СТАТИЧЕСКАЯ И ДИНАМИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ГРЫЖ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Ультрасонография является быстрым, безболезненным, недорогим и широко доступным методом визуализации, который признан методом первой линии для исследования брюшной стенки. Эта статья приводит изображения, которые иллюстрируют использование ультрасонографии для диагностики грыж брюшной стенки. Также описаны разнообразные технические особенности, которые помогают отличить клинические проявления ложной грыжи.

АВТОРЫ: Carlos Frederico Arend, MD

Существует большое разнообразие грыж, которые могут возникать в пределах брюшной стенки, в том числе: паховые, бедренные, эпигастральные, пупочные, грыжи спигелиевой линии и поясничныегрыжи. Клинический диагноз не всегда является очевидным, а клинические проявления могут варьироваться от безболезненного бугорка, до очень болезненного выпячивания. Кроме того, бывает трудно клинически отличить две анатомически различные грыжи, которые развиваются близко друг к другу. Кроме того, существуют традиционные «подводные камни» при исследовании брюшной стенки, когда различные состояния имитируют грыжу при клиническом обследовании.

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография могут также выявлять большие грыжи брюшной стенки. Однако, при стандартной методике грыжи небольших размеров могут быть не видны на компьютерной томограмме и магнитно-резонансной томограмме в связи с тем, что обследование пациентов в положении лежа максимально уменьшает клинические проявления в большинстве случаев вправимых грыж. Другим ограничением рутинного использования компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии является то, что статическая оценка не обеспечивает важной информацией о динамике грыжевого мешка, которая может быть получена в режиме реального времени при ультрасонографии. В этой статье приводятся наглядные изображения по использованию ультрасонографии для диагностики грыж брюшной стенки. Также описаны разнообразные технические особенности, которые помогают отличить клинические проявления ложной грыжи.

Классификация грыж

В целом, грыжи могут быть классифицированы как вправимые и невправимые. Невправимые грыжи могут прогрессировать, а также стать ущемленными. Ущемленные грыжи содержат петли кишечника, которые механически блокируются в грыжевых воротах. Ущемленная грыжа по типу странгуляции развивается вследствие физического сдавления кровеносных сосудов. В грыжах, которые имеют относительно широкую шейку по сравнению с дном, редко развивается ущемление или странгуляция. Мы предпочитаем не использовать термин «ущемленная грыжа» для обозначения невправимой неосложненной грыжи, потому что лечащие врачи могут перепутать невправимое состояние с обструкцией или странгуляцией.

Сонографическая техника

Исследование пациента проводится в положениилежа, в зависимости от локализации симптомов. Визуализация обычно проводится при определенных положениях тела пациента или маневров, которые, по его словам, приводят к проявлению грыжи. Осмотр пациентов в вертикальном и контралатеральном положении для сравнения проводится с образовательной целью и при неоднозначных выводах. Прием Вальсавы используется как диагностический тест при оценке в режиме реального времени, потому что вправимая грыжа может быть визуализирована только при увеличении внутрибрюшного давления. Диагноз грыжи с большей вероятностью будет поставлен при исследовании в режиме реального времени, а не по данным статического изображения. Захват изображения в режиме кинопетли также делает эхографические находки более заметными, что является преимуществом перед статическими изображениями. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не применять слишком сильную компрессию датчиком, поскольку это препятствует выпячиванию грыжи в месте ее возникновения.

Паховые грыжи

Паховые грыжи являются наиболее распространенным типом из всех грыж и могут быть классифицированы как прямые и косые. Идентификация нижней эпигастральной артерии помогает различить эти два типа паховых грыж (Рис. 1). Косая паховая грыжа определяется как выпячивание содержимого перитонеального мешка латеральнее нижней эпигастральной артерии в паховый канал (Рис. 2).

Рис. 1. Нижняя эпигастральная артерия. А. Позиционирование датчика. B. Соответствующая ультрасонограмма 12-5 МГц датчиком отражает нижние эпигастральные сосуды (наконечники стрел), где они проходят под латеральным краем прямой мышцы живота (rectus abdominis muscle – ram). От этого уровня нижняя эпигастральная артерия может быть прослежена к низу до места своего формирования от наружной подвздошной артерии.

