Продовжуючи використовувати сайт, Ви приймаєте нашу політику використання cookies, детальніше

OK

АКУСТИЧНА ІМПУЛЬСНО-ХВИЛЬОВА ЕЛАСТОГРАФІЯ ДЛЯ ОЦІНКИ ФІБРОЗУ У ПАЦІЄНТІВ ІЗ ХРОНІЧНИМ ВІРУСНИМ ГЕПАТИТОМ С: МІЖНАРОДНЕ БАГАТОЦЕНТРОВЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

16.10.2014 "Статті"


Хронічний вірусний гепатит С – актуальна проблема для громадського здоров’я. У цих пацієнтів оцінка фіброзу печінки необхідна тому, що прогноз і визначення підходу до лікування часто залежать від тяжкості фіброзу. БП вважається «золотим стандартом» для оцінки фіброзу. 

Резюме

Мета. Метою цього міжнародного багатоцентрового дослідження було оцінити надійність акустичної імпульсно-хвильової еластографії (Acoustic Radiation Force Impulse – ARFI) для визначення тяжкості фіброзу печінки у пацієнтів з хронічним вірусним гепатитом С.

Пацієнти та методи. Ми порівняли ARFI з біопсією печінки (БП) у 914 пацієнтів (10 установ, 5 країн) із хронічним гепатитом С. Кожному пацієнту провели БП (оцінювали за шкалою METAVIR) і ARFI дослідження (медіана 5-10 вірних вимірювань, виражена в метрах за секунду – м/с). 400 з 914 пацієнтів також провели транзієнтну еластографію (ТЕ, Fibroscan) (медіана 6-10 вірних вимірювань, виражена в кілопаскалях – кПа).

Результати. Вірні ARFI виміри отримали у 911 (99,6%) з 914 пацієнтів. При БП у 61 пацієнта (6,7%) виявили стадію фіброзу F0, у 241 (26,4%) – F1, 202 (22,1%) – F2, 187 (20,4%) – F3 і 223 (24, 4%) мали стадію F4.

Значна кореляція (r = 0,654) спостерігалася між ARFI вимірами і фіброзом (p <0,0001). Прогностичні значення ARFI для різних стадій фіброзу складали: F≥1 – мінімальне порогове значення > 1,19 м/с (AUROC = 0,779), F ≥ 2 – мінімальне порогове значення > 1,33 м/с (AUROC = 0,792), F ≥ 3 – мінімальне порогове значення > 1,43 м/с (AUROC = 0,829), F ≥ 3 – мінімальне порогове значення > 1,55 м/с (AUROC = 0,842).

Кореляція з гістологічно підтвердженим фіброзом значно не відрізнялася від ТЕ порівняно з ARFI еластографією: r = 0.728 в порівнянні з 0,689, p = 0.28. Для прогнозування наявності цирозу (р = 0,01) і фіброзу печінки (F≥1, METAVIR) (p = 0,01) ТЕ була кращою, ніж ARFI. ARFI еластографія – надійний метод для прогнозування тяжкості фіброзу печінки у пацієнтів із хронічним вірусним гепатитом С.

ВСТУП

Хронічний вірусний гепатит С – актуальна проблема для громадського здоров’я. У цих пацієнтів оцінка фіброзу печінки необхідна тому, що прогноз і визначення підходу до лікування часто залежать від тяжкості фіброзу. БП вважається «золотим стандартом» для оцінки фіброзу, незважаючи на те, що це інвазивний і не зовсім безпечний метод.

Діагностична цінність БП сумнівна, оскільки вона здатна оцінити всього лише маленьку частину печінки, приблизно 1/50,000 частину загального її об’єму. Доведено, що біоптати, отримані при лапароскопічній біопсії лівої і правої часток печінки, мають різні стадії фіброзу в половині випадків.

