УЗИ острых болей в боку: акцент на почечные камни и острый пиелонефрит

Автор: Ki Choon Sim

Вступление

Острая боль в боку из-за почечных камней или острого пиелонефрита (ОП) является распространенной проблемой у пациентов, поступающих в отделения неотложной помощи. УЗИ играет жизненно важную роль в оценке этих пациентов.

Классическим проявлением почечной колики является острое начало односторонней боли в боку с распространением на пах, дизурия и гематурия. УЗИ можно использовать для диагностики камней в почечной коллекторной системе при выявлении очага эхогенности с акустическим затенением.

Как и в других исследованиях при УЗИ, высокочастотные УЗИ датчики должны использоваться при условии, что достигается достаточное проникновение в  почку, при этом у взрослых обычно используется конвексный датчик с частотой около 5 МГц. Чтобы эффективно обнаружить почечные камни на УЗИ, усиление ультразвука должно быть отрегулировано так, чтобы оно было немного ниже, а зона фокуса должна быть отрегулирована так, чтобы она находилась рядом с зоной подозрения на камни. Если зона фокуса расположена немного глубже, чем камни, заднее затенение является более выраженным и в окне присутствует уменьшение шума.

При ОП УЗИ почек обычно нормальное, как и результаты КТ почки, но почка может быть увеличена и иметь гипоэхогенную или гиперэхогенную паренхиму с потерей нормального кортикомедуллярного соединения, образованием абсцесса или участками гиперперфузии на цветных допплеровских изображениях.

Клинические соображения, касающиеся почечных камней

Почечная или мочеточниковая колика является наиболее распространенной неотложной урологической проблемой и одной из наиболее распространенных причин острой боли в животе. Пациентам, получающим лечение почечных камней, обычно от 30 до 60 лет. Болезнь поражает мужчин в 3 раза чаще, чем женщин. Почечная колика проявляется как внезапное начало сильной боли, иррадиирующей в бок или паховую область. Поступление камней в мочеточник с последующей острой обструкцией, расширением проксимального отдела мочевыводящих путей и спазмом, связано с классической почечной коликой. Наиболее полезными лабораторными находками для почечных камней является гематурия при микроскопическом анализе мочи. Однако специфичность (48%) и отрицательная прогностическая ценность (65%) этих находок оказались низкими. Таким образом, исследования имеют важное значение для диагностики или исключения почечных камней с надлежащим учетом клинических и лабораторных корреляций.

Ультрасонографическая оценка почечных камней

УЗИ – широко доступный метод визуализации, который не подвергает пациента воздействию ионизирующего излучения. Почечные камни на УЗИ гиперэхогенные и показывают заднее акустическое затенение в зависимости от их размера и частоты датчика (Рис. 1). Как правило, УЗИ очень эффективен при обнаружении крупных камней (> 5 мм), почти со 100% чувствительностью, но плохо при визуализации камней размером менее 3 мм. Может быть трудно отличить маленькие камни от сосудистых кальцификаций.

Рисунок 1: Типичный случай камня чашечки.
А. Сагиттальное УЗИ правой почки показывает гиперэхогенный камень (стрелка) с задним акустическим затенением в нижнем полюсе. B. Осевая неусиленная КТ показывает кальцинированный камень (стрелка) в правой почке.

Когда почечные камни закупоривают мочеточник, УЗИ очень эффективно демонстрирует вторичные признаки гидронефроза. Хотя УЗИ может обнаружить почечные камни, расположенные в верхней части мочеточника (Рис. 2) или дистально в мочеточниковом соединении, которые вызывают гидронефроз, большинство камней мочеточника обычно закрыты перекрывающими газами кишечника. УЗИ была чувствительной только у 37% для прямого обнаружения камней мочеточника, но когда присутствовал гидронефроз в качестве положительного признака для наличия камня, чувствительность увеличилась до 74%. Дополнительная рентгенография органов брюшной полости увеличила показатель до 100%.

Рисунок 2: Верхний камень мочеточника (стрелка) с сочетанным гидронефрозом. Сагиттальная УЗИ правой почки показывает умеренный гидронефроз и дилатацию проксимального отдела мочеточника из-за гиперэхогенного камня в верхнем отделе мочеточника.

ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?

---

Загрузите руководство по уходу прямо сейчас

Загрузить PDF

Многие системы классификации были разработаны для гидронефроза, но нет конкретной системы оценки для гидронефроза, вызванного почечным камнем у взрослых. Классификация “Общества урологии плода” от I до IV степени обычно используется для оценки степени гидронефроза у взрослых (Рис. 3). Однако на ранних стадиях обструкции мочеточника гидронефроз может отсутствовать или присутствовать в минимальной степени. Согласно недавней статье, до 11% пациентов с почечными камнями и коликами могут не иметь гидронефроза, и у большинства из них проявляется только легкий гидронефроз (до 71%). Поэтому следует учитывать возможность ложноотрицательных исследований УЗИ.

Рисунок 3: Схема разных степеней гидронефроза по классификации Общества урологии плода.
A. Степень 1: почечный лоханка едва расширена без расширения чашечек. B. Степень 2: почечная лоханка дополнительно расширена, и некоторые чашечки могут быть визуализированы. C. Степень 3: почечная лоханка и мелкие чашечки диффузно и равномерно расширены; однако почечная паренхима имеет нормальную толщину. D. Степень 4: почечная лоханка и мелкие чашечки сильно расширены с истончением почечной паренхимы.

Кроме того, вторичные признаки почечных камней или гидронефроза включают мерцающий артефакт и отсутствие струи мочи на пораженной стороне.

Мерцающий артефакт – это быстрое чередование цвета непосредственно за камнем, которое можно наблюдать на цветных допплеровских изображениях, подобно камням желчного пузыря (Рис. 4А, В). Мерцающий артефакт наблюдается в основном на неровных, гиперэхогенных поверхностях с множественными трещинами, которые вызывают сильное отражение падающих ультразвуковых волн. Он выглядит как дискретный фокус чередующихся цветов с или без ассоциированного цветового артефакта кометного хвоста.

Появление артефакта мерцания сильно зависит от настроек аппарата, и для четкого его наблюдения рекомендуется использовать низкую частоту следования импульсов и высокий приоритет цвета. Струи мочи возникают при периодическом сокращении мочеточников и хорошо видны на цветных допплеровских снимках. Обструкция проявляется либо в полном отсутствии струи мочи на пораженной стороне, либо в постоянном низком уровне потока на пораженной стороне в зависимости от степени тяжести обструкции.

Рисунок 4: Вторичный признак почечного камня.
A. Ультрасонография левой почки в оттенках серого показывает эхогенный необструктивный камень в почках (стрелка) в середине полюса. B. Отметьте артефакт хвоста мерцающей кометы (стрелка) глубоко на камне на цветном доплеровском изображении.

Клинические соображения ОП

Диагноз ОП у взрослых обычно ставится по сочетанию типичных клинических признаков боли в боку, повышенной температуры тела и дизурии в сочетании с аномальными показателями анализа мочи, такими как бактериурия и / или пиурия. Тем не менее, обычная рентгенологическая визуализация не требуется для диагностики и лечения неосложненных случаев ОП у взрослых пациентов. УЗИ является полезным инструментом первой линии для оценки инфекций мочевыводящих путей без какой-либо радиационной опасности. Однако, когда подозревается острый бактериальный пиелонефрит и требуется визуализация, как в сложных случаях, КТ является более разумным методом, чем УЗИ, потому что осложнения и возможные причины (небольшой микроабсцесс, перинефритическое расширение инфекции, камень мочеточника и т. д.) могут быть точно диагностированы.

Ультрасонографическая оценка ОП

Наиболее частым ультразвуковым обнаружением ОП является нормальная эхогенность. Другими словами, большинство пациентов с клинически подозреваемым ОП (до 80%) имеют отрицательные результаты УЗИ. Когда обнаруживаются положительные признаки ОП на УЗИ, они могут включать гипоэхогенность из-за паренхиматозного отека и гиперэхогенности в случаях кровоизлияния, отека (Рис. 5), дефекта перфузии на энергетических допплеровских изображениях, потери кортикомедуллярной дифференцировки, утолщения стенки почечных лоханок или образование абсцесса (Рис. 6А, Б).

