Автори: Nathan S S Atkinson, Robert V Bryant, Yi Dong, Christian Maaser, Torsten Kucharzik, Giovanni Maconi, Anil K Asthana, Michael Blaivas, Adrian Goudie, Odd Helge Gilja, Dieter Nuernberg, Dagmar Schreiber-Dietrich, Christoph F Dietrich
ВСТУП
УЗД шлунково-кишкового тракту є точним діагностичним інструментом для виявлення запальних захворювань кишечника. Щоб правильно інтерпретувати результати УЗД ШКТ, необхідно мати точні знання в області анатомії кишечника, основ ультразвукового дослідження, а також методів і підходів до обстеження. Показання до УЗД кишечника найрізноманітніші, включаючи запальні захворювання кишечника, оцінку функціональних аспектів і загальні гастроентерологічні стани, такі як дивертикулярна хвороба.
Метою даної роботи є огляд наших знань про кишкову ембріологію, що мають відношення до УЗД ШКТ. Розуміння походження та еволюції структур черевної порожнини під час ембріологічного процесу може допомогти виявити причину, що лежить в основі аномалій. Потім ми розширимо методи дослідження, що відносяться до різних сегментів і структур кишечника. Ми описуємо конкретні параметри просвіту кишечника, які необхідно оцінити, включаючи спеціальні методи, такі як ультразвукове дослідження з контрастним підсиленням.
ОГЛЯД ЕМБРІОЛОГІЇ КИШКІВНИКА
На 6-й і 8-му тижні внутрішньоутробного життя примітивна кишкова трубка середньої кишки подовжується на брижі навколо верхньої брижової артерії (ВБА), утворюючи випин пуповини. У міру того, як кишка зростає і повертається в черевну порожнину, вона в кінцевому підсумку повертається на 270 градусів проти годинникової стрілки, так що дванадцятипала кишка знаходиться позаду ВБА. Сліпа кишка, спочатку знаходиться у верхній частині живота, опускається в правий нижній квадрант. Таким чином, прикріплення брижі тонкої кишки відбувається похило від дуодено-тонкої кишки на рівні лівого L2, над 3-ю частиною дванадцятипалої кишки, до рівня правого крижово-клубового суглоба. Хоча довжина брижі становить всього 15-20 см, вона забезпечує довжину тонкої кишки приблизно в 40 разів більше своєї довжини, що досягається завдяки прогресивним віялоподібним оборкам. При традиційній ентерографіі з барієм кожна крива кишечника має увігнутий і опуклий аспект, увігнутий в основному вказує на брижі, а опуклий аспект представляє анти-брижову межу.
До кінця першого триместру очеревина знову утвореної висхідної ободової кишки і сегменти лівої товстої кишки, що утворилися в задній кишці, починають зливатися з задньою черевною стінкою. Хоча вони традиційно описуються як зачеревні структури, сучасні посмертні дослідження показали, що дві третини висхідних і третина східних сегментів товстої кишки мають рухомі ділянки подовженої брижі. Проте, перитонеальні прикріплення мають значення для потоку вільної рідини в черевній порожнині, оскільки рідина має тенденцію текти каудально, медіально до висхідної ободової кишці в напрямку ілеоцекального з’єднання, і, таким чином, метастатичні відкладення можуть застрявати в брижових горбках на шляху.
Відносні потовщення мезоколон забезпечують зв’язкову підтримку вигинів товстої кишки; нефроколічна зв’язка проходить від нижнього аспекту правої нирки до печінкового вигину, який потім стає тісно пов’язаним з низхідною дванадцятипалою кишкою до того, як починається поперечний мезоколон; вигин селезінки підвішений френікоколічною зв’язкою, яка йде від діафрагми і також підтримує селезінку; спленоколік; і панкреатоколічні зв’язки, які по суті є розширеннями поперечного мезоколон. Ці насадки забезпечують фіксовані точки для ультразвукової оцінки ободової кишки, яка іноді може бути дуже рухомою в черевній порожнині.
