Автор: Ki Choon Sim
Вступ
Гострий біль у боці через ниркові камені або гострий пієлонефрит (ГП) є поширеною проблемою у пацієнтів, що надходять до відділень невідкладної допомоги. УЗД відіграє життєво важливу роль в оцінці цих пацієнтів.
Класичним проявом ниркової коліки є гострий початок одностороннього болю в боці з поширенням на пах, дизурія та гематурія. УЗД можна використовувати для діагностики каменів в нирковій системі колекторів при виявленні вогнища ехогенності з акустичним затіненням.
Як і в інших дослідженнях при УЗД, високочастотний датчик повинен використовуватися за умови, що досягається достатнє проникнення в нирку, при цьому у дорослих зазвичай використовується конвексний датчик з частотою близько 5 МГц. Щоб ефективно виявити ниркові камені на УЗД, посилення ультразвуку має бути відрегульоване так, щоб воно було трохи нижче, а зона фокусу повинна бути відрегульована так, щоб вона перебувала поруч із зоною підозри на камені. Якщо зона фокусу розташована трохи глибше, ніж камені, заднє затінення є більш вираженим і в вікні присутній зменшення шуму.
При ГП УЗД нирок зазвичай нормальне, як і результати КТ нирки, але нирка може бути збільшена і мати гіпоехогенну або гіперехогенну паренхіму з втратою нормального кортикомедулярного з’єднання, утворенням абсцесу або ділянками гіперперфузії на кольорових доплерівських зображеннях.
Клінічні міркування, що стосуються ниркових каменів
Ниркова або сечовідна коліка є найбільш поширеною невідкладної урологічної проблемою і однією з найбільш поширених причин гострого болю в животі. Пацієнтам, які отримують лікування ниркових каменів, зазвичай від 30 до 60 років. Хвороба вражає чоловіків в 3 рази частіше, ніж жінок.
Ниркова колька проявляється як раптовий початок сильного болю, що іррадіює в бік або пахову область. Надходження каменів в сечовід з подальшою гострою обструкцією, розширенням проксимального відділу сечовивідних шляхів і спазмом, пов’язане з класичною ниркової колькою. Найбільш корисними лабораторними знахідками для ниркових каменів є гематурія при мікроскопічному аналізі сечі. Однак специфічність (48%) і негативна прогностична цінність (65%) цих знахідок виявилися низькими. Таким чином, дослідження мають важливе значення для діагностики або виключення ниркових каменів з належним урахуванням клінічних і лабораторних кореляцій.
Ультрасонографічна оцінка ниркових каменів
УЗД – широко доступний метод візуалізації, який не ставить пацієнта під вплив іонізуючого випромінювання. Ниркові камені на УЗД гіперехогенні і показують заднє акустичне затінення в залежності від їх розміру і частоти датчика (Зобр. 1). Як правило, УЗД дуже ефективний при виявленні великих каменів (> 5 мм), майже зі 100% чутливістю, але погано при візуалізації каменів розміром менше 3 мм. Може бути важко відрізнити дрібні камінчики від судинних кальцифікацій.
Зображення 1: Типовий випадок каменю чашечки.
А. Сагітально УЗД правої нирки показує гіперехогенний камінь (стрілка) з заднім акустичним затіненням в нижньому полюсі. B. Осьова не усилена КТ показує кальцинований камінь (стрілка) в правій нирці.
Коли ниркові камені закупорюють сечовід, УЗД дуже ефективно демонструє вторинні ознаки гідронефрозу. Хоча УЗД може виявити ниркові камені, розташовані у верхній частині сечоводу (Зобр. 2) або дистально в сечовідному з’єднанні, які викликають гідронефроз, більшість каменів сечоводу зазвичай закриті перекриваючими газами кишечника. УЗД була чутливою тільки у 37% для прямого виявлення каменів сечоводу, але коли був присутній гидронефроз в якості позитивної ознаки для наявності каменю, чутливість збільшилася до 74%. Додаткова рентгенографія органів черевної порожнини збільшила показник до 100%.
Зображення 2: Верхний камень мочеточника (стрелка) с сочетанным гидронефрозом. Сагиттальная УЗИ правой почки показывает умеренный гидронефроз и дилатацию проксимального отдела мочеточника из-за гиперэхогенного камня в верхнем отделе мочеточника.
