Ультрасонография была успешно применена для оценки мышечно-скелетных нарушений. Этот метод – оператор-зависимый, поэтому ознакомление с частовстречаемыми ошибками значительно улучшает диагностическую точность и помогает оптимизировать тактику ведения пациентов.
Carlos Frederico Arend
Radimagem Diagnostico por Imagem, Cristóvão Colombo, 1691, CEP 90560-004, Porto Alegre, RS, Brazil
Резюме. Ультрасонография была успешно применена для оценки мышечно-скелетных нарушений. Этот метод – оператор-зависимый, поэтому ознакомление с частовстречаемыми ошибками значительно улучшает диагностическую точность и помогает оптимизировать тактику ведения пациентов. В этой работе мы описываем частые ошибки, которые могут быть причиной недоразумений и неправильной постановки диагноза при проведении мышечно-скелетного УЗИ.
ВВЕДЕНИЕ
Ультразвуковое исследование (УЗИ) – это быстрый, безболезненный, недорогой и широкодоступный диагностический метод, который считается способом визуализации первой линии для анализа мышечно-скелетных заболеваний. Этот метод – оператор-зависимый, и необходимый опыт качественного разбора нормальных и патологических случаев достигается медленно. В этой работе мы предоставляем статические изображения и видео как демонстрационный материал для обсуждения и описания десяти часто встречаемых ошибок, которые могут быть причиной недоразумений и неправильной постановки диагноза при проведении мышечно-скелетного УЗИ.
Ошибка № 1: неправильное контралатеральное сравнение
Неправильное контралатеральное сравнение может быть причиной ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Например, ложноположительный результат может быть при сравнении разных пучков надостного сухожилия потому, что задний пучок есть физиологически тоньше, что приводит к артефактной асимметрии (Рис. 1). Чтобы не допустить такую ошибку, необходимо понимать, что похожие сухожильные пучки имеют подобные костные границы, а контралатеральное сравнение уместно только тогда, когда костные границы идентичны (Рис. 2). С другой стороны, ложноотрицательный результат может быть причиной сравнительной контралатеральной оценки, особенно если асимметрия переоценивается как диагностический критерий, поскольку контралатеральная субклиническая патология встречается достаточно часто (Рис. 3). Несмотря на то, что контралатеральное сравнение популярное и полезное в учебных целях, оно не должно входить в список обязательных методов диагностики.
Ошибка № 2: неадекватное размещение датчика для получения диаметров и площадей поперечных срезов
Диаметры и площади поперечных срезов иногда используются в мышечно-скелетном УЗИ как вспомогательные данные для объективной оценки утолщения сухожилий и нервов, но для избежания неверной оценки, методика должна быть аккуратной. Для того, чтобы правильно измерить передне-задние диаметры и площади поперечных срезов, угол датчика должен быть расположен перпендикулярно длинной оси нерва или сухожилия, даже небольшое смещение угла датчика искажает истинные показатели (Рис. 4). Мы не брали за основание исключительно математические критерии для определения патологии и считали значения только как вспомогательные при субъективной оценке нервов и сухожилий для патологических процессов.
Ошибка № 3: неадекватная оценка цветового доплера
Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) закрепило свое место как важный диагностический инструмент для оценки васкуляризации и кровотока в поверхностных узлах. Для максимально точного определения кровотока необходимы правильные настройки, а контрольный объем должен соответствовать размерам исследуемой области для предотвращения фонового шума и для оптимизации системных ресурсов. Необходимо внимательно придерживаться методики потому, что неправильная оценка ЦДК приводит к ложноположительным или ложноотрицательным результатам. Ложноположительные результаты на ЦДК или энергетическом допплере (ЭД) могут быть следствием артефактов движения или фонового шума, который вызван техническими параметрами [допплера] для определения медленного кровотока (искажение внутренней васкуляризации). В таких случаях, чтобы предотвратить эту ошибку, при диагностике узлов с неадекватной васкуляризацией должен использоваться спектральный анализ, поскольку только оценка полноценных кровеносных сосудов генерирует спектральную допплеровскую графическую запись (Рис. 5). Также, важно использовать обильное количество ультразвукового геля с минимальным давлением датчика при сканировании поверхностного узла. Особая осторожность нужна при предотвращении чрезмерной компрессии датчиком, что может ослабить или перекрыть сигнал кровотока.
