ИНЪЕКЦИИ В СУСТАВЫ ВЕРХНИХ И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ КОНТРОЛЕМ

 С каждым годом растет интерес к применению стационарных УЗИ сканеров контроля при диагностических и терапевтических внутрисуставных инъекциях. УЗ позволяет непосредственно визуализировать мягкие ткани и границы костных структур, а также повышает показатель успешности внутрисуставных инъекций.

Резюме. С каждым годом растет интерес к применению ультразвукового (УЗ) контроля при диагностических и терапевтических внутрисуставных инъекциях. УЗ позволяет непосредственно визуализировать мягкие ткани и границы костных структур. УЗ контроль повышает показатель успешности внутрисуставных инъекций, а также позволяет избежать ятрогенных повреждений анатомических структур. Мобильный УЗИ аппарат более доступный, удобный, безопасный, и стоит дешевле, чем рентгеновский флюороскоп, или КТ сканер. Эти факторы делают УЗИ ценной альтернативой по сравнению с манипуляциями, проведенными «вслепую», под флюороскопом, или КТ контролем. Эта работа посвящается обоснованию проведения внутрисуставных инъекций в суставы верхних и нижних конечностей, объясняет и описывает разные методики инъекций под УЗ контролем.

ВВЕДЕНИЕ

С улучшениями датчиков и программ обработки изображений, УЗ становиться все более ценным инструментом для мышечно-скелетной диагностики и для контроля мышечно-скелетных вмешательств. УЗИ является подходящей альтернативой по сравнению с манипуляциями, проведенными «вслепую» или под флюороскопом/КТ контролем. Внутрисуставные инъекции, сделанные «вслепую», могут быть не точными, но точность можно значительно улучшить при помощи УЗ контроля. Главные преимущества внутрисуставных инъекций под УЗ контролем – это точность позиции иглы, и возможность контролировать введение инъекции контрастного вещества (КВ), или лекарственного препарата. При выполнении терапевтических инъекций (например, введение глюкокортикостероида) вышеуказанные преимущества могут улучшить клинический исход, и уменьшить местные осложнения.

Объем и разнообразие манипуляций под УЗ контролем с каждым годом увеличивается (аспирация накоплений жидкости, инъекции лекарственных препаратов, биопсии мягких тканей), и поэтому, рано или поздно, будет необходимо купить УЗИ аппарат.

За последние годы опубликовано множество статей об интерпретации КТ/МРТ артрографии, и внутрисуставных инъекций отдельных суставов. Однако, относительно мало книг и статей описывали методику проведения внутрисуставных инъекций, особенно под УЗ контролем. Насколько нам известно, в литературе не существует обширных статей по всем суставам верхней и нижней конечностей, которые бы обхватили все методики внутрисуставных манипуляций.

Эта статья посвящается обоснованию проведения внутрисуставных инъекций в суставы верхних и нижних конечностей, объясняет и описывает разные методики инъекций под УЗ контролем.

2. ТЕХНИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 

Кривая обучаемости проведению манипуляций под УЗ контролем, может быть короче у опытных специалистов (т.е. с «набитой» рукой). УЗ контроль, в отличие от флюороскопического контроля, позволяет беспрерывно вести наблюдение во время проведения манипуляции.

Мы не видим потребности в использовании местной анестезии перед внутрисуставной инъекцией потому, что по нашему мнению, местная анестезия не нужна, если иглы 21 калибра или меньше (Таблица 1). Поскольку инъекции под УЗ контролем высокоточные и успешно проводятся с первого раза, это предотвращает необходимость репозиционированния иглы. При проведении артроцентеза, может понадобиться игла большого калибра из-за высокой вязкости аспирата. В таких случаях, показана местная анестезия.

Применение системы с фиксатором направляющим иглу не предпочтительно, поскольку он ограничивает свободу в позиционировании датчика во время манипуляции.

Множество датчиков с различными частотами доступны для использования при мышечно-скелетном УЗИ и для проведения внутрисуставных инъекций. Как правило, нужно выбрать датчик с самой большой частотой и проникновением в ткани. Для инъекций плеча, можно использовать линейный датчик 12-5 МГц (обычно применяется для диагностики) или конвексный датчик 8-5 МГц. Для бедра, используется абдоминальный конвексный датчик 5-1 МГц (для людей некрупного телосложения – конвексный датчик 9-4 МГц). Для мелких суставов (локоть, запястье, голеностопный сустав) используется линейный датчик 15-7 МГц (по типу «клюшки»), или  микроконвексный датчик 8-5 МГц. Преимуществом последних двух датчиков является их разрешение в сочетание с  небольшим размером, так как датчики большого размера могут помешать проведению манипуляции. Стерильность процедуры достигается путем дезинфекции датчика 70% спиртом и использованием стерильного геля.

Таблица 1

Технические аспекты

Для того, чтобы облегчить введение лекарственных препаратов или контрастного вещества, можно использовать соединительную трубку между иглой и шприцом (держать шприц и управлять им может ассистент). Таким образом, можно одновременно управлять датчиком и иглой. Для повышения безопасности во время манипуляции шприцом, необходимо использовать шприцы маленьких размеров, и выполнять манипуляцию двумя руками по возможности.

