Діагностична цінність тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії під контролем УЗД та пункційної біопсії селезінки собак

Резюме

Це проспективне клінічне дослідження мало на меті визначити точність цитопатологічного дослідження та пункційної біопсії (ПБ) порівняно з діагнозами, отриманими за допомогою ексцизійної гістопатології (ЕГ) утворень селезінки собак. Двадцять п’ять утворень оцінювали ex vivo за допомогою тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії (ТАПБ) під контролем УЗД та відбору зразків тканин для ПБ. Кожну селезінку поміщали в контейнер і накладали на її поверхню штучну шкіру. Під контролем УЗД за допомогою голки 22-го калібру та 2 зразки ПБ [14-го калібру (ПБ-14), 16-го калібру (ПБ-16)] були отримані та передані на аналіз. Результати порівнювали з результатами, отриманими за допомогою ексцизійної гістопатології (ЕГ) селезінки. Не було виявлено жодної різниці між аналізами ТАПБ, ПБ-14 або ПБ-16. Крім того, не було виявлено різниці в точності між ТАПБ і ПБ-14 або між ТАПБ і ПБ-14 порівняно з ПБ-16. Заявлена точність ТАПБ становила 0,72, ПБ-14 – 0,72 і ПБ-16 – 0,64 відповідно. Як ТАПБ, так і ПБ-14 показали чутливість 71%, а ПБ-16 – 53%. Специфічність як ТАПБ, так і ПБ-14 становила 75%, а специфічність ПБ-16 – 88%. Результати продемонстрували, що ПБ не має клінічних переваг над ТАПБ при діагностиці патології селезінки. Це дослідження також демонструє, що передопераційна діагностична оцінка селезінки не є високоточною і не може бути рекомендована перед спленектомією.

Вступ

У собак утворення в селезінці мають високий ризик спонтанного розриву та метастазування. Час виживання собак після видалення утворень селезінки залежить від встановленого діагнозу. На жаль, діагноз часто не встановлюється до моменту хірургічного видалення новоутворення селезінки. Оскільки гістопатологічний діагноз найчастіше встановлюється лише після спленектомії (1), власники домашніх тварин стикаються з непростим рішенням, чи проводити хірургічне втручання у собаки, яка може мати метастатичне новоутворення з поганим прогнозом, до того, як буде встановлено остаточний діагноз. Хоча доброякісні ураження, такі як гемангіома або гематома селезінки, виліковуються шляхом спленектомії, середня тривалість виживання при гемангіосаркомі (ГС) селезінки при хірургічному видаленні становить лише 1,6 місяця (2). Хоча ГС є найбільш поширеною злоякісною пухлиною селезінки, показники захворюваності на неї значно різняться в різних дослідженнях і становлять від 17 до 76%, залежно від досліджуваної популяції (3–7).

Кілька досліджень оцінювали передопераційні фактори ризику розвитку злоякісних новоутворень, включаючи наявність гемоперитонеуму, розриву утвору, анемії, тромбоцитопенії, співвідношення маси до об’єму селезінки та використання комп’ютерної томографії з контрастним підсиленням (3,5,8–10). На сьогоднішній день тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія (ТАПБ) селезінки під контролем ультразвуку є одним з найпоширеніших діагностичних тестів для виключення злоякісних новоутворень, незважаючи на те, що цитопатологічний та гістопатологічний діагнози збігаються лише на 61,3% (11). Пункційна біопсія (ПБ) селезінки є загальноприйнятою методикою з частотою ускладнень від 0 до 12,5% (12–14). Початкове дослідження, що вивчало додавання ПБ під час взяття зразків селезінки, виявило підвищену здатність відрізняти пухлинні ураження від непухлинних, а також допомогу в підкласифікації (14); однак подальші дослідження цього комбінованого підходу залишаються обмеженими, незважаючи на підтверджену безпеку та ефективність ПБ як у людей, так і у ветеринарних пацієнтів (13,14).

