УЗИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА В ПЕДИАТРИИ

В отличии от рентгена, УЗИ хорошо отражает хрящевые образования в неразвитых суставах и эпифизах, в связи с чем оно широко применяется для диагностики патологий опорно-двигательного аппарата в педиатрии. Правда, возможности УЗИ ОДА зависят от врача, который должен помнить об артефакте анзиотропии.

 Ключевые тезисы:

•  Роль ультразвукового исследования (УЗИ) для выявления детских патологий опорно-двигательного аппарата невозможно переоценить. Это связано с тем, что оно позволяет применять многочисленные эффективные режимы, однако не требует использования успокоительных препаратов и не подвергает детей ионизирующей радиации.

•  УЗИ может быть единственным методом визуализации, необходимым для диагностирования и мониторинга многих патологий опорно-двигательного аппарата у детей, и, в случае необходимости, применяться для дальнейших обследований.

• Возможности УЗИ ограничивает зависимость от оператора, а также низкая способность к обследованию костного мозга и глубоко расположенных структур.

• Слаженная практика применения УЗИ опорно-двигательной системы в педиатрии (УЗИ ОДС) включает обследование поврежденных бедренных костей; диагностирование врожденных патологий, среди которых дисплазия тазобедренных суставов (ДТБС)  и косолапость, оценка инфекции мягких тканей и поверхностных новообразований, выявление места нахождения чужеродных тел и их характеристика.

ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

В педиатрическом УЗИ ОДС зачастую используются высокочастотные (7,5-15 МГц) линейные датчики, которые обеспечивают хорошее пространственное разрешение при визуализации поверхностных структур обратите внимание на зависимость цены на УЗИ датчики. В случае больших по размерам пациентов, или глубже расположенных структур, визуализацию улучшают конвексный и векторный датчики с низкой частотностью. Цветная и энергетическая допплерография дает информацию о кровотоке, значение которой для выявления новообразований и воспаления в мягких тканях является очень важным. УЗИ позволяет делать динамические обследования в режиме реального времени, а также играет ключевую роль при проведении медицинских вмешательств.

Обычное ультразвуковое обследование маленьких, сложных частей тела (пальцев рук или ног) с использованием геля, является достаточно сложным, особенно у детей. Хотя гелевые подушки и могут помочь получить изображение этих участков, однако погружения в ванночку с водой, используя маленький датчик, является новой технологией УЗИ ОДС, что позволяет прекрасно визуализировать поверхностные структуры на периферии конечностей. Алгоритм применения данной техники предусматривает погружения руки или стопы в теплую воду, с расположением УЗИ-датчика вблизи, но непосредственно не касаясь обследуемой анатомической области (см. Рис. 1; Рис. 15 А). Кроме того, что это позволяет получить лучшее пространственное разрешение поверхностных структур, отсутствие прямого контакта между пациентом и датчиком позволяет ему чувствовать себя более комфортно, что особенно важно в случае травмы или воспаления.

Проводя УЗИ ОДС, врач должен помнить об анизотропии – артефакте, ошибочно показывающем гипоэхогенные участки в тех структурах, которые имеют анизотропные отражатели. Данные структуры, к которым принадлежат волокнистые ткани сухожилий, связок, и, в некоторой степени, мышцы, состоят из многочисленных параллельных поверхностей, по-разному взаимодействующих со звуковыми волнами, в зависимости от угла облучения. Анизотропный артефакт появляется в том случае, когда УЗИ-луч достигает сухожилия или связки под углом, а не перпендикулярно к продольной оси структуры, в результате чего он отражается от датчика (см. Рис. 2). В связи с тем, что патология может вызвать аномальную гипоэхогенность, важно избегать анизотропии, фокусируясь на специфической анатомической структуре, которая расположена перпендикулярно от УЗИ-луча.

Рис. 1. Техника водяной ванны для конечностей. Рука погружена в ванну с теплой водой. Высокочастотный линейный датчик находится близко, но непосредственно не касается обследуемой анатомической зоны.

Ключевые тезисы:

• Высокочастотные (7,5 – 15 МГц ) линейные датчики обеспечивают хорошее пространственное разрешение поверхностных структур и чаще всего используются в педиатрическом УЗИ ОДС.

• Допплерография является важной составляющей процесса УЗИ ОДС.

• Погружение в водяную ванну позволяет получить лучшее изображение маленьких, сложных частей тела (пальцев рук или ног).

• Анизотропный артефакт проявляется в том случае, если УЗИ-луч направлен под углом, а не перпендикулярно к связке, сухожилью или мышце, образуя гипоэхогенный участок, похож на патологию.

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ

В отличии от рентгена, УЗИ хорошо отражает хрящевые образования в неразвитых суставах и эпифизах. Хрящевой эпифиз является неоднородным, от гомогенного гипоэхогенного к аэхогенному, он хорошо визуализируется при УЗИ и может служить в качестве акустического окна для обследования тканей, находящихся глубже. При наличии, центр окостенения рассматривается как основной эхогенный фокус в эпифизе, который показывает заднее акустическое затенение. Кость также служит в качестве  отражающей поверхности с задним затенением, которая препятствует осмотру глубоких структур (костный мозг), что является одним из недостатков УЗИ ОДС.Так же, как и у взрослых, толщина синовиальных оболочек, выстилающих поверхность суставов, синовиальные сумки и сухожильные оболочки, при ультразвуковой диагностике не должна превышать от 1 до 2 мм. Мышцы в основном гипоэхогенны, с произвольно расположенными гиперехогенимы фиброзно-жировыми мембраной и фасцией. Сухожилия и связки являются гиперэхогенными с волокнистой внутренней эхоструктурой (см. Рис. 3).