Динамическая 12-5 МГц УЗ оценка демонстрирует эффект компрессии датчика на сигнал кровотока вовремя цветного Допплеровского картирования.
Теоретически ЭД – более чувствительный для определения свойств кровотока, чем ЦДК, но требует избыточной компрессии датчиком.
Динамическая 12-5 МГц УЗ оценка демонстрирует эффект компрессии датчика на сигнал кровотока вовремя энергетического Доплера.
Все дополнительные материалы можно просмотреть на сайте http://www.ejradiology.com/article/S0720-048X(13)00057-0/addons
Рис. 1. Неправильное контралатеральное сравнение
[A] Размещение датчика для оценки длинной оси переднего (синий), среднего (черный) и заднего (зеленый) пучков сухожилия надостной мышцы.
[B] Сравнительный снимок длинной оси (12-5 МГц) показывает асимметрическое сухожилие надостной мышцы, что вызвано неправильной ультразвуковой методикой.
Изображение стороны с клиническим проявлением (symptomatic) соответствует переднему пучку, в то время как изображение стороны без клинического проявления (asymptomatic) соответствует заднему пучку сухожилия. Примите во внимание, что разные пучки также имеют разные костные границы (острия стрел), которые должны использоваться как ориентировочные маркеры для проведения правильного контралатерального сравнения. Задний пучок есть физиологически тоньше, чем другие, потому что нагрузка в значительной степени производится на переднюю часть сухожилия.
Рис. 2. Правильное контралатеральное сравнение
Сравнительный снимок длинной оси (12-5 МГц) показывает асимметрическое сухожилие надостной мышцы вследствии тендиноза с клиническим проявлением (symptomatic). Ключевой момент для правильного контралатерального сравнения – это сравнение толщины сухожилия и эхогенности только при условии подобности костных границ.
Рис. 3. Правильное контралатеральное сравнение
Сравнительный снимок длинной оси (12-5 МГц) показывает симметрическое сухожилие надостной мышцы вследствии билатерального тендиноза. Обратите внимание, что костные границы – подобные, что указывает на правильное проведение контралатерального сравнения.
Рис. 4. Влияние аксиального угла инсонации на площадь поперечного среза
Можно предположить воздействие аксиального угла инсонации на площадь поперечного среза, используя теорему Пифагора и косинус угла, когда известно значение прилежащего катета. Если считать, что d1 = 1,0 мм и d2 = 1,5 мм, площадь поперечного среза будет 0,09 см2.
[A] Правильный аксиальный угол инсонации позволяет делать необходимую оценку площади поперечного среза, поскольку у1 = d1.
[B] Неправильный аксиальный угол инсонации (30°) меняет значение у1 до 1,15 мм и переоценивает площадь поперечного среза на 15%.
[C] Неправильный аксиальный угол инсонации (45°) меняет значение у1 до 1,41 мм и переоценивает площадь поперечного среза на 41%. Обратите внимание, что любой аксиальный угол инсонации больше, чем 0° переоценивает площадь поперечного среза.
Рис. 5. Предотвращение ложноположительной ЦДК оценки
[A] Ультразвуковой снимок (12-5 МГц) показывает подкожный узел с внутренними цветовыми сигналами на допплерографии.
[B] Спектральный анализ демонстрирует артериальную допплеровскую форму волны низкого сопротивления. Фоновый шум и артефакты движения в ЦДК/ЭД не генерируют спектральную допплеровскую графическую запись.
Рис. 6. Восходящая ветвь передней огибающей артерии
[A] Позиция датчика.
[B] Соответствующее ЦДК изображение (12-5 МГц) показывает нормальную восходящую ветвь передней огибающей артерии (остриё стрелы), которая расположена рядом с сухожилием двуглавой мышцы плеча (t). Lt = малый бугорок, Gt = большой бугорок.
Рис. 7. Латеральная нижняя коленная артерия.
[A] Позиция датчика.