Метою цього дослідження було визначити, чи отримання ТАПБ та/або ПБ утворень у селезінці потенційно забезпечить власників собак інформацією, необхідною для прийняття складних рішень на передопераційному етапі. Інша мета полягала в тому, щоб порівняти діагностичну точність, чутливість і специфічність як ТАПБ, так і ПБ за допомогою 2-х голок (14-го і 16-го калібру) для взяття зразків утворень селезінки з діагнозами, встановленими за допомогою золотого стандарту діагностики – ексцизійної гістопатології (ЕГ). Ми припустили, що гістопатологічна діагностика ПБ, незалежно від розміру калібру голки, буде більш точним методом діагностики, ніж ТАПБ. Крім того, ми припустили, що гістопатологічна діагностика ПБ матиме відмінну чутливість і специфічність, тоді як цитопатологічна діагностика ТАПБ матиме низьку чутливість і високу специфічність для точної діагностики утворень селезінки у собак.

Матеріали та методи

Відбір зразків

Були відібрані собаки, які звернулися до Боренської ветеринарної навчальної лікарні з діагнозом “утворення селезінки”. Після проведення спленектомії селезінку поміщали в контейнер і занурювали у воду для відбору зразків ТАПБ і ПБ, а потім занурювали у формалін і відправляли на ЕГ. Оскільки зразки ex-vivo були отримані з кожної селезінки, схвалення нашого Інституційного комітету з догляду та використання тварин не вимагалося.

Експериментальний план

Після визначення пацієнта, якому буде проведена спленектомія, було створено фантомну форму, що імітує шкіру, для імітації взяття зразків ТАПБ та ПБ за допомогою ультразвуку у живої собаки. Для створення фантомної форми 8 пакетів желатину в 2 склянках холодної води змішували і залишали на 1 хв. Потім додали 4 склянки окропу і 4 столові ложки добавки псилієвих волокон без цукру (Метамуцил). Суміш збивали до повного розчинення желатину. Форму помістили в холодильник на 1-2 години і спостерігали за твердістю. Коли форма була готова, її помістили поверх відкритого контейнера з вирізаною селезінкою (Зображення 1).

Зображення 1 Зображення селезінки, поміщеної у відро після видалення, зі штучною шкірою, розміщеною на поверхні селезінки. Потім на поверхню штучної шкіри над масивним ураженням помістили ультразвуковий датчик, щоб виконати діагностичний забір під контролем ультразвуку.

Ультрасонографічну оцінку кожного селезінкового утворення проводив один дипломований спеціаліст Американського коледжу ветеринарної внутрішньої медицини (внутрішня медицина) з використанням ультразвукового апарату Sonosite X-Porte (FUGIFILM Sonosite, Bothell, Вашингтон, США) та криволінійного електронного датчика 8-5 МГц (Зображення 2,3). Три окремі зразки ТАПБ були отримані з периферії та центру вогнища ураження селезінки за допомогою 22-го калібру, 1,5-дюймової голки та 6-кубового шприца за стандартною капілярною методикою (15). Кожен зразок був отриманий за допомогою ультразвукового наведення з ділянок в масі селезінки, які були ідентифіковані як такі, що мають аномальну архітектуру або гетерогенну архітектуру, а не як ділянки гіпоехогенної кавітації (Зображення 2). Слайди, виготовлені зі зразків ТАПБ, були висушені на повітрі, пофарбовані водним розчином Романовського і передані на цитопатологічну оцінку одному дипломованому спеціалісту Американського коледжу ветеринарної патології. Хоча цитологічні зразки зачитував один клінічний патологоанатом, якщо виникали питання щодо того, що патологоанатом візуалізував на предметному склі, він мав можливість проконсультуватися з колегою, таким чином імітуючи клінічний сценарій оцінки зразків. Клінічний патологоанатом повідомляв діагноз для кожної проаналізованої селезінки. Шість загальних зразків ПБ були згодом отримані з ураження селезінки з використанням того ж методу наведення ультразвуку через фантомну шкіру. Три з 6 зразків були отримані за допомогою інструменту для пункційної біопсії з голкою 14 калібру (14 калібру × 9 см, 11-мм проникнення) (ПБ; Monopty Disposable Core Biopsy Instrument – одноразовий інструмент для пункційної біопсії); Becton, Dickinson and Company, Franklin Lakes, Нью-Джерсі, США), а решта 3 зразки були отримані за допомогою ПБ 16 калібру (16 калібр × 9 см, 11-мм проникнення) (Monopty Disposable Core Biopsy Instrument; Becton, Dickinson and Company). Селезінки були рандомізовані таким чином, щоб зразки ПБ були отримані за допомогою голки 14-го калібру спочатку в одних ураженнях, а потім голки 16-го калібру в інших. Зразки пункційної біопсії були сформовані відповідно до калібру біопсійного інструменту, марковані як ПБ-14 (14-й калібр) і ПБ-16 (16-й калібр) і поміщені в банку для зразків, що містить 10% формаліну. Після завершення ТАПБ і ПБ селезінку поміщали в 10% формалін і подавали на ЕГ згідно з протоколом для клінічного випадку. Фіксовані в формаліні ПБ та цілісні зразки ЕГ проходили рутинну автоматизовану гістологічну обробку, були залиті в парафін, розрізані на 5 мкм і забарвлені гематоксиліном та еозином (H&E).