За останні 10 років були розроблені кілька неінвазивних методів діагностики фіброзу печінки, що базуються на ультразвуковому дослідженні. З них першим еластографічним методом була транзієнтна еластографія (ТЕ) (Fibroscan). Спочатку його застосовували для оцінки тяжкості фіброзу печінки при хронічному вірусному гепатиті С, а з часом, почали використовувати при хронічних захворюваннях печінки іншої етіології. За останні 2-3 роки, було розроблено не менше трьох еластографічних методів для неінвазивної оцінки фіброзу печінки: еластографія в реальному часі (Real-Time Elastography – Hi-RTE), еластографія зсувної хвилі від компанії SuperSonic (Supersonic Shear Wave Elastopgraphy – SWE) і акустична імпульсно-хвильова еластографія (Acoustic Radiation Force Impulse Elastography – ARFI), які використовують різні фізичні принципи і технології.

Метою цього міжнародного багатоцентрового дослідження була оцінка надійності ARFI в прогнозуванні тяжкості фіброзу печінки у пацієнтів із хронічним вірусним гепатитом С, використовуючи БП, як «золотий стандарт». Також ми вивчили здатність ARFI оцінити ступінь фіброзу печінки у порівнянні з ТЕ.


ПАЦІЄНТИ ТА МЕТОДИ

2.1. Пацієнти

Наше ретроспективне міжнародне багатоцентрове дослідження включало 914 пацієнтів (10 установ, 5 країн) із хронічним вірусним гепатитом С (позитивні на anti-HCV антитіла і позитивна ПЛР на HCV РНК більше 6 місяців). У жодного пацієнта не було вірусного гепатиту В або вірусу імунодефіциту людини. Фіброз печінки оцінювали за допомогою БП, ARFI і в підгрупі пацієнтів, за допомогою ТЕ. Розподіл пацієнтів по установам, які були включені в дослідження, представлені на мал. 1.

Деякі данні пацієнтів, включені в наше дослідження, були раніше опубліковані в інших роботах.

Всі пацієнти мали гомогенну структуру печінки (без новоутворень), у них не спостерігався асцит на абдомінальному ультразвуковому дослідженні.

Всі пацієнти підписали інформовану згоду перед БП і ARFI вимірами, і кожна установа отримала схвалення від місцевих комітетів з питань етики.

2.2. ARFI еластографія

Принцип ARFI еластографії – компресія досліджуваної тканини, що призводить до її деформації. Ультразвуковий датчик автоматично продукує акустичний «поштовховий» імпульс, який генерує зсувні хвилі, які поширюються [в тканини] перпендикулярно «точковій» осі. Швидкість зсувних хвиль, виміряна в метрах на секунду (м/с), також на екрані показана і найвища, теоретично можлива швидкість, рівна 6 м/с. Швидкість проникнення збільшується з жорсткістю тканини, і відповідно до тяжкості фіброзу. Швидкість зсувної хвилі можна квантифікувати в певній анатомічній ділянці, прицілюючись на досліджувану ділянку, з наперед встановленим розміром, зазначеним системою. Значення швидкості і глибини зразків також реєструються, а результати аналізу еластичності виражаються в м/с [13].

Всім пацієнтам проводили ARFI ультразвуковою системою Siemens Acuson S2000 TM (Siemens AG, Erlangen, Germany) з 4С1 конвексним датчиком. Проводили сканування в правому міжреберному доступі, V-VIII сегментів правої частки печінки, на глибині 1-2 см (Hyogo, Timisoara) або 2-3 см (інші установи) під капсулою печінки, з мінімальним тиском з боку оператора. Пацієнта просимо затримати подих для того, щоб мінімізувати дихальні рухи. Оператор вибирає робочу глибину на якій буде оцінювати еластичність печінки, встановлюючи в досліджуваній ділянці «вимірювальну площу» (10 мм в довжину, 5 мм в ширину) (Мал. 2). Максимальна глибина, на якій можна проводити вимірювання за допомогою ARFI – 8 см. Загалом, проводилося 5 (Saga), 6 (Bologna, Verona) або 10 вимірювань (інші установи) кожному пацієнту, далі обчислювали середньостатистичне значення в м/с. Якщо показники були надійними, на екрані висвічується «Х-Х-Х».

Оператори, які проводили ARFI вимірювання не мали клінічних, серологічних і гістологічних даних пацієнтів.