ВРОЖДЕННЫЕ ПАТОЛОГИИ ИЛИ СФОРМИРОВАННЫЕ  В СВЯЗИ С ОТКЛОНЕНИЯМИ В РАЗВИТИИ

Дисплазия тазобедренных суставов

Дисплазия тазобедренных суставов (ДТБС) это совокупность отклонений, связанных с клинической нестабильностью бедренной кости, включая различные степени дисплазии вертлужной впадины, вместе с частичным смещением или вывихом головки бедренной кости. В основе патологической физиологии ДТБС лежит аномальная расшатанность тазобедренного сустава, что вызывает чрезмерную подвижность головки бедренной кости. Постоянно смещенна, она препятствует нормальному развитию вертлужной впадины, что связано с отсутствием физиологических стрессов, необходимых для роста. Несмотря на то, что в большинстве случаев причины появления ДТБС невозможно определить, к факторам риска относится женский пол, семейный анамнез, маловодие и тазовое предлежание плода. ДТБС менее распространена среди афро-американцев и недоношенных младенцев, и более характерна для тех наций, которые туго пеленают или укутывают новорожденных (японцы или коренные американцы). Обнаружение ДТБС на раннем этапе позволяет начать своевременное и неинвазивное лечение, тогда как диагностирование на шестом месяце требует хирургического вмешательства с повышенным риском длительного заболевания. Именно поэтому определенная форма обследования наличия ДТБС у новорожденных характерна для многих стран, обычно включая проведение физических маневров для выявления смещения или вывиха (маневры Ортолани и Барлоу), и/или ультразвуковое исследование.Хотя практика использования УЗИ в случае ДТБС является очень распространенной, проведение УЗИ для выявления ДТБС не является стандартной процедурой в США. Регулярные обследования повышают риск гипердиагностики и лечения с помощью абдукционной шины, что может вызвать ятрогенный аваскулярный некроз головки бедра. Американский колледж радиологии (The American College of Radiology) рекомендует проводить ультразвуковое обследование младенцев со специфическими факторами риска (см. Бокс.1). Для сокращения риска возможного получения неверных данных в связи с временной физиологической расшатанностю суставов, наиболее оптимально проводить УЗИ на 4-6 неделе жизни новорожденного. С помощью рентгенографии это можно сделать на 4-6 месяце, когда начинается окостенение верхнего эпифиза бедренной кости. Рентген повседневно применяется для большинства пациентов, начиная с 6 месяцев.Рис. 2. Анизотропный артефакт. (А) Рассматривая сухожилие, которое находится перпендикулярно к направлению ультразвукового луча, видим, что у него нормальная гиперэхогенная волокнистая структура (стрелки). (В) Рассматривая его перпендикулярно, видим, как то же сухожилие становится гипоэхогенным, с плохо видимыми внутренними волокнами (стрелки).

Рис. 3. Нормальные анатомические структуры. (А) Продольное изображение Ахиллова сухожилия (наконечники) с гиперэхогенной волокнистой эхострукутрой. (В) Сагиттальное изображение передней стороны бедра с гипоэхогенной мышцей и рассеянными гиперэхогенными фиброзно – жировыми перегородками (стрелки). Бедренная кость (наконечники) является гиперэхогенной. RF, rectus femoris / прямая мышца бедра; VI, vastus intermedius / широкая мышца бедра. (С) На переднем осевом изображение плеча младенца видно точкообразный эпифиз плечевой кости (Е) и ее ядро ​​окостенения (стрелка), с правильным центральным положением на гиперэхогенной волокнисто – хрящевой губе (наконечники) и костной гленоидной губе (G). I, Infraspinatus muscle / подостная мышца. Морфологию тазобедренного сустава исследуют когда младенец лежит на спине или на боку с согнутыми коленями. Датчик ставят вертикально на боковой стороне бедра, чтобы получить вертикальное изображение, на котором крыло подвздошной кости будет находиться горизонтально. На нем также должна отображаться нижняя граница подвздошной кости, внешнего костного выступа вертлужной впадины (соединение крыла подвздошной кости с верхушкой вертлужной впадины) и тазобедренный сустав (см. Рис.4).

Бокс 1

Кого нужно обследовать на наличие ДТБС?

Американский колледж радиологии (The American College of Radiology) рекомендует проводить УЗИ бедренных суставов на 4-6 неделе жизни для тех пациентов, у которых:

• положительные или сомнительные результаты физического обследования;

• тазовое предлежание;

• наследственный анамнез ДТБС;

• клинические подозрения (аномальная походка или ограниченая абдукция) у пациентов от 4 месяцев и старше.

Рис. 4. Нормальное изображение бедра младенца. (А) Фронтальная сонограмма бедра. Изображение необходимо делать тогда, когда крыло подвздошной кости (стрелки) находится горизонтально. Костный выступ (наконечники) острый. H, головка бедренной кости; Is, ягодичная кость, Т, Y-образный хрящ. (В) Фронтальная сонограмма бедра. Угол α> 60% и > 50% от головки бедренной кости (Н), перекрывается вертлужной впадиной. (С) Поперечная сонограмма бедра. Метафиз бедренной кости (М) и ягодичная кость (Is) расположены U-образно вокруг головки бедренной кости (Н).

Вертикальное изображение используется для выполнения измерений, чтобы классифицировать тазобедренный сустав как нормальный, недоразвитый или аномальный. Угол α, который отображает перекрытие головки бедра окостеневшей вертлужной впадиной, образован путем пересечения между осевой линией, проходящей через горизонтальную подвздошнюю кость, и второй линией, проведенной от костного выступа вертлужной впадины до нижнего края подвздошней кости, в углублении вертлужной впадины. Продолжение горизонтальной линии должно пересечь головку бедра таким образом, чтобы ≥ 50 % находились под линией подвздошной кости. Если процент менше – это указывает на низкую глубину вертлужной впадины.

Для нормальных тазобедренных суставов свойствен острый выступ, угол α ≥ 60° и перекрытие головки бедра вертлужной впадиной, что на фронтальньой плоскости равно ≥ 50 % (см. Табл.1). Тазобедренные суставы относятся к недоразвитым, если угол α в течение первых трех месяцев жизни равен 50-59° и должен нормализоваться в ходе последующих обследований без лечения (физиологическая расшатанность суставов). К показателям аномальности тазобедренных суставов, предусматривающим дальнейшее лечение, относятся округлые/плоские выступы с углом α < 50° в любом возрасте, и < 60° у детей от трех месяцев и старше (см. Рис. 5).

Кроме статического изображения, с помощью УЗИ можно динамически оценить стабильность тазобедренного сустава во время проведения двигательных маневров. Обследование в режиме реального времени проводиться в поперечной плоскости с изогнутым на 90° тазобедренным суставом, используя двигательные маневры и без них. Маневр (тест) Барлоу (Barlow) выполняется путем нажатия на бедренную кость. В расшатанных бедренных суставах происходит смещение головки бедра в сторону, вперед или назад, а так же нарушение привычной U-образной конфигурации.

Для пациентов, которые проходят процедуру фиксации стремени, ультразвуковое обследование проводят с целью подтверждения удовлетворительного расположения бедренной головки, что связано с повышенным риском появления у них аваскулярного некроза. Коронарное ультразвуковое изображение получают не снимая стремени или выполнения  насильственных движений.

Таблица 1

Дисплазия тазобедренного сустава

Рис. 5. Ультразвуковое изображение ДТБС у младенца. (А) Фронтальная сонограмма показывает округлый выступ (наконечник) и перекрывания вертлужной впадиной <50% головки бедренной кости (Н). Угол α равен 43º. (В) Смещение бедренной кости. На фронтальной сонограмме видно верхнебокове смещение головки бедренной кости (Н) и утолщенную, поднятую тазобедренную губу/ капсулу (стрелки).