С помощью УЗИ, можно оценить большинство суставов на наличие жидкости, и при необходимости сделать аспирацию, перед тем как вводить КВ. Это можно легко сделать при помощи соединителя «тройник» и 2 шприцов. После введения иглы, жидкость можно аспирировать в один шприц, потом, после поворота клапана, КВ можно вводить с другого шприца. Как вариант, можно не вводить КВ, и перейти на Т2-взвешенный режим, при этом используя артрографические свойства синовиальной жидкости. Еще одно преимущество УЗ – его хорошая доступность, по отношению к динамике КВ, взаимосвязи между визуализацией внутрисуставных структур и затраченного время между внутрисуставной инъекцией с КВ и магнитно-резонансной томографии. В нашем учреждении после выполнения инъекции пациент идет без задержек прямо в кабинет МРТ. В практике, это очень эффективно, и реализуется легче по сравнению с рентгенологическим кабинетом, у которого строгий, менее гибкий график. Такой подход гарантирует, что оптимальное количество КВ будет в суставе при проведении МР-артрограммы.

3. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ОГРАНИЧЕНИЯ 

При проведении обычной инъекции, «вслепую», существует риск случайного повреждения соседних структур иглой или введенным препаратом, что может привести к серьёзным осложнениям. Однако, с УЗ контролем, легко определить и избежать скоплений жидкости, таких как синовиальные сумки (bursae), которые могут быть инфицированы. При случайном проникновении в них иглой, можно (потенциально) занести инфекцию в сустав, что в результате приведет к (бактериальному) артриту. Также, необходимо избегать проколов через инфицированные участки кожи по тем же причинам.

Ограничением касательно УЗ контроля, есть наличие остеофитов и экзостозов, которые мешают четко визуализировать цель.

До того как проводить манипуляцию, конечно же, необходимо убедиться в отсутствии противопоказаний к МРТ. Также, нужно собрать данные аллергологического анамнеза.

4. СУСТАВЫ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 

4.1. Плечо

4.1.1. Плечевой сустав

Инъекции в плечевой сустав под УЗ контролем более предпочтительны, чем под флюороскопическим контролем потому, что они занимают меньше времени, более успешные с первой попытки, вызывают меньше дискомфорта для пациентов, и устраняют потребность использования радиации и йодного контраста. Наиболее часто используемые доступы для инъекций в плечевой сустав: передний и задний. Сторонники заднего доступа утверждают, что большинство поражений находятся с передней стороны, а передняя экстравазация КВ может уменьшить диагностическую эффективность. Однако, экстравазация обычно минимальная и не препятствует диагностической интерпретации.

4.1.1.1.  Передний доступ

При переднем доступе, пациент лежит на спине с вытянутой рукой (внешняяротация) (Рис. 1). Также, некоторые предпочитают вариант, когда пациент сидит лицом к радиологу. При таком варианте, пациент может сдвинуться или двигать рукой при дискомфорте, также может произойти вазовагальный коллапс (обморок) во время процедуры. Датчик располагают вентрально, параллельно продольной оси подлопаточного сухожилья. Следует ориентироваться по медальному контуру головки плечевой кости и медиальнее клювовидного отростка (Рис. 1с).

Игла 50 мм, 22 калибра подсоединяется к шприцу с КВ, который держит ассистент, и при правильной позиции иглы, он вводит 15-20 мл КВ. По технике проведения описанной Valls, иглу продвигают перпендикулярно до медиального края головки плечевой кости, проникая через  подлопаточное сухожилие. Если игла попадает в хрящ головки плечевой кости, нужно оттянуть иглу на 1 или 2 мм, и ввести ее под углом 15° тангенциально головке в сустав с заточкой иглы отверстием к суставу (Рис. 1с-е). Сопротивление не должно ощущаться и КВ должно свободно вводиться в сустав, и при наличии, в подлопаточный карман. Если у пациента неправильный контур головки плечевой кости в нейтральной позиции, необходимо сделать ротацию внутрь или внешнюю ротацию (эндоротация или экзоротация) плечевой кости так, чтобы головка плечевой кости имела гладкий контур для доступа иглы.

4.1.1.2. Доступ через отверстие Вейтбрехта (rotator interval)   

Вариант переднего доступа это пункция плечевого сустава в направлении отверстия Вейтбрехта. Положение пациента не отличается от положения при переднем доступе. В таком положении, длинная головка сухожилия двуглавой мышцы плеча отодвинута латеральнее, оставляя отверстие Вейтбрехта открытым для укола. Иглу вводят непосредственно над подлопаточным сухожилием через отверстие Вейтбрехта, параллельно аксиально ориентированному датчику, используя головку плечевой кости и клювовидный отросток как анатомические ориентиры. Вводится игла, пока не ощущается перфорация суставной капсулы.

Рис. 1. Инъекция в плечевой сустав под УЗ контролем, передний доступ. (а) Положение пациента – лежа на спине с внешней ротацией руки. (b) Процедура инъекции. Серая линия обозначает длинную ось датчика. (c) УЗИ изображает иглу in situ. (d) Соответствующий срез на трупе показывает траекторию иглы (белая линия) с латеральной стороны на медиальную, на уровне клювовидного отростка (С), через подлопаточное сухожилие (SSC) в плечевой сустав. Острие иглы находится внутри сустава под подлопаточным сухожилием и суставной губой плечевого сустава (L) и прилегает к головке плечевой кости (H). Суставная поверхность лопатки (G). (е) Схематическое изображение иглы в передней части плечевого сустава.

