Автори: Dong-Kyu Lee, Kyung-Sik Ahn, Chang Ho Kang, Sung Bum Cho
Вступ
УЗД є найбільш корисним і широко використовуваним методом оцінки захворювань вен нижніх кінцівок. Лікар повинен бути знайомий із анатомією їх нормального розташування. Розуміння венозної системи нижніх кінцівок важливо для діагностики та визначення патофізіології їх захворювань.
Система вен нижніх кінцівок поділяється на три групи відповідно з відношенням до м’язових фасцій, які оточують м’язи гомілки і стегна. Вени, які лежать під м’язовою фасцією і дренують м’язи нижньої кінцівки – глибокі вени, ті, які знаходяться над м’язовою фасцією і дренують шкірну мікроциркуляцію – поверхневі вени, а ті, які проникають у м’язову фасцію і з’єднують поверхневі і глибокі вени є перфорантними венами (Зобр. 1). Ці групи тісно пов’язані одна з одною.
Зображення 1: Нормальна венографія нижніх кінцівок. Венозна система нижніх кінцівок поділяється на три групи: глибокі вени (пунктирні лінії); поверхневі вени і наскрізні вени, які проникають у м’язову фасцію і з’єднують поверхневі і глибокі вени. Зверніть увагу на глибоку вену (стегнова вена, стрілки), поверхневу вену (велика підшкірна вена, відкриті стрілки) і перфорантну вену (перфоратор стегнового каналу, наконечники стріл) на стегні).
Загальні відомості для обстеження вен
На відміну від артерій, вени мають більш слабкий м’язовий шар з менш еластичними стінками і тому погано візуалізуються, коли вена стискається датчиком (Зобр. 2А). Стисливість вен і пульсація артерій можуть бути способом їх розрізнення. Крім того, вени мають клапани, які відіграють важливу роль в запобіганні рефлюксу венозного кровотоку (Зобр. 2В). Нормальний потік спрямований від дистального до проксимального і від поверхневого до глибокого. Зазвичай судинна течія не спостерігається в сірих тонах, а венозний просвіт представлений як безеховий. Проте, венозний кровотік іноді доступний як ехогенний, який може відображати агрегацію еритроцитів, і його не слід плутати з тромбозом. Це явище особливо часто зустрічається в умовах повільного венозного кровотоку.
Безперервне спостереження без руху датчика або визначення стисливості просвіту може допомогти диференціювати цей стан від істинного тромбозу.
Зображення 2: Ультразвукові дослідження нормальних вен. A. На відміну від артерій (відкриті стрілки), вени (стрілки) мають більш слабкий м’язовий шар з менш еластичними стінками і тому повністю стискаються при стисненні датчиком. B. Вени містять клапани, які відіграють важливу роль в запобіганні венозного рефлюксу.
Вибір датчика для оцінки вен нижніх кінцівок є компромісом між роздільною здатністю та проникненням променя. Як правило, рекомендується частота 5 МГц або більш, але іноді для перегляду з поглибленням у пацієнтів з ожирінням, набряками або вираженими м’язами потрібен датчик з більш низькою частотою.
Глибокі вени
Основні глибокі вени нижніх кінцівок слідують по ходу відповідних артерій. Глибока венозна система гомілки включає в себе передню великогомілкову (ПВ), задню великогомілкову (ЗВ) і малогомілкові вени (МВ). У гомілці ці глибокі вени присутні у вигляді пар по обидві сторони артерії. Задня великогомілкова вена отримує кров з медіальної і бічної підошовної вени і дренує задній відділ ноги і подошвенну поверхню стопи. Ця вена лежить позаду гомілки і приєднується до підколінної вени в підколінній ямці. Передня великогомілкова вена є висхідним продовженням дорсальної вени стопи. Вона проходить уздовж передньої поверхні ноги трохи вище міжкостної мембрани між великою та малою гомілковими кістками і з’єднується з задньою великогомілковою веною, утворюючи тібіоперонеальний стовбур і підколінну вену. Малогомілкові вени проходять по задньо-медіальній поверхні малогомілкової кістки і приєднуються до задньої великогомілкової вени.
Підколінна вена утворена з’єднанням передньої і задньої великогомілкової вени в нижній частині підколінної ямки. Вона піднімається уздовж задньої частини коліна і дистальної частини передньо-медіальної поверхні стегна. Підколінна вена розташована медіально від артерії, нижче підколінної ямки, поверхнево від артерії і збоку над коліном.
Після того, як підколінна вена переходить в перерив аддукторов, її називають стегновою веною. Термін поверхнева стегнова вена більше не рекомендується, тому що ця вена – не поверхова, а глибока. У нижній частині вона лежить збоку від артерії; в середній частині, позаду артерії; і в верхній частині, медіально до артерії. Глибока стегнова вена з внутрішньої частини стегна, що проходить уздовж глибокої стегнової артерії, з’єднує стегнову вену і утворює загальну стегнову вену, яка розташована медіально по відношенню до загальної стегнової артерії. Пахова зв’язка – це орієнтир, який відокремлює загальну стегнову вену від зовнішньої клубової вени (Зобр. 3).
