Авторы: Yi Dong, Barbara Braden, Christoph Klinger, Tomás Ripolles, Christoph F. Dietrich
Вступление
Клинически эндометриоз кишечника встречается редко и может представлять серьезную диагностическую проблему для всех методов визуализации. CEUS с использованием контрастных веществ смогло стать на одну ступеньку с КТ. CEUS является эффективным неинвазивным методом визуализации без воздействия радиации и с гораздо меньшими побочными эффектами по сравнению с контрастными веществами КТ. CEUS позволяет выявить васкуляризацию эндометриотических поражений.
Определение, этиология и патогенез
Эндометриоз является распространенным состоянием, определяемым как наличие желез эндометрия и стромы за пределами полости матки, чаще всего поражающих таз. Однако экстрагенитальный эндометриоз встречается редко и может поражать все органы, чаще всего желудочно-кишечный тракт и мочевыводящие пути. Это происходит примерно у 8–12% женщин с эндометриозом.
Наиболее распространенным местом экстрагенитального эндометриоза является желудочно-кишечный тракт. Клинические подозрения важны для постановки диагноза. Наиболее распространенным участком, пораженным в желудочно-кишечном тракте, является ректосигмоидальное соединение, за которым следует подвздошная кишка и аппендикс. Эндометриоз с поражением слизистой оболочки кишечника встречается очень редко и может привести к диагностическим ошибкам. Глубокий эндометриоз определяется как эндометриоз с поражением мышечного слоя. Глубокий инфильтрирующий эндометриоз связан с реактивным воспалением окружающей области, включая пролиферацию клеток гладких мышц, фиброз и спайки.
Эндометриозные поражения также могут относительно часто поражать мочевые пути. Почечный эндометриоз встречается крайне редко. Первоначально это может быть неправильно истолковано как сложные геморрагические кисты.
Пример 1
На следующих рисунках показаны трансмуральный эндометриоз, инфильтрирующий сигмовидную кишку, и данные эндоскопии, УЗИ с CEUS и эндоскопического ультразвукового исследования. 24-летняя женщина жаловалась на периодические боли внизу живота в течение 6 месяцев. Она была направлена на колоноскопию. При цифровом ректальном исследовании не было выявлено ощутимого образования. Химический состав крови, общий анализ крови, профиль коагуляции, альфа-фетопротеин и карциноэмбриональный антиген были в пределах нормы. Колоноскопия показала полукруглое полипоидное поражение в сигмовидной кишке, что свидетельствует о злокачественности (Рис.1). Трансабдоминальное ультразвуковое исследование в B-режиме подтвердило гетерогенное гипоэхогенное трансмуральное поражение размером 40 мм, проникающее в сигмовидную кишку (Рис .2). УЗИ с контрастным усилением показало гетерогенно усиливающееся поражение во время артериальной и венозной фаз (Рис. 3). Повышенная контрастность цветного доплеровского ультразвукового исследования подтвердила обнаружение. Эндоректальное эндоскопическое ультразвуковое исследование сигмовидной кишки выявило трансмуральное расширение образования (Рис.4). Образование было хорошо васкуляризировано. Впоследствии пациент подвергся лапароскопической резекции сигмовидной кишки. При патологическом исследовании выявлен экстрагенитальный эндометриоз. Микроскопическое исследование выявило строму эндометрия и островки желез, расположенные между мышечными волокнами, субсерозой и серозой.
Изображение 1: Колоноскопия показала полукруглое полипоидное поражение в сигмовидной кишке.
Изображение 2: Трансабдоминальное ультразвуковое исследование в B-режиме подтвердило наличие гетерогенного гипоэхогенного и гиперваскулярного поражения размером 40 мм, проникающего в сигмовидную кишку.
Изображение 3: После введения контрастных веществ поражение показало быструю гетерогенную гиперчувствительность во время ранней артериальной фазы (A) и поздней фазы (B). После CEUS сигналы кровотока в очаге были увеличены (C).
Изображение 4: Эндоректальное эндоскопическое ультразвуковое исследование сигмовидной кишки выявило трансмуральное расширение образования. Повреждение было васкуляризованным.