4.1.1.3. Задний доступ

Несколько авторов описывали задний доступ. Пациент либо лежит на боку на противоположном плече, или сидит спиной к радиологу с расположением ипсилатеральной руки на противоположном плече. Игла вводится в направлении с латеральной на медиальную сторону, параллельно длинной оси датчика, дальше ее вводят под УЗ контролем в сустав между головкой плечевой кости и задней суставной губой плечевого сустава (Рис. 2).

4.1.2.  Подакромиально-поддельтовидная синовиальная сумка

Подакромиально-поддельтовидная синовиальная сумка являет собой полость, выстланную синовиальной оболочкой, которая не содержит или содержит минимальное количество жидкости. Синовиальная сумка состоит из двух листков. Внешние и внутренние листки соединены с фасцией дельтовидной мышцы и ротаторной манжетой плеча, соответственно. Листки синовиальной сумки скользят друг по другу, таким образом, обеспечивая оптимальный объем движения плеча.

Подакромиальные инъекции лекарственных препаратов (глюкокортикостероидов) «вслепую»  в подакромиальну-поддельтовидную синовиальную сумку – часто выполняемая терапевтами и хирургами-ортопедами манипуляция. Чаще всего используют задний латеральный доступ. При такой методике используют внешние анатомические ориентиры. Частота неудачных инъекций в подакромиальную синовиальную сумку колеблется от 12,5% до 71%.

Рис. 2. Инъекция в плечевой сустав под УЗ контролем (задний доступ). (а) УЗИ правого плеча, траектория иглы (стрелки) в направлении с латеральной стороны на медиальную. Игла вставляется на уровне середины головки плечевой кости (Н).  Игла внутри сустава, с кончиком под подостным сухожилием (ISP), задней губой плечевой кости (L), проходит возле гиалинового хряща (звездочки) головки плечевой кости. Суставная поверхность лопатки (G). Соответствующий срез на трупе показывает оптимальную траекторию иглы (белая линия). (с) УЗИ после введения 15 мл гадотерат меглюмина (Artirem) (звездочка). Правильную внутрисуставную позицию иглы (стрелки) можно визуализировать в реальном времени, также можно подтвердить форму задней губы плечевой кости в виде «запятой» (острия стрел), которая приподнимается жидкостью введенной в сустав (звездочка).

Инъекция под УЗ контролем производится без вспомогательных инструментов. Пациент находится в положении лежа на спине, или сидя лицом к радиологу, с гиперэкстензией руки с ротацией внутрь (эндоротация) (вид – длинная ось надостной мышцы). Игла 50мм с 21-23 калибром вводится параллельно датчику в косом направлении от передней стороны плеча. Иглу вводят под УЗ контролем в реальном времени до тех пор, пока она не входит в синовиальную сумку (Рис. 3а). Для того, чтобы лучше визуализировать кончик иглы, она вводится отверстием острия к датчику. Ротация острия иглы на 180° в сторону ротаторной манжеты плеча после введение в синовиальную сумку обеспечивает интрасиновиальную инъекцию (Рис. 3b). Позиция кончика иглы также подтверждается наличием боли при касании синовиальной сумки.

Рис. 3. Инъекция под УЗ контролем в подакромиально-поддельтовидную синовиальную сумку. (а) УЗИ изображение – вид длинной оси надостного сухожилия (SSP). Игла (стрелки) вводится под УЗ контролем в реальном времени в подакромиально-поддельтовидную синовиальную сумку (между стрелками). D – дельтовидная мышца; Н – головка плечевой кости. (b) Дилатация подакромиально-поддельтовидной синовиальной сумки (стрелки) после инъекции 5 мл жидкости.

4.1.3. Акромиально-ключичный сустав

Акромиально-ключичный сустав (АКС) – это диартроз (сустав синовиальный), который соединяет акромион с дистальным концом ключицы, окружен связками и капсулой. Фиброзно-хрящевой диск, мениск, находится между инконгруэнтными поверхностями ключицы и акромиона.

Инъекции в АКС «вслепую» часто неудачные (до 43%). Sabeti-Aschraf et al. и Peck et al. показали, что возможно делать инъекции в АКС под УЗ контролем с высокой точностью, и они считаются лучшими, чем под пальпаторным контролем.

Пациенты находятся в положении лежа на спине или сидя с больной рукой, приведенной к телу. Линейный высокочастотный датчик ставится вертикально на кожу, по длинной оси ключицы, над верхним краем АКС.

УЗ изображения представляют АКС как гипоэхогенный промежуток треугольной формы между акромионом и дистальным концом ключицы.

Игла длинной 30 мм, калибром 23-25, вводится по короткой оси датчика, между кожей и датчиком, перемещается от верхнего и переднего доступа в АКС и направляется книзу. После инъекции максимального объёма (6 мл), внутрисуставная локализация жидкости подтверждалась значительным расширением суставной щели.