[B] Соответствующее ЦДК изображение (12-5 МГц) показывает латеральную нижнюю коленную артерию как маленькую анэхогенную структуру (острие стрелы) рядом с латеральным мениском (подозрение на параменискальную кисту).
[С] ЦДК оценка показывает кровоток в коленной артерии (острие стрелы).
[D] Соответствующий STIR магнитно-резонансный снимок в корональной плоскости показывает нормальную латеральную нижнюю коленную артерию (острие стрелы). Fem = бедренная кость, Tib = большеберцовая кость.
Рис. 8. Брыжейка сухожилия (мезотендон)
[A] Позиция датчика.
[B] Соответствующее ЦДК изображение (12-5 МГц) показывает длинную головку сухожилия двуглавой мышцы плеча (t). Небольшое количество синовиальной жидкости в норме находится внутри сухожильного влагалища (звездочки), и улучшает видимость мезотендона (острие стрелы). Lt = малый бугорок, Gt = большой бугорок.
Ошибка № 4: неправильное истолкование нормальных кровеносных сосудов как манифестация заболевания
Есть определенное количество нормальных сосудов, которые можно попутать с гиперемией или ганглиями у пациентов с клиническим проявлением симптомов, включая общую восходящую ветвь передней огибающей артерии и латеральную нижнюю коленную артерию. Восходящая ветвь передней огибающей артерии у молодых людей почти всегда находится латерально длинной головки двуглавой мышцы плеча (Рис. 6). Латеральная нижняя коленная артерия отходит от подколенной артерии и направляется кпереди вокруг латеральной стороны колена вблизи от латерального мениска, имитируя параменискальную кисту на статических изображениях в корональной плоскости (Рис. 7). Знание анатомии и динамического УЗИ – ключевые моменты, которые помогут избежать ошибок. На динамическом УЗИ ганглии и параменискальные кисты обычно выглядят как овальные или округлые образования, а кровеносные сосуды – как продолговатые структуры на смежных снимках. ЦДК и ЭД также играют роль в дифференциации кист от кровеносных сосудов.
Ошибка № 5: неправильная интерпретация нормальной мышечно-скелетной анатомии как манифестации заболевания
Существует многочисленное количество нормальных мышечно-скелетных структур, которые могут имитировать заболевания при мышечно-скелетном УЗИ, особенно когда оператор не имеет достаточного опыта. Например, мезотендон может изредка прикрепляться к сухожилию, и не должен быть принятым за поствоспалительную фиброзную перегородку (Рис. 8). Кроме того, сухожильные тяжи многоперистого сухожилия подлопаточной мышцы могут симулировать патологию на сагиттальных изображениях (Рис. 9). Оценка длинной оси более интуитивная для нормального отображения фибриллярного рисунка сухожилий, и может быть осуществлена получением аксиальных (вместо сагиттальных) снимков при оценке сухожилий надостной мышцы при патологии. Хорошие базовые знания анатомии и опыт проведения мышечно-скелетных УЗИ – ключевые факторы для предотвращения неправильного истолкования нормальной мышечно-скелетной анатомии как манифестации заболевания.
Рис. 9. Многоперистое сухожилье подлопаточной мышцы
[A] Позиция датчика.
[B] Соответствующее ЦДК изображение (12-5 МГц) показывает нормальные эхогенные участки сухожилия (острия стрел) с промежуточной гипоэхогенной мышцей.
[С] Соответствующий сагиттальный Т1-взвешенный МР снимок показывает нормальное многоперистое сухожилие подлопаточной мышцы (острия стрел).
Сухожильные тяжи многоперистого сухожилья подлопаточной мышцы латеральнее в 2/3 верхней части сливаются в единое сухожилие и прикрепляется к малому бугорку. Нижняя треть остается мышечной на уровне ее прикрепления [8].
Рис. 10. Анизотропия
[A] Позиция датчика.
[B] Соответствующее ЦДК изображение (12-5 МГц) показывает участок гипоэхогенной анизотропии (острие стрелы) где волокна становятся косыми по отношению к инсонирующему лучу.
[С] Небольшой наклон датчика значительно снижает анизотропию.
