Авторы: Nathan S S Atkinson, Robert V Bryant, Yi Dong, Christian Maaser, Torsten Kucharzik, Giovanni Maconi, Anil K Asthana, Michael Blaivas, Adrian Goudie, Odd Helge Gilja, Dieter Nuernberg, Dagmar Schreiber-Dietrich, Christoph F Dietrich
ВВЕДЕНИЕ
УЗИ желудочно-кишечного тракта является точным диагностическим инструментом для выявления воспалительных заболеваний кишечника. Чтобы правильно интерпретировать результаты УЗИ ЖКТ, необходимо иметь точные знания в области анатомии кишечника, основ ультразвукового исследования, а также методов и подходов к обследованию. Показания к УЗИ кишечника самые разнообразные, включая воспалительные заболевания кишечника, оценку функциональных аспектов и общие гастроэнтерологические состояния, такие как дивертикулярная болезнь.
Целью данной работы является обзор наших знаний о кишечной эмбриологии, имеющих отношение к УЗИ ЖКТ. Понимание происхождения и эволюции структур брюшной полости во время эмбриологического процесса может помочь выявить причину, лежащую в основе аномалий. Затем мы расширим методы исследования, относящиеся к различным сегментам и структурам кишечника. Мы описываем конкретные параметры просвета кишечника, которые необходимо оценить, включая специальные методы, такие как ультразвуковое исследование с контрастным усилением.
ОБЗОР ЭМБРИОЛОГИИ КИШЕЧНИКА
На 6-й и 8-й неделе внутриутробной жизни примитивная кишечная трубка средней кишки удлиняется на брыжейке вокруг верхней брыжеечной артерии (ВБА), образовывая выпячивание пуповины. По мере того, как кишка растет и возвращается в брюшную полость, она в конечном итоге поворачивается на 270 градусов против часовой стрелки, так что двенадцатиперстная кишка находится позади ВБА. Слепая кишка, первоначально находящаяся в верхней части живота, опускается в правый нижний квадрант. Таким образом, прикрепление брыжейки тонкой кишки происходит наклонно от дуодено-тощей кишки на уровне левого L2, над 3-й частью двенадцатиперстной кишки, до уровня правого крестцово-подвздошного сустава. Хотя длина брыжейки составляет всего 15-20 см, она обеспечивает длину тонкой кишки примерно в 40 раз больше своей длины, что достигается благодаря прогрессивным веерообразным оборкам. При традиционной энтерографии с барием каждая кривая кишечника имеет вогнутый и выпуклый аспект, вогнутый в основном указывает на брыжейку, а выпуклый аспект представляет анти-брыжеечную границу.
К концу первого триместра брюшина вновь образовавшейся восходящей ободочной кишки и сегменты левой толстой кишки, образовавшиеся в задней кишке, начинают сливаться с задней брюшной стенкой. Хотя они традиционно описываются как забрюшинные структуры, современные посмертные исследования показали, что две трети восходящих и треть нисходящих сегментов толстой кишки имеют подвижные участки удлиненной брыжейки. Тем не менее, перитонеальные прикрепления имеют значение для потока свободной жидкости в брюшной полости, поскольку жидкость имеет тенденцию течь каудально, медиально к восходящей ободочной кишке в направлении илеоцекального соединения, и, таким образом, метастатические отложения могут застревать в брыжеечных бугорках на пути.
Относительные утолщения мезоколона обеспечивают связочную поддержку изгибам толстой кишки; нефроколическая связка проходит от нижнего аспекта правой почки к печеночному изгибу, который затем становится тесно связанным с нисходящей двенадцатиперстной кишкой до того, как начинается поперечный мезоколон; изгиб селезенки подвешен френикоколической связкой, которая идет от диафрагмы и также поддерживает селезенку; спленоколик; и панкреатикоколические связки, которые по существу являются расширениями поперечного мезоколона. Эти насадки обеспечивают фиксированные точки для ультразвуковой оценки ободочной кишки, которая иногда может быть очень подвижной в брюшной полости.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Общие соображения и методика обследования
В большинстве случаев подготовка пациента не требуется, но могут использоваться конкретные меры. Пост в течение 4-6 ч снижает моторику кишечника, в то время как две чашки воды могут быть использованы для улучшения визуализации двенадцатиперстной кишки. Оральный контраст может улучшить выявление стеноза тощей и проксимального отдела подвздошной кишки, особенно если результаты обследования отрицательные; 250-800 мл раствора полиэтиленгликоля обычно достигают конечной подвздошной кишки после 30 мин. Как только контраст попадает в слепую кишку, можно провести ретроградное исследование тонкой кишки.