2.3. Транзієнтна еластографія

Жорсткість печінки (ЖП) вимірювалася за допомогою ТЕ апарату Фіброскан (Echosens, Paris, France) у 400 пацієнтів. Кожному пацієнту проводили 10 ТЕ вимірів. Потім вираховували середньостатистичне значення, а отримані результати виражались у кілопаскалях (кПа). ARFI і ТЕ виміри проводили в один день. Ми вважали достовірними ті виміри ЖП, які мали ймовірність успішності (SR = співвідношення успішних захоплень над загальною кількістю) ≥ 60%, а міжквартальний діапазон (IQR = різниця між 75-м і 25-м перцентилем, фактично діапазон середніх 50% даних) < 30%.

2.4. Біопсія печінки

У даному дослідженні, БП вважається «золотим стандартом» для оцінки фіброзу печінки. БП проводилась використовуючи різні методи, залежно від установи: перкутанна БП за допомогою голки Менгіні (Hepafix; B. Braun, AG Melsungen, Germany) в п’яти установах (Timisoara – діаметр голки 1,4 або 1,6 мм, Bucharest – 1,4 мм, Bologna і Verona – 1,4 або 1,6 мм і Frankfurt – 1,2 мм); перкутанна БП з використанням TruCut technique (Bard GMBH, Karlsruhe, Germany), з автоматичним пристроєм, який направляє голку (Cluj-Napoca – голка 14 калібру та Hyogo – голка 16 калібру); перкутанна БП, проведена за допомогою напівавтоматичних інструментів (SuperCore, Dartmouth, USA) (Saga – голка 16 калібру і Tokyo – голка 18 калібру); трансюгулярна БП (Vienna). У дослідження включали зразки, не менше 1,5 см в довжину. Проводилась біопсія правої долі печінки, використовуючи перкутанний метод. Біоптати оцінювалися за шкалою METAVIR старшим патологоанатомом, який не мав доступу до даних про ЖП. Виставляли такі стадії фіброзу печінки: F0 – відсутність фіброзу; F1 – портальний фіброз без утворення септ; F2 – портальний фіброз з поодинокими септами; F3 – портальний і перипортальний фіброз з множинними септами; F4 – цироз.

914 пацієнтів були обстежені за допомогою ARFI та БП:

– Hyogo, Japan: n=303 (33,1%)

– Timisoara, Romania: n=108 (11,9%)

– Cluj-Napoca, Romania: n=102 (11,3%)

– Bucharest, Romania: n=100 (10,9%)

– Tokyo, Japan: n=95 (10,4%)

– Frankfurt, Germany: n=67 (7,3%)

– Saga, Japan: n=63 (6,9%)

– Verona, Italy: n=43 (4,7%)

– Bologna, Italy: n=24 (2,6%)

– Vienna, Austria: n=9 (0,9%)

Тип БП:

– перкутанна: n=905 (99,1%)

– трансюгулярна: n=9 (0,9%)

864 пацієнтів – доступні дані лабораторних досліджень:

– Hyogo, Japan: n=303 (35,1%)

– Timisoara, Romania: n=102 (11,8%)

– Cluj-Napoca, Romania: n=100 (11,6%)

– Bucharest, Romania: n=89 (10,3%)

– Tokyo, Japan: n=65 (7,5%)

– Frankfurt, Germany: n=67 (7,7%)

– Saga, Japan: n=63 (7,3%)

– Verona, Italy: n=43 (4,9%)

– Bologna, Italy: n=24 (2,8%)

– Vienna, Austria: n=8 (0,9%)

400 пацієнтів були обстежені за допомогою ARFI, ТЕ і БП:

– Timisoara, Romania: n=108 (27,0%)

– Cluj-Napoca, Romania: n=101 (25,3%)

– Tokyo, Japan: n=95 (23,7%)

– Frankfurt, Germany: n=67 (16,8%)

– Bologna, Italy: n=24 (6,0%)

– Vienna, Austria: n=5 (1,2%)

Рис. 1. Розподіл пацієнтів за установами та проведеними обстеженнями

174_article_1

Рис. 2. ARFI вимірювання

Більшість БП (80,5%) були проведені в один день з ARFI вимірами, у решти пацієнтів інтервал між БП і вимірюванням ЖП був не більше шести місяців.