Зображення 2 Зображення тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії ураження селезінки під контролем УЗД, голка вводиться через штучну шкіру перед тим, як потрапити в селезінку.

Гістопатологічну оцінку зразків (як ПБ, так і ЕГ) проводили сертифіковані патологоанатоми (ACVP), прикріплені до служби хірургічної патології в Лабораторії хвороб тварин і діагностики в Оклахомі. Оцінку ПБ та ЕГ проводили різні патологоанатоми, щоб виключити будь-яку упередженість в остаточному діагнозі для кожного зразка. Будь-які складні інтерпретації розглядалися на основі консенсусу групи. Всі діагнози були переглянуті на предмет точності та розбіжностей патологоанатомом, який проводив дослідження (JWR). Якщо якість зразка вважалася недостатньою або неповною, діагноз був записаний як недіагностичний.

Клініко-патологічна та гістопатологічна оцінки були виконані незалежно одна від одної. Діагнози, встановлені між зразками, були описані описово і згруповані в одну з 4 категорій: нормальна тканина селезінки, недіагностична, непухлинна або пухлинна. Непухлинні діагнози були згруповані і включали лімфоїдну гіперплазію, мієлоїдну метаплазію, гемосидероз, інфаркт, фіброз, порушення кровотворення і утворення гематом. Позитивне включення було зроблено у випадках, коли були зроблені діагностичні модифікатори, такі як “ймовірно” або “припускає”.

Статистичний аналіз

Діагноз ЕГ, отриманий для ураження селезінки, розглядався як референтний стандарт порівняно з показниками точності, сформульованими між методами отримання зразків ТАПБ, ПБ-14 і ПБ-16. Точність методу визначали як частку випадків, коли метод давав такий самий діагноз, як і діагноз, отриманий ЕГ. Перед проведенням дослідження аналіз потужності не проводився. Для порівняння методів між собою використовували 2-вибірковий тест рівності пропорцій. Статистичне порівняння кожної вибіркової групи включало чутливість, специфічність, а також позитивні та негативні прогностичні значення. Для оцінки статистичної значущості між вибірковими групами в ідентифікації неоплазій були включені всі зразки. Якщо зразок вважався нормальним, недіагностичним або мав ознаки, характерні для запалення без ознак неопластичних змін, його визначали як “неопластичний”. У випадках, коли діагнози цитопатологічних і гістопатологічних зразків суперечили один одному, позитивні і негативні прогностичні значення були отримані з використанням тієї ж самої попередньо визначеної категорійної групи. Всі результати були оцінені статистично, а значущість була встановлена на рівні P < 0,05.

Результати

У дослідження були включені селезінки 25 собак, у яких було діагностовано новоутворення селезінки і яким була проведена спленектомія. Використовуючи ЕГ як референтний стандарт, 68% (n = 17/25) утворень селезінки були діагностовані як пухлинні за походженням, а 32% (n = 8/25) були діагностовані як непухлинні. З 17 селезiнок, у яких були виявленi пухлиннi утворення, 12% (n = 2/17) були неангiогенними, а 88% (n = 15/17) були діагностовані як ГС (Таблиця 1). З 8 непухлинних діагнозів повідомлялося про декілька типів ураження, включаючи лімфоїдну гіперплазію, мієлоїдну метаплазію, екстрамедулярне кровотворення та інфаркт (Таблиця 2).

