Авторы: Koji Ohnuki, Eriko Tohno, Hiroko Tsunoda, Takayoshi Uematsu, Yasuo Nakajima

Содержание:

• Вступление
• Категории для скрининга рака груди:
  • Категория 1: Отрицательная. Дополнительного обследования не требуется.
  • Категория 2: Доброкачественные. Дополнительного обследования не требуется.
  • Категория 3: Низкая вероятность злокачественного новообразования. Требуется дополнительная визуальная оценка.
  • Категория 4: Средняя вероятность злокачественного новообразования. Следует рассмотреть возможность биопсии.
  • Категория 5: С высокой степенью подозрения на злокачественное новообразование. Требуется соответствующее действие.
• Практика общей оценки комбинированной маммографии и УЗИ при скрининге рака груди

Вступление

Маммография – единственный используемый метод скрининга рака груди, который предоставил необходимую доказательность в поддержку снижения смертности от рака груди. В Европе и США возрастная заболеваемость раком груди у женщин достигает пика в возрасте 60 лет и старше. Однако в Японии он достигает своего пика в возрасте 40–49 лет. Кроме того, как и в других странах, доля женщин с плотной тканью груди высока в возрастной группе 40 лет. Таким образом, японские женщины в возрасте от 40 до 49 лет страдают от высокой заболеваемости раком груди и более плотной ткани груди, что приводит к снижению чувствительности маммографии. 

С 2007 года Японское стратегическое противораковое рандомизированное испытание (J-START) которое включало ультразвук в скрининговое маммографическое обследование у женщин в возрасте 40 лет, было начато в Японии в рамках принудительных мер по работе с женщинами с плотной тканью груди. Предварительные результаты J-START показали, что:

1. чувствительность была значительно выше в группе вмешательства по сравнению с контрольной группой
2. наблюдалось значительное сокращение интервала рака в группе вмешательства

В ходе исследования, также, было выявлено, что комплексная оценка всегда приводит к низкой специфичности, когда ультразвук добавляется к скрининговому маммографическому исследованию, потому что чувствительность и специфичность результатов теста всегда имеют компромиссное соотношение для женщин со средним риском. Для решения этой проблемы была разработана общая система оценки комбинированной маммографии и дополнительного ультразвукового исследования для выявления рака груди. 

В 2012 году Японская ассоциация сонологии груди и щитовидной железы сформулировала критерии для общей оценки, а в 2015 году Японская ассоциация скрининга рака груди (JABCS) опубликовала руководство по общей оценке. Основная концепция общей оценки основана на проведении сначала маммографии, за которой следует дополнительная ультразвуковая оценка, а также комплексная оценка, основанная на обоих типах обследований, аналогичных клиническим условиям.

Если скрининговая маммография показывает результаты, требующие дополнительного обследования, следующий шаг будет включать ультразвуковое исследование. Однако во многих случаях УЗИ показывает только типичные доброкачественные образования или никаких отклонений от нормы, и дальнейшие исследования становятся ненужными. Например, в случаях очаговой плотности, которые требуют дополнительного обследования после скрининг-маммографии, прицельное ультразвуковое исследование определило, что 43–70% случаев были нормальными или, как правило, доброкачественными. Система, в которой маммография и УЗИ выполняются одновременно, и в тех случаях, когда проводятся дополнительные исследования, если результаты маммографии или УЗИ являются положительными, не снижает количество ложноположительных случаев, связанных с одной только маммографией, даже если одновременно доступны результаты ультразвукового исследования. Основная цель общей оценки – снизить вред от скрининга, определив, что дальнейшее обследование при скрининге не требуется. 

Категории для скрининга рака груди

Маммография и УЗИ оцениваются в соответствии с японскими руководящими принципами, а затем окончательная категория определяется с использованием критериев для общей оценки комбинированной маммографии и УЗИ для скрининга рака груди.

• Категория 1: Отрицательная. Дополнительного обследования не требуется.
• Категория 2: Доброкачественные. Дополнительного обследования не требуется.
• Категория 3: Низкая вероятность злокачественного новообразования. Требуется дополнительная визуальная оценка.
• Категория 4: Средняя вероятность злокачественного новообразования. Следует рассмотреть возможность биопсии.
• Категория 5: С высокой степенью подозрения на злокачественное новообразование. Требуется соответствующее действие.

