Авторы: Kerry L. Thomas, Daniel Jeong, Jaime Montilla-Soler, и Sebastian Feuerlein
Вступление
Рак яичек – это группа редких злокачественных новообразований, на долю которых приходится лишь 0,5% новых случаев рака в 2018 году. Глобальная заболеваемость раком яичка в 2018 году составляла 0,8% новых случаев заболевания. По оценкам Национального института рака, в 2018 году было диагностировано около 9300 новых случаев рака яичка.
Рак яичка чаще всего поражает мужчин молодого и среднего возраста, причем более двух третей случаев диагностируется у мужчин в возрасте 20–44 лет (средний возраст диагноза 33). Во многих развитых странах рак яичек является наиболее распространенным злокачественным новообразованием у мужчин этой возрастной группы.
Рак яичка классифицируется:
- опухоль из зародышевой клетки;
- стромальные опухоли.
Большинство из них (90-95%) являются опухолями зародышевых клеток. Опухоли зародышевых клеток далее делятся на:
- семиномы
- несеминоматозные опухоли.
К несеминоматозным опухолям половых клеток (NSGCT) относятся: эмбриональная карцинома, опухоль желточного мешка, хориокарцинома, тератома и опухоль смешанных половых клеток. Семиномы, как правило, возникают у пожилых пациентов, имеют лучший прогноз по сравнению с несеминоматозными опухолями и чувствительны к облучению и химиотерапии. Стромальные опухоли включают опухоли клеток Сертоли, Лейдига и Гранулезы, а также текомы. В то время как опухоли половых клеток преимущественно злокачественные, стромальные опухоли являются злокачественными только у 10%.
УЗ-визуализация играет ключевую роль в первоначальной диагностике и постановке стадии рака яичка, а также в оценке ответа на лечение и последующего наблюдения.
Первоначальная диагностика и постановка диагноза
УЗИ
Рак яичка классически представлен как безболезненное, ощутимое образование и чаще всего первоначально оценивается высокочастотным УЗИ с использованием линейного высокочастотного датчика. Было показано, что ультразвук обладает чувствительностью и специфичностью более 90% для выявления злокачественных новообразований яичек в соответствующих клинических условиях.
Он может локализовать пальпируемую массу как внутри яичка или вне яичка, а также дифференцировать кистозные поражения от твердых образований. Ультразвук также полезен для оценки клинически скрытых поражений у пациентов с метастатическими осложнениями, и для оценки контралатерального яичка, чтобы исключить двусторонние опухоли.
Как правило, семинома яичка представлена в виде одностороннего новообразования, которое является гомогенным и гипоэхогенным по отношению к окружающей паренхиме яичка (Рисунки 1 и,2). Кистозные пространства и кальцификации – редкие признаки, наблюдаемые только в 10–30% семином.
Несеминоматозные опухоли, неоднородны по эхогенности с кальцификациями и / или кистозными компонентами у 40% пациентов (Рисунки 3 и 4). В некоторых случаях опухоли половых клеток могут наблюдаться как небольшое повреждение или кальцификация, или может быть не обнаруженной при УЗИ. Считается, что это связано с избыточным кровоснабжением и возможным регрессом опухоли.
Рисунок 1: Семинома. Ультразвуковое исследование яичка с высоким разрешением с цветной допплерографией правого яичка демонстрирует ограниченное образование в яичке. Образование является твердым, гомогенным и гипоэхогенным по отношению к нормальной паренхиме яичка без кальцификации или кистозных пространств.
Рисунок 2: Семинома. УЗИ яичка с высоким разрешением с цветной допплерографией левого яичка обнаруживает однородное, гипоэхогенное образование, почти заменяющее все левое яичко и показывающее цветной поток, указывая на сосудистое образование.