МЕТОДИКА ДОСЛІДЖЕННЯ
Загальні міркування і методика обстеження
У більшості випадків підготовка пацієнта не потрібна, але можуть використовуватися конкретні заходи. Пост протягом 4-6 ч знижує моторику кишечника, в той час як дві чашки води можуть бути використані для поліпшення візуалізації дванадцятипалої кишки. Оральний контраст може поліпшити виявлення стенозу тонкої і проксимального відділу клубової кишки, особливо якщо результати обстеження негативні; 250-800 мл розчину поліетиленгліколю зазвичай досягають кінцевої клубової кишки після 30 хв. Як тільки контраст потрапляє в сліпу кишку, можна провести ретроградне дослідження тонкої кишки.
Обстеження кишкового тракту починається в положенні лежачи на спині, щоб не напружувати черевну стінку. Датчик утримується, підтримуючи контакт з шкірою пацієнта для вимірювання тиску, в той час як ліва рука вільна для оптимізації характеристик зображення на апараті. Рекомендується систематичний підхід до дослідження всієї кишки (Зображення 1). По-перше, конвексний датчик частотою 3-8 МГц спочатку дозволяє орієнтуватися в анатомії і виявляти грубі зміни, тоді як високочастотні лінійні датчики 7-17 МГц кращі для огляду конкретних областей, що представляють інтерес за глибиною.
Зображення 1: Системний підхід при дослідженні кишечника. Обстеження починається в розслабленій вентральної позиції.
Обстеження товстої кишки
Починаючи з правого переднього верхнього подвздошного гребеня і рухаючись медіально до краю прямих м’язів в сагітальній площині, виявляються загальні клубові судини. Обертаючись проти годинникової стрілки в поперечну площину спостерігається перша петля кишечника, яка перетинає площину від медіальної до латеральної. Вона ідентифікується як термінальна клубова кишка. Потім слідує ілеоцекальний клапан і сліпа кишка. Основа червоподібного відростка може бути ідентифікована в глибині краю сліпої кишки, де товсті кишки зустрічаються до того, як висхідна ободова кишка простежується в напрямку вигину печінки. Інша частина ободової кишки може проходити через поперечний сегмент дистально до прямої кишки.
Альтернативно, та ж сама техніка може використовуватися на лівій стороні, ідентифікуючи сигмовидную кишку як першу петлю кишки, що перетинає ліві клубові судини, яку можна простежити до низхідної ободової кишки і до селезінки, наскільки дозволяє ребро. М’яз клубової кишки можна використовувати в якості альтернативного орієнтира для ідентифікації термінального відділу клубової кишки і сигмоподібної кишки в правій і лівій здухвинних ямках відповідно. Міжреберна візуалізація може знадобитися для візуалізації селезінкового вигину: піднявши ліву руку і повернувши її в пряме положення з прямими ногами, можна розширити міжреберний простір і поліпшити візуалізацію.
Розміщення датчика в епігастральній ділянці в сагітальній орієнтації може показати стан печінки і шлунка; потім можна слідувати за гастроколічною зв’язкою до поперечної ободової кишки. Майте на увазі, що трансабдомінальні УЗД не завжди можуть задовільно відображати пряму кишку і дистальні відділи товстої кишки.
Дослідження брижі і тонкої кишки
Брижових жир видно на УЗД і він вважається не нормальним, якщо:
- простягається більш ніж на половину окружності кишкової петлі,
- він потовщений на 5-6 мм,
- постійно перевищує нормальну товщину стінки кишечника.
Обстеження брижі починається в епігастрії з вигину дванадцятипалої кишки, який потім нахиляється до правої клубової ямки. Щоб полегшити візуалізацію, пацієнта просять глибоко вдихнути, і, коли він видихає, до датчика докладають тиск, після чого можна добитися чудового огляду листів брижі тонкої кишки і їх відхилень. Систематичне сканування тонкої кишки може починатися в правій клубовій ямці, визначаючи кінцеву клубову кишку і слідуючи її ходу в проксимальному напрямку, наскільки це можливо.
