Зміст:

Пропущені та відкладені діагнози
Вікова біомеханіка
Рентгенографія
- Латеральна проекція
- Проекція під час згинання та розгинання
- Передньозадня проекція
- Косі проекції
- Простий клиновидний перелом
- Передній підвивих
- Двосторонній фасеточний вивих
- Односторонній фасеточний вивих
- Вибуховий перелом тіла хребця
- Краплевидний перелом

Травми хребта класифікуються за механізмом пошкодження і наявністю або відсутністю стійкості. Для оцінки пошкодженого хребта доступні різні методи візуалізації, включаючи звичайну рентгенографію, комп’ютерну томографію та магнітно-резонансну томографію.

Пропущені та відкладені діагнози

Найбільш частою причиною пропущеної травми шийного відділу хребта (ШВХ) є технічно неадекватна серія рентгенограм. Частота пізньої діагностики коливається від 5% до 20%.

У дослідженні Platzer et al. частота невдач діагностики склала 4,9%. У 44% таких випадків помилкова рентгенологічна інтерпретація була причиною пізнього діагнозу; в 28% винні неповні рентгенограми; в 22% травма була пропущена через те, що неадекватні рентгенограми не показали рівень травми; і в одному випадку (6%) лікуючий хірург не бачив рентгенограми. Автори прийшли до висновку, що для оптимального обстеження пацієнтів з підозрою на травму шийного відділу хребта необхідний спеціальний діагностичний алгоритм, що включає повні набори належних рентгенограм з функціональними зображеннями згинання / розгинання, вторинну оцінку рентгенограм досвідченим персоналом і подальші радіологічні дослідження (КТ, МРТ), якщо оцінка стандартних зображень затруднена.

Вікова біомеханіка

Біомеханіка травм шийного відділу хребта залежить від віку; в той час як діти молодшого віку зазвичай отримують травми шийного відділу хребта під час дорожньо-транспортних пригод, травми у підлітків часто пов’язані зі спортом.

Травми шийного відділу хребта у дітей найчастіше зачіпають верхню частину ШВХ, але повне ураження спинного мозку частіше пов’язане з ушкодженнями нижньої частини. Травма спинного мозку без рентгенологічних аномалій (SCIWORA) пов’язана зі спортивними заняттями і жорстоким поводженням з дітьми, але вивихи найчастіше виникають в результаті травм, пов’язаних з автомобілем (особливо серед пішоходів), а переломи шийного відділу хребта найчастіше виникають в результаті падінь і пірнання.

Діти молодшого віку мають схильність до травм верхньої частини ШВХ, тоді як діти старшого віку отримують значно більше травм нижньої. SCIWORAs спостерігаються тільки в молодшій групі.

Предиктори смертності включають більш молодий вік, механізм, пов’язаний з автотранспортними засобами, дислокацію С1, високий ступінь тяжкості травми (> 25) і пов’язані з нею закриті травми голови. Високий індекс підозри на SCIWORA важливий при оцінці підлітків з травмою шиї, пов’язаної зі спортивними травмами, або жертв жорстокого поводження з дітьми.

Рентгенографія

Показання до рентгенографії шийного відділу хребта включають:

зміна психічного статусу
інтоксикацію
біль в шиї
болючість середньої лінії шиї
неврологічний дефіцит

Прості рентгенологічні знімки дозволяють швидко оцінити травму шийного відділу хребта.

Мінімальною вимогою для серії досліджень шийного відділу хребта є 3 діагностичних огляди:

істинний вид збоку (латеральна проекція) який повинен включати всі 7 шийних хребців і з’єднання C7-T1
передньозадній вид
вид зубовидного відростка з відкритим ротом

Зображення 1: Передній підвивих C4 в порівнянні з C5 пов’язаний зі збільшенням зазору / дистракції фасеточного суглоба. Ймовірно, це пов’язано з механізмом гіперфлексіі.

Зображення 2: Косі коронкові реконструкції шийного відділу хребта з вертикальними переломами C4-C5.

Зображення 3: Плоский вигляд тіла C3. Цей вид виникає через патологічний перелом хворого хребця, званого плоским хребцем.

Приблизно 85-90% ушкоджень шийного відділу хребта виявляються на латеральних проекціях. Латеральна рентгенограма шийного відділу хребта має чутливість 82%, яка в поєднанні з передньозадньою проекцією і зубовидним відростком підвищується до 93%.