Несмотря на наличие нескольких вспомогательных данных для диагностики ОП, может быть очень трудно провести различие между артефактами и истинно положительными результатами из-за плохого звукового окна (из-за газа в кишечнике или толстой подкожной жировой клетчатки) или если дыхание пациента нерегулярно (из-за таких состояний, как тахипноэ) (Рис. 7А, Б). Таким образом, КТ считается методом выбора для оценки острого бактериального пиелонефрита. Другое преимущество КТ заключается в том, что он может предоставить исчерпывающую анатомическую и физиологическую информацию, помогая таким образом точно характеризовать как внутрипочечные, так и внепочечные патологические состояния (Рис. 8А, В).

Рисунок 5: 42-летняя женщина с болью в левом боку и лихорадкой.
Ультразвуковое исследование в градациях серого показывает относительно увеличенную левую почку (правая панель) с повышенной кортикальной эхогенностью (стрелки и звездочки) по сравнению с правой почкой (левая панель). Это открытие может указывать на припухлость паренхимы вследствие воспаления. Результаты анализа мочи и клинические симптомы также были совместимы с острым пиелонефритом.

Рисунок 6: 58-летняя женщина с болью в левом боку и постоянной температурой.
А. При УЗИ в оттенках серого левая почка демонстрирует неоднородно повышенную кортикальную эхогенность, а в верхнем полюсе наблюдается небольшое гипоэхогенное повреждение (стрелка). Возможной причиной была небольшая киста или абсцесс. B. КТ была сделана, чтобы дифференцировать возможность абсцесса. Портально-фазовая КТ показывает гиподенозное поражение неправильной формы (стрелки) в верхнем полюсе левой почки, что является признаком очень подозрительного абсцесса. Кроме того, в левой почке наблюдается снижение усиления паренхимы (белые звездочки) по сравнению с правой почкой (черная звездочка), и кортикомедуллярная дифференциация также неясна. Это открытие предполагает ОП.

Рисунок 7: 53-летняя женщина с болью в левом боку.
На УЗИ в градациях серого трудно различить разницу в эхогенности правой (левая панель) и левой почки (правая панель). B. Усовершенствованная КТ демонстрирует плохо выраженные гиподенсивные поражения в левой почке (белые звездочки), что указывает на острый пиелонефрит. Правая почка демонстрирует нормальное усиление паренхимы и кортикомедуллярную дифференцировку (черная звездочка). Таким образом, КТ считается методом выбора для оценки острого бактериального пиелонефрита.

Рисунок 8: 44-летний мужчина с болью в левом боку и лейкоцистозом.
A. Этот пациент посетил отделение неотложной помощи из-за острой боли в левом боку. При УЗИ в градациях серого не было отмечено каких-либо замечательных результатов в левой почке. Тем не менее, гипоэхогенные области видны в селезенке (стрелки). На УЗИ с цветным допплером имеется область пониженной перфузии. B. При усиленной КТ в селезенке имеется гипоаттенуирующая область (белые звездочки) по сравнению с нормальной паренхимой (черная звездочка). Это открытие совместимо с очаговым инфарктом селезенки без видимой причины. Инфаркт селезенки является результатом ишемии селезенки, но обычно не требует лечения.

Вариации почечной колики

Неопознанные яркие объекты

На УЗИ крошечные эхогенные очаги иногда видны в паренхиме или воротах почки. Их называют неопознанными яркими объектами, и эти эхогенные очаги часто сопровождают артефакт реверберации, но заднее затенение отсутствует. Возможными причинами НЯО в почках являются крошечные камни, крошечные кисты, небольшие области дивертикула кальцинаты с кальцификацией стенок, кальцифицированные артерии и крошечные ангиомиолипомы (Рис. 9).

Рисунок 9: Неопознанные яркие объекты в паренхиме почек.
Крошечные эхогенные очаги (стрелка) иногда видны в паренхиме при УЗИ. Тем не менее, НЯО, наблюдаемые при УЗИ, могут не быть четко обнаружены при КТ.