Врожденная косолапость

Врожденная косолапость (врожденная эквиноварусная деформация стопы/ВЭДС) – это распространенная идиопатическая фиксированная деформация стопы, развивающаяся в утробе матери. Патологические отклонения касаются таранной кости и ее взаимодействия с подвижно соедененными костями. При нормальном положении заднего отдела стопы продольная ось пяточной кости направлена ​​в сторону, а таранной кости – внутрь. При наличии ВЭДС пяточная кость отклонятся внутрь, располагаясь почти параллельно к таранной кости (вальгусная деформация заднего отдела стопы). Похожое патологическое расположение свойственно также для предплюсне-плюсневых суставов, поэтому совокупность деформаций способстует искривлению стопы и ее подошвенному сгибанию (эквинус – «конская стопа»).

Несмотря на то, что ВЭДС диагностируют в утробном периоде, пациенты часто проходят УЗИ с целью постнатального осмотра, а также для определения курса лечения и мониторинга. В связи с отсутствием окостенения в предплюсневых костях, которое начнется только на 3-6 месяце жизни, использование рентгенографии для младенцев невозможно. При раннем обнаружении деформаций стоп у новорожденных целесообразно использовать ультразвуковую диагностику, ведь именно с ее помощью можно увидеть хрящевые образования неразвитой стопы. Обычно ультразвуковое обследование косолапости проводиться в нескольких плоскостях над лодыжкой, обнаружывая, в случае ВЭДС, сокращение расстояния между медиальной лодыжкой и ладьевидной костью стопы, с одновременным увеличением расстояния между пяточной костью и кубообразной костью (см.Рис.6). В связи со смещением волокнистой соединительной ткани из-за длительной вальгусной деформации заднего отдела стопы, может происходить утолщение мягких тканей.

Хотя раньше предпочтение отдавалось хирургическим вмешательствам, неинвазивные процедуры, среди которых метод Понсети (Ponseti), становяться все более популярными, с 90 % успешных исходов, описанных в исследоваетельских роботах. Данная техника включает поэтапные манипуляции, гипсование или использование ортопедических скоб для стоп, что следует начинать сразу же после рождения и продолжать в течение нескольких лет. В случае неивазийного лечения ВЭДС, приветствуется использование УЗИ для мониторинга прогресса в лечении плоскостопия. Детали по методологии УЗИ уже были подробно расписаны, поэтому данная статья не акцентирует на них свое внимание.

Рис. 6. Врожденная косолапость левой стопы у 2-летнего мальчика. (А) Продольная сонограмма плоскости медиальной кости здоровой правой стопы показывает нормальное расстояние между медиальной и ладьевидной костью. (В) На аналогичной продольный сонограмме левой эквиноварусной стопы видно аномальное, сокращенное расстояние между медиальной и ладьевидной костью, что связано с деформацией. J, talonavicular joint/ таранно-ладьевидный сустав MM , medial malleolus/медиальная кость, N, navicular/ладьевидная кость; O, ossification center/ядро окостенения; T, talus/таранная кость. (Данные Deepa Pai, MD, University of Michigan, Ann Arbor, MI).

ИНФИЦИРОВАНИЕ И ВОСПАЛЕНИЕ: КОСТИ И СУСТАВЫ

Не смотря на то, что результаты ультразвукового обследования инфекций и воспалений опорно-двигательной системы везде похожы, обследование тазобедренного сустава подробно рассматриваться в качестве показательной патологии, наиболее характерной в педиатрии.Поврежденный тазобедренный суставДиагностирование детей с воспалением бедра всегда является неоднозначным. Клинические симптомы повышенной температуры, раздражительности, прихрамывания и неспособность выдерживать вес, могут быть вызваны различными патологиями. В данных условиях УЗИ может сузить круг возможных диагнозов, ведь является высокочувствительным в выявлении эффузии сустава  (выпота, накопления жидкости). В ходе ультразвуковой диагностики можно обнаружить даже 1 мл жидкости в суставе, с редкими примерами установления неправильных диагнозов. Нужно осматривать два тазобедренных сустава, с предварительным рентгеновским сканированием для исключения переломов, отека костей, аваскулярного некроза или вывиха головки бедренной кости.

В случае острого атравматического состояния воспаленного бедра, основная задача при диагностировании заключается в дифференциации между токсическим синовиитом и септическим артритом. Токсический синовит – это идиопатический воспалительный артрит, симптомы которого исчезают сами по себе через неделю без длительных осложнений. Лечение предусматривает постельный режим и прием нестероидных противовоспалительных препаратов в качестве обезболивающего. В отличие от него, септический артрит относится к неотложным состояниям в связи со склонностью к серьезному и длительному протеканию заболевания. У детей он наиболее характерен в тазобедренном суставе и зачастую вызван золотистым стафилококком, который обычно распространяется гематогенным способом или, реже, от локального остеомиелита. Главная задача ультразвукового исследования в данном случае заключается в выявлении эффузии сустава, ведь в ходе проведения обычного УЗИ наличие септического артрита исключается при ее отсутствии. УЗИ может легко обнаружить эффузию сустава еще до начала явного разрушения хрящей и костей, принимая её за септический артрит. Однако, эффузия может быть характерной для обоих, поэтому в общем токсический синовит и септический артрит невозможно различить с помощью сонографического мониторинга. В связи с этим для выявления накопленной жидкости и установления конкретного диагноза может использоваться ультразвуковая диагностика.

При обследовании тазобедренного сустава на наличие эффузии предпочтение отдается переднему парасагитальному сканированию, в отличие от поперечного, которое применяют для выявления ДТБС. Обследование проводиться с помощью линейного датчика, который размещается параллельно к шейке бедренной кости с вытянутым и несколько отведенным в сторону тазобедренным суставом.

Передняя часть суставной капсулы тазобедренного сустава покрыта синовиальной мембраной и состоит из внешнего и внутреннего слоев, в пределах которых находится переднее углубление, т.е. потенциальная зона образования эффузии (выпота, накопления жидкости). На ультразвуковом изображении капсулу сустава можно определить как соединительную ткань между шейкой бедренной кости и подвздошно-поясничной мышцей, обычно вогнутую спереди. В нормальном тазобедренном суставе слои суставной капсулы могут быть неразделимы, или граница между ними может обозначаться центральным линейным отображением на пересечении двух слоев, известным как «симптом полоски» («stripe sign») (см. Рис.7).

Рис. 7. Нормальная передняя капсула бедренного сустава (стрелки). Сагиттальная сонограмма переднего углубления бедренного сустава у 10-летнего мальчика показывает пересечение между передними и задними слоями суставной капсулы в виде центрального линейного отображения, полоски (наконечники). F, femur / бедренная кость; I, iliopsoas muscle / подвздошно-поясничная мышца.