Обследование кишечного тракта начинается в положении лежа на спине, чтобы не напрягать брюшную стенку. Датчик удерживается, поддерживая контакт с кожей пациента для измерения давления, в то время как левая рука свободна для оптимизации характеристик изображения на аппарате. Рекомендуется систематический подход к исследованию всей кишки (Рисунок 1). Во-первых, конвексный датчик частотой 3–8 МГц изначально позволяет ориентироваться в анатомии и обнаруживать грубые изменения, тогда как высокочастотные линейные датчики 7–17 МГц предпочтительны для осмотра конкретных областей, представляющих интерес по глубине.
Рисунок 1: Системный подход при исследовании кишечника. Обследование начинается в расслабленной вентральной позиции.
Обследование толстой кишки
Начиная с правого переднего верхнего подвздошного гребня и двигаясь медиально к краю прямых мышц в сагиттальной плоскости, выявляются общие подвздошные сосуды. Вращаясь против часовой стрелки в поперечную плоскость наблюдается первая петля кишечника, пересекающая плоскость от медиальной к латеральной. Она идентифицируется как терминальная подвздошная кишка. Затем следует илеоцекальный клапан и слепая кишка. Основание червеобразного отростка может быть идентифицировано в глубине края слепой кишки, где толстые кишки встречаются до того, как восходящая ободочная кишка прослеживается в направлении изгиба печени. Остальная часть ободочной кишки может проходить через поперечный сегмент дистально к прямой кишке.
Альтернативно, та же самая техника может использоваться на левой стороне, идентифицируя сигмовидную кишку как первую петлю кишки, пересекающую левые подвздошные сосуды, которую можно проследить к нисходящей ободочной кишке и к селезенке, насколько позволяет ребро. Мышцу подвздошной кишки можно использовать в качестве альтернативного ориентира для идентификации терминального отдела подвздошной кишки и сигмовидной кишки в правой и левой подвздошных ямках соответственно. Межреберная визуализация может потребоваться для визуализации селезеночного изгиба: подняв левую руку и повернув ее в прямое положение с прямыми ногами, можно расширить межреберное пространство и улучшить визуализацию.
Размещение датчика в эпигастральной области в сагиттальной ориентации может показать состояние печени и желудка; затем можно следовать за гастроколической связкой к поперечной ободочной кишке. Имейте в виду, что трансабдоминальные УЗИ не всегда могут удовлетворительно отображать прямую кишку и дистальные отделы толстой кишки.
Исследование брыжейки и тонкой кишки
Брыжеечный жир виден на УЗИ и считается ненормальным, если:
- простирается более чем на половину окружности кишечной петли,
- он утолщен на 5-6 мм,
- постоянно превышает нормальную толщину стенки кишечника.
Обследование брыжейки начинается в эпигастрии с изгиба двенадцатиперстной кишки, который затем наклоняется к правой подвздошной ямке. Чтобы облегчить визуализацию, пациента просят глубоко вдохнуть, и, когда он выдыхает, к датчику прилагают давление, после чего можно добиться превосходного обзора листов брыжейки тонкой кишки и их отклонений. Систематическое сканирование тонкой кишки может начинаться в правой подвздошной ямке, определяя конечную подвздошную кишку и следуя ее ходу в проксимальном направлении, насколько это возможно.