Зображення 3: Схематичне зображення глибоких вен нижніх кінцівок. Пахова зв’язка (верхня пунктирна лінія) є анатомічним орієнтиром між зовнішніми клубовими і загальними стегновими венами, а перехоплення аддукторов (нижня пунктирна лінія) є анатомічним орієнтиром між стегновою і підколінною венами. ЗКВ – зовнішня клубова вена; ЗСВ – загальна стегнова вена; СВ – стегнова вена; ГСВ – глибока стегнова вена; ПВ – підколінна вена; ПВВ – передня великогомілкова вена; ЗВВ – задня великогомілкова вена; МВ – малогомілкові вени.
Обстеження пацієнта зручно починати в положенні лежачи на спині або положенні Фаулера. Також рекомендується зворотне положення Тренделенбурга, якщо це можливо, так як воно полегшує венозне заповнення нижніх кінцівок і розширює вени. Зовнішня ротація стегна і легке згинання коліна допомагає зменшити м’язову напругу і добре підходить як для виявлення глибоких вен в середній частині стегна, підколінної ямки і гомілки, так і для маневру компресії (Зобр. 4А).
Зображення 4: Демонстрація УЗД зображення без компресії і стиснення і відповідного звукового вікна в комп’ютерній томографії, основаної на розміщенні датчика. A. Положення пацієнта і схематичне уявлення розташування датчика показані на малюнках B, C, D, E і F. Загальну стегнову вену видно на рівні пахової зв’язки на медіальній стороні загальної стегнової артерії, яка є круглою і пульсуючою. Вени не візуалізуються при стисненні (стрілки). C. Прямуючи вниз по загальній стегновій вені, вона роздвоюється в глибоку стегнову вену (відкриті стрілки) і стегнову вену (стрілки).
На рівні пахової зв’язки, в поперечному вигляді, лікаря доступна загальна стегнова вена на медіальній стороні артерії (Зобр. 4B). Інформація про характер кровотоку вени може бути оцінена при поздовжньому огляді за допомогою доплерографії. Від загальної стегнової вени вона роздвоюється в глибоку стегнову вену і стегнову вену (Зобр. 4C). У більш дистальній частині медіальної поверхні стегна видно тільки стегнову вену (Зобр. 4D).
Коли датчик наближається до підколінної ямки, візуалізується підколінна вена, яка є поверховою по відношенню до підколінної артерії в підколінній ямці (Зобр. 4E). Ручна компресія вен рекомендується кожні 3-4 см.
При обстеженні підколінної вени вниз, в задній частині гомілки виявляються дві задні розгалужені вени з задньо-медіального доступі. Вени уздовж великогомілкової кістки – це задня великогомілкова вена, а вена вздовж задньо-медіальної поверхні малогомілкової кістки – малогомілкова вена.
Після випрямлення ноги пацієнта передню великогомілкову вену можна візуалізувати з передньо-латерального доступу (Зобр. 5). Прямо над ехогенністю міжкісткової мембрани між великою та малою гомілковими кістками можна виявити передню великогомілкову артерію і вену. Якщо задня великогомілкова вена не може бути простежена від проксимального напрямку до дистального, її можливо простежити вгору від задньої до медіальної кісточки, де ця вена розташована більш поверхово.
Зображення 5: Ультразвукове дослідження передньої великогомілкової вени. A. Випрямлення ноги пацієнта дозволяє наблизитися до передньої великогомілкової вени з передньої сторони. B. Над міжкістковою мембраною (наконечники стріл) між великогомілковою кісткою (T) і малогомілковою кісткою (F) видно передню великогомілкову вену (стрілки) і артерію (відкриті стрілки). Звукове вікно демонструється за допомогою комп’ютерної томографії.
Поверхневі вени
Двома основними поверхневими венами нижніх кінцівок є велика підшкірна вена (ВП) і мала підшкірна вена (МП).
ВПВ починається в медіальній крайовій вені дорсальної частини стопи, піднімається спереду до медіальної кісточки і проходить задньо-медіально до коліна. Потім вона піднімається медіально в стегно, щоб пробити м’язову фасцію і приєднатися до загальної стегнової вени в підшкірно-стегновому з’єднанні, на кілька сантиметрів дистальніше пахової зв’язки. Притоки ВПВ індивідуальні, але існують загальні правила їх іменування. Якщо хід припливу паралельний ВПВ, він називається допоміжним. Коли приплив протікає під нахилом, його називають периферичною веною (задня периферична вена стегна або передня периферична вена гомілки) (Зобр. 6А).