Из-за эффузии сустава расширяются границы внутреннего углубления сустава, что с помощью УЗИ визуализируется как аэхогенная или гипоэхогенная жидкость, которая разделяет внутренний и внешний слой суставной капсулы тазобедренного сустава. Небольшое количество биологической жидкости встречается почти у 10% нормальных бедренных суставов, однако слой жидкости в суставе толщиной от двух и более сантиметров, указывает на патологическую эффузию. К другим симптомам эффузии, обнаруженым в ходе УЗИ, относится передняя выпуклость/выпячивание переднего слоя суставной капсулы тазобедренного сустава, или же наличие небольшого бугорка вдоль заднего слоя суставной капсулы (см. Рис. 8).

Ключевые тезисы:

• Основная проблема при диагностировании острой травматической боли тазобедренного сустава заключается    в дифференцировании между токсическим синовиитом и септическим артритом.

• Перед проведением УЗИ целесообразно сделать рентгеновские снимки для исключения переломов, отека костей, аваскулярного некроза или вывиха головки бедренной кости.

• Основная задача УЗИ заключается в выявлении эффузии суставов, так как в случае нормальных показателей сразу же исключается диагноз септического артрита.

• В отличие от обследования на наличие ДТБС, УЗИ эффузии бедренного сустава выполняется с помощью переднего парасаггитального сканирования с вытягиванием и отводом бедра.

• Эффузия сустава проявляется в виде анэхогенной или гипоэхогенной жидкости, разделяющей слои суставной капсулы тазобедренного сустава, создавая переднюю выпуклость и раздувание капсулы > 2 мм.

• Существует возможность того, что токсический синовит и септический артрит не будут  дифференцироваться  сонографически. Для обоих может быть свойственна эффузия.

Рис. 8. Эффузия суставов. Сагиттальное ультразвуковое изображение переднего углубления левого тазобедренного сустава у 14-летней девочки, которая хромает и жалуется на боль. На нем видно выпуклость или выпячивание переднего слоя суставной капсулы бедра (крестики) с жидкостью, и небольшой бугорок вдоль заднего слоя суставной капсулы (стрелки). В ходе ультразвукового обследования выявлено серозно-геморрагическую жидкость с отрицательным окрашиванием по Граму (Gram stain) и культурой. У пациентки диагностировали синовит, улучшив ее состояние с помощью НПВП.

Остеомиелит

Острый остеомиелит обычно распространяется гематогенно, и в 80-90 % случаев положительная культура крови у детей связана с золотистым стафилококком. Инфекция в костном мозге увеличивает внутримозговое давление, в результате чего может распространяться в субпериостальное пространство и надкостницу, а затем в окружающие мягкие ткани.

С помощью УЗИ сложно диагностировать ранний остеомиелит, в связи с плохой визуализацией глубоких структур, включая костный мозг, ведь обнаружить поражение костных структур удается лишь тогда, когда инфекция прогрессировала в компактную костную ткань. Однако, с помощью УЗИ можно быстрее выявлять аномальности, чем с помощью радиографии, для которой этот процесс может занимать до 2 недель.

Почти в 2/3 случаев остеомиелита есть возможность сонографически увидеть поднятие надкостницы (> 2 мм), что на несколько дней опережает изменения, видимые на рентгеновских снимках. Периостальное отслоение, вызванное субпериостальным отеком или нарывом, характерно для остеомиелита и более распространено среди детей, чем взрослых. Это связано с тем, что неразвитая надкостница не столь прочно присоединена к компактной костной ткани (см.Рис.9).

Рис. 9. Остеомиелит. (А) Двухмесячный мальчик с температурой и отеком ноги. На продольном УЗИ-изображении левой ноги видно анэхогенное субпериостальное образование (стрелки) на большеберцовом метафизе (Т, tibial metaphysis). В гемокультурах и субпериостальной жидкости появился стрептококк. (В) Двухлетняя девочка с иммунодепрессией и температурой. Продольное УЗИ- изображение правого тазобедренного сустава показывает перелом бедренной кости (стрелка) с субпериостальной жидкостью и посторонними веществами (наконечники). На биопсии кости виден микробактериальний туберкулез. F, femur / бедренная кость.

С помощью УЗИ можно легко распознать второстепенные симптомы остеомиелита, к которым относится юкстакортикальный отек мягких тканей и периостальное утолщение. Хорошо видно также эффузию мышц и накопления жидкости в мягких тканях. Под контролем ультразвука можно проводить чрескожные пункции как для забора материала и подбора антибиотикотерапии, так и с целью дренирования жидкостных скоплений.

К сожалению, при удовлетворительных результатах УЗИ, все же не исключается диагноз остеомиелита, поэтому нужно продолжить дальнейшее обследование. При хроническом остеомиелите на ультразвуковом изображении может проявляться абсцесс мягких тканей, или свищ.

Ювенильный ревматоидный артрит

Ювенильный ревматоидный артрит – это самый распространенный тип педиатрического артрита, который относится к гетерогенной группе ревматоидных заболеваний суставов, характеризирующихся  появлением артрита до 16-летнего возраста и его прогрессированием минимум в течение 6 следующих недель. При отсутствии лечения воспаление и неоваскуляризация синовиальной оболочки могут вызвать необратимое повреждение суставов и развитие аномалий. В отличие от рентгенографии, с помощью УЗИ можно определить бессимптомные проявления поражения синовиальной мембраны и хряща, в связи с чем его использование является полезным при диагностировании ювенильного ревматоидного артрита. Кроме того, появление дорогих методик лечения вызвало необходимость неинвазивного мониторинга активности заболевания и оценки реакции на лечение без ионизирующего излучения, что может обеспечить ультразвуковая диагностика.

Воспаление синовиальной оболочки – признак всех типов артритов, лучше обнаружываеться с помощью УЗИ, чем в ходе клинического обследования. Наличие и величина утолщения синовиальной оболочки легко определяются при УЗИ, а гиперемия синовиальной оболочки и мягких тканей – с помощью допплеровского исследования (см.Рис.10). Хотя наличие эффузии является важным непрямым симптомом воспаления синовиальной оболочки, оно также свойственно и для многих других заболеваний, поэтому имеет меньшее значение, чем при диагностировании воспаления суставов.

В связи с тем, что морфология и эхогенность утолщенной синовиальной оболочки являются изменчивыми, при сонографическом осмотре ее могут перепутать с эффузией сустава. Для помощи в распознавании было установлено стандартизированное ультразвуковое определение синовиальной гипертрофии (паннус) как аномальной внутрисуставной ткани, которая является гипоэхогенной, неподвижной, неэластичной и может показывать допплеровский сигнал. Кроме того, разрушение костных структур может рассматриваться как внутрисуставный разрыв костной поверхности, видимый в двух плоскостях. Количество кровеносных сосудов синовиальной оболочки может отличаться и зависеть от стадии заболевания, однако пока эти данные должны быть утверждены для стандартного клинического использования.

Рис. 10. Синовит. Десятилетняя девочка с диагнозом язвенного колита и болью в левом бедре. На сагиттальном допплеровском изображении передней впадины левого бедренного сустава видно умеренную эффузию сустава и связанные с ней синовиальное утолщение (стрелки) и гиперемию.