Пример 2
Эндометриоз поджелудочной железы и забрюшинного пространства, имитирующий псевдокисту поджелудочной железы, представлен второй последовательностью изображений. 40-летняя женщина страдала от диффузной боли в животе, тошноты и потери веса. История болезни включала активное злоупотребление алкоголем и разрыв матки во время беременности пять лет назад. Ультразвук (Рис. 5) и компьютерная томография (Рис. 6) выявили множественные сливные кистозные образования с толстой кистозной стенкой в левой части брюшной полости с контактом с хвостом поджелудочной железы, наводящим на мысль о псевдокистах поджелудочной железы. Однако ни УЗИ, ни КТ не выявили аномалий паренхимы поджелудочной железы или протока поджелудочной железы. Еще одно кистозное поражение было обнаружено в забрюшинном пространстве между брюшной аортой и нижней полой веной. Перкутанная ультразвуковая аспирация кистозной жидкости и биопсия кистозной стенки были выполнены, чтобы исключить злокачественную опухоль. Анализ шоколадоподобной жидкости выявил заметно повышенную концентрацию липазы (13,697 Ед / л), что подтверждает диагноз псевдокист поджелудочной железы. Гистологическое исследование, однако, привело к диагнозу эндометриоз поджелудочной железы. Этот диагноз был подтвержден после хирургической резекции и патологического анализа хирургического образца.
Изображение 5: Трансабдоминальное ультразвуковое исследование эндометриоза поджелудочной железы и забрюшинного пространства, имитирующее псевдокисты поджелудочной железы. Косое сканирование левого верхнего брюшного квадранта, показывает большое кистозное повреждение со слегка эхогенным содержимым, толстой кистозной стенкой и контактом с хвостом поджелудочной железы (A) Сканирование левого фланга, демонстрирует большое кистозное поражение с эхогенным содержимым и толстую кистозную стенку с несколькими слоями (B). Поперечное сканирование брюшной полости с выявлением смешанного кистозного твердого поражения с толстой стенкой между брюшной аортой и нижней полой веной С.
Изображение 6: Контрастная компьютерная томография (портальная венозная фаза) эндометриоза поджелудочной железы и забрюшинного пространства, имитирующая псевдокисты поджелудочной железы. Поперечное сканирование показывает два кистозных поражения внутри хвоста поджелудочной железы и в окрестности хвоста поджелудочной железы с контрастным усилением кистозной стенки (A). Поперечное сканирование нескольких кистозных поражений в области хвоста поджелудочной железы с контрастным усилением кистозной стенки (B). Поперечное сканирование нижней части живота, показывающее множественные забрюшинные кистозные поражения в области левого параколического желоба и поясничной мышцы. Обратите внимание на контрастное усиление кистозной стенки (С).
Пример 3
На следующих рисунках показаны трансмуральный эндометриоз, инфильтрирующий заднюю стенку мочевого пузыря, и данные ультразвукового исследования и МРТ. Стенка мочевого пузыря – необычное место. Тем не менее эндометриоз обычно располагается в задней стенке мочевого пузыря и связан с эндометриозом в других местах таза. 38-летняя женщина жаловалась на интенсивную дисменорею и дизурию. Трансвагинальное УЗИ выявило гипоэхогенный узелок, прикрепленный к задней стенке мочевого пузыря, инфильтрирующий мышечный слой (Рис.7). Магнитно-резонансная томография показала гипоинтенсивное узловое повреждение с характерными интралесиальными очагами высокой интенсивности сигнала 1–4 мм, которые представляют собой эктопические железы эндометрия. МРТ показала сопутствующую эндометриому яичника. Лапароскопия показала волокнистый узелок в стенке мочевого пузыря, прилипший к передней поверхности матки. Была обнаружена дополнительная эндометриома в пространстве Дугласа. Диагноз экстрагенитального эндометриоза был подтвержден патологическим анализом хирургического образца.
Изображение 7: Глубокий эндометриоз стенки мочевого пузыря (А) Трансвагинальное ультразвуковое изображение с эндометриозным имплантатом внутри верхней стенки мочевого пузыря (стрелки) V: мочевой пузырь, U: матка. (B) Сагиттальное T2-взвешенное изображение показывает гипоинтенсивное узловое повреждение с характерными гиперинтенсивными очагами (стрелка). Обратите внимание на гиперинтенсивное округлое поражение с уровнем жидкости, которое оказалось эндометриомой яичника.
Заключение
Ультразвуковые результаты при кишечном эндометриозе выглядят как гипоэхогенные массы с нерегулярными, а иногда и гиперэхогенными краями, присутствующими в слизистой оболочке, подслизистой оболочке, слое мышечной стенки, серозе или других окружающих структурах в тесном прикреплении к стенке кишечника. Эндометриоз обычно не является кистозным. Фиброзный и часто болезненный сегмент кишечника может демонстрировать характерный С-образный вид с конвергенцией обоих краев. Матка теряет подвижность из-за спаек. В толстой кишке истинный мышечный слой чаще всего имеет продольный, веретенообразный и иногда колючий (кометный хвост) вид. Верхняя слизистая оболочка и подслизистая оболочка могут быть интактными, но также могут иметь сходную картину, наблюдаемую при колоректальной карциноме. Мочевой пузырь – менее распространенное место; при поражении мочевого пузыря эндометриоз чаще всего обнаруживается в задней стенке. Васкуляризация эндометриоза может быть скудной или умеренной.