2.5. Лабораторні дослідження

В підгрупі 864 пацієнтів, у яких були доступні результати лабораторних досліджень, ми вивчали вплив показників трансаміназ на кореляцію вимірів ЖП за допомогою ARFI з гістологічно підтвердженим фіброзом. Показники трансаміназ оцінювали протягом 7 днів до вимірювання ARFI, із узятих зразків венозної крові. Кожна установа використовувала різні значення норми трансаміназ, тому їх рівень виражався в кратних числах верхньої межі норми (ВМН).

2.6. Статистичний аналіз

Статистичний аналіз проводили за допомогою програм WINK SDA Software, 7th Edition (Texasoft, Cedar Hill, TX, USA) і MedCalc Software (MedCalc program, Belgium). Далі обчислювалося середньостатистичне число і стандартне відхилення. Коефіцієнт рангової кореляції Спірмена використовувався для оцінки кореляції між гістологічними даними про фіброз і методами еластографії. Для порівняння кореляцій, використовувався критерій згоди Фішера. Різниця між змінними числами аналізувалася непараметричними тестами (тести Манна-Уїтні або Краскела-Уолліса). Критерій Хі-квадрат (із корекцією Йєтса на безперервність) використовувався для порівняння двох пропорцій, виражених у відсотках («n» – загальне число пацієнтів, включених у певну підгрупу).

Діагностичну спроможність ARFI еластографії і ТЕ оцінювали кривими помилок (ROC curves), які будували для виявлення фіброзу (F≥1), значного фіброзу (F≥2), важкого фіброзу (F≥3), та цирозу (F≥4). Оптимальні мінімальні порогові значення вибиралися так, щоб суми чутливості (Se) та специфічності (Sp) були найбільш високими. Тест Делонга використовувався для порівняння площі під ROC-кривими, 95% інтервалів упевненості вираховували для кожного прогностичного тесту. Значення p ˂ 0,05 вважалося достовірним для кожного статистичного тесту.

РЕЗУЛЬТАТИ

Основні характеристики пацієнтів, які брали участь в нашому дослідженні, представлені в таблиці 1.

У 911 з 914 пацієнтів (99,6%) були отримані достовірні ARFI виміри.

Таблиця 1. Основні характеристики пацієнтів

Параметр

Середньостатистичний вік (років)

55,7 ± 13,1

Стать

Жіноча: 491 (53,7%)

Чоловіча: 423(46,3%)

Середньостатистичний індекс маси тіла (ІМТ – кг/м2)

24,7 ± 4,1

Фіброз (за шкалою METAVIR)

F0: n=61 (6,7%)

F1: n=241 (26,4%)

F2: n=202 (22,1%)

F3: n=187 (20,4%)

F4: n=223 (24,4%)

Середньостатистична довжина біоптата (см)

2,5 ± 1

Середньостатистичні показники аланінамінотрансферази

1,6 ± 1,7 х ВГН

Середньостатистичні показники аспартатамінотрансферази

1,5 ± 1,8 х ВГН

3.1. ARFI еластографія в порівнянні з біопсією печінки

Значну кореляцію (коефіцієнт Спірмена r = 0,654) визначили між ARFI вимірами і стадією фіброзу (p <0.0001).

Середньостатистичне значення ЖП оцінювали за тяжкістю фіброзу: F0 = 1,09 ± 0,42 м/с; F1 = 1,22 ± 0,41 м/с; F2 = 1,37 ± 0,48 м/с; F3 = 1,70 ± 0,59 м/с; F4 = 2,23 ± 0,71 м/с. Значні відмінності спостерігалися між середньостатистичними значеннями ЖП і ARFI еластографією відповідно кожній стадії гістологічно підтвердженого фіброзу, але із значним перекриттям (Мал. 3).

Прогностичне значення ЖП, оцінене за допомогою ARFI для різних стадій фіброзу, представлене в таблиці 2.