Рис. 2. Косая паховая грыжа. А. Позиционирование датчика. B. Соответствующая предварительная ультрасонограмма до приема Вальсальвы вдоль пахового канала показывает небольшую косую грыжу (звездочка), которая формируется из широкой шейки (наконечники стрел). С. Ультрасонограмма после пробы Вальсальвы в том же месте показывает расширение грыжевого мешка.

Прямая паховая грыжа возникает, когда содержимое перитонеального мешка выпячивается прямо через поперечную фасцию, медиальнее нижней эпигастральной артерии (Рис. 3). При оценке в режиме реального времени, прямая грыжа выпячивается вперед через брюшную стенку, тогда как косые грыжи выпячиваются дистальнее в паховый канал. Прямые грыжи ущемляются реже, чем косые грыжи. Однако, предоперационная дифференциальная диагностика между прямыми и косыми паховыми грыжами не является критически важной, потому что эта информация не является определяющей для принятия решения как об оперативном лечении, так при консервативном лечении патологии. Пахово-мошоночные грыжи являются разновидностью паховых грыж, которые развиваются в том случае, когда грыжевой мешок опускается в мошонку (Рис. 4).

Прямая паховая грыжа, содержащая сальник и петли кишки

Косая грыжа с петлями кишки во время пробы Вальсальвы

Рис. 3. Прямая паховая грыжа. А. Позиционирование датчика. B. Соответствующая ультрасонограмма 12-5 МГц датчиком отражает жировое содержимое прямой паховой грыжи (звездочка), медиальнее нижней эпигастральной артерии.

Рис. 4. Сагиттальная 12-5 МГц ультрасонограмма, которая показывает пахово-мошоночную грыжу (звездочка), которая опускается в мошонку.

Бедренные грыжи

Бедренные грыжи составляют около 5% от грыж брюшной стенки, чаще встречаются у женщин и обычно развиваются на правой стороне. При ультрасонографии бедренные грыжи визуализируются переднемедиально по отношению к бедренной вене (Рис.5) и лучше оцениваются в режиме реального времени.

Правая бедренная грыжа, содержащая сальник и выходящая переднемедиально относительно бедренной вены во время пробы Вальсальвы

Рис. 5. Бедренная грыжа. А. Позиционирование датчика. B, Соответствующая ультрасонограмма 12-5 МГц датчиком отражает жировое содержимое в бедренной грыже (наконечники стрел), которое расположено переднемедиально по отношению к бедренной вене (V). А указывает на бедренную артерию.

Эпигастральные грыжи

Эпигастральные грыжи составляют около 1% от всех грыж брюшной стенки и, как правило, встречаются у людей среднего возраста. Они возникают в любом месте между мечевидным отростком и пупком, и обычно состоят из экстраперитонеальной жировой клетчатки, которая пролабирует через зону белой линии (Рис. 6). Динамическая сонографическая оценка в реальном времени позволяет поставить правильный диагноз.

Эпигастральная грыжа, содержащая жировую ткань

Пупочные грыжи

Пупочные грыжи обычно возникают у детей в области слабого пупочного кольца, с помощью ультрасонографии линейным датчиком можно надежно идентифицировать эту аномалию (Рис. 7). Альтернативой может быть внутриполостной датчик, который вводится непосредственно в пупочное кольцо для обнаружения грыжевого содержимого (Рис. 8). Динамическая сонографическая оценка в реальном времени позволяет более точно поставить диагноз с помощью как линейного, так и внутриполостного датчика.

Пупочная грыжа

Пупочная грыжа, визуализация внутриполостным датчиком

Грыжи спигелиевой линии

Грыжи спигелиевой линии определяются как выпячивание через дефект в полулунной линии (Рис. 9). Они считаются редкими, но, вероятно, в этом виновата гиподиагностика – как правило, из-за наличия абдоминального ожирения. Грыжи спигелиевой линии также могут быть пропущены при физикальном обследовании, так как грыжевой мешок часто расположен интраперитонеально и проходит через апоневроз поперечной и внутренней косых мышц, а затем распластывается под апоневрозом неповрежденной наружной косой мышцы живота или располагается во влагалище прямой мышцы живота вдоль самой прямой мышцы. Как и в случае других грыж живота, динамическая оценка грыж спигелиевой линии в режиме реального времени более информативна и ее легче интерпретировать, чем статические изображения. Грыжи спигелиевой линии были впервые описаны Klinkosch в 1764.