4.1.4. Грудино-ключичный сустав

Грудино-ключичный сустав (ГрКС) – седлообразный диартроз (синовиальный сустав) в котором медиальный конец ключицы соединяется с углублением, образованным верхнелатеральной стороной рукоятки грудины и медиальной стороны хряща первого ребра. Суставные поверхности разделены плотным фиброзно-хрящевым диском, который делит сустав на две синовиальные полости. Фиброзная капсула окружает сустав, и содержит переднюю и заднюю грудино-ключичные связки, которые смежные с диском и межключичным суставом.

Инъекции в ГрКС «вслепую» – очень сложная манипуляция, даже для опытного врача. Введение метилового синего в ГрКС не удачное в 22% случаев. Вероятность успешной манипуляции опытным врачом (82%) немного выше, чем начинающим (74%). Инъекции в ГрКС могут быть проведены успешно под УЗ контролем, даже с небольшими количествами внутрисуставной жидкости Чтобы сделать УЗИ, датчик помещается параллельно длинной оси медиального конца ключицы. Гипоэхогенный ГрКС легко идентифицировать между поверхностями медиального конца ключицы и грудины, а укол лучше всего делать по короткой оси датчика.

4.2. Локоть

Локтевой сустав – это шарнирный сустав с тремя сочленениями: плечелоктевым, плечелучевым, проксимальным лучелоктевым. Все суставные поверхности покрытые общей синовиальной мембраной.

В локтевой сустав часто выполняются диагностические и терапевтические инъекции. Однако, треть инъекций под пальпаторным контролем неточная. С УЗ контролем можно значительно улучшить точность внутрисуставных инъекций. Точные инъекции глюкокортикостероидов приводит к улучшению функциональности сустава. Однако, на сегодняшний день, в литературе не существует стандартизированной техники проведения инъекций в локтевой сустав.

При проведении инъекции, пациент лежит на спине с приподнятой на подушке рукой согнутой под углом 90°. Суставная полость между головкой лучевой кости и головкой мыщелка плечевой кости легко пальпируется. Производится пронация руки или поворот на 90° с отведением большого пальца вверх (Рис. 4а), чтобы максимально открыть сустав для доступа. Датчик ставится над суставом для визуализации суставной полости (Рис. 4с). Игла (калибр 22, 30 мм) вводится под краниокаудальным углом на дорсолатеральной стороне сустава в сторону суставной полости (суставная поверхность лучевой кости). При попадании в сустав, и как только ощущается хрящ головки лучевой кости, иглу слегка оттягивают, для того  чтобы убедится, что острие иглы не упирается в хрящ, и обращено отверстием к суставу. Вводят от 5 до 8 мл контрастного вещества. Во время манипуляции не должно ощущаться сопротивление.

Рис. 4. Инъекция в локтевой сустав под УЗ контролем. (а) Локоть согнутый, и опирается об подушку, производится пронация кисти, или как показано на рисунке, отведение большого пальца вверх. (b) Изображение процедуры, серая линия на датчике обозначает длинную ось. (с) УЗИ показывает иглу (стрелки) и кончик иглы (острие стрелы) в суставе. (R) – головка лучевой кости; (C) – головка плечевой кости. (d) Схематический рисунок иглы в плечелучевом суставе.

4.3. Запястье и кисть

В области запястья и кисти могут быть различные травмы и воспалительные процессы. Внутрисуставные инъекции запястья и кисти являются важными диагностическими и терапевтическими процедурами.

Нормальная анатомическая структура запястья состоит из трех отделов: лучезапястного сустава, дистального лучелоктевого сустава  и межзапястных, среднезапястных, запястно-пястных, межфаланговых суставов. Эти отделы обычно не взаимодействуют ни друг с другом, ни с сухожильными влагалищами сгибателей и разгибателей. Лучезапястный сустав разделяется от дистального лучелоктевого сустава треугольным фиброзно-хрящевым комплексом (TriangularFibrocartilageComplex– TFCC). Межзапястные суставы разделяются от лучезапястного суставными поверхностями и межкостными связками.

Затруднением, которое встречается при МР-артрографии запястья, является небольшой суставный объем, что ограничивает возможность введения достаточного количества йодсодержащего и гадолиний-содержащего КВ, для подтверждения внутрисуставной позиции, что необходимо под флюороскопическим контролем. В связи с чем, эти два типа КВ смешивают (не по прямому назначению).

Использование УЗ контроля для инъекций и биопсии запястных суставов поддерживается несколькими авторами.

Специфические показания к проведению инъекций в запястные суставы и кисть под УЗ контролем включают: синдром запястного канала (карпальный туннельный синдром), Болезнь де Кервена, синовиальные кисты (гигромы), и тендосиновиит сгибателя пальца (симптом пальца на курке).

4.3.1. Лучезапястный сустав

Lohmanetal. описали методику инъекций в лучезапястный сустав с дорсальным доступом. Пациент лежит на спине с запястьем согнутой на губке под углом 45° (Рис. 5а) или на свернутом полотенце (Рис. 5b). В некоторых случаях, необходимо держать руку в положении локтевой девиации, чтобы достаточно открыть суставную полость (Рис. 5b). Расстояние между лучевой и ладьевидной костями можно идентифицировать на УЗИ (Рис. 5c и d).