В 2019 году Японское общество рака молочной железы определило категории скрининга как:

1. категории скрининговой маммографии (SMC) для маммографических оценок, 
2. категории скринингового ультразвукового исследования (SUC) для ультразвуковых оценок
3. комплексная категория скрининга (SC) для окончательного определения. 

Дальнейшие исследования необходимы для уровня SC 3 или выше, что имеет то же значение, что и категория 0 в ACR-BI-RADS.

Тип А. Если на маммографии нет злокачественных новообразований, а на УЗИ есть подозрительные злокачественные новообразования.

Если при маммографии в этом месте наблюдается фиброгландулярная плотность, окончательная категория определяется результатами ультразвукового исследования.

Чувствительность маммографии всегда высока в жировой ткани, поэтому, если поражение, вызывающее беспокойство при ультразвуковом исследовании, находится в жировой области на маммографии, маловероятно, что это поражение, требующее дальнейшего обследования.

Если маммография не обнаруживает каких-либо злокачественных новообразований (SMC1, 2), ультразвук очень полезен, когда состав груди неоднороден или чрезвычайно плотен. Ультразвуковое исследование может обнаружить скрытый рак, априори идентифицированный при маммографии, и, следовательно, может повысить чувствительность (рис. 1). С другой стороны, жировые участки на маммограмме не вызывают особого беспокойства при УЗИ.

Рисунок 1: Случай без злокачественных новообразований при маммографии. a Маммография: состав груди чрезвычайно плотный, SMC 1. b Ультразвуковое исследование: нерегулярное, непараллельное, гипоэхогенное образование, SUC 4. Общая категория оценки: SC 4. Гистопатология: инвазивная протоковая карцинома, степень 3 (категория скрининговой маммографии SMC, SUC категория ультразвукового скрининга, категория скрининга SC)

Поражения, расположенные на периферии груди, нельзя спроецировать на маммографию. Даже в случае, когда состав груди почти полностью жировой, или в случаях с рассеянными участками фиброгландулярной плотности, классификация последней категории определяется результатами ультразвукового исследования, если считается, что поражение, обнаруженное ультразвуком, присутствует в слепых зонах маммографии.

Тип B. Если при маммографии обнаруживается образование SMC 3 или выше.

• В случае ограниченного края маммографии окончательная категория определяется результатами ультразвукового исследования.
• Если образование показывает микролобулированные, нечеткие или спикулированные края, окончательная категория определяется с помощью маммографии.
• Если поражение, соответствующее результатам маммографии, не может быть идентифицировано с помощью ультразвука, окончательная категория определяется с помощью маммографии.

Примеры поражений, которые визуализируются как ограниченные образования на маммографии, включают кисты, фиброаденомы, внутрикистозные опухоли и рак груди с незначительной тенденцией к поражению окружающих тканей (муцинозная карцинома и т. д.). Ультразвук полезен для оценки внутренней структуры или ориентации образования, и если есть признаки простых кист или типичных фиброаденом, результаты ультразвукового исследования могут быть приоритетными и классифицированы как SC 2 (рис. 2). Даже когда доброкачественная опухоль, такая как киста или фиброаденома, скрыта наложенной или соседней фиброгландулярной тканью и имеет нечеткие края, ее можно отнести к категории 2 с помощью ультразвука.

Рисунок 2: Случай ограниченного образования на маммографии. a Маммография: овальное образование с краями, которые в основном не видны, но также ограничены, SMC 3. b Ультразвук: овальные, ограниченные и параллельные коже; классическая фиброаденома, SUC 2. Общая категория оценки: SC 2 (категория скрининговой маммографии SMC, категория скринингового ультразвукового исследования SUC, категория скрининга SC)

Когда маммография показывает, что края образования микролобулчатые, нечеткие или спикулированные, это считается отражением инвазии рака груди в окружающие ткани. Если эти результаты наблюдаются, общая оценка должна проводиться на основе злокачественности.

ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?

---

Загрузите руководство по уходу прямо сейчас

Загрузить PDF

Следует отметить, что образование в глубокой или периферической части большой груди не может быть легко обнаружено с помощью ультразвука. Если есть возможность (как описано выше), результаты маммографии должны быть приоритетными, даже если на УЗИ нет отклонений (рис. 3). 