ІМТ не впливав на кореляцію значень ЖП: ≤25 кг/м2 (у 57,7% пацієнтів) в порівнянні з 25.1-30 кг/м2 (у 31,9% пацієнтів)  – r = 0,644, p <0,0001 в порівнянні з R = 0,592, p <0.0001 (p = 0,38); ≤25 кг/м2 в порівнянні з > 30 кг/м2 (у 10.4% пацієнтів)  – r = 0,644, p <0.0001 в порівнянні з r = 0,558, p <0,0001 (p = 0,36); і 25.1-30 кг/м2 в порівнянні з> 30 кг/м2  – r = 0,592, p <0,0001 в порівнянні з r = 0,558, p <0,0001 (p = 0,74).

Оскільки, це міжнародне багатоцентрове дослідження включало пацієнтів із п’яти країн і двох континентів, ми також оцінили значимість ARFI еластографії для прогнозування тяжкості фіброзу у європейських і азіатських пацієнтів (таблиця 3).

Найкраще мінімальне порогове значення для прогнозування значного фіброзу (F≥2) і для цирозу печінки (F = 4) істотно відрізнялося серед європейських і азіатських пацієнтів (таблиця 3).

Точність ЖП, оцінена ARFI еластографією для діагнозу значного фіброзу і цирозу була істотно вищою у європейських пацієнтів, порівняно з азійськими: 81,5% в порівнянні з 69,4% (p <0.0001) і 85,1% в порівнянні з 75, 9% (p = 0.0006).

174_article_2

Рис. 3. Значення ЖП для різних стадій гістологічно підтвердженого фіброзу (за шкалою METAVIR)

Таблиця 2. Прогностичне значення ЖП для різних стадій фіброзу.

Фіброз

Мінімальне пороговое значення (м/с)

AUROC

Se (%)

Sp (%)

ППЗ (%)

НПЗ (%)

Точність

F≥1

>1,19

0,779

69,9

80,0

95,4

16,0

70,4

F≥2

>1,33

0,792

69,1

79,8

87,3

56,1

72,6

F≥3

>1,43

0,829

74,8

81,5

76,3

79,8

78,2

F=4

>1,55

0,842

84,3

76,3

53,1

93,7

77,9

Значення p <0,05

3.2. ARFI і ТЕ в порівнянні з БП

В підгрупі 400 пацієнтів із хронічним вірусним гепатитом С, у яких фіброз оцінювали за допомогою БП, ЖП оцінювали двома еластографічними методами: ARFI і ТЕ. Розподіл фіброзу в цій підгрупі пацієнтів був наступним: F0 – n = 18 (4,5%), F1 – n = 85 (21,2%), F2 – n = 114 (28,5%), F3 – n = 88 (22,0%), F4 – n = 95 (23,8%).

Кількість пацієнтів з достовірними вимірами була значно вищою для ARFI еластографії порівняно з ТЕ: 98,8% порівняно з 93,7% (p = 0,003).

Загальна кореляція з гістологічно підтвердженим фіброзом була подібною для двох методів: ТЕ – r = 0,728, p <0,0001 в порівнянні з ARFI – r = 0,689, p <0.0001 (p = 0,28).

Кращі ARFI мінімальні порогові значення для визначення фіброзу (F≥1), значного фіброзу (F≥2), важкого фіброзу (F≥3) та цирозу були 1,19 м/с, 1,36 м/с, 1,47 м/с і 1,69 м/с відповідно. Для таких же стадій гістологічно підтвердженого фіброзу кращі ТЕ мінімальні порогові значення були 5,2 кПа, 6,7 кПа, 9,6 кПа та 11,9 кПа.

Для прогнозування наявності цирозу ТЕ підходить більше, ніж ARFI (AUROC – 0,932 в порівнянні з 0,885, p = 0.01) або фіброзу печінки (AUROC – 0,857 в порівнянні з 0,772, p = 0.01), а для прогнозування значного і важкого фіброзу, ці два еластографічні методи мали подібні показники: AUROC – 0,818 в порівнянні з 0,813, p = 0.77 і AUROC – 0,866 в порівнянні з 0,862, p = 0.01.

3.3. Робоча здатність ARFI еластографії залежно від рівня АлАТ.