Ошибка № 6: анизотропия
Эхогенность сухожилий, связок, нервов и мышц – изменчива и зависит от угла инсонации так званной анизотропии [5]. Ентезопатия, тендиноз и частичные разрывы могут выглядеть как участки пониженной эхогенности сухожилий. Однако, гипоэхогенность, вызванную артефактной анизотропией можно дифференциировать от истинной патологии потому, что при анизотропии гомогенная гипоэхогенная УЗ картина может уменьшаться, когда угол инсонации перпендикулярен сухожильным волокнам (Рис. 10). Утолщение сухожилия (Рис. 11) и кортикальные нарушения вблизи участка пониженной эхогенности также являются признаками патологии и не наблюдаются в истинной анизотропии. Предполагается, что на уровне большого бугорка кортикальные нарушения возникают в результате мышечной тракции (смещения мышцы) или УЗ картиной кости, которая раньше была защищена сухожильными волокнами от синовиальной жидкости.
Динамическая продольная УЗ оценка демонстрирует частичный разрыв сухожилия надостной мышцы, что характеризируется смешанным гипер‑/гипоэхогенным дефектом и кортикальными нарушениями рядом с участком измененной эхогенности.
Анизотропия часто наблюдается вторично к косому направлению сухожилия. Например, сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча проходит с поверхности в глубину, поэтому для предотвращения артефактной гипоэхогенности на сагиттальных снимках необходима аккуратная методика сканирования (Рис. 12). На аксиальных снимках даже малейший наклон датчика может вызвать промежуточную анизотропию, так званый «эффект включения-выключения». Опять-таки, ключевым моментом в избежании артефактной гипоэхогенности есть инсонация ортогонально к сухожильным волокнам.
Динамическая аксиальная 12-5 МГц УЗ оценка демонстрирует прерывистую анизотропию сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча из-за незначительного наклонения датчика, это так называемый эффект «включения/выключения».
Еще один хороший пример анизотропии находится на дорзальной стороне запястья, где артефактная гипоэхогенность удерживателя разгибателей может создать вид теносиновита сухожилий разгибателей (Рис. 13). Однако, поскольку удерживатель разгибателей менее компрессируемый, чем жидкость, коррекция наклона датчика и ступенчатая компрессия, в большинстве случаев, позволяет правильно поставить диагноз.
Динамическая аксиальная 12-5 МГц УЗ оценка показывает теносиновит в четвертом канале разгибателей сухожилий вовремя ступенчатой компрессии датчиком.
Анизотропия не всегда неблагоприятная и может применяться для подтверждения позиции сухожилий, связок и нервов, потому что артефакт может возникать в то время, как окружающая эхогенная жировая ткань не подвергается изменению, усиливая контрастность между двумя структурами.
Рис. 11. Тендиноз на месте прикрепления сухожилия пяточной кости (энтезопатия)
[A] Сагиттальное УЗ изображение (12-5 МГц) показывает гипоэхогенный отек сухожилия пяточной кости (остриё стрелы).
[B] Соответствующий сагиттальный Т1-взвешенный МР снимок подверждает тендиноз на месте прикрепления.
Рис. 12. Сухожилие длинной головки двуглавой мышца плеча
[A] Сагиттальное УЗИ (12-5 МГц) изображение показывает анизотропию (острия стрел), что является причиной неперпендикулярного инсонирующего луча по отношению к волокнам сухожилия.
[B] Небольшой наклон датчика корректирует анизотропию и отображает нормальную фибриллярную картину сухожилия (острия стрел).
Ошибка № 7: недостаточное использование возможностей динамических методов визуализации в реальном времени
Динамическое УЗИ в реальном времени очень важно для радиологов в диагностике мышечно-скелетных нарушений. Например, ступенчатая компрессия увеличенных суставов позволяет делать дифференциацию между увеличением жидкости и утолщением (пролиферация) синовиальной оболочки, избегая сухих пункций. Динамическая оценка также важна для дифференциации внутрисухожильных от внесухожильных кист.
Динамическая сагиттальная 12-5 МГц УЗ оценка демонстрирует расширение заднего кармана (накопление жидкости) пястно-фалангового сустава вовремя ступенчатой компрессии датчиком.