Таблиця 1

Результати, отримані за допомогою кожного методу діагностики, порівняно з даними ексцизійної гістопатології 25 селезінок.

ЕГ – ексцизійна гістопатологія; ТАПБ – тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія; ПБ-14 – пункційна біопсія, 14 калібр; ПБ-16 – пункційна біопсія, 16 калібр; ГС – гемангіосаркома.

Таблиця 2

Цитопатологічні та гістопатологічні діагнози для зразків ex-vivo, отриманих з 25 зразків селезінок собак.

ЕГ – ексцизійна гістопатологія; ТАПБ – тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія; ПБ-14 – пункційна біопсія, 14 калібр; ПБ-16 – пункційна біопсія, 16 калібр; ГС – гемангіосаркома; ЕМК – екстрамедулярне кровотворення.

Цитопатологічна оцінка тонкоголкового аспірату кожної селезінки дала змогу діагностувати пухлину в 52% (n = 13/25) зразків і не пухлину в 48% (n = 12/25) зразків. Голкова біопсія 14 калібру виявила неоплазію в 52% (n = 13/25) зразків, з яких 84,6% (n = 11/13) були діагностовані як ГС і 15,4% (n = 2/13) – як відсутність ангіосаркоми за походженням. У 44% (n = 11/25) зразків було діагностовано відсутність пухлини, а 4% (n = 1/25) були недіагностичними (Таблиця 1). Пункційні зразки 16-го калібру дали діагноз пухлини у 36% (n = 9/25) зразків, з яких 77,8% (n = 7/9) були діагностовані як ГС, а 22,2% (n = 2/9) – як відсутність ангіосаркоми за походженням. У 56% (n = 14/25) було діагностовано відсутність пухлини, а 8% (n = 2/25) були недіагностичними (Таблиця 1). Наведено перелік порівняння кожного методу діагностики та діагнозу, отриманого для кожного ураження селезінки (Таблиця 2).

Не було виявлено статистично значущої різниці в кожному методі аналізу (ТАПБ, ПБ-14, ПБ-16) при використанні ЕГ як методу золотого стандарту діагностики. Крім того, не було виявлено різниці в точності між ТАПБ і аналізом ПБ-14 (P = 1,0) або між ТАПБ і ПБ-14 порівняно з аналізом ПБ-16 (P = 0,7618). Зареєстрована точність ТАПБ становила 0,72, ПБ-14 – 0,72 і ПБ-16 – 0,64 відповідно. Чутливість тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії та ПБ-14 становила 71%, а ПБ-16 – 53%. Тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія і ПБ-14 показали специфічність 75%, а ПБ-16 – 88%. При чутливості 71% для ТАПБ позитивна прогностична значущість (ПЗ+) становила 92%, а негативна прогностична значущість (ПЗ-) – 55%. З чутливістю 71% для ПБ-14 показник ПЗ+ становив 92%, а ПЗ- – 60%. При чутливості 53% для ПБ-16, ПЗ+ становила 100%, а ПЗ- – 50%.

Обговорення

У собак похилого віку утворення селезінки є поширеним явищем і часто асоціюються з кровотечею та гемоперитонеумом, що змушує власників тварин швидко приймати рішення щодо хірургічного втручання – спленектомії, паліативної терапії або гуманної евтаназії. Це дослідження мало на меті визначити точність двох діагностичних методів, ТАПБ та ПБ, щоб з’ясувати, чи може достовірний передопераційний діагноз надати власникам тварин орієнтири, яких вони можуть бажати в процесі прийняття рішення щодо їхньої собаки, якщо існує ймовірність наявності агресивного новоутворення. Хоча цей діагноз може не змінити думку деяких власників, отримання додаткової інформації може допомогти у прийнятті обґрунтованого рішення щодо подальшого лікування.

Тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія з цитологічною оцінкою за допомогою голки 22-го калібру може бути пов’язана з меншим ризиком, ніж ПБ-інструмент з гістопатологічною оцінкою (11,16). Однак цитопатологічна оцінка органу не завжди корелює з гістопатологічною оцінкою через високофокальне розташування зразка (11,17) і погане відшарування пухлинних клітин, особливо мезенхімального походження. У ветеринарній літературі є обмежена інформація щодо порівняння діагностичної точності, чутливості та специфічності цитологічних зразків ТАПБ та гістопатології ПБ з ЕГ.