Рисунок 3: Зрелая тератома левого яичка с метастазами в брюшину. (A) ультразвуковое изображение левого яичка в оттенках серого демонстрирует неоднородное смешанное кистозное и твердое образование; (B) цветное допплеровское изображение демонстрирует внутренний цветной поток внутри образования; (C) КТ с усилением контраста показывает кистозные компоненты в образовании левого яичка; (D) аксиально-контрастная усиленная КТ брюшной полости показывает левостороннее парааортальное гиподенсированное метастатическое поражение.
Рисунок 4: Несеминоматозная опухоль желточного мешка. (A) ультразвуковое изображение правого яичка в оттенках серого, демонстрирующее неоднородное гипоэхогенное образование с участками некроза и кальцификации; (B) энергетическое допплеровское изображение показывает умеренную васкуляризацию в пределах образования.
Ультразвук не может надежно дифференцировать гистологию опухоли. Ультразвуковые особенности опухолей клеток Лейдига и гранулезных клеток аналогичны опухолям половых клеток, которые обычно представлены в виде ограниченных, гипоэхогенных или гиперэхогенных масс. Клеточные опухоли Сертоли имеют различные ультразвуковые особенности.
CEUS и эластография также были изучены в качестве инструментов для оценки новообразований яичек в дополнение к традиционной серошкальной ультрасонографии и допплерографии.
Раннее исследование опыта Lock et al. показали многообещающие результаты с CEUS, где гиперконтрастирование повреждения яичка имело положительную прогностическую ценность 97,4% для неоплазии.
Ультразвуковая эластография измеряет жесткость органов и тканей. Исследования соноэластографии показали, что рак имеет повышенную жесткость относительно окружающих тканей из-за увеличения плотности клеток и сосудов в опухоли. Исследование эластографии в реальном времени показало 100% чувствительность и 81% специфичность при различии доброкачественных и злокачественных поражений яичек.
Когда УЗИ используется для оценки яичек во время первоначальной оценки предполагаемой опухоли яичка, может возникнуть микролитиаз яичка (МЯ). МЯ определяется как минимум 5 эхогенных очагов (микролитов) в яичке (Рисунок. 5). Распространенность МЯ колеблется от менее 1% до приблизительно 9% среди взрослых с симптомами и бессимптомных пациентов. В более ранних исследованиях было обнаружено, что МЯ связан с раком яичка у 40% пациентов, что привело к мысли, что микролитиаз является независимым фактором риска развития рака яичка или предракового состояния.
Рисунок 5: Микролитиаз. Ультразвуковое изображение левого яичка в оттенках серого, показывающее несколько эхогенных очагов внутри паренхимы яичка на одном изображении, что соответствует микролитиазу яичка.
Компьютерная томография
Руководящие принципы Национальной комплексной онкологической сети рекомендуют проводить КТ брюшной полости и таза с контрастным усилением,в начальную стадию как семином, так и несеминомных опухолей половых клеток. Из-за своих лимфатических и венозных путей дренирования рак яичка чаще всего распространяется на забрюшинные лимфатические узлы. Парааортальные лимфатические узлы обычно являются первыми лимфатическими узлами, которые демонстрируют метастатическое поражение. Правосторонние опухоли яичек обычно метастазируют в аортокавальные лимфатические узлы, при этом левосторонние опухоли обычно демонстрируют левую парааортальную аденопатию. Это происходит потому, что правая гонадная вена дренируется в нижнюю полую вену, а левая гонадная вена – в левую почечную вену.
КТ остается методом выбора для оценки забрюшинных лимфатических узлов(Рисунок. 6). Размер лимфатических узлов является наиболее используемой характеристикой, позволяющей отличить доброкачественные лимфатические узлы от узловых метастазов. Хотя не было достигнуто четкого консенсуса, короткая ось диаметром 8 мм и более должна рассматриваться как подозрительная. Важно отметить, что хотя диаметр короткой оси используется для дифференциации доброкачественных и злокачественных лимфатических узлов, стадирование N для рака яичка оценивается с использованием наибольшего измерения.
Рисунок 6: Метастазы семиномы. (A) контрастные, осевые КТ-изображения демонстрируют обширную забрюшинную лимфаденопатию при начальной стадии; (B) последующая оценка после орхиэктомии и химиотерапии демонстрирует значительный ответ на лечение.