Динамическая аксиальная 12-5 МГц УЗ оценка задней части локтевого сустава демонстрирует гипоэхогенное расширение кармана локтевого отростка, что с трудом сдавливается вовремя ступенчатой компрессии датчиком.
Динамическая аксиальная 12-5 МГц УЗ оценка демонстрирует сухожильный ганглий в сухожилии разгибателя четвертого пальца. Ганглий движется дистальнее при сгибании проксимального межфалангового сустава четвертого пальца.
Динамическая аксиальная УЗ оценка демонстрирует дорзальный ганглий в четвертом канале разгибателей сухожилий четвертого пальца. Ганглий находится внесухожильно и не двигается при сгибании проксимальных межфаланговых суставов.
Также, динамическая визуализация бесценна при исследовании разрывов сухожилий и связок, поскольку кровоизлияние или другие органические вещества могут заполнять пространство между разорванными волокнами и имитировать гетерогенные, но интактные волокна на статических изображениях. Вышеописанные примеры указывают на то, что нужно пользоваться всеми динамическими возможностями УЗИ в реальном времени для решения сложных диагностических и лечебных вопросов.
Динамическая аксиальная УЗ оценка демонстрирует полный разрыв сухожилия пяточной кости. Разъединение пучков сухожилия лучше визуализируется при тыльном сгибании стопы (дорсифлексия). При демонстрации контакта разорванных концов сухожилия в положении подошвенного сгибания, хирург-ортопед будет уверен, что если поставить стопу (согнутую в подошве) в гипс, разорванные края будут в оптимальной позиции для сращения.
Динамическая УЗ оценка длинной оси демонстрирует полный разрыв передней таранно-малоберцовой связки вовремя ступенчатой компрессии датчиком.
Рис. 13. Удерживатель разгибателей запястья
[A] Позиция датчика.
[B, C] Соответствующее УЗИ (12-5 МГц) изображение показывает нормальный удерживатель разгибателей (острия стрел) и четвертое влагалище сухожилий разгибателей (t). Rad = radius (лучевая кость).
Ошибка № 8: контрольные исследования после успешного консервативного лечения тендиноза
Тендиноз – это дегенеративное заболевание. В ходе лечения дегенеративных заболеваний, полное восстановление анатомических структур не является основной задачей, но необходимо приостановить или замедлить прогрессирование болезни и снизить симптоматические проявления. Если симптомы проходят, то контрольные исследования необязательно проводить, поскольку сообщение пациенту, что у него остался патологический очаг вызывает психологический стресс и дает почву повторного заострения симптомов (Рис. 14).
Рис. 14. Контрольные УЗИ после успешного консервативного лечения тендиноза сухожилия надостной мышцы
[A] Изначальное УЗИ (12-5 МГц) изображение длинной оси показывает тендиноз сухожилия надостной мышцы.
[B] Контрольное исследование после 45 дней консервативного лечения. УЗИ данные не изменились, несмотря на клиническое улучшение.
Ошибка № 9: тревожность при отсутствии изменений на УЗИ
Наличие мышечно-скелетной боли не гарантирует наличие патологического явления на УЗИ, также как наличие кашля не значит, что будут изменения на рентгенографии грудной клетки. Установить прямую связь между мышечно-скелетными симптомами и данными УЗИ тяжело, поскольку задействованы другие факторы, кроме анатомического повреждения: биохимические агенты и психологические профили. Врач ультразвуковой диагностики должен осознавать, что у пациентов с клиническими проявлениями симптомов не всегда будут изменения на УЗИ, а поиск изменений любой ценой приводит к ложноположительному результату.
Ошибка № 10: инвестиция в аппаратуру, а не в образование
Инвестируя в аппаратуру вместо образования, Вы способствуете неправильной постановке диагноза. УЗИ в значительной степени зависит от опыта и компетентности исследователя. Хороший исследователь, который работает на средней аппаратуре, лучше справляется, чем средний исследователь на хорошей аппаратуре. Для того, чтобы качественно выполнять работу, приоритет должен быть на образовании.
УЗИ аппарат Toshiba Aplio XG для отличной визуализации. Лучшие предложения от компании RH.
14.10.2019
Жанна