 ИНФИЦИРОВАНИЕ И ВОСПАЛЕНИЕ: МЯГКИЕ ТКАНИ, СВЯЗКИ И СУХОЖИЛИЯ

Панникулит / Абсцесс мягких тканей

Панникулит – это инфекция кожи и подкожной ткани, обычно вызванная золотистым стафилококком или стрептококком, которая диагностируется клинически. Главное преимущество ультразвуковой диагностики заключается в выявлении глубоко расположенных абсцессов, что особенно важно, если, несмотря на лечение, симптомы остаются. При отсутствии лечения они могут прогрессировать до некротизирующего фасциита и газовой гангрены, серьезных и острых стадий в развитии инфекций мягких тканей.

Сонографические характеристики панникулита различаются в зависимости от стадии заболевания, включая неспецифическое утолщение кожи, усиленную эхогенность тканей и общий отек подкожной клетчатки, который может добраться до гипоэхогенных ответвлений перифасциальной жидкости, распространенных между гиперэхогенными жировыми дольками (см. Рис. 11А). С помощью допплеровского осмотра можно увидеть увеличение количества кровеносных сосудов, указывающее на появление отека в связи с инфекцией или воспалением. Панникулит может перейти в жидкое состояние из-за развития абсцесса, что также по-разному отображается при УЗИ, однако обычно как анэхоенные, гипоэхогенные накопления, с отсутствием внутреннего кровотока и задним акустическим усилением (см. Рис. 11В, С). С целью диагностики, сразу после выявления заболевания необходимо провести забор жидкости с помощью пункции, под УЗИ контролем.

Рис. 11. Панникулит (А) Неосложненный паннинкулит. 28-летняя женщина с отеком и чувствительностью на месте рваной раны с тыльной стороны правой стопы. Обследование проводится с помощью гелевых подушек, чтобы улучшить визуализацию ближнего поля. Отек подкожного жира  (между стрелками) проявляется в виде гипоэхогенной жидкости, находящейся между гиперэхогенными жирными дольками. (В) Панникулит, осложненный абсцессом. Четырнадцатилетняя девочка у которой, несмотря на лечение антибиотиками, продолжают проявляться симптомы панникулита на правой ноге. На серошкальном ультразвуковом изображении видно неспецифическое утолщение кожи и гипоэхогенные образования с асимметричными контурами (стрелки) и задним акустическим усилением (наконечники). Энергетическое допплеровское изображение показывает периферийную гиперемию и отсутствие внутреннего кровотока в Допплере.

Пиомиозит

Пиомиозит (ПМ) – это бактериальная инфекция скелетных мышц, в 50-90 % случаев вызвана золотистым стафилококком. В отличие от других инфекций опорно – двигательной системы ПМ не является распространенной, что связано с относительной устойчивостью скелетных мышц к инфекции. ПМ часто обнаруживают в тропических регионах, у людей с ослабленным иммунитетом или на местах бывших травм. Дифференциальная диагностика ПМ включает остеомиелит и септический артрит, особенно когда симптомы касаются тазобедренного сустава.

ПМ проявляется как локализованная гиперэхогенность мышечных волокон и неспецифическая гипоэхогенная перифасциальная жидкость. Выявление абсцесса является решающим в связи с тем, что для полной резолюции необходимо дренирование. На ультразвуковом изображении внутримышечные гнойники похожы на абсцессы в других местах, поэтому наличие газа (очень подозрительный симптом образования анаэробного абсцесса) и отсутствие разветвленной внутренней сосудистой сетки могут помочь в диагностике (см.Рис .12).

Рис. 12. ПМ. 17-летний парень, принимающий антибиотики, с прогрессирующим панникулитом на локте. (А) На сонограмме видны утолщения кожи (крестики), диффузно усиленная эхогенность трицепса (triceps muscle, T), и гипоэхогенные зоны, связанные с внутримышечным абсцессом (стрелки). (В) Проведенная после МРТ (осевое контрастное взвешенное Т1 изображение с подавлением жира), она подтверждает наличие выявленных при УЗИ ПМ переднего трицепса и внутримышечного абсцесса (стрелки).

ОПУХОЛИ

Дети достаточно часто проходят ультразвуковое исследование отеков мягких тканей или опухолей, которые не связаны с травмами или другими повреждениями. Сонографическое обследование может подтвердить, или исключить наличие опухолей, а также определить морфологию, размер, расположение, границы и ангиоархитектонику. Значение клинического обследования и обсуждения симптомов заболевания во время интерпретации ультразвуковых изображений являются очень важными, поэтому их следует проводить постоянно.

Большинство кожных новообразований у детей являются доброкачественными. УЗИ может значительно сузить границы дифференциальной диагностики, поскольку позволяет различать твердые (жесткие, solid) и кистообразные образования, последние из которых обычно являются доброкачественными. Сонографические особенности (размер, границы и инвазия окружающих структур) могут помочь в определении твердых новообразований как доброкачественных или злокачественных, о чем пойдет речь дальше.

Злокачественные опухоли

Определенные сонографические симптомы могут указывать на злокачественность, в связи с чем их следует подробнее рассмотреть с помощью поперечного ультразвукового сканирования и/или биопсии. Новообразования с нечеткими границами, аномальным количеством кровеносных сосудов, размером более 5 см и инфильтративным ростом, имеют признаки злокачественности (см. Рис. 13). Стоит также делать обследование смежных костных структур на наличие кортикального разрыва или периостальной реакции.

Рис.13. Злокачественные новообразования. (А) Саркома Юинга (Ewing) в двухмесячной девочки с новообразованием на предплечье, которое имеет тенденцию к росту. На продольном ультразвуковом изображении задней части предплечья видно твердое гипоэхогенное образование (стрелки ) в разгибательных мышцах, которое распространяется в направлении ладони, проникая в межкостную мембрану (наконечники). (В) Рабдомиосаркома у двухлетнего мальчика с безболезненным новообразованием на правой ноге. Продольное ультразвуковое изображение задней стороны правого проксимального бедра (RT) показывает большое, гетерогенное образование (стрелки), внутри которого при допплеровском обследовании были обнаружены сосуды (не показано). Нормальное левое бедро (LT) представлено для сравнения. Проведенная позже сагитальная быстрая спин-эхо МРТ с инверсией-восстановлением (С) подтверждает наличие гетерогенного Т2 гиперинтенсивного новообразования (стрелки) в зоне переднего бедра с незначительным периферическим отеком (наконечники). Для новообразования характерно гетерогенное ограничение расширения и увеличения (не показано). F, femoral head/головка бедренной кости.

