Автор: Ji Young Hwang
Вступ
Методи візуалізації для оцінки захворювань периферичних артерій нижніх кінцівок включають комп’ютерну томографію (КТ), звичайну ангіографію і доплерографію (УЗД). Доплерографія може легко ідентифікувати артерії, шляхом виявлення круглих об’єктів з регулярною пульсацією, і може використовуватись для виявлення стенозованних або закупорених сегментів.
Імпульсно-хвильова доплерографія може показати точну швидкість потоку кожного артеріального сегмента і визначити ступінь тяжкості стенозу на основі аналізу спектральної форми імпульсу доплерівської хвилі.
Тому знання ультразвукової анатомії артерій нижніх кінцівок і відповідних анатомічних орієнтирів необхідні для проведення доплерографії. У цій статті ми розглянемо основні методи сканування кольорового і імпульсного доплерівського УЗД артерій нижніх кінцівок і спектральний аналіз нормальних і стенотичних артерій.
Анатомія артерій нижніх кінцівок
Кожна артерія нижньої кінцівки візуалізується з супутньою веною, що тягнеться від клубової до підколінної артерії. Передню великогомілкову артерію, задню великогомілкову артерію і малогомілкову артерію видно з двома однойменними венами. Загальна анатомія артерій нижніх кінцівок показана на КТ-ангіографії на Зобр. 1.
Зображення 1: A. ЗКА – зовнішня клубова артерія неперервна із загальною стегновою артерією ЗСА, яка роздвоюється на поверхневу стегнову артерію ПСА і глибоку стегнову артерію ГСА, ПСА неперервна з підколінної артерією КА. B. КА розщеплюється на передню великогомілкову артерію ПвА і тібіоперонеальний стовбур, який роздвоюється на задню великогомілкову артерію ЗВА і малогомілкову артерію МА. ЗаКА – загальна клубова артерія; ВКА – внутрішня клубова артерія.
Загальна клубова артерія розщеплюється на внутрішню клубову артерію і зовнішню клубову артерію в порожнині тазу. Зовнішня клубова артерія неперервна із загальною стегновою артерією (Зобр. 1А).
Пахова зв’язка є орієнтиром для з’єднання зовнішньої клубової артерії і загальної стегнової артерії. Пахова зв’язка розташована більш проксимально, ніж пахова складка.
Загальна стегнова артерія являє собою короткий сегмент, зазвичай довжиною близько 4 см, і біфуркірує в поверхневу стегнову артерію медіально і в глибоку стегнову артерію латерально. Поверхнева стегнова артерія спускається без помітного розгалуження між групами м’язів квадратруса і аддукторів в передньомедіальній області стегна.
У дистальному відділі стегна поверхнева стегнова артерія входить в аддукторний канал. При виході з каналу вона стає підколінною артерією в підколінній ямці і закінчується біфуркацією в передню великогомілкову артерію і тібіоперонеальний стовбур в задньому аспекті проксимального відділу гомілки.
Нижче коліна передня великогомілкова артерія проходить від заду до переду, а потім опускається вздовж міжкісткової мембрани позаду переднього великогомілкового м’яза і м’язів-розгиначів в передньолатеральній частині.
Тібіоперонеальний стовбур ділиться на задню великогомілковоу артерію медіально і на малогомілкову артерію латерально (Зобр. 1В). Задня великогомілкова артерія проходить уздовж міжм’язового простору між заднім великогомілковим м’язом і м’язами підошви. Малогомілкова артерія проходить вниз між заднім великогомілковим м’язом і м’язом-згиначем великого пальця.
В області гомілковостопного суглоба і стопи передня великогомілкова артерія продовжується в дорсальну артерію стопи. Далі вона утворює дугоподібну артерію біля основи плесна і дає початок дорсальній плеснової артерії. Задня великогомілкова артерія проходить позаду медіальної кісточки великогомілкової кістки і роздвоюється, утворюючи медіальні і латеральні підошовні артерії. Глибока підошовна арка з медіальної і бічної підошовної артерії дає початок підошовним плесновим і фаланговим артеріям стопи.
Ультразвукові характеристики артерій нижніх кінцівок
Артерії можуть бути диференційовані від вен на УЗД за кількома параметрами:
- Артерії округлі на поперечних зображеннях, а вени більш овальні.
- Артерії менші за вени.
- Артерії мають видимі стінки і іноді мають кальциновані бляшки на них.
- Коли судини стискаються датчиком, артерії частково стискуються, а вени не візуалізується повністю.
Доплерографія нижньої кінцівки починається в складці пахової області шляхом приміщення датчика на загальну стегнову артерію в поперечній площині з пацієнтом в положенні лежачи на спині (Зобр. 2).
Загальна стегнова артерія візуалізується латерально по відношенню до стегнової вени, яка дренується з верхньої підшкірної вени передньомедіально в паховій області (Зобр. 3A). Трохи нижче пахової складки, поряд з стегновою веною, присутні поверхнева стегнова артерія і глибока стегнова артерія, що на поперечному скануванні нагадують форму голови Міккі Мауса (Зобр. 3В).
Загальну стегнову артерію, роздвоєну поверхневу стегнову артерію і глибоку стегнову артерію видно в конфігурації з Y-подібною формою при поздовжньому скануванні (Зобр. 2).