Звичайна рентгенографія може використовуватися для виявлення більшості переломів шийного відділу хребта і травм зв’язок. Травми зв’язок часто пов’язані зі зміщенням тіла шийних хребців, а деякі пошкодження зв’язок важко піддаються простій рентгенографії.

Проекції згинання-розгинання показані при високому індексі клінічної підозри на ушкодження зв’язок, про що свідчать вогнищевий біль в шиї, мінімальне зміщення на бічній рентгенограмі і відсутність ознак нестабільності або перелому. Ці рентгенограми можуть бути виконані тільки у пацієнтів в свідомості, яким дозволено рухати шиєю, а рух шиї обмежений в залежності від виникнення болю. Не слід змушувати шию згинатися або розгинатися, оскільки сила може привести до травми.

Якщо візуалізувати всі 7 шийних хребців і дисковий простір C7-T1 на латеральній проекції складно, тракція руки є корисним маневром за умови, що рука не травмована. Поза плавця особливо ефективна при візуалізації всіх 7 хребців і дискового простору C7-T1. Поки робляться спроби отримати адекватні прості рентгенограми, пацієнт повинен перебувати в іммобілізації. Якщо неможливо зробити адекватні прості знімки, слід використовувати комп’ютерну томографію.

Латеральна проекція

Латеральна проекція шийного відділу хребта є найбільш важливим рентгенологічним дослідженням пошкодження шийного відділу хребта. Перед виконанням будь-яких інших знімків необхідно отримати і вивчити бічну рентгенограму. Необхідно візуалізувати всі 7 шийних хребців і з’єднання C7-T1, оскільки шийно-грудний відділ є частим місцем травматичних ушкоджень. Адекватна візуалізація C7-T1 може бути обмежена м’якими тканинами в області плеча і може бути поліпшена або за рахунок витягування за руки (у разі відсутності травми руки), або за рахунок пози плавця (одна рука витягнута над головою). Іноді повторна бічна рентгенограма з видаленим шийним коміром може прояснити підозрілі ураження.

Перше спостереження, яке необхідно зробити на бічній рентгенограмі – це вирівнювання тіл хребців. Необхідно вирівняти передній і задній краї тіл хребців, спіноламінарну лінію і кінчики остистих відростків. Будь-який «крок» у вирівнюванні вважається ненормальним і повинен розглядатися як свідчення пошкодження зв’язки або прихованого перелому; таким чином, іммобілізація шийного відділу хребта повинна зберігатися до постановки остаточного діагнозу.

Якщо вирівнювання нормальне, остисті відростки досліджуються на предмет розширення міжостистого простору. Розширення передбачає травму або перелом зв’язки.

Потім слід оцінити вигин хребта. Кут нахилу більше 11° на будь-якому рівні шийного відділу хребта вважається ненормальним і в контексті травми шийного відділу хребта слід розглядати як вторинний по відношенню до травми або перелому зв’язки, поки не буде доведено протилежне. Ширина хребетного каналу на бічній рентгенограмі повинна бути більше 13 мм. Вимірювання менше 13 мм може бути ознакою наближення ураження спинного мозку.

Проекція під час згинання та розгинання

Проекції згинання та розгинання можуть використовуватися при підозрі на чисте пошкодження м’яких тканин або при виявленні пошкодження із сумнівною стабільністью. Згинання та розгинання пацієнт повинен виконувати добровільно. Згинання / розгинання абсолютно протипоказано при нестабільних травмах.

Важливо відзначити, що псевдопідвивих, який є фізіологічним зміщенням через слабкість зв’язок, може виникати на рівні C2-C3 і, рідше, на рівні C3-C4. Якщо ступінь підвивиху знаходиться в зазначених межах норми і шия не болить на цьому рівні, проекція згинання-розгинання може прояснити ситуацію.

Передньозадня проекція

Передньозадня проекція – найменш корисна з клінічної точки зору. На ній остисті відростки повинні вирівнятися і лежати по середній лінії. Якщо один з остистих відростків зміщений в одну сторону, слід розглянути можливість ротаційної травми, наприклад, зміщення фасетки.