Рисунок 3: Случай с небольшой нечеткой опухолью при маммографии, но без отклонений от нормы на УЗИ. а, б Маммография: мелкие нечеткие образования, SMC. Скрининговое УЗИ: нет отклонений, SUC 1. Общая категория оценки: SC 4. c Прицельное УЗИ: нечеткое новообразование с прерыванием передней границы молочной железы и признаком ореола (4 мм), DUC 4. Гистопатология: инвазивная протоковая карцинома. Этот случай трудно выявить на основе скринингового УЗИ, особенно при проведении УЗИ без ссылки на результаты маммографии (отдельный метод маммографии / УЗИ) (категория скрининговой маммографии SMC, категория скринингового ультразвука SUC, категория скрининга SC, категория диагностического ультразвукового исследования DUC)

Тип C. Если при маммографии обнаружена асимметрия.

Если с помощью ультразвука можно определить, что асимметрия связана с нормальной молочной железой, эта железа будет классифицирована как SC 1.

Если ультразвуковое исследование может подтвердить опухолевую или не опухолевую аномалию, отдайте предпочтение УЗИ. Следует обращать внимание на рак молочной железы с преобладающим внутрипротоковым компонентом и на аномалии, не относящиеся к образованию, которые проявляются в виде гипоэхогенных участков с нечеткими краями.

Если поражение, соответствующее результатам маммографии, не может быть идентифицировано с помощью ультразвука, окончательная категория определяется с помощью маммографии.

Если фокусная или глобальная плотности обнаруживаются на маммографии, необходимо оценить местоположение с помощью маммографии с двумя ракурсами и обратить особое внимание на местоположение во время ультразвукового сканирования. Если есть результаты только в одном ракурсе, следует тщательно просканировать большую область. В целом, асимметричные плотности на маммографии вряд ли соответствуют истинным патологическим повреждениям. Если ультразвуковое исследование проводится с особым вниманием к месту, и нет никаких явных отклонений, кроме нормальной ткани молочной железы, общая оценка будет категорией 1. Эта оценка позволяет избежать ряда дополнительных, ненужных исследований (рис. 4). Если маммографическая плотность определенного размера связана с истинным поражением, поражение обычно обнаруживается с помощью ультразвука. Если ультразвуковое исследование не может выявить какое-либо поражение, соответствующее этому типу маммографической плотности, и дает только нормальную железу, это будет твердым доказательством в обоснование классификации категории 1.

Рисунок 4: Случай фокусной плотности на маммографии. a Маммография: фокусная плотность, SMC 3. b Ультразвук: очаговые утолщения нормальных молочных желез были обнаружены как отклонения от нормы на MG, SUC 1. Общая категория оценки: SC 1 (категория скрининговой маммографии SMC, категория скринингового ультразвукового исследования SUC, категория скрининга SC)

И наоборот, если ультразвуковое исследование показывает опухолевую или не опухолевую аномалию в месте маммографических находок, окончательная категория определяется с помощью ультразвука.

Если асимметричная плотность мала, а внутренние эхо-сигналы соответствующего поражения изоэхогенные или гиперэхогенные с жировой тканью, или если асимметричная плотность расположена чуть ниже соска или на краю молочной железы, ее может быть трудно обнаружить путем скрининга УЗИ. В частности, в случае использования отдельного метода маммографии / УЗИ, если повреждение, обнаруженное с помощью маммографии, считается трудным для обнаружения с помощью ультразвука, результаты маммографии должны иметь приоритет (рис. 5).

Рисунок 5: Случай фокусной плотности на маммографии. Маммография: фокусная плотность, SMC 3 (SMC 4, если развивается асимметрия). b Скрининговое ультразвуковое исследование: гипервыборное образование с нечетким краем, SUC 4. Общая категория оценки: SC 4. Гистопатология: инвазивная протоковая карцинома. Этот случай может быть трудно обнаружить с помощью скринингового УЗИ, особенно при проведении УЗИ без ссылки на результаты маммографии (отдельный метод маммографии / УЗИ) (категория скрининговой маммографии SMC, категория скринингового ультразвука SUC, категория скрининга SC).

Тип D. Если при маммографии обнаружены кальцификаты категории 3 или выше.