Метою нашого дослідження було оцінити діагностичну точність, чутливість та специфічність неінвазивних методів діагностики (ТАПБ та ПБ) для діагностики утворень селезінки у собак. Результати цього дослідження не показали достовірної різниці в точності між методами ТАПБ і ПБ-14 або ТАПБ/ПБ-14 і ПБ-16, тому наша перша гіпотеза була відхилена. Цікаво відзначити, що хоча критерій статистично значущої різниці не був виконаний, точність ПБ-16 була значно нижчою – 64% порівняно з 72% при ТАПБ або ПБ-14. Ці дані підтверджують занепокоєння, що точність 72% для ТАПБ і ПБ-14 або 64% для ПБ-16 залишає відкритим питання про надійність виконання цієї діагностичної оцінки перед операцією як спроби виявити агресивне новоутворення. Крім того, ці результати допоможуть клініцистам прийняти обґрунтоване рішення, яке дозволить зважити ризики та переваги проведення діагностичної процедури у собаки з судинним утворенням, де ця дія може призвести до подальшої кровотечі.

Пункційна біопсія та ТАПБ продемонстрували низьку чутливість, причому найнижчу – 53% – показав ПБ-16. Тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія не дала очікувано високої специфічності на рівні 75%, як передбачалося. Таким чином, наша друга гіпотеза також була відхилена. Цікаво, що метод ПБ-16 показав найвищу специфічність з 3 оцінених методів. З огляду на низьку чутливість, виявлену в ТАПБ та обох ПБ-методах, ці методи, ймовірно, матимуть більшу кількість хибнонегативних результатів, а отже, пропустять більше випадків пухлинних захворювань. Це суперечить меті проведення цієї діагностичної оцінки – підвищенню шансів діагностувати агресивне новоутворення, що може змінити рішення власника собаки про хірургічне втручання.

Усі зразки, подані на цитопатологічну оцінку, були прочитані незалежно, не знаючи, що анатоми-патологоанатоми інтерпретували зразки ПБ, і навпаки. Крім того, патологоанатоми, які оцінювали зразки ПБ, робили це з зразками, анонімізованими до зразків ЕГ. Це дозволило усунути будь-яку похибку в результатах гістопатології ПБ на основі діагнозу, отриманого від ЕГ. Діагностика ГС може бути складною, особливо при невеликому об’ємі біоптатів ядра. Гемангіосаркома має чіткі гістологічні ознаки, які можуть бути замасковані в невеликому об’ємі зразка або приховані в ділянках значного некрозу або запалення. Діагноз ГС (чи ні) в поточному дослідженні був простим у кожному зразку, що було підтверджено оцінкою від 2 до 4 патологоанатомів. Єдиним складним прикладом був випадок №1, який розглядали щонайменше 5 патологоанатомів; всі погодилися, що біоптати містили новоутворення, але були розбіжності щодо клітинного походження. Неангіоматозне походження було підтверджено імуногістохімічним забарвленням (CD31) і, таким чином, діагноз – саркома.

Цікавим є той факт, що у двох окремих собак діагноз, отриманий за допомогою методів ПБ або ТАПБ, був ГС, тоді як діагноз за допомогою ЕГ був доброякісним ураженням. Зокрема, у собаки №18 діагноз ГС був поставлений за допомогою ТАПБ, а у собаки №22 – за допомогою проби ПБ-14; в обох випадках на ЕГ було виявлено доброякісне ураження. Цей суперечливий результат, ймовірно, є відображенням того, що зразки для ЕГ були зібрані з ділянок утвору, які не були репрезентативними для ураження, і ще раз підкреслює складність діагностики ГС селезінки, навіть при використанні ЕГ як методу золотого стандарту діагностики. Селезінкові утворення при ГС можуть мати нерівномірний розподіл неопластичних клітин, що супроводжується запаленням, некрозом, фіброзом або утворенням гематом. Патологоанатомічна література вказує на те, що у деяких пацієнтів, які отримують доброякісні діагнози з приводу уражень селезінки, розвивається ГС (2), а нещодавні публікації зосереджуються на найкращих практиках подання та відбору зразків уражень селезінки (18). Незважаючи на те, що ЕГ вважається золотим стандартом, її не можна вважати на 100% надійною. Крім того, слід враховувати, що якщо при ЕГ буде зроблено висновок про відсутність неоплазії після взяття множинних зрізів, пацієнт може бути безпідставно підданий евтаназії на підставі діагнозу неоплазії, встановленого за допомогою ТАПБ або ПБ.