Рис. 5. Инъекция в сустав запястья под УЗ контролем. (а) Запястье в согнутом положении на губке 45°. (b) Иногда локтевая девиация помогает открыть суставную полость. (с) Изображение процедуры. Запястье в  согнутом положении на свернутом полотенце. Серая линия на датчике обозначает длинную ось. (d) УЗИ снимок иглы, входящей в лучезапястный сустав, между дистальным концом лучевой кости (R) и ладьевидной костью запястья (S). (е) Схематическое изображение иглы в дорзальной части лучезапястного сустава.

Игла с калибром 23-25 и длинной 30 мм вводится под УЗ контролем в сустав в направлении суставной поверхности лучевой кости пока не ощущается контакт с лучевой костью (Рис. 5d). После того как мы убедимся, что кончик иглы не воткнулся в хрящ лучевой кости, вводим 2-4 мл КВ внутрисуставно. Кончик иглы должен быть обращен отверстием к суставной полости, и на экране должно быть видно как КВ вливается в сустав.

Недавно, Medverdetal. описали альтернативный латеральный доступ, для проведения лучезапястных внутрисуставных инъекций.

4.3.2. Дистальный лучелоктевой сустав (DRUJ)

Bucketal. показали, что практически весь сустав доступен для УЗ. Это позволяет делать внутрисуставные инъекции под УЗ контролем. Линейный датчик располагается аксиально с дорзальной стороны над дистальным концом лучевой и локтевой костей. По короткой оси датчика, вводится игла (калибр 23-25, длинна 30 мм) в проксимально-дистальном направлении. В общем, вводят 0,5-1 мл, в зависимости от давления во время инъекции.

4.3.3. Межзапястные, среднезапястный, запястно-пястные, межфаланговые суставы

Врачи и специалисты регулярно выполняют внутрисуставные манипуляции мелких суставов кисти и пальцев для того, чтобы облегчить воспалительные процессы, аспирировать суставный выпот, или ввести лекарственные препараты. Однако, в литературе, частота неудачных манипуляций и периартикулярных инъекций достаточна высокая (в общем – 23%, специалист – 15%, клинический ординатор – 32%), особенно в суставы мизинца и дистальные межфаланговые суставы. Непреднамеренные периартикулярные инъекции лекарственных препаратов, более того, могут привести к повреждению окружающих тканей, и в некоторых случаях, к серьезным осложнениям.

Некоторые авторы показали, что в мелких суставах можно безопасно, и точно позиционировать иглу, используя УЗ контроль. Для манипуляций применяют дорзальный доступ с иглой 23-25 калибра. Несмотря на то, что высокочастотные линейные датчики 18-12 МГц часто используют для сканирования поверхностных тканей кисти и запястья, кардио-датчик небольшого размера может обеспечить лучший доступ к мелким периферическим суставам.

Обычно, 0,5-1 мл КВ вводится после подтверждения правильного положения и траектории иглы.

5. СУСТАВЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

5.1. Крестцово-подвздошный сустав 

Крестцово-подвздошный (КП) сустав, согласно классификации, относится к парным, синовиальным суставам с ушкообразными суставными поверхностями. На самом деле, только передняя треть сочленения между подвздошной костью и крестцом является истинным синовиальным суставом; остальная часть соединения состоит из связочного аппарата. Его суставные поверхности покрыты гиалиновым и фиброзным хрящами.

Этот сустав часто становиться причиной сильных болей в нижней части спины (причина – сакроилеит). Кроме других терапевтических вариантов, лечение обычно проводят путем введения глюкокортикостероидов (ГКС) внутрисуставно. Диагностические манипуляции и блокады часто проводят для дифференциации причины боли в пояснице (15-25% вызываются воспалением в области крестцово-подвздошного сустава).

Инъекции в крестцово-подвздошный сустав «вслепую» могут быть сложными из-за анатомии этого сустава. Rosenbergetal. продемонстрировали вероятность успешной внутрисуставной инъекции «вслепую» всего лишь  в 22% случаев, в то время как манипуляции под УЗ контролем дают намного лучший результат.  Pekkafahlietal. и Klauseretal. показали вероятность успеха 93,5% и 100%, соответственно. Если изменения сустава не позволяют напрямую визуализировать дорзальную суставную полость нижнего уровня, к которому легче получить доступ, верхний уровень может служить подходящим вариантом.

Датчик настраивают до необходимой частоты для глубокого проникновения. Используется игла с 21 калибром и длиной 8 см.

5.1.1. Инъекции в верхний уровень КП сустава

Аксиально ориентированный датчик перемещается с уровня пятого поясничного позвонка в каудальном направлении, проходя по дорзальной поверхности крестца с медианным и латеральным крестцовыми гребнями, ягодичную поверхность подвздошной кости,  и первое заднее крестцовое отверстие.

Игла вводится по короткой оси датчика в гипоэхогенную щель, которая находится между поверхностью крестца и контуром подвздошной кости. Траектория иглы выбирается по ориентации гипоэхогенной щели КП сустава (кранио-медиально по латеральной ориентации, и каудально по более вертикальной ориентации).