УЗД промежини
Трансабдомінальне УЗД дозволяє візуалізувати періанальні тканини, анальний канал, сфінктери, дистальну 5-7 см ділянку прямої кишки, піхву і частину сечового міхура. Точкою для орієнтації є симфіз. Важливе значення має знання анатомії таза. Ніякої спеціальної підготовки пацієнта не потрібно. Пацієнт перебуває в лівому бічному положенні, як при цифровому ректальному дослідженні. Датчик покритий або стерильною кришкою, або оглядового рукавичкою з ультразвуковим гелем.
Обстеження починається з середньої лінії трохи вище заднього проходу за допомогою датчика в сагітальній площині. Для більш глибоких структур корисно почати з конвексного датчика (більш низької частоти), а потім продовжити з більш високочастотним – 7-15 МГц.
Таким чином можна визначити анальний канал, сфінктерні комплекси, гемороїдальні сплетення (Зображення 2), ректо-вагінальні плюс ановагінальні перегородки, стінки піхви і дистальної прямої кишки.
Зображення 2: Приклад використання кольорового доплера і безперервного дуплексного сканування. УЗД промежини, що показує гемороїдальну складку з типовим спектром геморою.
ОСНОВНІ ОСОБЛИВОСТІ КИШКІВНИКА
Товщина стінки кишечника
Товщина стінки кишечника – це показник, найбільш послідовно використаний в дослідженнях структури і дослідженнях активності. Товщина стінки травного тракту різниться в залежності від відділу і залежить від ступеня розтягування і скорочення. Загальна товщина повинна вимірюватися при помірному натисканні трохи вище межі розділу повітря-слизова оболонка до зовнішньої межі зовнішнього шару м’язової оболонки, включаючи всю стінку кишечника. В цих стандартних умовах товщина стінки шлунка становить 3-6 мм; термінальна клубова кишка 1-3 мм; і товста кишка 0,5-2 мм. Насправді нормальний діапазон, ймовірно, буде навіть нижче, ніж цей. Оптимальний поріг для аномальної товщини є спірним. (Зображення 3 і 4).
Зображення 3: Вимірювання стінки кишечника. Вимірювання найкраще виконувати вентрально. Mu – слизова оболонка; S.М. – підслизова.
Зображення 4: Вимірювання стінки кишечника. У пацієнта з хворобою Крона застосовували ультразвук для оцінки поширення захворювання і товщини стінки. Зображення в B-режимі показує помірне потовщення стінки в клубовій кишці з добре збереженим структурим шаром. Хрестики відзначають товщину стінки в передній і задній стінках, позначаючи невелику різницю в потовщенні.
Стінки кишечника
Стінка кишечника має п’ять шарів, які зазвичай можна візуалізувати за допомогою ультразвуку. Сонографічні шари являють собою комбінацію інтерфейсних ехосигналів і характеристик ехо-сигналів гістологічних шарів. При зображенні в передній стінці петлі кишечника, починаючи з просвіту, гіперехогенний шар 1 відповідає межі поділу між слизовою оболонкою і просвітом і не є частиною фактичної стінки шлунково-кишкового тракту. Гіпоехогенний шар 2 відповідає слизовій оболонці без сигналу між підслизовою і слизовою оболонкою, гіперехогенний шар 3 з підслизовою оболонкою, гіпоехогенний шар 4 з більшою частиною м’язового шару і шар 5 з гіперехогенним ехо-сигналом між власне м’язом і серозою.
Ехо-сигнали завжди гіперехогенні і розташовані дистально щодо фактичного шару тканини. Отже, відповідність між гістологічним і сонографічним шарами трохи відрізняється в дорзальній стінці. Зокрема, поверхня розділу між просвітом і слизовою оболонкою (шар 1) є частиною фактичної слизової оболонки, а шар 2 представляє іншу частину слизової оболонки без м’язового шару. Крім того, простір між підслизовою оболонкою і власне м’язом збільшує товщину шару 3 і зменшує товщину шару 4. Нарешті, поверхня розділу між власними м’язами і серозою (шар 5) виходить за межі реальної серози.
Структура шаруватої стінки змінюється при патологіях. При важких захворюваннях стратифікація може зникнути через глибокі виразкові ураження, збільшення запального інфільтрату і неоваскуляризації. При хронічному неактивному захворюванні акцентовані шари стінки зустрічаються частіше. Відмінності менш очевидні при більш м’яких фенотипах захворювань.