Було розроблено багато систем класифікації для гідронефрозу, але немає конкретної системи оцінки для гідронефрозу, викликаного нирковим каменем у дорослих. Класифікація “Товариства урології плода” від I до IV ступеня зазвичай використовується для оцінки ступеня гідронефрозу у дорослих (Зобр. 3). Однак на ранніх стадіях обструкції сечоводу гидронефроз може бути відсутнім або бути присутнім в мінімальному обсязі. Згідно недавній статті, до 11% пацієнтів з нирковими каменями і коліками можуть не мати гідронефрозу, і у більшості з них виявляється тільки легкий гидронефроз (до 71%). Тому слід враховувати можливість помилково негативних УЗД.
Зображення 3: Схема різних ступенів гідронефрозу за класифікацією Товариства урології плода.
A. Ступінь 1: ниркова балія ледь розширена без розширення чашечок. B. Ступінь 2: балія додатково розширена, і деякі чашечки можуть бути візуалізовані. C. Ступінь 3: балія і дрібні чашечки дифузно і рівномірно розширені; однак ниркова паренхіма має нормальну товщину. D. Ступінь 4: балія і дрібні чашечки сильно розширені з тонкою нирковою паренхімою.
Крім того, вторинні ознаки ниркових каменів або гідронефрозу включають мерехтливий артефакт і відсутність струменя сечі на ураженій стороні.
Мерехтливий артефакт – це швидке чергування кольору безпосередньо за каменем, яке можна спостерігати на кольорових доплерівських зображеннях, як каміння жовчного міхура (Зобр. 4А, В). Мерехтливий артефакт спостерігається в основному на нерівних, гіперехогенних поверхнях з множинними тріщинами, які викликають сильне відображення падаючих ультразвукових хвиль. Він виглядає як дискретний фокус кольорів, що чергуються з або без асоційованого колірного артефакту кометного хвоста.
Поява артефакту мерехтіння сильно залежить від налаштувань апарату, і для чіткого його спостереження рекомендується використовувати низьку частоту проходження імпульсів і високий пріоритет кольору. Струмені сечі виникають при періодичному скороченні сечоводів і добре видні на кольорових доплерівських знімках. Обструкція проявляється або в повній відсутності струменя сечі на ураженій стороні, або в постійному низькому рівні потоку на ураженій стороні в залежності від ступеня тяжкості обструкції.
Зображення 4: Вторинні ознаки ниркового каменя.
A. Ультрасонографія лівої нирки в відтінках сірого показує ехогенність необструктивного каменя в нирках (стрілка) в середині полюса. Відзначте артефакт хвоста мерехтливої комети (стрілка) глибоко на камені на кольоровому доплерівському зображенні.
Клінічні міркування ГП
Діагноз ГП у дорослих зазвичай ставиться по поєднанню типових клінічних ознак болю в боці, підвищеної температури тіла і дизурії в поєднанні з аномальними показниками аналізу сечі, такими як бактеріурія і / або піурія. Проте, звичайна рентгенологічна візуалізація не потрібна для діагностики та лікування неускладнених випадків ГП у дорослих пацієнтів.
УЗД є корисним інструментом першої лінії для оцінки інфекцій сечовивідних шляхів без будь-якої радіаційної небезпеки. Однак, коли підозрюється гострий бактеріальний пієлонефрит і потрібна візуалізація, як в складних випадках, КТ є більш розумним методом, ніж УЗД, тому що ускладнення та можливі причини (невеликі мікроабсцеси, перинефритичне поширення інфекції, камінь сечоводу і т. д.) можуть бути точно діагностовані.
Ультрасонографическое оцінка ГП
Найбільш частим ультразвуковим виявленням ГП є нормальна ехогенність. Іншими словами, більшість пацієнтів з клінічно підозрюваним ГП (до 80%) мають негативні результати УЗД. Коли виявляються позитивні ознаки ГП на УЗД, вони можуть включати гіпоехогенність через паренхіматозний набряк і гіперехогенності у випадках крововиливу, набряку (Зобр. 5), дефекту перфузії на енергетичних доплерівських зображеннях, втрати кортикомедулярного диференціювання, потовщення стінки ниркових мисок або утворення абсцесу (Зобр . 6А, Б).