При семиноме рекомендуется проведение дополнительного уточнения с КТ грудной клетки для оценки торакальной аденопатии и легочных метастазов, если КТ брюшной полости обнаруживает забрюшинный метастаз.
МРТ
В то время как ультразвук является основным методом, используемым для первоначальной оценки новообразований яичек, МРТ может служить полезным дополнением, когда результаты сонографических исследований неоднозначны или когда местоположение образования является неопределенным. Преимущество МРТ заключается в ее уникальной способности оценивать опухоли на основе характеристик Т1 и Т2, что позволяет дифференцировать мягкие ткани, жир и жидкость.
МРТ обладает уникальной способностью оценивать поражения на более молекулярном уровне с помощью диффузионно-взвешенной визуализации (DWI). Диффузионно-взвешенная визуализация оценивает случайное движение воды в биологических тканях, а сигнал определяется движением воды во внеклеточном пространстве, внутриклеточном пространстве и внутрисосудистом пространстве.
Ограничение воды в тканях обратно пропорционально клеточности тканей и прочности клеточных мембран. Клеточные солидные опухоли демонстрируют высокую интенсивность сигнала на диффузионно-взвешенных последовательностях. DWI может помочь идентифицировать новообразования мошонки, так как высококлеточная опухолевая ткань ингибирует подвижность молекул воды, что приводит к ограниченной диффузии (Рисунок. 7). Кроме того, МРТ может помочь дифференцировать интрастестикулярную и экстрастикулярную опухоль, когда точное местоположение опухоли не может быть определено с помощью ультразвука. Однако МРТ яичек не широко используется в клинической практике.
Рисунок 7: Опухоль зародышевой клетки. (A) Осевое Т2-взвешенное МРТ-изображение показывает плохо выраженное гипоинтенсивное поражение периферической части яичка (желтая стрелка); (B) МРТ-изображение, взвешенное по корональному размеру показывает плохо выраженное гипоинтенсивное поражение в периферической части яичка (желтая стрелка); (C) аксиальная T1-взвешенная МРТ с контрастом показывает гетерогенную интенсивность сигнала T1 в пределах поражения; (D) осевая Т1-взвешенная МРТ с контрастом показывает минимальное контрастное усиление; (E) диффузионно-взвешенная визуализация (DWI) при B-значении 1000 показывает гетерогенный сигнал в пределах поражения с умеренно повышенной интенсивностью сигнала (желтая стрелка); (F) соответствующая карта КД демонстрирует низкий сигнал, указывающий на ограниченную диффузию (желтая стрелка). КД-коэффициент диффузии.
Семиномы яичка, как правило, однородны с изоинтенсивностью сигнала T1 и гипоинтенсивностью по T2. Семиномы также имеют фиброваскулярные перегородки, которые показывают усиление по сравнению с фоновой опухолью на постконтрастных, T1-взвешенных изображениях.
Несеминоматозные опухоли зародышевых клеток являются более гетерогенными и, как правило, изо-гипер-интенсивными на взвешенных по T1 изображениях и гипоинтенсивными – взвешенных по T2.
Стромальные опухоли может быть трудно отличить от опухолей зародышевых клеток, так как опухоли как клеток Лейдига, так и гранулезных клеток демонстрируют характеристики сигнала МРТ и усиление контрастности, сходное с таковым у семиномы.
МРТ брюшной полости и таза также можно использовать для первоначальной постановки оценки лимфатических узлов. Визуализация мозга является компонентом начальной стадии в определенных клинических сценариях, когда существует высокая вероятность метастазирования в мозг. Если указано, МРТ является методом выбора для визуализации мозга. В частности, МРТ головного мозга рекомендуется при начальной стадии оценки хориокарциномы, так как эти агрессивные опухоли с большей вероятностью имеют метастазы в мозг, а также у пациентов с тревожными клиническими симптомами.