Діаметр просвіту і рухливість
Тонку і товсту кишку зазвичай можна розрізнити шляхом сканування гаустр товстої кишки. У неясних випадках може допомогти сканування кишечника на різних стадіях наповнення. Зміни в складках тонкого кишечника і кількості просвітної рідини можуть бути пов’язані з хворобою. Діаметр тонкого кишечника широко варіюється в залежності від недавніх прийомів їжі і активності, але дилатацію за межами 25 мм слід розглядати як ненормальну, особливо при зниженні моторики. Оцінка перистальтичної активності і стисливості просвіту є дві переваги ультразвуку в порівнянні з іншими методами візуалізації. Стриктури можуть бути виявлені по співіснуванню потовщеної і посиленої стінки кишки з звуженням просвіту кишечника, особливо якщо він становить менше 10 мм. Наявність дилатації проксимальної петлі з рідким або ехогенних вмістом не потрібна для діагностики, але може мати клінічне значення.
Дилатація проксимальних петель тонкої кишки при гіпо- або гіперперистальтиці може бути викликана не тільки хронічними фіброзними стриктура, а й гострим запальним стенозом або інвагінацією.
Трансмуральні реакції
Трансмуральні запалення і фіброз можуть привести до асиметрично потовщеної, розшарованної стінки кишечника, яка є типовою ознакою хвороби Крона. Гіпоехогенні розширення через нормальну стратифікацію стінки кишечника корелюють з інфільтрацією тканини. Хоча ступінь проліферації фіброзно-жирової тканини корелює зі ступенем кишкового запалення при ХК, на сьогоднішній день не існує стандартизованого методу кількісної оцінки брижового жиру. Слід звернути увагу, якщо реакція поширюється за межі власного м’язового шару і поширюється на брижову або анти-брижову межу. Свищі ідентифікуються як гіпоехогенні тракти, що проходять через стінку кишечника, часто з ревербераціями (описаними яскравими повітряними ехосигналами) всередині них (Зобр. 5). Закруглені гіпоехогенні області (неконтрастна візуалізація) в мезентріі є підозрою на абсцеси або запальні флегмони (Зобр. 6).
Зображення 5, 6: Типові результати УЗД при хворобі Крона включають трансмуральне запалення, свищ і утворення абсцесу.
ВТОРИННІ ОСОБЛИВОСТІ
Брижові лімфатичні вузли
Збільшення лімфатичних вузлів є частим сонографічним відкриттям. Характеристики В-режиму лімфатичних вузлів, які слід враховувати, включають їх довжину, особливо для тих, у кого <15 мм; їх розмір по короткій осі повинен бути менше половини їх поздовжнього діаметра. Крім того, нормальна архітектура лімфатичних вузлів і воріт повинні бути збережені в нормальних або запалених вузлах.
Доплерографія тканин
Кольорова доплерографія кишкової стінки є частиною стандартної оцінки кишечника і брижових судин (Зобр. 7). Гіперемія пов’язана із запаленням, яке зазвичай спостерігається в підслизовому шарі і проникаючих судинах власної м’язової тканини. Використання доплерівської оцінки підвищує чутливість УЗД для оцінки активності захворювання. Ступінь судинності можна оцінити за шкалою Лімберга, напівкількісною оцінкою, яка не має рутинної практичної значущості.
Зображення 7: Ускладнення запального захворювання кишечника. Тромбоз верхньої брижової вени.
Еластографія
Подібно пальпації, пружні властивості тканини можуть бути оцінені шляхом оцінки швидкості поперечної хвилі через тканину або ступеня деформації, створюваного явним тиском. Фіброзні ураження можуть виглядати жорсткими, а запальні – м’якими, використовуючи еластографію, яка може допомогти в характеристиці кишкових уражень та корелює з даними ендоскопічного дослідження (Зобр. 8).
Зображення 8: Оцінка жорсткості стінки кишечника. Еластографія у пацієнта з колоректальною карциномою і інфільтрацією черевної стінки.