Спигелиевая грыжа с сальником и петлями кишки

Послеоперационные (инцизионные) грыжи

Послеоперационные грыжи возникают в месте плохо зажившего хирургического разреза и могут развиваться через много лет после операции (Рис. 10). Очень большие послеоперационные грыжи имеют высокую частоту рецидивов.

Рис. 6. Эпигастральная грыжа. А. Позиционирование датчика. B. Соответствующая ультрасонограмма 12-5 МГц датчиком отражает жировое содержимое в эпигастральной грыже (звездочка), выступающее за пределы дефекта фасции в зоне белой линии живота (стрелки).

Рис. 7. Пупочная грыжа. А. Позиционирование датчика. B. Соответствующая ультрасонограмма 12-5 МГц датчиком отражает жировое содержимое в пупочной грыже (звездочка).

Рис. 8. Аксиальная ультрасонограмма, полученная с помощью внутриполостного 7-4 МГц датчика, показывает жировое содержимое в пупочной грыже (звездочка).

Рис. 9. Грыжа спигелиевой линии. А. Позиционирование датчика. B. Соответствующая ультрасонограмма 12-5 МГц датчиком отражает грыжу спигелиевой линии, которая содержит жировую ткань и петли кишки (звездочки). Апоневроз внутренней косой мышцы (IO), наружной косой мышцы (EO) и поперечной мышцы живота (TA) сливаются посередине, соединяясь с фасцией прямой мышцы живота (RA).

Рис. 10. Ультрасонограмма в сагиттальной проекции 12-5 МГц датчиком показывает инцизионную грыжу, которая содержит жировую клетчатку и петли кишечника (звездочка) в эпигастральной области.

Поясничные грыжи

Описано два типа поясничных грыж. Верхние поясничные грыжи возникают в зоне верхнего поясничного треугольника (эпоним: Grynfeltt-Lesshaft), который отграничен квадратной мышцей поясницы медиально, 12-м ребром сверху и внутренней косой мышцей латерально. Нижние поясничные грыжи возникают в зоне нижнего поясничного треугольника (эпоним: Petit), который отграничен медиально самой широкой мышцей спины, в латеральном направлении наружной косой мышцей живота и снизу гребнем подвздошной кости (Рис. 11). Эти грыжи обычно невправимые при сонографическом исследовании в режиме реального времении могут быть подобны послеоперационным грыжам после операции на почках.

Невправимая поясничная грыжа с жировой тканью

Осложненные грыжи

Сонографический диагноз осложненной (вследствие механического или странгуляционного ущемления) грыжи является сложной задачей. Сдавление сосудов при ущемленных грыжах очень трудно показать при допплеровской ультрасонографии, потому что венозные и лимфатические сосуды невозможно эффективно обнаружить, а их обструкция происходит задолго до уменьшения артериального кровотока. Кроме того, сонографические признаки в оттенках серого в случае с ущемленной грыжей, такие как: утолщение грыжевого мешка, наличие гиперэхогенного жира, жидкости внутри мешка и утолщение стенки кишки в грыже, которая содержит отделы кишки, являются неспецифичными и также могут быть найдены при неосложненной грыже (Рис. 12).

Диагностика грыж с механической обструкцией кишки является также проблематичной. Данное осложнение может быть заподозрено при выявлении расширенных, гиперперистальтирующих петель в пределах грыжевого мешка или пассивного движения жидкости в просвете кишки при различных положениях пациента. Газ в просвете кишки зачастую приводит к тому, что ультрасонографическая оценка становится неэффективной, хотя это может быть частично преодолено путем градуированной компрессии датчиком, за исключением очень тучных пациентов.

Рис. 11. Нижняя поясничная грыжа. А. Позиционирование датчика. B. Соответствующая ультрасонограмма 12-5 МГц датчиком отражает жировую ткань в поясничной грыже (звездочки), выступающие между самой широкой мышцей спины (LD) и наружной косой мышцей живота (ЕАО).

Рис. 12. Сагиттальная ультрасонограмма 12-5 МГц датчиком показывает длительно существующую грыжу спигелиевой линии, которая содержит жировую ткань (звездочки), окруженную жидкостью (стрелки). Пациентка не имела симптомов, но подверглась операции по косметическим причинам.

Рис. 13. Сагиттальная ультрасонограмма12-5 МГц датчиком показывает гематому брюшной стенки (звездочка). Большинство гематом являются гипоэхогенными или имеют смешанную эхогенность, хотя их эхогенность варьирует.