Медуллярный нефрокальциноз

При УЗИ существует множество причин изменения почечной паренхиматозной эхогенности. Ультрасонографическое проявление медуллярного нефрокальциноза характеризуется эхогенными очагами с различной степенью акустического затенения в области почечных пирамид (Рис. 10). В зависимости от степени отложения кальция в почечной пирамиде плотность КТ (единицы Хаунсфилда) также может варьироваться.

Медуллярный нефрокальциноз встречается при различных заболеваниях как неспецифическое почечное проявление. В отдельных случаях трудно провести различие между медуллярным нефрокальцинозом и камнями почечной чашечки.

Рисунок 10: 56-летняя женщина с медуллярной губчатой почкой.
А. Ультрасонография показывает повышенную эхогенность мозгового вещества почки (пирамиды обычно гипоэхогенные по отношению к коре). Это проявление типично для медуллярного нефрокальциноза (стрелки). B. Ультразвуковая цветная допплерография показывает мерцающие артефакты (стрелки) в мозговом веществе почки.

Экстраренальная лоханка

Экстраренальная лоханка относится к наличию почечной лоханки за пределами ворот почки. Это нормальный вариант, который встречается у ~ 10% населения. Почечная лоханка образована всеми основными чашечками.

Экстраренальная лоханка обычно проявляется как расширенная лоханочно-чашечная система, создавая ложное представление об обструктивном гидронефрозе. Последующее исследование с помощью КТ обычно проясняет ложную интерпретацию по УЗИ (Рис. 11).

Рисунок 11: А. Ультразвуковое исследование серой шкалы правой почки показывает дилатацию почечной лоханки (стрелки). Новичок мог ошибочно думать, что присутствовал легкий гидронефроз. B, C. Видно экстраренальную лоханку (звездочки) – это хорошо известное нормальное изменение, которое имитирует гидронефроз при экскреторной осевой КТ (B) и внутривенной пиелографии (C). Обратите внимание, что ни затупление чашечек на внутривенной пиелограмме, ни задержка контрастной экскреции правой почки не присутствуют.

Парапельвикальные кисты

Парапельвикальные кисты почек представляют собой простые почечные кисты, которые примыкают к почечной лоханке или почечному синусу. Парапельвикальные кисты не связываются с системой сбора и, вероятно, имеют лимфатическое происхождение или развиваются из зародышевых остатков. Большинство из них протекает бессимптомно, и лечение редко необходимо, если только они не вызывают гематурию, гипертонию, гидронефроз или инфицируются. Парапельвиальные кисты демонстрируют растяжение и сжатие чашечек на внутривенных пиелограммах (Рис. 12А), сходное с появлением выраженного липоматоза почечных синусов. На УЗИ они имеют типичный вид центрально расположенных кист, но их можно принять за гидронефроз (Рис. 12В). Тем не менее, экскреторная КТ показывает множественные кистозные поражения как в почечной области, с промежуточными нормальными участками почечной лоханки, так и в чашечках, заполненных контрастным веществом (Рис. 12C).

Рисунок 12: А. На внутривенной пиелограмме растяжение и сжатие чашечек (стрелки) отмечены в обеих почках. B. Ультрасонография в оттенках серого показывает дилатацию почечной лоханки и чашечек (звездочек) в обеих почках, имитируя двусторонний гидронефроз. C. Экскреторная коронарная КТ показывает множественные кистозные поражения (звездочки) с промежуточными нормальными почечными чашечками.

Заключение

Хотя у УЗИ есть несколько ограничений для обследования взрослых с острой болью в боку, это полезный метод диагностики камней и подтверждений, возникновения осложнений ОП, поэтому важно понимать эти характерные признаки и другие заболевания, имитирующие их. Кроме того, другие методы визуализации, такие как КТ, могут быть рекомендованы, если клинический или рентгенологический диагноз неоднозначен.

На нашем сайте вы можете купить УЗИ аппарат для исследований выделительной системы и органов брюшной полости просто выбрав необходимую модель в каталоге. А если у вас остались вопросы, свяжитесь с нашим менеджером и он ответит на них.

Вопросы и ответы