 Кистообразные образования

Обычные кисты – это отделенные, тонкостенные, анэхогенные структуры с задним акустическим усилением. Они могут быть сложными, в связи с кровоизлияниями, внутренней жидкостью и воспалением, что может служить признаком твердых (жестких, solid) образований; при допплеровском сканирование в кости не прослеживается движение жидкости. К второстепенным симптомам разрыва кисты, обнаруженым в ходе ультразвуковой диагностики, принадлежит отек мягких тканей, перемещение жидкости вдоль смежных пучков мышц, а также утолщенная, опалая стенка кисты.

Кисту можно часто распознать благодаря анатомическому расположению. Синовиальная киста формируется вокруг синовиальных суставов, а наиболее клинически релевантные образования появляются на колене и запястье/руке. Киста Беккера (также известная как подколенная киста) выступает в виде припухлости в подколенной впадине. Она представляет собой накопление жидкости в синовиальной сумке между медиальной головкой икроножной мышцы и полуперепончатой мышцы. Обычно эта сумка частично соединяется с полостью сустава. Таким образом киста Беккера может выглядеть как типичная «сноска», что связано с её аналогичной анатомией (см. Рис. 14 А).

Гигрома – это киста, которая является наиболее распространенным образованием на запястье или руке, поддающемся пальпации. На cонографическом изображении она похожа на обычную кисту с незаметной стенкой и усиленной сквозной передачей. Однако структура многих гигром является сложной, включая компрессию, гетерогенную внутреннюю эхоструктуру, и стенки. Учитывая такую ​​вариативность, местонахождение гигромы становится важным элементом при установлении правильного диагноза, ведь большинство кистозных образований формируются на задней части запястья или в синовиальной оболочке сухожилия сгибателя на пальцах рук  (см. Рис . 14 В).

Киста щитовидно-язычкового протока (ЩЯП) представляет собой распространенную опухоль средне-шейного отдела у детей. Образование дермоидных опухолей связано с аномальной инклюзией эпителиальных элементов поверхности в период эмбрионального развития и также часто встречается в передней части среднего отдела шеи. Несмотря на различие в этиологии ЩЯП и дермоидной опухоли, при клиническом и сонографическом обследовании их бывает невозможно различить. Учитывая это их обеих следует включать к возможным диагнозам для увеличенных, безболезненных опухолей в передней части среднего отдела шеи. Хирургическое лечение отличается, ведь дермоидные опухоли удаляют локально, а киста ЩЯП требует резекции подъязычной кости для предотвращения повторного появления опухоли (операция Sistrunk). К классическим симптомам, обнаруженым при ультразвуковом исследовании, относится четко ограниченая, тонкостенная, аехогенная опухоль в передней части среднего отдела шеи на уровне подъязычной кости. Как и в случае других кистообразных новообразований, как ЩЯП, так и дермоидная опухоль могут проявляться в разгаре инфекции и воспаления (см. Рис. 14 С).

Рис. 14. Кистозные новообразования. (А) Классическая картина кисты Беккера на поперечной сонограмме заднемедиальной поверхности колена у 15-летнего мальчика (наконечники). В синовиальной сумке между медиальным икроножным сухожилием (закрытая стрелка) и полуперепончатым сухожилием видно анэхогенную жидкость. Жидкость соединяется с коленным суставом через подсухожильную сумку икроножной мышцы (SG). М, медиальная головка икроножной мышцы. (В) Поперечная сонограмма третьего пальца на руке 14-летнего мальчика с новообразованием, показано анэхогенную гигрому (стрелки) сухожилия глубокого сгибателя (T). (С) На поперечной сонограмме передней стороны среднего отдела шеи у 8-летней девочки с новообразованием, которое поддается пальпации, изображено хорошо видимую опухоль (стрелки) с кистой в центре, дистальным усилением и отсутствием сосудов в ходе допплеровского обследования (не показан). Попытка отличить инфицированные /воспаленные остатки ЩЯП от дермоидной кисты.Пациентка прошла хирургическую резекцию с патологическим подтверждением наличия дермоидной кисты.

Сосудистые аномалии

Основываясь на физических симптомах, клиническом поведении, гистологических особенностях и клеточной кинетике, сосудистые аномалии, характерные для младенцев и детей, можно разделить на две основные категории: гемангиомы и мальформации (см. Табл. 2). Хотя, учитывая клинические проявления, часто склоняются к сосудистой этиологии, данные образования могут также проявляться как неспецифические опухоли. В таком случае сосудистую природу аномальности помогают выявить УЗИ и допплерография.

Гемангиома мягких тканей является распространенным доброкачественным сосудистым новообразованиям в педиатрии. Типичная гемангиома у детей появляется сразу после рождения, быстро растет и медленно уменьшается, постепенно самостоятельно исчезая в 5-7-летнем возрасте. Примерно 1 /3 детских гемангиом проявляются только при рождении, в большинстве случаев примерно на второй неделе жизни. Глубоко расположенные опухоли можно не заметить до 2-4 месяца. В отличии от них, более редкая врожденная гемангиома при рождении уже достигает своего максимального размера. Описаны две основные подгруппы врожденных гемангиом, включающие врожденные гемангиомы, которые быстро исчезают (rapidly involuting congenital hemangioma/RICH) и врожденные гемангиомы, которые не исчезают (non – involuting congenital hemangioma/NICH). Сканирование обычно используют в случае нетипичных симптомов или для планирования лечения. Данные УЗИ в случае детских и врожденных гемангиом отличаться в зависимости от стадии жизненного цикла опухоли. Однако, на спектральном анализе они обычно проявляются в виде сосудистых образований с четкими границами и гетерогенно-гипоэхогенной эхоструктурой (см. Рис. 15) и притоком артериальной крови с низким сопротивлением. Для врожденных гемангиом также может быть характерно наличие кальцинатов, внутрисосудистых тромбов и аневризм, т.е. проявлений, не присущих детским гемангиомам.

Рис. 15. Гемангиома у новорожденных. Четырехмесячная девочка с нарушением пигментации кожи и опухолью над правой бровой. На сагиттальной сонограмме (А) правой бровы под боковым углом видно лобулярное, умеренно эхогенное новообразование (стрелки), в котором при режиме цветного Допплера четко видно сосудистую сетку (В).

По сравнению с гемангиомами и другими сосудистыми новообразованиями, сосудистые мальформации представляют собой структурные аномалии, которые растут пропорционально с развитием ребенка. Обследование с помощью цветной и спектральной допплерографии позволяет дифференцировать между сосудистыми мальформациями с высокой и низкой скоростью, что позволяет сузить круг возможных диагнозов.

Для сосудистых мальформаций с высокой скоростью присущен артериальный компонент, включая артериовенозные мальформации/АВМ (arteriovenous malformations/AVMs) и артериовенозные фистулы. АВМ состоят из группы артерий, которые стекают непосредственно в вены, не проходя через капиллярное русло. На ультразвуковом изображении АВМ выглядят как нечеткое гипоэхогенное образование не окруженное мягкой тканью. При допплерографическом осмотре заметно расширенные сосуды с высокоскоростными питающими артериями и/или артериализированые дренирующие вены с пульсирующим кровотоком.