Косі проекції

Дехто пропонує також отримати додаткові бічні косі проекції, але краще залишити це на розсуд лікаря, який буде читати знімки. Косі проекції вважаються ламінарними, тому що більшість патологій, які зображені на них, виникають в результаті порушення нормального перекриття зовнішнього вигляду хребетних пластинок.

Зовнішній вигляд нормальних пластин можна порівняти з черепицею на даху, що утворює правильні еліптичні криві з рівними міжшаровими проміжками. Задній пластинчастий перелом зазвичай проявляється як розрив всередині тіла однієї платівки. Якщо міжшаровий простір між двома безперервними пластинками симетрично або асиметрично збільшено, слід підозрювати підвивих або односторонній фасеточний вивих.

Простий клиновидний перелом

Простий клиновидний перелом показує зменшення висоти тіла хребця спереду, що пов’язано з підвищеною увігнутістю і підвищеною щільністю через защемлення кістки. Збільшено превертебральний простір м’яких тканин. Задня частина залишається незмінною, що робить перелом стабільним.

Рентгенологічні ознаки простого клинового перелому включають наступне:

Скручена передня кора
Втрата висоти тіла переднього хребця
Передньоверхній перелом тіла хребця

Передній підвивих

При передньому підвивиху на латеральній проекції видно розширення міжостистих відростків, а передні і задні контурні лінії порушені при згинанні.

Рентгенологічні ознаки переднього підвивиху включають наступне:

Втрата нормального шийного лордозу
Переднє зміщення тіла хребця більше 4 мм
Роздування міжостистої відстані
Супутній компресійний перелом більше 25% тіла ураженого хребця
Збільшення або зменшення нормального дискового простору
Роздування міжостистої відстані

Двосторонній фасеточний вивих

При двосторонньому фасеточному вивиху в місці травми нижні суглобові фасетки верхнього ураженого хребця проходять вище і наперед від верхніх суглобових фасет нижніх уражених хребців через надмірне згинання хребта. Бічні рентгенограми шийного відділу хребта показують зсув наперед більш ніж на половину передньозаднього діаметра тіла хребця.

Це крайня форма травми, вона дуже нестабільна і часто пов’язана з травмами спинного мозку. Грижа диска часто пов’язана з двостороннім фасеточним вивихом. З пацієнтами з такою травмою потрібно обходитись з особливою обережністю, оскільки може виникнути подальший неврологічний дефіцит, якщо пошкоджений диск ретропульсує в канал.

Рентгенологічні ознаки двостороннього фасеточного вивиху включають наступне:

Найкраще видно на бічній рентгенограмі
Повний передній вивих тіла ураженого хребця на половину більше передньозаднього діаметра тіла хребця
Краватка-метелик або крило кажана на заблокованих гранях

Односторонній фасеточний вивих

При односторонньому фасеточному вивиху рентгенограма латерального шийного відділу хребта показує переднє зміщення хребта на ураженому рівні, що становить менше половини діаметра тіла хребця. Це контрастує з великим зміщенням, яке спостерігається при двосторонньому зміщенні фасеток.

На передньо-задньому знімку видно розрив лінії, що з’єднує остисті відростки на рівні вивиху. Видно, що зміщена верхня суглобова фасетка нижнього хребця виступає в межах нервових отворів.

Рентгенологічні ознаки одностороннього фасеточного вивиху включають наступне:

Найкраще видно на бічних або косих проекціях
Передній вивих тіла ураженого хребця менший половини діаметра тіла хребця
Дискордантне обертання вище і нижче задіяного рівня
Фасетка в міжхребцевому отворі на косій проекції
Розширення дискового простору
Краватка-метелик або крило кажана на основних заблокованих фасетках

Вибуховий перелом тіла хребця

Вибуховий перелом тіла хребця характеризується вертикальною лінією перелому в передній проекції, пов’язаною з подрібненням і випинанням тіла хребця як наперед, так і ззаду по відношенню до суміжних хребців на проекції збоку.

Вибуховий перелом завжди вимагає аксіальної комп’ютерної томографії або МРТ для визначення ступеня ретропульсії. Вибуховий перелом з втратою висоти більше 25%, ретропульсією або неврологічним дефіцитом лікують тракцією. Тріщина вважається стабільною, якщо не існує жодної з вищезгаданих особливостей.