В підгрупі 864 пацієнтів, ми проаналізували вплив рівнів амінотрансфераз на кореляцію ЖП при гістологічно підтвердженому фіброзі. У цій групі 45,6% пацієнтів мали нормальний рівень АлАТ, 43,5% від 1,1 до 3 х ВМН, 7,6% від 3,1 до 5 х ВМН і 3,3% вище 5 х ВМН. Середньостатистичні значення ЖП, оцінені за допомогою ARFI, для тієї ж стадії фіброзу, збільшувалися із зростанням рівня АлАТ (таблиця 4).

Порогові значення для цирозу печінки, були значно нижчі у пацієнтів із нормальним рівнем АлАТ порівняно з тими, у яких рівень АлАТ був 1,1 – 3 х ВМН і > 3 х ВМН: 12,3% в порівнянні з 23.1% (p = 0,008 ) і 12,3% в порівнянні з 28,8% (p = 0,002).

Таблиця 3. Європейські та азіатські пацієнти

Параметр

Європейські пацієнти

Азіатські пацієнти

p

Кількість пацієнтів

453(49,6%)

461 (50,4%)

Середньостатистичний вік (років)

50,8±3,6

60,4±12,6

<0,0001

Стать

Жіноча: n=250 (55,2%)

Жіноча: n=203 (44.8%)

0,39

Чоловіча: n=203 (44.8%)

Чоловіча: n=220 (47.8%)

0,39

Середньостатистичне значення ІМТ (кг/м2)

25,7±4,2

22,5±3,1

<0,0001

Середньостатистична довжина біоптата (см)

2,6±1,2

2,4±0,7

0,06

Рівень АлАТ (хВГН)

1,7±1,5

1,5±1,8

<0,0001

Стадії фіброза

F0: n=40 (8.8%)

F0: n=21 (4.5%)

0,01

F1: n=81 (17,9%)

F1: n=160 (34.7%)

<0,0001

F2: n=119 (26,3%)

F2: n=83 (18%)

0,003

F3: n=88 (19.4%)

F3: n=99 (21.5%)

0,48

F4: n=125 (27.6%)

F4: n=98 (21,3%)

0,03

Середньостатистичне значення ЖП (м/с)

F0:1,03±0,43

F0:1,05±0,41

0,92

F1: 1,31±0,19

F1: 1,26±0,48

0,02

F2: 1,37±0,49

F2: 1,38±0,48

0,77

F3: 1,77±0,56

F3: 1,63±0,62

0,04

F4: 2,41±0,71

F4: 1,97±0,62

<0,0001

Різниця між значеннями ЖП для різних стадій фіброза

F0 в порівнянні с  F1: p=0.01

F0 в порівнянні с  F1: p=0.06

F1 в порівнянні с  F2: p=0.0001

F1 в порівнянні с  F2: p=0.01

F2 в порівнянні с  F3: p<0.0001

F2 в порівнянні с  F3: p=0.002

F3 в порівнянні с  F4: p<0.0001

F3 в порівнянні с  F4: p=0.0001

Кореляція вимірів ARFI з фіброзом

r = 0,756, p<0,0001

r= 0,544, p<0,0001

<0,0001

Прогностичне ARFI значення для значного фіброзу (F≥2)

Краще мінімальне порогове значення:

>1.21 м/с, с:

Краще мінімальне порогове значення:

>1.32 м/с, с:

Se: 81,1%

Se: 66,1%

Sp: 82,6%

Sp: 75,7%

ППЗ: 92,7%

ППЗ: 80%

НПЗ: 61,7%

НПЗ: 58,7%

Точність: 81,5%

Точність: 69,4%

AUROC: 0,857

AUROC: 0,736

Прогностичне ARFI значення для цирозу печінки (F=4)

Краще мінімальне порогове значення:

>1,74 м/с, с:

Краще мінімальне порогове значення:

>1,55 м/с, с:

Se: 86,4%

Se: 74,5%

Sp: 84,6%

Sp: 77,1%

ППЗ: 68,3%

ППЗ: 80%

НПЗ: 84,6%

НПЗ: 58,7%

Точність: 85,1%

Точність: 69,4%

AUROC: 0,892

AUROC: 0,736

Таблиця 4. Порівняння середньостатистичних значень ЖП, оціненої за допомогою ARFI (м/с), для різних стадій фіброзу печінки залежно від рівня АлАТ