УЗИ промежности
Трансабдоминальное УЗИ позволяет визуализировать перианальные ткани, анальный канал, сфинктеры, дистальный 5-7 см участок прямой кишки, влагалище и часть мочевого пузыря. Точкой для ориентации является симфиз. Важное значение имеет знание анатомии таза. Никакой специальной подготовки пациента не требуется. Пациент находится в левом боковом положении, как при цифровом ректальном исследовании. Датчик покрыт либо стерильной крышкой, либо смотровой перчаткой с ультразвуковым гелем.
Обследование начинается по средней линии чуть выше заднего прохода с помощью датчика в сагиттальной плоскости. Для более глубоких структур полезно начать с конвексного датчика (более низкой частоты), а затем продолжить с более высокочастотным – 7-15 МГц.
Таким образом можно определить анальный канал, сфинктерные комплексы, геморроидальное сплетение (Рисунок 2), ректо-вагинальные плюс ановагинальные перегородки, стенки влагалища и дистальной прямой кишки.
Рисунок 2: Пример использования цветного допплера и непрерывного дуплексного сканирования. УЗИ промежности, показывающее геморроидальный складку с типичным спектром геморроя.
ОСНОВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КИШЕЧНИКА
Толщина стенки кишечника
Толщина стенки кишечника – это показатель, наиболее последовательно сообщаемый в диагностических исследованиях и исследованиях активности. Толщина стенки пищеварительного тракта различается в зависимости от отдела и зависит от степени растяжения и сокращения. Общая толщина должна измеряться при умеренном надавливании чуть выше границы раздела воздух-слизистая оболочка к наружной границе внешнего слоя мышечной оболочки, включая всю стенку кишечника. В этих стандартных условиях толщина стенки желудка составляет 3-6 мм; терминальная подвздошная кишка 1-3 мм; и толстая кишка 0,5-2 мм. На самом деле нормальный диапазон, вероятно, будет даже ниже, чем этот. Оптимальный порог для аномальной толщины является спорным. (Рисунки 3 и 4).
Рисунок 3: Измерение стенки кишечника. Измерения лучше всего выполнять вентрально. Mu – слизистая оболочка; S.М. – подслизистая.
Рисунок 4: Измерение стенки кишечника. У пациента с болезнью Крона применяли ультразвук для оценки распространения заболевания и толщины стенки. Изображение в B-режиме показывает умеренное утолщение стенки в подвздошной кишке с хорошо сохранившейся структурой слоя. Крестики отмечают толщину стенки в передней и задней стенках, обозначая небольшую разницу в утолщении.
Стенки кишечника
Стенка кишечника имеет пять слоев, которые обычно можно визуализировать с помощью ультразвука. Сонографические слои представляют собой комбинацию интерфейсных эхо-сигналов и характеристик эхо-сигналов гистологических слоев. При изображении в передней стенке петли кишечника, начиная с просвета, гиперэхогенный слой 1 соответствует границе раздела между слизистой оболочкой и просветом и не является частью фактической стенки желудочно-кишечного тракта. Гипоэхогенный слой 2 соответствует слизистой оболочке без сигнала между подслизистой и слизистой оболочкой, гиперэхогенный слой 3 с подслизистой оболочкой, гипоэхогенный слой 4 с большей частью надлежащей мышцы и слой 5 с гиперэхогенным эхо-сигналом между собственно мышцей и сероза.
Эхо-сигналы всегда гиперэхогенные и расположены дистально относительно фактического слоя ткани. Следовательно, соответствие между гистологическим и сонографическим слоями немного отличается в дорзальной стенке. В частности, поверхность раздела между просветом и слизистой оболочкой (слой 1) является частью фактической слизистой оболочки, а слой 2 представляет остальную часть слизистой оболочки без мышечного слоя. Кроме того, пространство между подслизистой оболочкой и собственно мышцей увеличивает толщину слоя 3 и уменьшает толщину слоя 4. Наконец, поверхность раздела между собственными мышцами и серозой (слой 5) выходит за пределы реальной серозы.