МПВ починається з дорсальної арки стопи і піднімається задньо-латерально через бічну щиколотку. Вона розташована вздовж середини гомілки і закінчується в підколінній вені в підколінній ямці. Перед тим, як проникнути в м’язову фасцію, вона може розгалужуватися в розширення, яке йде вгору, щоб приєднатися до ВПВ через задню стегнову вену (вену Джакоміни) (Зобр. 6B).
Зображення 6: Схематичні зображення поверхневих вен нижніх кінцівок. A. Велика підшкірна вена (ВПВ). Допоміжний приплив ВПВ. Периферичний приплив ВПВ. ППВ – передня периферична вена; ЗПВ – задня периферична вена; ППВПВ передній приплив великої підшкірної вени; ЗПВПВ, задній приплив великої підшкірної вени. B. Мала підшкірна вена (МПВ) підколінний анастомоз (ПА).
Слід оцінювати стан вен в вертикальному положенні пацієнта, оскільки положення на спині може недооцінювати або пропускати рефлюкс венозного кровотоку (Зобр. 7А). Можна використовувати зворотне положення Тренделенбурга, якщо вертикальне положення неможливо. Для оцінки рефлюксу показано дослідження підшкірно-стегнового зчленування в поздовжньому вигляді (Зобр. 7В) за допомогою доплера. Як правило, кінцевий клапан на крижово-стегновому з’єднанні запобігає зворотньому потокові в ВПВ.
Зображення 7: Ультрасонографічні дані великої підшкірної вени. A. Положення пацієнта (стоячи) і схематичне уявлення розташування датчика. B. Поздовжній вигляд підшкірно-стегнового зчленування і відповідне звукове вікно в комп’ютерній томографії на підставі розташування датчика. В В більшості випадків термінальний клапан (стрілки) поряд з підшкірно-стегновому з’єднанні запобігає зворотному потоку у велику підшкірну вену. C. На ехограмі видно ехогенну фасцію, що оточує ВПВ, яка глибоко межує з м’язової фасцією (стрілки) і зовні з підшкірною фасцією (наконечники стріл). Це підшкірне відділення легко візуалізується при УЗД і описується як «єгипетське око». D. При поперечному УЗД на рівні колінного суглоба показано підшкірний розподіл (наконечники стріл), що покриває кістку (T) і м’язову фасцію медіального литкового відділу (G).
МПВ видно в середині литкового м’яза в фасціальному стовбурі (Зобр. 8). При простежуванні МПВ вгору, вона входить в підколінну вену.
Зображення 8: Ультразвукове дослідження малої підшкірної вени. A. Положення пацієнта і схематичне уявлення розташування датчика. B. При поперечному вигляді задньої частини гомілки МПВ видно в литковому м’язі (G) (наконечники стріл). C. Поздовжнє ультразвукове зображення і відповідне звукове вікно в комп’ютерній томографії, МПВ приєднується до підколінної вени.
Перфорантні вени
Перфорантні вени з’єднують глибокі вени з поверхневими. Їх основні групи класифікують відповідно до поздовжнього розташуванням, як вени для гомілковостопного суглоба, гомілки, коліна і стегна. Підгрупи позначають бічні (тобто передні, задні, медіальні і бічні). Таким чином, повна назва перфорантних вен є комбінацією рівня і сторони. Більш докладні підгрупи представлені для вен середньої частині стегна і середньої частини гомілки. ПВ медіальної частини стегна далі класифікуються як перфорантна вена стегнового каналу і пахова перфорантні вена, а перфоратори медіальної частини гомілки поділяються на паратібіальну і задню великогомілкову перфорантну вену (Зобр. 9).
Зображення 9: Схематичні зображення перфорантних вен (ПВ) по медіальному краю нижньої кінцівки.
Зазвичай перфорантні вени не дуже добре візуалізуються. Однак, коли є порушення кровотоку в глибоких або поверхневих венах або в разі недостатності клапанів, вони можуть бути розширені і добре видимі як проникаюча структура через м’язову фасцію (Зобр. 10A). У разі варикозного розширення вен, викликаного недостатністю перфорантної вени, важливо локалізувати точку рефлюксу, щоб виправити її.
Недостатність цих вен може викликати середньої частини стегна і гомілки навіть при відсутності підшкірно-стегнового рефлюксу (Зобр. 10В).
Зображення 10: Ультразвукове дослідження перфорантних вен (ПВ). A. Показана розширена паратібальна перфорантна вена в області гомілки, яка проникає в м’язову фасцію (пунктирні лінії). B. Розширена ПВ стегнового каналу, яка з’єднує велику підшкірну вену і стегнову вену. Венозний рефлюкс з глибокої в поверхневу вену видно на поперечному і поздовжньому зображеннях доплерографії.
У нашому каталозі ви зможете знайти УЗД апарати для судинних досліджень з підтримкою різних типів доплера. Зв’яжіться з нашим менеджером для уточнення деталей і вибору відповідної моделі.
10.06.2022
Рыцарь