Авторы: Hideyuki Shiomi, Arata Sakai, Ryota Nakano, Shogo Ota, Takashi Kobayashi, Atsuhiro Masuda, Hiroko Iijima

Содержание:

• ВВЕДЕНИЕ
• СИНДРОМ ПРИВОДЯЩЕЙ ПЕТЛИ
  • Показания к ЭУЗИ-ГЭС у пациентов с СПП
  • Техника ЭУЗИ-ГЭС при СПП
  • Клинические результаты ЭУЗИ-ГЭС у пациентов с СПП
  • Сравнение с другими менее инвазивными паллиативными методами лечения
• ВЫВОДЫ

ВВЕДЕНИЕ

Синдром приводящей петли (СПП) является поздним осложнением процедур Бильрот II и других гастроеюноанастомозов и определяется как механическая обструкция приводящих петель. 

Он может быть классифицирован как доброкачественный или злокачественный в зависимости от причины непроходимости. Заболеваемость доброкачественным СПП, по-видимому, снизилась с достижениями в хирургии, тогда как заболеваемость злокачественным увеличилась, несмотря на достижения в химиотерапии. Могут возникнуть холангит, панкреатит и перфорация из-за повышенного внутрипросветного давления, приводящие к быстро прогрессирующему и тяжелому заболеванию, требующему немедленного лечения. Широко применяется хирургическое лечение; тем не менее, оно кажется нежелательным для пациентов с запущенными онкологическими заболеваниями, поскольку может вызвать дальнейшую заболеваемость и смертность из-за задержки или прерывания онкологического лечения. 

Таким образом, пациенты с плохим состоянием и ограниченным прогнозом, как правило, предпочитают менее инвазивные методы лечения. В недавних исследованиях сообщалось об эффективности эндоскопического энтерального саморасширяющегося металлического стента (SEMS) в качестве альтернативы хирургическому лечению. Однако потенциальные ограничения включают относительно высокую частоту повторных вмешательств и сложное размещение SEMS в случаях длинных стриктур или угловатых афферентных петель.

В последнее время были разработаны различные методы терапевтического эндоскопического ультразвука (ЭУЗИ), которые внесли значительный вклад в лечение панкреатобилиарных заболеваний. Гастроэнтеростомия под контролем ЭУЗИ (ЭУЗИ-ГЭС), терапевтическая модальность ЭУЗИ, привлекла внимание как минимально инвазивный метод лечения выходной обструкции желудка. Это инновационная техника шунтирования, которая включает в себя развертывание металлического стента без прохождения через стриктуру кишечника с использованием металлического стента, совпадающего с просветом (LAMS), что еще больше повысило эффективность и безопасность. Однако данные о ЭУЗИ-ГЭС при СПП остаются ограниченными. В этой обзорной статье мы представляем обзор ЭУЗИ-ГЭС для лечения СПП, особенно злокачественного.

СИНДРОМ ПРИВОДЯЩЕЙ ПЕТЛИ

Приводящая петля представляет собой сегмент тонкой кишки, расположенный проксимальнее места гастроеюноанастомоза или еюноеюноанастомоза после гастрэктомии с реконструкцией по Бильрот II или Roux-en-Y и операцией Уиппла; он состоит из дистального отдела двенадцатиперстной кишки или проксимального отдела тощей кишки, также известного как афферентная петля. 

СПП определяется как механическая обструкция афферентной петли. Этиология механической непроходимости следующая: 

• послеоперационные спайки, внутренние грыжи, заворот и инвагинация,
• стеноз из-за изъязвления в месте гастроеюноанастомоза
• радиационный энтерит приводящей петли
• местно-регионарный рецидив рака
• энтеролиты, безоары и инородные тела, попавшие в афферентную петлю

Симптомы СПП связаны с повышением внутрипросветного давления из-за накопления желчных, панкреатических и энтеральных секретов в замкнутом контуре после частичной и полной обструкции афферентных петлей. Основными симптомами являются вздутие живота, боль в верхней части живота, тошнота и рвота из-за дилатации. Кроме того, нарушается отток панкреатического сока и желчи, что приводит к развитию панкреатита и восходящего холангита. 

