ЭХОКАРДИОГРАФИЯ ПЛОДА В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Эхокардиографическая оценка сердца плода обычно проводится между 18 и 22 неделями беременности. Развитие ультразвуковых технологий позволило существенно улучшить изображение за счет высокого разрешения, поэтому эхокардиография плода теперь может быть выполнена в конце первого триместра и в начале второго триместра беременности.

Цель данного исследования состояла в том, чтобы оценить возможность диагностики сердечных аномалий с помощью ранней эхокардиографии плода в перинатальном кардиологическом центре.

АВТОРЫ: Jodi I. Pike, Anita Krishnan, Mary T. Donofrio

ВВЕДЕНИЕ

МЕТОДЫ

Был проведен ретроспективный анализ всех ранних эмбриональных эхокардиограмм, выполненных в период с июля 2007 года по декабрь 2010 года в программе “фетальное сердце” в Национальном детском медицинском центре Соединенных Штатов.

Ранняя эхокардиография плода была определена, как исследование, проведенное в 12 – 16 недель гестации.

В рамках данного исследования все ранние эмбриональные эхокардиограммы были сделаны абдоминальным датчиком, и при необходимости трансвагинальным. Протокол полной фетальной эхокардиографии включал срез через четыре камеры, срез через левый и правый выходные тракты, отметив “перекрест сосудов”, дугу аорты. Были получены двумерные изображения структур сердца (Рис1 и Рис2) и допплерометрическая оценка тока крови (Рис1). Оценивали также частоту сердечных сокращений, сердечный ритм и интервал PR. Гестационный возраст плода был высчитан по последней менструации или с помощью ультразвуковых измерений биометрии плода.

Ультразвуковые обследования плода были проведены повторно и проверены в дальнейших УЗ-обследованиях, также все диагнозы были проверены после родов.

Рис.1 Раннее сканирование (12 и 16 недель) и дальнейшее сканирование (28 недель) плода, сначала диагностирована гипоплазия левых отделов сердца, позже обнаружено стеноз митрального и аортального клапанов, коарктация. RA-правое предсердие, RV- правый желудочек, LA-левое предсердие, LV-левый желудочек. (А) Двумерное сканирование в 12 недель, визуализируются четыре камеры. (B) Допплеровское сканирование в 12 недель трансвагинальным датчиком, визуализируются 4 камеры сердца, обратите внимание на разницу цветного наполнения RV и LV. (С) 2D сканирование в 16 недель, четыре камеры. (D) Допплер сердца в 16 недель – четыре камеры, обратите внимание на разницу цвета, который заполняет RV и LV. (E) 2D в 28 недель – срез 4 камеры сердца. (F) Допплер сердца в 28 недели – четыре камеры.

Рис.2 Визуализация четырехкамерного среза сердца в разные сроки беременности. Обратите внимание, разрешение улучшается и более четко визуализируются структуры сердца от 12 до 17 недель беременности. RA – правое предсердие, RV – правый желудочек, LA – левое предсердие, LV – левый желудочек. (A) 12 недель. (В) 13 недель. (C) 14 недель. (D) 15 недель. (Е) 16 недель. (F), 17 недель.

РЕЗУЛЬТАТЫ

За исследуемый период было выполнено 142 исследования плода. Средний гестационный срок плодов для эхокардиографии составил 14,5 недель (диапазон 12,4 – 16,1 недель). Трансабдоминального исследования было достаточно для получения качественных сонограмм у 104 из 142 плодов; в 26 случаях для уточнения диагноза получены дополнительные изображения с помощью трансвагинального исследования. Все случаи трансвагинальных исследований, проведенных в результате ограничения трансабдоминального обследования, были проведены на сроке гестации менее 15 недель, в среднем 13,1 недель (диапазон 12,4 – 14,7 недель). Полное исследование было проведено у 130 из 142 плодов.

Показания для проведения ранней эхокардиографии плода

Безусловно, показанием к ранней эхокардиографии является определение структурных изменений сердца, где существует подозрение на аномалию сердца (91,7%) и экстракардиальные аномалии плода (50%). Увеличение воротникового пространства (> 3 мм) становится все более распространенным показанием для проведения ранней эхокардиографии плода, в 13,8% таких случаев подтверждены патологии сердца плода (Таблица 1).