Сосудистые мальформации с низкой скоростью делятся на венозные, лимфатические или смешанные вено-лимфатические. Венозные мальформации образуются венозными каналами с аномальным или вообще отсутствующим слоем гладких мышц. В ходе сонографического обследования обнаруживается несимметричная, гетерогенно-гипоэхогенная опухоль, которая является эластичной и в нормальном состоянии может показывать кровоток (см. Рис. 16). Флеболиты очень характерны для венозных мальформаций, хотя проявляются только в редких случаях.

Рис. 16. Сосудистые мальформации. Семилетний мальчик с многолетним новообразованием на правой руке. (А) На сагиттальном допплеровском и УЗИ-изображении ладони, полученым при погружении в ванночку с водой, видно гетерогенное гипоэхогенное новообразование (стрелки) с выразительными периферийными венами (наконечники). В ходе обследования в режиме реального времени новообразования было эластичным. Обозначен гипоэхогенный узел в центре (N). (В) Проведенная позже МРТ (осевое контрастное взвешенное Т1 изображение с подавлением жира) подтверждает гетерогенно усиленную (enhancing) сосудистую мальформацию (закрытые стрелки) с расширенными полостными сосудистыми каналами (открытые стрелки) и центральной неусиленной (nonenhancing) гипоинтенсивной составляющей, соответствующей тромбу (наконечники).

К лимфатическим мальформациям / ЛМ (Lymphatic malformations / LMs) относятся лимфатические каналы, которые в диаметре могут превышать 1 см (макрокистозные), равны <1 см (микрокистозные), или смешанные. Макрокистозная ЛМ может быть однокамерным или многокамерным кистозным образованием. Сосудистые каналы (венозные и артериальные) также могут находиться и во внутренних перегородках (см. Рис. 17). На ультразвуковом изображении ЛМ выглядит нечетким, эхогенным образованием.

Рис. 17. (А) Макрокистозная ЛМ. Двухлетняя девочка с мягким новообразованием на правом локте. Продольное ультразвуковое изображение локтя показывает лобулятивное кистозное образование (стрелки) в подкожной ткани, которая покрывает плечевую кость (Н). (В) Венозные мальформации. 15-летняя девочка с опухолью в зоне левой ягодицы. На сагиттальной сонограмме левого бедра видно нечеткое, гипоэхогенное новообразование (стрелки), которое в центре является кистозным и разделено перегородками.

Фиброматоз шеи

Фиброматоз шеи (опухоль в грудино-ключично-сосцевидной / ГКС [sternocleidomastoid/SCM] мышце младенцев) – это доброкачественное образование, возникающее в ГКС мышце здоровых младенцев. Оно обычно связано с травмой при рождении или тяжелыми родами, представляя собой набухание ГКС мышцы, разрушение и фиброз. Фиброматоз шеи обычно проявляется через 2 недели после рождения в форме жестковатого образования на шее с кривошеей, или без нее.

С целью предотвращения или избежания черепно-лицевой асимметричности, пациентов лечат только с помощью физиотерапии. Типичным является постепенное рассасывание образования, которое обычно происходит в первый или второй год. Поэтому понимание клинических характеристик фиброматоза шеи и его изображений является важным для выявления доброкачественности и избежания излишнего вмешательства (биопсии или резекции).

Фиброматоз шеи имеет характерные сонографические особенности, которые наряду с типичными клиническими проявлениями должны подтвердить диагноз. Они проявляются в виде четко ограниченого фокального или диффузного увеличения ГКС мышцы, которая обычно имеет веретенообразную форму, и поражает переднюю сторону мышцы, двигаясь синхронно с ней (см. Рис. 18). В большинстве случаев просматриваются гипоэхогенные края, однако внутренняя эхоструктура образования изменчива. Наличие кальцинатов является редкостью.

Рис. 18. Фиброматоз шеи. Одномесячный младенец с новообразованием на шее с правой стороны. (А) На сагиттальном ультразвуковом изображении видно гетерогенное увеличение правой ГКС мышцы (стрелки). (В) Сонограмма, полученная через месяц, показывает постепенное веретенообразное увеличение правой ГКС мышцы (звездочка), которая уменьшилась в размере и стала более гомогенной. (С) Для сравнения, сагиттальное ультразвуковое изображение показывает нормальную левую ГКС мышцу (звездочка).

Опухоли, содержащие жировую ткань

Жировые опухоли являются редкими среди детей. Возможные диагнозы для детских новообразований, состоящих в осносвном из жира, включают липому, липобластому, липосаркому и тератому, среди которых наиболее распространенной является липома. Так же, как и у взрослых, на ультразвуковом изображении она показана как четкое, гиперэхогенное образование, а при допплеровском обследовании обнаружывается отсутствие гиперваскуляризации (см. Рис. 19 А). Смежные структуры должны выглядеть нормально.

Липобластома – это доброкачественное новообразование, которое обычно встречается у младенцев до трехлетнего возраста. Чаще у пациентов появляется твердоватое образование, постепенно увеличивающееся. На тканевом уровне липобластома состоит из смеси развитых адипоцитов, липобластов на разных стадиях развития и слизистообразной стромы. Для липобластомы более присущая обычная поверхностная, капсульная форма, в то время как липобластоматоз выступает в качестве проникающего, некапсулеобразного образования, углубляющегося в ткани.

Липобластому диагностируют в том случае, если в преимущественно адипоцитном новообразовании обнаружено нежировые компоненты. На ультразвуковом изображении липобластома обычно выглядит как гомогенно-гиперэхогенное образование. Однако, в зависимости от внутреннего состава новообразования, она также может быть изоэхогенной или гипоэхогенной, с гетерогенной эхоструктурой (см. Рис. 19В , С).

К сожалению, липобластому нельзя точно отличить от липосаркомы, в связи с чем для диагностики обычно необходимо провести обследование с помощью КТ/МРТ и биопсии. Среди детей липосаркома является чрезвычайно редким злокачественным новообразованием. Она обычно проявляется в позднем детском и подростковом возрасте, в среднем в 15-16 лет.

Рис. 19. Жировые опухоли. (А) Липома. Девятилетний мальчик с безболезненным, мягким, подвижным новообразованием на передней поверхности грудной стенки. На продольном ультразвуковом изображении видно ограниченое, овальное, в основном эхогенное новообразоване (стрелки), которое достигает подкожной ткани передней части грудной стенки. На допплеровском изображении не замечено избыточного количества сосудов, а смежные фасция и кости соответствуют норме (не показано). (В) Липобластома. Однолетняя девочка с безболезненным, увеличивающимся претибиальным образованием. На сагиттальном допплеровском ультразвуковом изображении передней части голени видно подкожное образование (стрелки) с гиперэхогенными дольками, гипоэхогенной септой и незначительным внутренним кровотоком. (С) Проведенная после МРТ (сагиттальное неусиленное Т1- взвешенное обследование) подтверждает наличие инкапсулированного, в основном жировместительного подкожного новообразования (стрелки) с нормальной окружающей тканью. Последующее удаление подтвердило диагноз липобластомы.