Сообщалось, что пациенты, перенесшие операцию Уиппла, более восприимчивы к панкреатобилиарным симптомам из-за потери папиллярной функции. В тяжелых случаях вздутие кишечника и ишемия могут привести к некрозу кишечника, перфорации и перитониту, что в последующем приводит к развитию сепсиса из-за транслокации разросшихся бактерий в системный кровоток. Поэтому необходима ранняя диагностика и лечение до того, как заболевание станет тяжелым.

Частота развития СПП после дистальной гастрэктомии с реконструкцией по Бильрот II или Roux-en-Y колеблется от 0,2% до 1,0%. 

Лечение синдрома афферентной петли:

1. Чрескожный дренаж
   1. Прямой чрескожный дренаж
   2. Чрескожный чреспеченочный желчный дренаж
2. Эндоскопический дренаж
   1. Эндоскопическая баллонная дилатация
   2. Эндоскопическая энтеральная установка пластикового стента
   3. Эндоскопическая энтеральная установка металлического стента
3. Эндоскопический дренаж под ультразвуковым контролем
   1. Эндоскопическая гастроэнтеростомия под ультразвуковым контролем
   2. Эндоскопический билиарный дренаж под ультразвуковым контролем

Лечение СПП зависит от того, является ли причина обструкции доброкачественной или злокачественной. Если доброкачественные поражения вызывают СПП, хирургическое вмешательство выбирается в качестве первого выбора для радикального лечения. 

Если злокачественные новообразования вызывают СПП, в качестве паллиативного подхода выбирают дренирование, поскольку радикальное хирургическое лечение невозможно, а состояние больного часто неудовлетворительное. Чрескожный чреспеченочный/транслюминальный дренаж является основным методом лечения злокачественного СПП. Варианты лечения включают чрескожное чреспеченочное билиарное дренирование (ЧЧБД) и прямое чрескожное транслюминальное дренирование расширенных афферентных петель. Эти методы лечения являются минимально инвазивными и подходят для лечения злокачественного СПП. Однако к недостаткам можно отнести снижение качества жизни из-за наличия наружного свища и риск развития серьезных осложнений, таких как бактериемия на фоне восходящего холангита, гемобилия, внутрибрюшинное кровотечение, билиарный перитонит.

Недавние достижения в области эндоскопических вмешательств предоставили новые альтернативные терапевтические возможности. Эндоскопические подходы включают энтеральное размещение двойного пигтейла или металлического стента или баллонную дилатацию. В ретроспективном исследовании Pannala et al., 15 из 24 (62%) больных со злокачественным СПП после операции Уиппла по поводу рака поджелудочной железы подверглись эндоскопическому вмешательству. Среди этих пациентов у 11 (73%) были успешные клинические результаты. Тем не менее, рецидив возник у 75% пациентов, которым был установлен пластиковый стент, что потребовало ЧЧБД или чрескожного билиарного стентирования. Таким образом, при злокачественном СПП установка металического стента предпочтительнее, чем баллонная дилатация и установка пластикового стента, чтобы избежать рецидива. 

Недавно стал доступен баллонный эндоскоп (БЭ) с рабочим каналом 3,2 мм, который позволяет проводить энтеральное введение SEMS (саморасправляющийся металлический стент) с использованием эндоскопического метода. Этот тип БЭ полезен для энтеральной установки SEMS, если обычный эндоскоп не может достичь места стеноза. Кроме того, в случае окклюзии SEMS может быть выполнено дополнительное размещение SEMS. Таким образом, энтеральное размещение SEMS с использованием БЭ с большим рабочим каналом является эффективным, менее инвазивным и многообещающим методом лечения злокачественного СПП и может стать первым выбором лечения. Тем не менее, эндоскопическое энтеральное размещение SEMS через стриктуру иногда затруднено из-за длинного кишечного сегмента, длинного сегмента стриктуры и острого угла наклона петли. Затем для преодоления этих ограничений необходим альтернативный подход к лечению злокачественного СПП.

Показания к ЭУЗИ-ГЭС у пациентов с СПП

ЭУЗИ-ГЭС включает создание обходного пути путем анастомозирования желудка и кишечных стенок с использованием стента под контролем УЗИ. Это может быть выгодно при лечении пациентов со злокачественным СПП, поскольку стент не проходит через энтеральную стриктуру. 