5.1.2. Инъекции в нижний уровень КП сустава

От верхнего уровня, датчик перемещается ниже по медианному и латеральному крестцовым гребням, по дорзальной поверхности крестца и ягодичной поверхности подвздошной кости, до визуализации второго  заднего крестцового отверстия. Как и при нижнем уровне, игла вводится в гипоэхогенную щель между крестцом и подвздошной костью.

5.2. Тазобедренный сустав 

Тазобедренный сустав – это шаровидный, многоосный сустав. Показаниями к КТ или МР артрографии могут быть: повреждение или травмы вертлюжной губы, свободные суставные тела и оценка суставного хряща. Также, в этот сустав часто выполняются инъекции лекарственных препаратов (ГКС и/или местный анестетик). Инъекции лекарственных препаратов или КВ в тазобедренный сустав очень сложные из-за глубокого месторасположения и окружения его нейроваскулярными структурами. Поэтому,  рекомендуется использование УЗ контроля для предотвращения осложнений, а также для проверки правильного введения КВ или лекарственного препарата. Для этого часто применяют флюороскопический контроль, но при этом не визуализируются мягкие ткани, в отличие от УЗИ. Sofkaetal. сообщили, что среди проведенной ими большой серии инъекций в тазобедренный сустав под УЗ контролем, не встречались случайные проколы бедренных сосудов или нервов.

Пациент лежит на спине, с оголенной паховой зоной (Рис. 6а). Нога держится в незначительной эндоротации и отводится. Таким образом, уменьшается натяжение суставной капсулы, а также с предназначенного пути иглы отодвигается подвздошно-поясничное сухожилие и синовиальная сумка. Если есть такая необходимость, нужно побрить паховую область и, конечно же, дезинфицировать. Для этой процедуры, предпочтительно использовать конвексный датчик 5-3,5 МГц, который сможет проникнуть до желаемой глубины. Обычно используют иглу 21 калибра с длиной 9 см для взрослого человека среднего телосложения. Для взрослых мелкого телосложения и детей можно использовать иглу 23 калибра и длиной 5 см. Если пациент желает, можно провести местную анестезию  перед основной инъекцией, но это ограничивает количество введённого КВ и усложняет процесс проведения процедуры. Smithetal. упомянули, что игла может неумышленно выйти из сустава после введения анестетика во время переключения другого шприца с КВ. Это можно предотвратить использованием соединителя «тройник» между двумя шприцами (один с анестетиком, другой с КВ). Кроме того, анестезия бедренного нерва тяжелая процедура для пациентов и врачей. Большинство пациентов, в нашем опыте, выбирают инъекцию КВ без анестезии, так как она занимает меньше времени. Эта процедура хорошо переносится пациентами через отсутствие чрезмерной боли. Таким образом, среднее необходимое время для процедуры, еще меньше, чем описано Smithetal. (47-187 с).

Инъекции в тазобедренный сустав «вслепую» относительно неточные. Даже при аккуратном проведении, достигается точность 67%. УЗ контроль дает возможность проводить безопасные, высокоточные инъекции. В исследовательских работах Smithetal., описали точность 97%, а Atchiaetal. показали, что начинающий врач, после короткого периода обучения, может успешно выполнять инъекции с точностью 96%.

Мы предпочитаем передний доступ без использования фиксатора направляющего иглу, но в литературе описаны другие доступы для флюороскопического контроля, которые при желании могут использоваться для УЗ контроля. Датчик располагается слегка сагиттально, косо, параллельно шейки бедра (Рис. 6а). Мы сначала осматриваем переднюю суставную впадину шейки бедра на наличие жидкости.

Игла продвигается под каудо-краниальным углом по длинной оси датчика, он направляется к передней впадине около соединения шейки бедра  с головкой бедренной кости (Рис. 6b и c). Острие иглы должно быть расположено срезом  к суставу. Когда игла контактирует с переходом головки в шейку бедренной кости, она оттягивается и если на экране видно, что она находится в капсуле, вводится 10-15 мл КВ (или лекарственного препарата). Для подтверждения правильного введения смотрим на переднюю впадину, которая расширяется при успешной инъекции.

Рис. 6. Инъекция в тазобедренный сустав. (а) Изображение процедуры на правом тазобедренном суставе, используя «абдоминальный» датчик. Серая линия на датчике обозначает длинную ось. (b) УЗИ снимок показывает иглу (стрелка) и введенное КВ (*) в капсулярной впадине тазобедренного сустава. FH – головка бедренной кости; FN – шейка бедренной кости. (с) Схематическое изображение иглы в капсуле тазобедренного сустава.

5.3. Коленный сустав.

Коленный сустав – это двухосный,  блоковидный синовиальный сустав. Пателлофеморальный по форме относится к плоским суставам.

Показания к КТ или МР артрографии коленного сустава: постоперационный осмотр мениска, свободные суставные тела, оценка стабильности остеохондральных поражений, и суставного хряща.

Imetal. показали, что внутрисуставные инъекции через медиальную пателлярную часть коленного сустава имели значительно (р=.01) высшую вероятность успешности (95,6%), чем инъекции «вслепую» (77,3%).

