Автор: Greg Marrinan
Огляд
Передлежання плаценти (ПП) зустрічається у 0,3-2,0% всіх вагітностей. Зі збільшенням віку матері збільшується ризик виникнення даного стану.
Передлежання плаценти – це стан, при якому тканину плаценти знаходиться ненормально близько до внутрішньої частини шийки матки. Існує 4 загальновизнаних підтипи ПП:
- Повне або центральне, при якому плацента перекриває повністю внутрішній зів матки;
- Неповне або часткове, при якому плацента частково перекриває внутрішній зів матки;
- Крайове, при якому тканина плаценти прилягає, але не перекриває внутрішній зів матки;
- Низько лежача плацента, яка знаходиться ненормально близько до внутрішнього зіву матки, але не перекриває його зовсім.
Зареєстрована частота передлежання плаценти в другому триместрі майже в 10 разів вища, ніж при пологах. Найбільш ймовірна теорія цього явища передбачає, що в третьому триместрі нижній сегмент матки подовжується швидше, ніж збільшується плацента. Таким чином, плацента, яка здається маргінальною або низько лежить на 20 тижні, може розташовуватися нормально до наближення терміну родів. Однак, результати більшості досліджень цього явища, вказують на те, що повне передлежання плаценти в другому триместрі рідко повертається до нормальної позиції в термін родів.
Магнітно-резонансна томографія
Зазвичай плацента відносно однорідна. Інтенсивність її сигналу на T1-зважених зображеннях є низькою і трохи вищою, ніж у міометрія. На T2-зважених зображеннях плацентарна тканина має високу інтенсивність сигналу, і її можна чітко відрізнити від сусіднього плода, матки і шийки матки. Сагітальні зображення найкраще демонструють стан плаценти по відношенню до внутрішнього зіву матки. Іноді в краях плаценти можуть бути видні вени ендометрію. Нормальні фізіологічні кальцифікації плаценти, які відбуваються під час пізньої вагітності, як правило, не видно на МРТ.
Діагноз передлежання плаценти встановлюється при виявленні того, що плацентарна тканина покриває весь або частину внутрішнього зіву матки.
Зображення 1: Сагітальне Т2-зважене зображення (SSFSE) показує повне передлежання плаценти при 28-тижневій вагітності.
Точність постановки діагнозу
Великі проспективні дослідження не були проведені для вивчення точності МРТ в діагностиці передлежання плаценти. Проте проведені серії знімків показали, що результати схожі і, можливо, трохи кращі, ніж результати УЗД.
Автор не виявив зареєстровані помилково негативні результати в літературі. Хибно позитивні результати можуть бути наслідком скорочення міометрія в нижньому сегменті матки при візуалізації. Хоча плацентарний край залишається відмінним від скорочених м’язів і внутрішнього зіву матки, але відстань між плацентарним краєм і віссю може зменшитися, що призведе до помилкового діагнозу низько лежачої плаценти. У крайніх випадках край плаценти може вступати в контакт або навіть перекривати частину внутрішнього зіву матки і тим самим імітувати передлежання плаценти.
Візуалізаційні маркери
Нездатність діагностувати передлежання плаценти може мати серйозні наслідки під час останніх триместрів і під час пологів. Відносно висока частота передлежання плаценти в другому триместрі не повинна призводити до того, що лікар не може діагностувати цей стан. Всякий раз, коли діагноз підозрюється рекомендується подальша оцінка. Майже у всіх випадках ця оцінка включає повторне УЗД протягом третього триместру.
Слід проявляти обережність, щоб не переплутати більш серйозну ситуацію, таку як відшарування або вростання плаценти, з передлежанням плаценти, тому що лікування цих станів відрізняється. Крім того, лікар повинен уникати помилок при пошуку. Можливість одного з цих діагнозів, що ускладнюють передлежання плаценти, повинна бути виключена.
Час, необхідний для організації та проведення адекватного обстеження, може обмежити його корисність, особливо в умовах гострої материнської кровотечі.