Фіброз

АлАТ ≤ ВМН (n=394)

АлАТ=1,1 – 3 х ВМН# (n=376)

АлАТ> 3 х ВМН¤ (n=94)

p

F0-1

1,10±0,35 (n=156)

1,23±0,26 (n=101)

1,42±0,49 (n=16)

*#:0.003

*¤:0.01

#¤:0.18

F2-3

1,40±0,49 (n=160)

1,63±0,63 (n=175)

1,61±0,47 (n=43)

*#:0.002

*¤:0.002

#¤:0.36

F4

2,07±0,76 (n=78)

2,31±0,64 (n=100)

2,45±0,63 (n=35)

*#:0.02

*¤:0.006

#¤:0.13

p <0.05

* – пацієнти з АлАТ < ВМН;

# – пацієнти з АлАТ= 1,1 – 3 х ВМН;

¤ – пацієнти з АлАТ>3 х ВМН.

ОБГОВОРЕННЯ

За останні 10 років, багато дослідницьких груп у всьому світі зробили великі кроки для того, щоб встановити надійні повторювані неінвазивні маркери фіброзу печінки.

На протязі 2-3 років у кількох роботах оцінювали здатність ARFI еластографії для оцінки фіброзу при хронічних патологіях печінки [6,7,14].

Дане міжнародне багатоцентрове дослідження, проведене у великих когортах пацієнтів із хронічним вірусним гепатитом С; ARFI виміри добре корелювали з фіброзом печінки (r = 0,654) і збільшувалися із зростанням стадії фіброзу.

Rizzo et al. оцінили 139 пацієнтів з хронічним вірусним гепатитом С за допомогою ARFI, TE і БП. Найкраще ARFI мінімальне порогове значення для прогнозування значного фіброзу (F≥2) було 1,3 м/с, а для прогнозування цирозу – 2 м/с. У даній роботі AUROC-криві для прогнозування значного і важкого фіброзу шляхом ARFI були кращими, ніж при ТЕ, а для прогнозування цирозу ці два методи були подібними.

В мета-аналізі Friedrich-Rust et al. 518 пацієнтів, яким провели ARFI, площа під ROC-кривою для прогнозування значного фіброзу (0,87) і для цирозу (0,93) були трохи кращими, ніж в даному аналізі. Порівнюючи 312 пацієнтів із хронічними патологіями печінки за допомогою ARFI і ТЕ, площі під ROC-кривими, для прогнозування значного фіброзу і цирозу, були значно вищими для ТЕ порівняно з ARFI. У даній роботі при порівнянні ТЕ і ARFI із БП, ТЕ краще впоралася з прогнозуванням всіх стадій фіброзу (F≥1) і цирозу, а в прогнозуванні значного (F≥2) і важкого (F≥3) фіброзу обидва еластографічні методи продемонстрували схожі результати.

У нашому дослідженні, для всієї групи пацієнтів, в тому числі для європейських, значна різниця спостерігалася між середньостатистичними значеннями ЖП, оціненими за допомогою ARFI, відповідно до кожної стадії фіброзу, але зі значним перекриттям. У повсякденній практиці, одним із найважливіших критеріїв для оцінки хронічних захворювань печінки є здатність розрізняти помірний фіброз від важкого (або цирозу), і ARFI добре справляється з цим завданням.