Різниця в чутливості та специфічності між інструментом ПБ-14 та ПБ-16 калібру була неочікуваною, однак не дивно, що використання голки більшого калібру (ПБ-14) призвело б до більш точного представлення маси селезінки, а отже, і до кращої специфічності. Навіть якщо це так, це не може пояснити, чому метод ТАПБ з використанням ще меншої голки (22 калібру) показав таку ж чутливість і специфічність, як і метод ПБ з більшим діаметром голки. Одне з пояснень цього результату може полягати в тому, що при методі взяття зразків ex-vivo спостерігається менший кровотік і розрідження крові, що підвищує успішність взяття зразків і концентрацію клітин в тканині, що дозволяє голці 22 калібру більш точно ідентифікувати пухлину. Хоча ми змогли ідентифікувати великі кровоносні судини, що живлять пухлину (Зображення 4), вони не можуть бути використані в якості представлення кровотоку. В ідеалі, ТАПБ була б діагностичним методом вибору у більш нестабільних пацієнтів, оскільки забір ПБ займає певний час. Якщо у пацієнта спостерігається кровотеча з утвору або він нестабільний, незважаючи на реанімаційні заходи, на жаль, очікування цього діагностичного результату не завжди може бути можливим варіантом.

Зображення 3 Ультразвукове зображення утворення селезінки, що демонструє велику живильну судину в утворенні (стрілка).

Це дослідження має певні обмеження. В даному дослідженні оцінювали ТАПБ і ПБ в селезінкових масах ex-vivo, тому ризик і частоту кровотеч, пов’язаних з цими процедурами забору зразків, не оцінювали. Крім того, забір зразків ex-vivo може зменшити розведення крові в отриманих зразках, що може призвести до помилкової точності голкових методик. Аналогічно, некротичні ділянки можуть бути менш помітними без активного кровотоку до утвору. Однак у випадку клінічного пацієнта ці потенційні ризики необхідно враховувати разом з діагностичною інформацією, яку можна отримати за допомогою кожного методу взяття зразків. Відбір зразків ex-vivo міг би призвести до похибки при визначенні місця відбору в селезінці; однак метод відбору зразків із застосуванням штучної шкіри та ультразвукового наведення для визначення місця відбору був розроблений таким чином, щоб імітувати методику відбору зразків in vivo з використанням ультразвукового наведення. Крім того, ми продемонстрували, що при діагностиці ГС з ЕГ можуть виникати проблеми з точністю. Тому покладатися на цей метод або будь-який інший метод як на золотий стандарт діагностики при ураженнях селезінки є проблематичним через природу досліджуваної тканини.

Результати цього дослідження ex-vivo демонструють, що передопераційна оцінка селезінки не є прийнятно точною для прийняття клінічних рішень, що змінюють життя пацієнта, і тому не може бути рекомендована як додатковий передопераційний метод діагностики для встановлення діагнозу пухлини селезінки. Ексцизійна гістопатологія все ще залишається рекомендованим методом діагностики утворення селезінки за умови, що пацієнт пройшов відповідне системне обстеження на наявність метастазів, а його власники поінформовані про ризики хірургічних ускладнень.

Зображення 4 Ультразвукове зображення утворення селезінки, що демонструє візуалізацію гетерогенної або аномальної тканини, а також кавітації (стрілка). Зіркою зображено штучну шкіру, що покриває селезінку.