Если маммография показывает кальцификаты категории 3 или выше, результаты маммографии должны иметь приоритет в принципе. Независимо от результатов ультразвукового исследования, потребуется дальнейшее обследование. Следовательно, нет необходимости подробно оценивать сами кальцификаты с помощью ультразвукового скрининга, но необходимо тщательно проверять наличие или отсутствие опухолевых или не опухолевых аномалий поражения в области, где кальцификаты обнаружены при маммографии. Последняя категория может быть более подозрительной в отношении злокачественных новообразований, чем маммография, если ультразвуковое исследование обнаруживает опухолевое или не опухолевое поражение.

Когда количество точечных кальцификатов невелико и плотность низкая, маммографическая категория обычно 2. Однако, когда фоновые области кальцификатов имеют высокую плотность, эти кальцификаты могут быть единственными находками, которые могут указывать на злокачественность при маммографии. Таким образом, более важно оценить наличие или отсутствие опухолевых или не опухолевых поражений на соответствующем участке с помощью ультразвука.

И наоборот, даже если в маммографии есть кальцификаты категории 3, их можно отнести к категории 2 на основе общей оценки. Например, если маммография показывает грубые гетерогенные кальцификаты, но есть опухоль с ограниченным краем, а длинная ось поражения параллельна линии кожи в месте кальцификации на УЗИ, поражение оценивается как фиброаденома и классифицируется как категория 2.

Тип E. Если при маммографии обнаружено архитектурное искажение.

В принципе, окончательная категория определяется маммографией.

Если маммография показывает очевидные архитектурные искажения, а обследованный человек не имел в анамнезе травм или хирургических вмешательств, обнаружение является подозрительным на злокачественное новообразование. Учитывая, что во время ультразвукового скрининга может быть трудно выявить тонкие архитектурные искажения, маммографическая оценка должна быть приоритетной, даже если на УЗИ нет никаких отклонений от нормы. Если на УЗИ на месте архитектурного искажения на маммографии обнаруживается образование с эхогенным ореолом, последняя категория классифицируется как категория 5, даже если маммография классифицирует ее как категорию 4 (рис. 6).

Рисунок 6: Случай архитектурного искажения на маммографии. a Маммография: архитектурное искажение, SMC 4. b УЗИ: неровный вид, не ограниченный и не параллельный коже с прерыванием передней границы молочной железы и ореолом. Типичные результаты инвазивного рака, SUC 5. Общая категория оценки: SC 5. Гистопатология: инвазивная протоковая карцинома (категория скрининговой маммографии SMC, категория скринингового ультразвукового исследования SUC, категория скрининга SC)

Практика общей оценки комбинированной маммографии и УЗИ при скрининге рака груди

Поскольку в Японии УЗИ молочных желез почти в основном проводится вручную, точность ультразвукового исследования в значительной степени зависит от врачей. Контроль качества ультразвука очень важен и выполняется в соответствии с руководящими принципами обеспечения качества, установленными J-START.

При проведении комбинированного маммографического и ультразвукового обследования JABCS рекомендует сначала провести маммографическое обследование, а затем ультразвуковое обследование, выполненное в соответствии с результатами маммографии (метод одновременной маммографии / ультразвукового исследования). 

Хотя идеально проводить УЗИ в соответствии с интерпретацией квалифицированного врача, в большинстве случаев в Японии специалисты по сонографии проводят УЗИ, пока сами читают результаты маммографии. В связи с этими обстоятельствами Японская центральная организация по обеспечению качества скрининга рака молочной железы (JCOQABCS) регулярно проводит сеансы интерпретации результатов маммографии для сонографистов. Поэтому в Японии сонографисты могут пройти обучение интерпретации результатов маммографии в дополнение к обучению УЗИ.

Чтобы выполнить более точную оценку, лучше записывать все ультразвуковое изображение груди либо по объемным данным, либо по данным видео, кровотока и / или эластографии обнаруженного поражения. Это требует времени и затрат. Однако при ультразвуковом исследовании, как и при маммографии, можно избежать ненужного дополнительного обследования, сравнив результаты с предыдущими изображениями и видеороликами. Связь между сонографистом и лечащим врачом также важна, и если будет регулярная конференция, точность обследования повысится.

Источник