Структура слоистой стенки изменяется при патологиях. При тяжелых заболеваниях стратификация может исчезнуть из-за глубоких язвенных поражений, увеличения воспалительного инфильтрата и неоваскуляризации. При хроническом неактивном заболевании акцентированные слои стенки встречаются чаще. Различия менее очевидны при более мягких фенотипах заболеваний.
Диаметр просвета и подвижность
Тонкую и толстую кишку обычно можно различить путем сканирования гаустр толстой кишки. В неясных случаях может помочь сканирование кишечника на разных стадиях наполнения. Изменения в складках тонкого кишечника и количестве просветной жидкости могут быть связаны с болезнью. Диаметр тонкого кишечника широко варьируется в зависимости от недавних приемов пищи и активности, но дилатацию за пределами 25 мм следует рассматривать как ненормальную, особенно при снижении моторики. Оценка перистальтической активности и сжимаемости просвета являются двумя преимуществами ультразвука по сравнению с другими методами визуализации. Стриктуры могут быть выявлены по сосуществованию утолщенной и усиленной стенки кишки с сужением просвета кишечника, особенно если он составляет менее 10 мм. Наличие дилатации проксимальной петли с жидким или эхогенным содержимым не требуется для диагностики, но может иметь клиническое значение.
Дилатация проксимальных петель тонкой кишки при гипо- или гиперперистальтике может быть вызвана не только хроническими фиброзными стриктурами, но и острым воспалительным стенозом или инвагинацией.
Трансмуральные реакции
Трансмуральное воспаление и фиброз могут привести к асимметрично утолщенной, расслоенной стенке кишечника, которая является типичным признаком болезни Крона. Гипоэхогенное расширение через нормальную стратификацию стенки кишечника коррелирует с инфильтрацией ткани. Хотя степень пролиферации фиброзно-жировой ткани коррелирует со степенью кишечного воспаления при БК, на сегодняшний день не существует стандартизированного метода количественной оценки брыжеечного жира. Следует обратить внимание, если реакция распространяется за пределы собственного мышечного слоя и распространяется ли она на брыжеечную или анти-брыжеечную границу. Свищи идентифицируются как гипоэхогенные тракты, проходящие через стенку кишечника, часто с реверберациями (описанными яркими воздушными эхосигналами) внутри них (Рис. 5). Закругленные гипоэхогенные области (неконтрастная визуализация) в мезентрии являются подозрением на абсцессы или воспалительные флегмоны (Рис.6).
Рисунок 5, 6: Типичные результаты УЗИ при болезни Крона включают трансмуральное воспаление, свищ и образование абсцесса.
ВТОРИЧНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
Брыжеечные лимфатические узлы
Увеличение лимфатических узлов является частым сонографическим открытием. Характеристики В-режима лимфатических узлов, которые следует учитывать, включают их длину, особенно для тех, у кого <15 мм; их размер по короткой оси должен быть меньше половины их продольного диаметра. Кроме того, нормальная архитектура лимфатических узлов и ворот должны быть сохранены в нормальных или воспалительных узлах.
Допплерография тканей
Цветная допплерография кишечной стенки является частью стандартной оценки кишечника и брыжеечных сосудов (Рис. 7). Гиперемия связана с воспалением, обычно наблюдаемым в подслизистом слое и проникающих сосудах собственной мышечной ткани. Использование допплеровской оценки повышает чувствительность УЗИ для оценки активности заболевания. Степень сосудистости можно оценить по шкале Лимберга, полуколичественной оценке, которая не имеет рутинной практической значимости.
Рисунок 7: Осложнения воспалительного заболевания кишечника. Тромбоз верхней брыжеечной вены.
Эластография
Подобно пальпации, упругие свойства ткани могут быть оценены путем оценки скорости поперечной волны через ткань или степени деформации, создаваемой явным давлением. Фиброзные поражения могут выглядеть жесткими, а воспалительные – мягкими, используя эластографию, которая может помочь в характеристике кишечных поражений и коррелирует с данными эндоскопического исследования (Рис. 8).
Рисунок 8: Оценка жесткости стенки кишечника. Эластография у пациента с колоректальной карциномой и инфильтрацией брюшной стенки.
