно-кишечного тракта, привела к специфическому вмешательству у большинства пациентов и была связана со значительным сокращением госпитализаций и переливаний крови. 

В рандомизированном контролируемом исследовании с участием пациентов с железодефицитной анемией и кровотечением из неясного желудочно-кишечного тракта капсульная эндоскопия выявила источник кровотечения значительно чаще, чем пуш-энтероскопия (50% против 24%, P = 0,02). В систематическом обзоре было показано, что двухбаллонная энтероскопия дает диагностическую ценность около 68% при неясных желудочно-кишечных кровотечениях. Метаанализ исследований, сравнивающих капсульную эндоскопию и двухбаллонную энтероскопию, показал сопоставимую диагностическую ценность (60% против 57%, P = 0,42) при заболеваниях тонкой кишки и неясных желудочно-кишечных кровотечениях. Основным преимуществом капсульной эндоскопии является то, что она менее инвазивна, чем глубокая энтероскопия, но основным преимуществом методов глубокой энтероскопии является их способность проводить лечение одновременно. 

Выбор между капсульной эндоскопией и глубокой энтероскопией должен быть индивидуальным для каждого пациента, и одним из подходов может быть начальная капсульная эндоскопия с последующей направленной глубокой энтероскопией в качестве целевого вмешательства.

КТ или МР-энтерография может рассматриваться как альтернативное исследование при заболевании тонкой кишки из-за ее способности визуализировать стенку тонкой кишки и экстраэнтеральные осложнения, особенно когда капсульная эндоскопия и глубокая энтероскопия не являются диагностическими. У пациентов с признаками активного кровотечения следует рассмотреть вышеупомянутое радионуклидное сканирование технеция-99, КТ-ангиографию и катетерную ангиографию, чтобы определить местонахождение поражения до вмешательства.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Желудочно-кишечное кровотечение может быть вызвано широким спектром патологий, которые различаются по началу, локализации, риску и клиническим проявлениям. У нестабильных пациентов с активным желудочно-кишечным кровотечением перед любыми исследованиями должна предшествовать первичная помощь. 

Точный клинический диагноз имеет решающее значение при выборе исследования и выбора конкретных лечебных вмешательств. Правильный диагностический алгоритм основан на хорошем понимании типа желудочно-кишечного кровотечения, оценке риска и клинических проявлениях, которые могут указывать на природу и источник кровотечения. 

Верхняя эндоскопия и колоноскопия – это основа начального обследования. Ангиография и радионуклидная визуализация лучше всего подходят при остром явном желудочно-кишечном кровотечении. Капсульная эндоскопия и глубокая энтероскопия играют важную роль в диагностике неясного желудочно-кишечного кровотечения, обычно из тонкой кишки.

Источник

Вопросы и Ответы