Посилання на джерела

1. Spangler WL, Kass PH. Pathologic factors affecting postsplenectomy survival in dogs. J Vet Intern Med. 1997;11:166–171. [PubMed] [Google Scholar]
2. Patten SG, Boston SE, Monteith GJ. Outcome and prognostic factors for dogs with a histological diagnosis of splenic hematoma following splenectomy: 35 cases (2001–2013) Can Vet J. 2016;57:842–846.
3. Wendelburg KM, Price LL, Burgess KE, Lyons JA, Lew FH, Berg J. Survival time of dogs with splenic hemangiosarcoma treated by splenectomy with or without adjuvant chemotherapy: 208 cases (2001–2012) J Am Vet Med Assoc. 2015;247:393–403.
4. Cleveland MJ, Casale S. Incidence of malignancy and outcomes for dogs undergoing splenectomy for incidentally detected nonruptured splenic nodules or masses: 105 cases (2009–2013) J Am Vet Med Assoc. 2016;248:1267–1273.
5. Day MJ, Lucke VM, Pearson H. A review of pathological diagnoses from 87 canine splenic biopsies. J Sm Anim Pract. 1995;36:426–433.
6. Hammond TN, Pesillo-Crosby SA. Prevalence of hemangiosarcoma in anemic dogs with a splenic mass and hemoperitoneum requiring a transfusion: 71 cases (2003–2005) J Am Vet Med Assoc. 2008;232:553–558.
7. Johnson KA, Powers BE, Withrow SJ, Sheetz MJ, Curtis CR, Wrigley RH. Splenomegaly in dogs. Predictors of neoplasia and survival after splenectomy. J Vet Intern Med. 1989;3:160–166.
8. Fife WD, Samii VF, Drost WT, Mattoon JS, Hoshaw-Woodard S. Comparison between malignant and nonmalignant splenic masses in dogs using contrast-enhanced computed tomography. Vet Rad Ultrasound. 2004;45:289–297.
9. Mallinckrodt MJ, Gottfried SD. Mass-to-splenic volume ratio and splenic weight as a percentage of body weight in dogs with malignant and benign splenic masses: 65 cases (2007–2008) J Am Vet Med Assoc. 2011;239:1325–1327.
10. Wendelburg KM, O’Toole TE, McCobb EM, Price LL, Lyons JA, Berg J. Risk factors for perioperative mortality in dogs undergoing splenectomy for splenic masses: 539 cases (2001–2012) J Am Vet Med Assoc. 2014;245:1382–1390.
11. Ballegeer EA, Forrest LJ, Dickinson RM, Schutten MM, Delaney FA, Young KM. Correlation of ultrasonographic appearance of lesions and cytologic and histologic diagnoses in splenic aspirates from dogs and cats: 32 cases (2002–2005) J Am Vet Med Assoc. 2007;230:690–696.
12. Civardi G, Vallisa D, Berte R, et al. Ultrasound-guided fine needle biopsy of the spleen: High clinical efficacy and low risk in a multicenter Italian study. Am J Hematol. 2001;67:93–99.
13. Keogan MT, Freed KS, Paulson EK, Nelson RC, Dodd LG. Imaging-guided percutaneous biopsy of focal splenic lesions: Update on safety and effectiveness. Am J Roentgenol. 1999;172:933–937.
14. Watson AT, Penninck D, Knoll JS, Keating JH, Sutherland-Smith J. Safety and correlation of test results of combined ultrasound-guided fine-needle aspiration and needle core biopsy of the canine spleen. Vet Rad Ultrasound. 2011;52:317–322.
15. Papageorges M, Gavin PR, Sande RD, Barbee DD. Ultrasound-guided fine-needle aspiration. An inexpensive modification of the technique. Vet Radiol Ultrasound. 1988;29:269–271.
16. O’Keefe DA, Couto CG. Fine-needle aspiration of the spleen as an aid in the diagnosis of splenomegaly. J Vet Intern Med. 1987;1:102–109.
17. Cole TL, Center SA, Flood SN, et al. Diagnostic comparison of needle and wedge biopsy specimens of the liver in dogs and cats. J Am Vet Med Assoc. 2002;220:1483–1490.
18. Herman EJ, Stern AW, Fox RJ, Dark MJ. Understanding the efficiency of splenic hemangiosarcoma diagnosis using Monte Carlo simulations. Vet Pathol. 2019;56:856–859.