В даний час використання МРТ для діагностики передлежання плаценти має бути обмеженим кількома конкретними випадками, і МРТ слід використовувати тільки після того, як УЗД не дало адекватної інформації.
Ультразвукова діагностика
Якщо можна візуалізувати внутрішнє зіво матки і якщо плацентарна тканина не перекриває його, передлежання плаценти виключається. Проте, повинна бути зроблена спроба визначити найнижчий край плаценти і визначити відстань між ним і внутрішньої віссю. Коли головка плоду приховує плаценту, розташовану ззаду, або коли нижня межа плаценти не візуалізується за допомогою трансабдомінальної візуалізації, трансвагінальний або трансректальний підхід майже завжди адекватний для виявлення її положення.
Зображення 2: Поздовжня трансабдомінальна сонограма демонструє повне симетричне передлежання плаценти.
Зображення 3: На УЗД показане асиметричне повне передлежання плаценти.
Зображення 4: Поздовжня сонограмма тієї ж пацієнтки показує, що результати у неї пов’язані не з надмірно розтягнутим сечовим міхуром, а з істинним передлежанням плаценти.
Хоча діагностичні критерії можуть відрізнятися в різних установах, будь-який з наступних результатів виключає передлежання плаценти:
- пряме накладення передлежачої частини плоду і шийки матки без місця для вставної тканини;
- наявність навколоплідних вод між передлежачою частиною плода і шийкою матки, без присутності плацентарної тканини;
- відстань більше 2 см між нижньою частиною плаценти і внутрішньою частиною зіву матки при прямій візуалізації.
Стани, які найчастіше помилково діагностуються як передлежання плаценти, являють собою перенаповнення сечового міхура і скорочення міометрію. Надмірне розширення обсягу сечового міхура у матері створює тиск на передню частину нижнього сегмента матки, стискаючи його біля задньої стінки і викликаючи подовження шийки матки. Таким чином, нормальна плацента може лежати в основі внутрішнього зіву. Шийка матки повинна бути не довше 3-3,5 см протягом третього триместру. Якщо довжина шийки матки перевищує 3,5 см або якщо є підозра на подовжену шийку матки, подальша візуалізація повинна виконуватися після того, як пацієнтка спустошить сечовий міхур. Оскільки трансвагінальна візуалізація виконується, коли сечовий міхур пацієнта порожній, ця пастка повинна виникати дуже рідко.
Під час скорочення міометрія можуть виникати дві ситуації, що імітують передлежання плаценти: по-перше, стінка матки може потовщуватись і імітувати тканину плаценти. По-друге, нижній сегмент матки може зменшуватися і приводити нижній край плаценти в контакт з внутрішньою частиною шийки матки, створюючи стан, який імітує передлежання плаценти. Щоб уникнути цієї пастки, слід припустити скорочення, якщо міометрій товстіший 1,5 см. Результати повторної візуалізації, виконаної через 30 хвилин, повинні бути достатніми, щоб виключити цю умову.
Точність постановки діагнозу
З кваліфікованим оператором УЗД більш ніж на 95% точні. Трансвагінальна оцінка плаценти має 1% хибнопозитивних результатів і 2% хибнонегативних результатів.
Трансабдомінальні УЗД є тестом вибору для підтвердження передлежання плаценти. Загальна точність УЗД в оцінці передлежання плаценти становить 93-98%. Трансректальні дослідження мають негативну прогностичну цінність майже 100% для цього діагнозу.
Візуалізаційні маркери
Слід дотримуватися обережності при діагностиці передлежання плаценти в другому триместрі. Повідомляється, що цей стан зустрічається в 10-100 разів частіше, ніж під час першого триместру.
Імовірність вроджених аномалій та поперечного позиціонування плода трохи вище у пацієнтів з передлежанням плаценти, ніж у інших. Особливу увагу слід приділити документуванню таких результатів.
Основне обмеження УЗД в діагностиці передлежання плаценти пов’язано з гестаційним віком на момент постановки діагнозу.