Незважаючи на наявність декількох допоміжних даних для діагностики ГП, може бути дуже важко провести різницю між артефактами і істинно позитивними результатами через погане звукове вікно (через газ в кишечнику або товсту підшкірну жирову клітковину) або якщо дихання пацієнта нерегулярне (через такі стани, як тахіпное) (Зобр. 7А, Б). Таким чином, КТ вважається методом вибору для оцінки гострого бактеріального пієлонефриту. Інша перевага КТ полягає в тому, що він може надати вичерпну анатомічну і фізіологічну інформацію, допомагаючи таким чином точно охарактеризувати як внутрішньониркові, так і позаниркові патологічні стани (Зобр. 8А, В).
Зображення 5: 42-річна жінка з болем в лівому боці і лихоманкою.
Ультразвукове дослідження в градаціях сірого показує відносно збільшену ліву нирку (права панель) з підвищеною кортикальною ехогенністю (стрілки і зірочки) в порівнянні з правою ниркою (ліва панель). Це відкриття може вказувати на припухлість паренхіми внаслідок запалення. Результати аналізу сечі і клінічні симптоми також були сумісні з гострим пієлонефритом.
Зображення 6: 58-річна жінка з болем в лівому боці і постійною температурою.
А. При УЗД в відтінках сірого ліва нирка демонструє неоднорідну підвищену кортикальну ехогенність, а в верхньому полюсі спостерігається невелике гіпоехогенне пошкодження (стрілка). Можливою причиною була невелика кіста або абсцес. B. КТ була зроблена, щоб диференціювати можливість абсцесу. Портально-фазова КТ показує гіподенозне ураження неправильної форми (стрілки) в верхньому полюсі лівої нирки, що є ознакою дуже підозрілого абсцесу. Крім того, в лівій нирці спостерігається зниження посилення паренхіми (білі зірочки) в порівнянні з правою ниркою (чорна зірочка), і кортикомедуллярна диференціація також неясна. Це відкриття припускає ОП.
Зображення 7: 53-річна жінка з болем в лівому боці.
A. На УЗД в градаціях сірого важко розрізнити різницю в ехогенності правої (ліва панель) і лівої нирки (права панель). B. Удосконалена КТ демонструє погано виражені гіподенсивні ураження в лівій нирці (білі зірочки), що вказує на гострий пієлонефрит. Права нирка демонструє нормальне посилення паренхіми і кортикомедулярне диференціювання (чорна зірочка). Таким чином, КТ вважається методом вибору для оцінки гострого бактеріального пієлонефриту.
Зображення 8: 44-річний чоловік з болем в лівому боці і лейкоцитозом.
A. Цей пацієнт відвідав відділення невідкладної допомоги з-за гострого болю в лівому боці. При УЗД в градаціях сірого не було відзначено будь-яких відмінних результатів в лівій нирці. Проте, гіпоехогенні області видно в селезінці (стрілки). На УЗД з кольоровим доплером є область зі зниженою перфузією. B. При посиленій КТ в селезінці є гіпоаттенуіруюча область (білі зірочки) в порівнянні з нормальною паренхімою (чорна зірочка). Це відкриття сумісно з вогнищевим інфарктом селезінки без видимої причини. Інфаркт селезінки є результатом ішемії селезінки, але зазвичай не потребує лікування.
Варіації ниркової коліки
Невідомі яскраві об’єкти
На УЗД крихітні ехогенні вогнища іноді видно в паренхімі або воротах нирки. Їх називають непізнаними яскравими об’єктами, і ці ехогенні вогнища часто супроводжують артефакт реверберації, але заднє затінення відсутня. Можливими причинами НЯО в нирках є крихітні камені, крихітні кісти, невеликі області дивертикула, кальцинати з кальцифікациією стінок, кальцифіковані артерії і крихітні ангіоміоліпоми (Зобр. 9).
Зображення 9: Невідомі яскраві об’єкти в паренхімі нирок.
Крихітні ехогенні осередки (стрілка) іноді можна бачити в паренхімі при УЗД. Проте, НЯО, які спостерігаються при УЗД, можуть не бути чітко виявлені при КТ.