Ранее выполнялась ЭУЗИ-ГЭС с размещением стента в виде косички; однако этот метод может сопровождаться осложнениями, такими как интраоперационная и послеоперационная несостоятельность. Тем не менее, недавнее появление LAMS, которые состоят из полностью закрытого металлического стента с двусторонними фиксирующими фланцами, способствовало дальнейшему развитию ЭУЗИ-ГЭС, чтобы стать более безопасной и эффективной процедурой при СПП, с потенциально высоким уровнем успеха и сниженным риском миграции стента.

ЭУЗИ-ГЭС можно выполнять, если расстояние от датчика ЭУЗИ до афферентных петель не превышает 1 см. Однако он не показан пациентам, подвергающимся эндоскопическим процедурам, при наличии коагулопатии, промежуточных сосудов и нестабильных состояний. При асците ЭУЗИ-ГЭС может быть выполнена в случаях с небольшим количеством жидкости, но ее следует избегать при массивном асците из-за плохого формирования свища, что может привести к перитониту и инфекции.

Техника ЭУЗИ-ГЭС при СПП

Для успешной ЭУЗИ-ГЭС важно точно оценить расположение желудка и афферентных петель, используя аксиальные и корональные КТ изображения в качестве ориентиров. Кроме того, во избежание осложнений следует проверить коллатеральные сосуды и асцит.

Под контролем ЭУЗИ расширенные афферентные петли идентифицируются из желудка. Если расстояние от желудка до афферентных петель оценивается более чем в 1 см, процедуру следует прекратить или переключиться на альтернативное лечение, такое как эндоскопическое энтеральное стентирование. Расширенные афферентные петли прокалывают с помощью иглы 19-G. Контрастное вещество вводят через иглу после аспирации содержимого. Затем в расширенные приводящие петли вводят жесткий проводник диаметром 0,025 или 0,035 дюйма и фистулу расширяют с помощью баллонного катетера, механических или электрокаутерных расширителей. Наконец, LAMS развертывается от расширенных афферентных петель к желудку. Этот метод широко используется как классическая многошаговая процедура. Недавно была разработана LAMS с электрокаутерным усилением (EC-LAMS), которая включает в себя присоединение к прижигающей проволоке на кончике системы доставки. Он позволяет выполнять пункцию, дилатацию и развертывание стента за один шаг, облегчая процедуру, сокращая ее время и снижая риски (рис. 1).

Рисунок 1: Эндоскопическая гастроэнтеростомия под ультразвуковым контролем. (A) Компьютерная томография с контрастным усилением показывает, что расширение афферентных петель связано с рецидивом рака поджелудочной железы (*, желудок; **, расширенные афферентные петли). (B) ЭУЗИ показывает расширение афферентных петель от желудка. (C) Расширенные афферентные петли прокалываются с помощью EC-LAMS, а дистальный конец  затем развертывается под контролем ЭУЗИ (желтая стрелка: дистальный конец). (D) Проксимальный конец развернут под эндоскопическим изображением. EC-LAMS, металлический стент, примыкающий к просвету с помощью электрокоагуляции.

Преимущество LAMS заключается в предотвращении миграции стента и утечки жидкости. Однако они недоступны во многих странах и стоят дороже, чем обычные полностью покрытые саморасширяющиеся металлические стенты (FCSEMS). Шиоми и др. разработали модифицированную стент-систему для предотвращения миграции стента и утечки жидкости, аналогичную LAMS. Этот метод предполагает развертывание FCSEMS с функциями антимиграции; он состоит из пластикового стента с двойной косичкой с большой петлей внутри FCSEMS (рис. 2).

Рисунок 2: Эндоскопическая гастроэнтеростомия под ультразвуковым контролем с использованием полностью закрытого саморасширяющегося металлического стента в сочетании с большим петлевым стентом с двойной косичкой. (A) На эндоскопическом ультразвуковом изображении расширенные афферентные петли можно визуализировать из желудка. (B) Расширенные афферентные петли прокалываются с помощью иглы 19-G и вводится контрастное вещество. (C) Проводник вводится в афферентные петли, и фистула расширяется с помощью баллонного катетера. (D) Полностью покрытый саморасширяющийся металлический стент развертывается для соприкосновения приводящих петель и желудка. (E, F) Через полностью закрытый саморасширяющийся металлический стент вводят большой пластиковый стент с двойной косичкой.