В работе Esenyeletal. [8] исследовались на трупе четыре доступа для инъекций в коленный сустав. К четырем доступам относились: переднелатеральный (ПЛ), переднемедиальный (ПМ), медиальный среднепателлярный (МСП) и латеральный среднепателлярный (ЛСП). В их исследовании вероятность успешности была выше (85%) при использовании ПЛ доступа, а самая низкая при ЛСП (76%) и МСП (56%) доступах. Однако, Jacksonetal. сообщили о точности 93% для ЛСП доступа. При ЛСП доступе, для достижения внутрисуставной полости, игла проходит через меньше количество мягких тканей.

До инъекции в коленный сустав, делают УЗИ (с линейным датчиком 12 МГц), для проверки наличия избыточной суставной жидкости. Для манипуляций на этом суставе мы не используем УЗ контроль, но применяем стандартную методику «вслепую», и вводим иглу (21 калибра, 50 мм) ретропателлярно используя латеральный среднепателлярный доступ (Рис. 7а), смещая надколенник в сторону свободной рукой. Игла вводится в горизонтальном положении, и направляется за центр надколенника до контакта с латеральной надколенковой поверхностью или латеральным бедренным мыщелком (Рис. 7b). Вводится 40 мл КВ. Расстояние от кожи до бедренного мыщелка в среднем от 4,5 до 5,5 см. При выполнении инъекции не должно быть сопротивления, и пациент не должен ощущать боль (Jacksonetal.). Если пациент испытывает боль, по всей вероятности, вы не попали внутрь сустава. Делать инъекции пациентам с избыточной массой тела проблематично, так как анатомические ориентиры не четкие. Перед КТ или МРТ можно наложить тугую повязку над надколенником, чтобы выгнать КВ из супрапателлярного углубления в суставную полость.

Рис. 7. Инъекция в правый коленный сустав. (а) Изображение процедуры. Надколенник смещается в латеральную сторону, игла вводится с среднелатеральной стороны направляясь в центр надколенника (левый указательный палец). (b) Схематическое изображение иглы в латеральной части пателлофеморального сустава.

При специфических показаниях, инъекции также выполняются в межберцовый сустав и влагалище надколенникового сухожилия.

5.4 Голеностопный сустав и стопа

5.4.1. Большеберцово-таранная часть голеностопного сустава

Голеностопный сустав – это блоковидный синовиальный сустав между  нижней суставной поверхностью большеберцовой кости и соответствующей поверхностью таранной кости.

Существуют различные показания к диагностическим и терапевтическим инъекциям. КТ или МР артрография может использоваться для диагностики связочных, остеохондральных, хондральных повреждений, для оценки свободных суставных тел, или стабильности остеохондральных поражений.

Точность инъекций в большеберцово-таранную часть голеностопного сустава составляет 100% (77,5-85% для инъекций «вслепую»).

При проведении инъекции в голеностопный сустав (большеберцово-таранная часть), пациент лежит на спине,  нога в положении подошвенного сгибания (Рис. 8). Находим подходящее место для инъекции на медиальной стороне большеберцово-таранной части сустава, одновременно, проверяя на наличие избыточной суставной жидкости. Мы используем микроконвексный датчик 8 МГц, но возможно некоторые будут предпочитать линейный датчик 18-12 МГц. Длинная ось датчика держится в сагиттальной плоскости (Рис. 8а). Игла, обычно 22 калибра, длинной 30 мм, вводится по длинной оси датчика с внутренней стороны передней суставной полости, медиальнее передней малоберцовой связки, сторонясь сосудов. Необходимо определить суставную поверхность таранной кости, и переднюю губу малоберцовой кости. Игла вводится в сустав под каудо-краниальным углом, под вентральной губой дистального конца малоберцовой кости и направляется к суставной поверхности малоберцовой кости. Убеждаемся, что игла не упирается в хрящ и острие иглы смотрит отверстием к суставу. Вводим 8-10 мл КВ, и на экране видим, как расширяется передняя капсула. Не должны ощущаться сопротивление введению КВ при инъекции или боль.

Рис. 8. Инъекция в голеностопный сустав под УЗ контролем. (а) Нога в положении подошвенного сгибания. Изображение процедуры. Длинная ось датчика обозначена серой линией сбоку(сагиттальная плоскость). (b) УЗИ снимок показывает иглу (стрелка), кончик иглы (острие стрелы) и введеное КВ (*) в большеберцово-таранной части голеностопного сустава. (с) Схематическое изображение траектории и позиции иглы в передней большеберцово-таранной части голеностопного сустава.      

5.4.2. Задний подтаранный сустав 

Задний подтаранный сустав состоит из трех суставных поверхностей: широкой задней поверхности (основная суставная поверхность), средней суставной поверхности (опора таранной кости – sustentaculumtali), которая сочленяется с медиальным отростком таранной кости, и передней суставной поверхности.

Рис. 9. Схематическое изображение в коронарной плоскости правой пазухи предплюсны. (1) медиальной таранно-пяточная связка; (2) межкостная таранно-пяточная связка; (3) медиальные, (4) промежуточные и (5) латеральные корешки нижнего держателя сухожилий разгибателей.

Подтаранная артрография осуществляется через переднелатеральный, заднелатеральный или заднемедиальный доступ. От двух до четырех миллилитров КВ вводится в задний подтаранный сустав.