Ложные грыжи (псевдогрыжи)

Есть целый ряд клинических состояний, которые могут имитировать грыжи брюшной стенки. Гематомы брюшной стенки (Рис. 13) и новообразования брюшной стенки, такие как эндометриоз (Рис. 14) могут быть дифференцированы от грыж за счет их атипичной локализации, отсутствия движения во время маневра Вальсальвы и отсутствия дефектов в стенке фасции брюшной стенки. Анатомические нарушения, которые могут возникнуть после хирургического выкраивания поперечного мышечно-кожного лоскута прямой мышцы живота, может представляться клинически как состояние, которое симулирует грыжу (Рис. 15). Агенезия мышц брюшной стенки может имитировать грыжу спигелиевой линии (Рис. 16). Мечевидный отросток (Рис. 17) и диастаз прямой мышцы живота могут имитировать эпигастральные грыжи (Рис. 18). Кроме того, осумкованная водянка яичка может имитировать паховую грыжу (Рис. 19). И, наконец, не менее важная патология – лигатурная гранулема, которая является характерным осложнением хирургических процедур, и ее не следует путать с послеоперационными грыжами (Рис. 20).

Рис. 14. Коронарная ультрасонограмма 12-5 МГц датчиком показывает эндометриому (звездочка), которая расположена глубоко в прямой мышце живота (RA). Эндометриомы развиваются при имплантации ткани эндометрия после операций на матке. Их размер и связанный болевой синдром могут варьироваться циклически.

Рис. 15. Выпячивание брюшной стенки после хирургического выкраивания поперечного мышечно-кожного лоскута прямой мышцы живота. А. Позиционирование датчика. B. Соответствующая ультрасонограмма 12-5 МГц датчиком бессимптомной стороны отражает нормальное строение прямой мышцы живота (ra). На стороне, где имеются патологические признаки, прямая мышца живота отсутствует из-за предшествующей операции, что приводит к развитию выпячивания живота.

Рис. 16. Односторонняя агенезия косой мускулатуры живота. А. Позиционирование датчика. B. Соответствующая ультрасонограмма 12-5 МГц датчиком бессимптомной стороны отражает нормальное строение косых мышц живота (om), подкожной клетчатки (st) и брюшную полость (рс). С. Косые мышцы отсутствуют на стороне, где имеются патологические признаки. В этом месте отсутствует грыжа брюшной стенки.

Рис. 17. Нормальный мечевидный отросток имитирует эпигастральную грыжу. А. Позиционирование датчика. B. Соответствующая ультрасонограмма 12-5 МГц датчиком показывает нормальный мечевидный отросток (наконечники стрел), который является частью грудины (est).

Рис. 18. Диастаз прямой мышцы живота. А. Позиционирование датчика. B. Соответствующая предварительная ультрасонограмма 12-5 МГц датчиком до приема Вальсальвы с расширенным полем зрения показывает аномальное разделение прямой мышцы живота (ra) вдоль белой линии (а). С. После пробы Вальсальвы ультрасонограмма показывает локальное выпячивание ослабленной белой линии, имитируя эпигастральную грыжу.

Рис. 19. Осумкованное гидроцеле. А. Позиционирование датчика. B. Соответствующая ультрасонограмма 12-5 МГц датчиком показывает осумкованное гидроцеле (звездочка) в паховом канале. Эта киста не сообщается с брюшной полостью и не меняется с увеличением перитонеального давления.

Рис. 20. Сагиттальная 12-5 МГц ультрасонограмма, показывает лигатурную гранулему, которая расположена в нижней части брюшной стенки после кесарева сечения. Хирургические лигатуры проявляются в виде прямых ярких двойных линий (стрелок) в окружении нечетко выявляемой гипоэхогенной гранулемы.

Выводы

Несмотря на тенденцию при визуальных исследованиях обращаться преимущественно к передовым технологиям, ультрасонография в оттенках серого до сих пор является стандартом оценки патологии брюшной стенки и, вероятно, будет оставаться таковой в течение многих последующих лет. Она является ценным инструментом не только для обнаружения грыж брюшной стенки в широком диапазоне анатомических структур, но и также эффективна в дифференциальной диагностике. Для проведения исследований рекомендуем использовать аппарат от компании GE Voluson E8.