Жировой некроз

Жировой некроз – это доброкачественное образование, исчезающее без лечения и обычно являющееся следствием травматического повреждения мягких тканей, которое пациенты часто не припоминают. Он выглядит как прочная, жестковатая шишка на склонных к травмам зонах (костных выступах на плечах, ягодицах, бедрах и претибиальной микседеме на ноге).

Жировой некроз может по-разному проявляться на ультразвуковом изображении, однако его диагностируют в случае, если при допплеровском осмотре обнаружено фокальную неоднородность подкожного жирового слоя у новообразования и незначительное количество или отсутствие сосудистой сетки (см. Рис. 20). Границы обычно нечеткие, а внутренняя эхоструктура может быть гипер- или гипоэхогенная. При УЗИ данные могут отличаться в зависимости от стадии кровотечения и эволюции посттравматических изменений. Опухоль, которая поддается пальпации, постепенно рассасывается через несколько недель или месяцев, в связи с чем при диагностировании жирового некроза на основе клинических и ультразвуковых показателей, предпочтение отдается консервативному лечению, а не биопсии.

Рис. 20. Жировой некроз. Семнадцатилетний хоккеист с историей периодических травм и твердым новообразованием в передней части правого бедра. На рентгеновских снимках не обнаружено аномалий (не показано). (А) На поперечной сонограмме видно гетерогенно гипоэхогенное эллиптическое новообразование (стрелки) в подкожных тканях бедра с гипоэхогенной жидкостью (наконечники), которое разделяет окружающую ткань. На допплеровском изображении не видно наличия внутренних сосудов (не показано). (В) На фронтальном Т1- взвешенном (слева) и коротком Т1 инверсия – восстановление (справа) изображениях видно яйцеподобное образование (стрелки) в подкожном жире, который окружает большой вертел бедренной кости (GT), и соответствует структуре жировой ткани. Сигнал жидкости видно периферийно (наконечники).

ТРАВМА

Перелом

Несмотря на то, что возможности ультразвукового обследования костных структур ограничены, переломы могут проявляться случайно, при осмотре мягких тканей. Именно поэтому кости необходимо постоянно проверять на наличие аномалий, которые могут указывать на переломы. Это особенно касается хрящевого метафиза, эпифизарной пластинки и эпифиза, которые плохо видны на рентгеновских изображениях. При соответствующем стационарном обследовании подозрения возможного перелома могут появиться при явном повреждении, смещении или асимметричности метафизарной коры (см. Рис. 21 А). Кроме того, можно увидеть эхогенный костный фрагмент перелома или сложную эффузию сустава, с кровью и внутренней жидкостью. Расширение эпифизарной пластинки или поднадкостничное кровотечение, смежное с пластиной, могут указывать на перелом Салтер – Харриса I типа (Salter – Harris I).

Связки и сухожилия

На сонографическом изображение повреждения связок и сухожилий визуализируется как гипоэхогенное разрушение нормальной гиперэхогенной волокнистой эхоструктуры (см. Рис. 21В). В отличие от перелома эпифизарной пластинки, который сопровождается субпериостальным кровотечением, повреждение связок обычно приводит к образованию внепериостальной гематомы.

Мышцы и мягкие ткани

Острое повреждение мышц может привести к гиперэхогенной контузии / кровотечению или разрушению мышечных волокон (см. Рис. 21С). Под сплошным разрушением волокон подразумевается полный разрыв, характерно связан с сокращением мышц или сухожилий.

Рис. 21. Травма. (А) Перелом. Сагиттальная сонограмма дистального отдела правой бедренной кости двухлетнего мальчика показывает метафизарный перелом дистального отдела бедренной кости (Е). (В) Полный разрыв ахиллова сухожилия. На сагиттальной сонограмме правого ахиллова сухожилия (АТ) 19-летней девушки из баскетбольной травмой видно фокальное утолщение и гипоэхогенное нарушение (стрелки) нормальной волокнистой эхоструктуры (наконечники), что соответствует разрыву. (С) Частичный разрыв прямой мышцы живота. Поперечные сонограммы правой (RT) и левой (LT) прямой мышцы живота у 13-летней гимнастки с жалобами на боль в правом нижнем квадранте. Правая прямая мышца живота имеет фокальный разрыв вдоль боковой границы (стрелка) и гетерогенно увеличенную ехоструктру, связанную  с разрывом и контузией мышц. Для сравнения показано нормальную левую прямую мышцу живота.

Несмотря на то, что ультразвуковое отображение гематомы часто варьируется и является неспецифическим, клиника обычно помогает отличить гематому от других видов сложных кист, в частности абсцессов. Обычно гематома виглядит как новообразование со смешанными эхогенностями и нормальным количеством сосудов. При наличии сомнений можно использовать ультразвуковое обследование для выявления симптомов и/или установления диагноза, а также проводить повторные УЗИ- обследования для подтверждения заживления и рассасывания гематомы.

Инородные тела, которые не видны на рентгеновских изображениях, легко визуализируются при УЗИ, они гиперэхогенны и имеют линейную форму (см. Рис. 22). Вторичное поражение смежных мягких тканей, включая гиперемическое воспаление и гнойники, также легко увидеть при сонографическом обследовании.

Рис. 22. Инородное тело. 23-летний мужчина с жалобами на постоянную боль и отек правой лодыжки после травмы. Сагиттальная сонограмма показывает линейный эхогенный фокус с задним затенением (стрелки), что соответствует скалке. Отмечается отек подкожной клетчатки.

 ВЫВОДЫ

Роль ультразвукового исследования в выявлении детских патологий опорно-дигательного аппарата невозможно переоценить. Это связано с тем, что оно позволяет применять многочисленные эффективные режимы, однако не требует использования успокоительных препаратов и не подвергает детей ионизирующей радиации. Оно может быть единственным методом визуализации, необходимым для диагностики и мониторинга многих патологий опорно-двигательной системы у детей, и, в случае необходимости, направлять дальнейшие обследования. Возможности УЗИ ограничены опытом врачей и низкой способностю к обследованию костного мозга, глубоко расположенных костных структур, суставов и м’яких тканей. Слаженная практика применения УЗИ ОДС в педиатрии включает обследование повреждений бедра, врожденных заболеваний (ДТБС и косолапость), воспаления мягких тканей, поверхностных новообразований и инородных тел.

Samsung Medison Accuvix V10 – ультразвуковая система высокого класса с расширенными функциональными возможностями, конвексным, линейным (для эластографии) и кардиологическим датчиками.