Вероятность точности инъекций в подтаранный сустав составляет 83% а для инъекций «вслепую» 58%. Smithetal. и Henningetal. показали точность 100% при трех разных методиках проведения инъекций под УЗ контролем в задний подтаранный сустав, используя переднелатеральный, заднелатеральный, заднемедиальный доступы, соответственно.

5.4.3. Пазуха предплюсны

Пазуха предплюсны – это конусовидная полость, которая протягивается в заднемедиальном-переднелатеральном направлении. Она находится в латеральной стороне стопы между шейкой таранной кости и передневерхней поверхностью пяточной кости. Пазуха продолжается медиальнее, как канал предплюсны, который являет  собой лейковидную полость между таранной и пяточной костями. Он содержит жировую клетчатку, артериальный анастомоз, капсулы суставов, нервные окончания, и пять связочных структур: медиальные, промежуточные и латеральные корешки нижнего держателя сухожилий мышц разгибателей; медиальную таранно-пяточную и межкостную таранно-пяточную связки (Рис. 9).

Травмирование этой область может стать причиной болей в стопе при синдроме пазухи предплюсны. Первый шаг в лечении – это введение в  пазуху раствор Депо-медрола с местным анестетиком (лидокаин). Это может оказаться сложной процедурой для хирурга, если инъекция будет проводится «вслепую», но достаточно легкой и точной при помощи УЗ контроля.

В работе Wisniewskietal., показали точность введения 90%, используя УЗ контроль, против 35% – без вспомогательного контроля.

Пазуху предплюсны можно с легкостью визуализировать при помощи УЗ. Пациент ставит больную ногу (медиальной поверхностью) на стол,  латеральной стороной к потолку (Рис. 10а). Датчик ставится в коронально-косой плоскости по отношению к стопе (Рис. 10а). Пазуха предплюсны определяется как треугольная полость между передним отростком пяточной и шейкой таранной костей. В зависимости от степени воспаления, может наблюдаться гиперемия этой полости, и расширение сосудов, которые желательно миновать. Это достаточно легко сделать с помощью цветного Допплеровского картирования (Рис. 10b).

Рис. 10. Инъекция в пазуху правой предплюсны под УЗ контролем (латеральный доступ). (а) Датчик ставится в коронально-косой плоскости. Игла вводится по длинной оси датчика. (b) При этом можно наблюдать усиленную васкуляризацию из-за воспаления. (с) Видно кончик иглы (острие стрелы) в конусовидной пазухе предплюсны, которая граничит с таранной костью (Т) и пяточной костью (С). (d) Схематическое изображение иглы в пазухе предплюсны.

Игла (обычно 22 калибра, 30 мм) может вводиться в полость по короткой или длинной оси датчика (Рис. 10с). В зависимости от гидростатического давления в этой полости, может ощущаться сопротивление к введению вещества, как последствие воспалительного процесса. Можно вводить объем жидкости до 3 мл.

5.4.4.  Поперечный сустав предплюсны, предплюсно-плюсневые, межфаланговые суставы

Диагностические и терапевтические инъекции в суставы стопы и голеностопный сустав часто выполняются врачами и специалистами, для аспирации суставного выпота, или введения КВ/лекарственного препарата.

Несколько авторов показали, что введение иглы в поперечный сустав предплюсны, предплюсно-плюсневые, межфаланговые суставы можно сделать безопасно и точно с помощью УЗ контроля. Предпочтительно использовать иглу с калибром 23-25 и дорзальный доступ. Хотя высокочастотные линейные датчики 18-12 МГц часто применяются для сканирования поверхностных структур мягких тканей голеностопного сустава и стопы, но маленький кардио-датчик позволяет получить доступ к мелким периферическим суставам. После подтверждения правильного позиционирования иглы, обычно вводится 0,5-1 мл КВ.

Известны другие специфические структуры в области стопы и голеностопного сустава, в которые проводят инъекции под УЗ контролем: Ахиллово с сухожилие и синовиальная сумка запяточной кости, фасции подошвы, синовиальные влагалища сухожилий и ганглиев [72]. УЗ контроль также применяется для артроцентеза в случаях целлюлита, абсцесса, пиомиозита, септического бурсита, артрита и инфекционного тендосиновиита, или для обнаружения источника боли.

ВЫВОДЫ

Наша статья показала, что УЗ контроль значительно улучшает исполнение диагностических и терапевтических внутрисуставных инъекций и клинический исход по сравнению с традиционным пальпаторным контролем. Она не только увеличивает точность, но и минимализирует неблагоприятные последствия. Большинство внутрисуставных инъекций под УЗ контролем выполняются по простой методике, которую легко выучить.

Насколько нам известно, в литературе не существует обширных статей по всем суставам верхней и нижней конечностей, которые бы обхватили все методики внутрисуставных манипуляций. Эта статья может помочь тем, кто хочет начать делать манипуляции под УЗ контролем, или расширить объем манипуляций в своей практике.

Мы не предполагаем, что флюороскопический контроль хуже, чем ультразвуковой контроль, но всего лишь подчеркиваем некоторые преимущества. По возможности, необходимо использовать любую форму контроля, с которой вы работали или к которой привыкли.

Только качественное медицинское оборудование от ведущих мировых производителей. Ультразвуковая диагностическая система Siemens Acuson Antares.