Клинические результаты ЭУЗИ-ГЭС у пациентов с СПП

Отчеты были найдены в базе данных PubMed для англоязычных исследований с использованием следующих ключевых слов: «синдром приводящей петли» и «эндоскопическая гастроэнтеростомия под ультразвуковым контролем»/«эндоскопическая гастроэнтеростомия под ультразвуковым контролем»/«энтероэнтеростомия под эндоскопическим ультразвуковым контролем». 

Мы рассмотрели клинические данные 35 пациентов, полученные из девяти тематических исследований и двух ретроспективных исследований. Общий технический и клинический успех составил 100%. Частота нежелательных явлений составила 11,4% (n=4), и все четыре пациента испытывали боль в животе (легкая, n=3, умеренная, n=1). Серьезных нежелательных явлений, таких как кровотечение, перитонит или перфорация, не наблюдалось. 32 из 35 пациентов лечились с установкой LAMS. Из них 21 подверглись одноэтапному развертыванию EC-LAMS. Эти результаты показывают, что ЭУЗИ-ГЭС может быть эффективным и безопасным методом лечения СПП. Однако возможна предвзятость публикации, поскольку количество случаев было небольшим, а процедуры выполнялись только экспертами. Поэтому необходимы дальнейшие испытания с участием большего числа пациентов.

Сравнение с другими менее инвазивными паллиативными методами лечения

Несколько предыдущих исследований сравнивали ЭУЗИ-ГЭС с другими менее инвазивными методами лечения, включая PTD и эндоскопическое энтеральное стентирование. 

Брюэр и др. сообщили о результатах своего ретроспективного сравнительного исследования ЭУЗИ-ГЭС и эндоскопического энтерального стентирования у пациентов со злокачественным СПП. Они косвенно сравнили многоцентровые данные пациентов, получавших ЭУЗИ-ГЭС (n=18), с одноцентровыми данными пациентов, пролеченных эндоскопическим энтеральным стентированием (n=17). Сообщалось, что частота клинически успешных исходов была значительно выше у пациентов, перенесших ЭУЗИ-ГЭС, чем у тех, кто перенес эндоскопическое энтеральное стентирование с точки зрения полного разрешения симптомов (88,9% против 5,9%; P<0,001). Не было существенной разницы в частоте технического успеха (100% против 88,2%; P = 0,23), частоте нежелательных явлений (16,7% против 5,9%; P = 0,67) или времени процедуры (29,7 против 41,6 минут; P =0,13) между двумя группами. 

Однако частота необходимости повторного вмешательства была значительно ниже в группе ЭУЗИ-ГЭС, чем в группе эндоскопического энтерального стентирования (16,7% против 76,5%; P<0,001). Эти результаты показали, что ЭУЗИ-ГЭС имеет более высокий уровень клинического успеха и более низкую частоту повторных вмешательств, чем эндоскопическое энтеральное стентирование. Поскольку ЭУЗИ-ГЭС имеет потенциальное преимущество дренирования без пересечения стриктур приводящих петель, она может дать более благоприятный исход, чем эндоскопическое энтеральное стентирование.

ВЫВОДЫ

Хотя данные остаются ограниченными, ЭУЗИ-ГЭС представляется многообещающим вариантом минимально инвазивного лечения СПП, особенно злокачественного. Кроме того, доступность EC-LAMS сделала ЭУЗИ-ГЭС более простой и безопасной процедурой. 

ЭУЗИ-ГЭС можно рассматривать как терапию первой линии у пациентов с СПП, поскольку она дает лучшие клинические результаты, чем другие менее инвазивные методы лечения, такие как эндоскопическая энтеральная установка SEMS. На сегодняшний день опубликовано несколько отчетов о клинических случаях и ограниченное количество ретроспективных исследований; однако проспективные исследования не проводились. Таким образом, необходимы дальнейшие проверенные проспективные рандомизированные контролируемые исследования, чтобы установить ЭУЗИ-ГЭС в качестве стандартного лечения СПП.

Источник

Вопросы и Ответы