Таблица.1 Показатели проведенной ранней эхокардиографии плода.

Показания	Количество обследованных плодов	Плоды с патологией	Процент плодов с патологией (%)
Подозрение на сердечную патологию	12	11	91,7
Экстракардиальная патология	12	6	50
Анэуплоидия	9	3	33,3
Аритмия	9	2	22,2
Увеличенное воротниковое пространство	58	8	13,8
Семейный анамнез	33	2	6.1
Возраст матери	1	0	0.0
Системная красная волчанка у матери	6	0	0.0
Сахарный диабет	2	0	0.0
Общее количество	142	32	*22,5*

Контрольная эхография в 20 недель

Рутинная эхокардиография плода проведена у 128 из 142 плодов, на сроке гестации более 20 недель беременности. Известно, что десять беременностей были прерваны, а над четырьмя было потеряно наблюдение. Во всех абортированных беременностях были диагностированы значительные заболевания сердца и / или заметны экстракардиальные или генетические аномалии.

Сердечная патология была обнаружена у 32 из 142 плодов (22,5%). Из 128 осмотренных плодов на ранних сроках у 19 диагностировали сердечную патологию, они были повторно осмотрены в 20 недель беременности. При дальнейшей оценке, только у 3 из 19 плодов сначала был выставлен диагноз сердечной аномалии, но при дальнейшем обследовании выявлено нормальное сердце. Однако никакой патологии не пропущено при эхокардиографии на ранних сроках (Таблица 2). Данные исследования показали чувствительность 100%, специфичность 97,3%, положительное прогностическое значение 84,2%, а отрицательное прогностическое значение 100% для основных заболеваний сердца.

Таблица. 2 Патология сердца, обнаруженная на ранней эхокардиографии, верификация на контрольном УЗИ.

Гестационный возраст	Показания к эхокардиографии на ранних сроках	Диагноз на ранних сроках	Диагноз контрольной эхокардиографии
12	увеличение КП	ДМЖП?	норма
12	увеличение КП	ДМЖП? ДМПП?	эхогенный фокус, гипертрофия правого желудочка
12	увеличение КП	ДМЖП	ДМЖП, Трисомия 21
13	увеличение КП	ДМЖП?	норма
13	увеличение КП	гипоплазия левых отделов сердца	аортальный и митральный стеноз / коарктация
13	экстракардиальная патология	крупный плод	крупный плод
13	подозрение на сердечную патологию	ДМЖП	ДМЖП
13	подозрение на сердечную патологию	ДМЖП, один сосуд в выходном тракте	ДМЖП, пульмональная атрезия
14	экстракардиальная патология	несколько сердечных опухолей	эхогенный фокус, ДМЖП
14	увеличено воротниковое пространство	ДМЖП, ДМПП	ДМЖП, ДМПП, Трисомия 21
15	увеличено воротниковое пространство	ДМЖП	норма
15	семейный анамнез	ДМЖП, ДМПП	ДМЖП, ДМПП
16	подозрение на сердечную патологию	ДМЖП, ДМПП	ДМЖП, ДМПП
16	подозрение на сердечную патологию	ДМЖП, ДМПП	ДМЖП, ДМПП
16	анэуплоидия	ДМЖП, ДМПП	ДМЖП, ДМПП
16	анэуплоидия	ДМЖП, ДМПП	ДМЖП, ДМПП
16	анэуплоидия	коарктация аорты	коарктация аорты
16	подозрение на сердечную патологию	единственный желудочек	единственный желудочек
16	подозрение на сердечную патологию	тетрада Фалло	Трисомия 21
16	экстракардиальная патология	ДМЖП, ДМПП	ДМЖП

Наше исследование показывает, что ранняя эхокардиография плода, выполненная в сроке от 12 до 16 недель гестационного возраста, технически возможна и может идентифицировать широкий спектр значимых сердечных аномалий. Такая оценка может быть важной частью раннего перинатального консультирования, особенно у плодов с известными генетическими аномалиями, или с другими экстракардиальными дефектами. Кроме того, это позволяет оценить прогрессирование заболевания, и, учитывая начало широкого использования внутриутробных вмешательств, может обеспечить более раннюю и эффективную фетоскопию. Для проведения исследований рекомендуем использовать аппарат от компании GE Voluson E8.