В даному багатоцентровому дослідженні спостерігались незначні відмінності в результатах у європейських і азіатських пацієнтів. Кореляція показників ЖП з БП була значно вищою для європейських пацієнтів порівняно з азійськими. Крім цього, середньостатистичні показники ARFI у випадках помірного фіброзу (F1), важкого фіброзу (F3) і цирозу (F4) були значно нижчими у азіатських пацієнтів, ніж у європейських, Є кілька варіантів пояснення різниці між цими групами пацієнтів, яку ми спостерігали. Одне пояснення різниці робочих характеристик між європейськими та азіатськими пацієнтами може бути пов’язане з великою кількістю пацієнтів із F0-1 в обох групах: 39,2% в порівнянні з 26,7% (p = 0.0001); також різниця може бути пов’язаною з тим, що ARFI більше підходить для диференціації пацієнтів без фіброзу і пацієнтів з важким фіброзом (або цирозом). Ця закономірність між європейськими та азіатськими пацієнтами спостерігалася і в інших дослідницьких роботах, в яких оцінювали фіброз печінки еластографічними методами. Іншим поясненням може бути те, що азіатські пацієнти були значно старшими, ніж європейські, і мали більш низькі показники ІМТ і середньостатистичне значення АлАТ. Також в цьому ретроспективному дослідженні для БП використовували різні типи голок: азіатські установи використовували автоматичні навідні голки, а європейські (5 з 7) – аспіраційні. Ми не маємо даних про гістологічне стадіювання стеатозу печінки, і якраз це може бути причиною різниці мінімальних порогових значень між групами пацієнтів, що, можливо, може впливати на вимірювання ARFI. Різниця в стадіюванні серед патологоанатомів в Азії і Європі також може бути потенційним поясненням.

Варто відзначити, що БП – не ідеальний «золотий стандарт», оскільки розбіжність у думках різних дослідників може впливати на результати 10-20% БП. У даній роботі БП оцінювали старші патологоанатоми кожної установи (через неможливість організувати оцінку БП одним патологоанатомом).

В даному дослідженні було отримано 99,6% достовірних ARFI вимірювань – пропорція, яку неможливо отримати з ТЕ, за даними літературних джерел. ТЕ здатна в 95% випадків дати 10 достовірних вимірювань, і всього лише в 85% випадків давати якісні технічні параметри (SR≥60% і IQR <30%). При вимірюванні у наших пацієнтів ЖП двома еластографічними методами, число достовірних вимірювань було значно вищим для ARFI. Цю проблему можливо вже частково вирішили з недавньою розробкою більш чутливого ультразвукового датчика, який дозволяє вимірювати ЖП у пацієнтів із надмірною вагою тіла та ожирінням, але все одно, для цих пацієнті  метод ARFI є кращим.

Оскільки це – ретроспективне дослідження, глибина, на якій відбувалося вимірювання ARFI, не була однаковою в кожному закладі, і коливалася від 1 до 3 см від капсули печінки. Підшкірна жирова клітковина не впливала на оцінку з ARFI. У 2 із 3 випадків, при яких ми не змогли отримати достовірні ARFI виміри, ІМТ був < 25 кг/м2, решта пацієнтів мали ожиріння. Також, кореляція показників ЖП, оцінена за допомогою ARFI з гістологічно підтвердженим фіброзом, не залежала від ІМТ.

У кількох дослідженнях продемонстровано вплив підвищених рівнів амінотрансфераз на результати ТЕ, що говорить про те, що запалення печінки впливає на еластометричні дані [19]. Недавно, Yonn et al. [20] оцінили 250 пацієнтів із хронічними захворюваннями печінки за допомогою БП і ARFI, найкраще ARFI мінімальне порогове значення для прогнозування F≥2 було 1,13 м/с а для F = 4 – 1,98 м/с (значення знижувалося до 1,09 м/с і 1,81 м/с, відповідно для пацієнтів із нормальним показником АлАТ). Наші дані підтвердили, що у пацієнтів із високим рівнем амінотрансфераз, еластометрична оцінка фіброзу печінки зі стандартними порогами може бути недостатньо достовірною.

В результаті, ми прийшли до висновку, що вимірювання ЖП за допомогою ARFI – надійний метод для прогнозування тяжкості фіброзу печінки у пацієнтів з хронічним вірусним гепатитом С. Однак, існує перекриття даних ARFI для фіброзу F0-F2, і тільки фіброз важкого ступеня та цироз можна відрізнити з упевненістю, що збігається з даними літератури про можливості ТЕ.

Загальна кореляція з гістологічно підтвердженим фіброзом не сильно відрізнялася для ТЕ порівняно з ARFI еластографією. Однак, ТЕ більш здатна прогнозувати наявність цирозу печінки і фіброзу (F≥1), ніж ARFI.

УЗД апарат Siemens Acuson S2000 з технологією еластографії зсувної хвилі. Тільки кращі пропозиції від компанії RH.

Написати відгук