Медулярний нефрокальциноз
При УЗД існує безліч причин зміни ниркової паренхіматозної ехогенності. Ультрасонографічний прояв медулярного нефрокальциноза характеризується ехогенними вогнищами з різним ступенем акустичного затінення в області ниркових пірамід (Зобр. 10). Залежно від ступеня відкладення кальцію в нирковій піраміді щільність КТ (одиниці Хаунсфілда) також може варіюватися.
Медулярний нефрокальциноз зустрічається при різних захворюваннях як неспецифічний нирковий прояв. В окремих випадках важко провести різницю між медулярним нефрокальцинозом і камінням ниркової чашечки.
Зображення 10: 56-річна жінка з медулярною губчастою ниркою.
А. Ультрасонографія показує підвищену ехогенність мозкової речовини нирки (піраміди зазвичай гіпоехогенні по відношенню до кори). Цей прояв типовий для медулярного нефрокальциноза (стрілки). B. Ультразвукова кольорова доплерографія показує мерехтливі артефакти (стрілки) в мозковій речовині нирки.
Екстраренальна балія
Екстраренальна балія відноситься до наявності ниркової балії за межами воріт нирки. Це нормальний варіант, який зустрічається у ~ 10% населення. Ниркова балія утворена всіма основними чашечками.
Екстраренальна балія зазвичай проявляється як розширена баліє-чашкова система, створюючи хибне уявлення про обструктивний гідронефроз. Подальше дослідження за допомогою КТ зазвичай прояснює неправдиву інтерпретацію по УЗД (Зобр. 11).
Зображення 11: А. Ультразвукове дослідження сірої шкали правої нирки показує дилатацію ниркової балії (стрілки). Новачок міг помилково думати, що був присутній легкий гідронефроз. B, C. Видно екстраренальну балію (зірочки) – це добре відома нормальна зміна, яка імітує гідронефроз при екскреторній осьової КТ (B) і внутрішньовенній пієлографії (C). Зверніть увагу, що ні затуплення чашок на внутрішньовенній пієлограмі, ні затримка контрастної екскреції правої нирки не присутні.
Парапельвікальние кісти
Парапельвікальні кісти нирок являють собою прості ниркові кісти, які примикають до ниркової балії або ниркового синусу. Парапельвікальні кісти не пов’язані з системою збору та, ймовірно, мають лімфатичне походження або розвиваються із зародкових залишків. Більшість з них протікає безсимптомно, і лікування рідко необхідно, якщо тільки вони не викликають гематурію, гіпертонію, гідронефроз або інфікуються. Парапельвіальні кісти демонструють розтягування і стиснення чашок на внутрішньовенних пієлограмах (Зобр. 12А), подібне з появою вираженого ліпоматозу ниркових синусів. На УЗД вони мають типовий вигляд центрально розташованих кіст, але їх можна прийняти за гідронефроз (Зобр. 12В). Проте, екскреторна КТ показує множинні кістозні ураження як в нирковій області, з проміжними нормальними ділянками ниркової балії, так і в чашечках, заповнених контрастною речовиною (Зобр. 12C).
Зображення 12: А. На внутрішньовенної пієлограмі розтягування і стиснення чашок (стрілки) відзначені в обох нирках. B. Ультрасонографія в відтінках сірого показує дилатацію ниркової балії і чашок (зірочок) в обох нирках, імітуючи двосторонній гідронефроз. C. Екскреторна коронарна КТ показує множинні кістозні ураження (зірочки) з проміжними нормальними нирковими чашечками.
Заключення
Хоча у УЗД є кілька обмежень для обстеження дорослих з гострим болем у боці, це корисний метод діагностики каменів і підтверджень, виникнення ускладнень ОП, тому важливо розуміти ці характерні ознаки та інші захворювання, що імітують їх. Крім того, інші методи візуалізації, такі як КТ, можуть бути рекомендовані, якщо клінічний або рентгенологічний діагноз неоднозначний.
На нашому сайті ви можете купити УЗД апарат для досліджень видільної системи і органів черевної порожнини просто вибравши необхідну модель в каталозі. А якщо у вас залишилися питання, зв’яжіться з нашим менеджером і він відповість на них.