Від проксимального до дистального відділу стегна сканування виконується шляхом переміщення датчика дистально по поверхневої стегнової артерії глибоко в м’яз сарторіуса. Поверхнева стегнова артерія йде разом з стегновою веною (Зобр. 2).
Зображення 2: Червоні прямокутники є необхідними місцями сканування стегнових і підколінної артерії. Числа в полях представляють спільні етапи сканування. Схема в рамці демонструє типові для УЗД особливості артерій і вен на кожній ділянці сканування. ВПВ – велика підшкірна вена; СВ – стегнова вена; ЗСА – загальна стегнова артерія; ПСА – поверхнева стегнова артерія; ГСА – глибока стегнова артерія; МПВ – мала підшкірна вена; КВ – підколінна вена; КА – підколінна артерія.
Зображення 3: Нормальна кольорова доплерографія стегнових артерій в паховій області. A. Загальна стегнова артерія ЗСА латеральніше стегнової вени СВ при поперечному скануванні пахової складки. Зверніть увагу, що розмір колірної рамки настільки малий, наскільки це можливо. B. Поверхнева стегнова артерія ПСА і глибока стегнова артерія ГСА мають форму, подібну вухам Міккі Мауса, СВ формує обличчя Міккі Мауса.
Підколінну артерію оцінюють за рівнем згину колінного суглоба в поперечній площині, а потім простежують проксимально до каналу аддукторів на надмищелковому рівні стегнової кістки (Зобр. 2).
Підколінну артерію видно в центральній частині підколінної ямки між медіальною і латеральною головками литкових м’язів. Оцінку задньої великогомілкової артерії може бути розпочато з її витоків в великогомілковому стовбурі, якщо сканувати дистально, або за медіальної кісточки, якщо сканувати проксимально (Зобр. 4). Малогомілкова артерія сканується уздовж бічної сторони задньої частини гомілки і візуалізується уздовж малогомілкової кістки (Зобр. 4).
Зображення 4: Задню великогомілкову артерію ЗВА видно вздовж великогомілкової кістки ВК на медіальній стороні задньої ікри (вставка 1) і позаду медіального мищелку (MM) гомілковостопного суглоба (вставка 2). Малогомілкова артерія МА зображена уздовж малогомілкової кістки МК на бічній стороні задньої частини гомілки в положенні лежачи (вставка 3). Передня великогомілкова артерія ПВА виявляється через міжкостну мембрану (чорна пунктирна лінія) між великогомілковою ВК і малогомілковою кісткою МК на передньолатеральній стороні гомілки (вставка 4). На рівні гомілковостопного суглоба ПВА видно спереду до великогомілкової кістки ВК і щиколотці Щ (вставка 5) і продовжується до дорсальної артерії стопи ДАС дистальніше щиколотки і малогомілкової артерії MA між плесновими кістками. (вставка 6).
Оцінка передньої великогомілкової артерії може бути розпочата з передньої частини гомілковостопного суглоба до шийки таранної кістки і продовжуватися проксимально. Або починатися з проксимального передньолатерального відділу ноги між великою та малою гомілковими кістками і продовжуватись дистально (Зобр. 4).
Датчик ведеться від передньої щиколотки до дорсальної частини стопи для оцінки дорсальної артерії стопи, продовжуючись до першої дорсальної плеснової артерії між першою і другою плеснової кістками (Зобр. 4).
Техніка проведення
Зазвичай для дослідження використовується лінійний датчик зі змінною частотою ультразвуку 9-15 МГц, але для оцінки клубових артерій в порожнині малого таза можна вибрати конвексний датчик з більш низькою частотою. Датчик розміщується над артерією для поперечного сканування, а потім повертається на 90 ° для поздовжнього сканування. Артерію слід сканувати в поздовжній площині якомога довше. Оператор повинен акуратно обертати або переміщати датчик, щоб підтримувати візуалізацію артерії.
Обстеження зазвичай проводиться, коли пацієнт перебуває в положенні лежачи на спині. Стегно пацієнта, як правило, відводиться і повертається назовні, а коліно згинається, як жаб’ячі лапки, щоб легко наблизитися до підколінної артерії в підколінної ямці і задньої великогомілкової артерії в середній частині гомілки. Передня великогомілкова артерія і дорсальна артерія стопи скануються в положенні лежачи (Зобр. 4).
Налаштування режиму доплера. Поле кольору являє собою квадратну область в сонограмі градацій сірого, в якій відображається вся інформація про кольоровий доплер (Зобр. 3). Розмір і розташування блоку регулюються, а роздільна здатність і якість зображення залежать від розміру і глибини блоку. Під час поздовжнього сканування поле кольору слід нахилити за допомогою кнопки «Управління» відповідно до артеріальної осі (Зобр. 5). Посилення кольору повинно бути максимально високим без відображення фонового колірного шуму.
Швидкість кольору – це діапазон швидкостей доплера, які зображені в кольорі. Якщо значення шкали швидкості (кнопка «шкала») нижче, ніж швидкість потоку артерії, будуть присутні артефакти згладжування. Оператор може виявити колірний потік в просвіті артерії, збільшивши коефіцієнт посилення або зменшивши масштаб. Артефакти колірного допплера поза артерією повинні бути вилучені шляхом зменшення посилення.
Однорідний колір артеріального кровотоку можна отримати, збільшивши масштаб. Потік в сторону датчика зазвичай відображається червоним на кольорових доплерівських сонограмах, коли червоний колір з’являється над базовою лінією на кольоровий смузі. Фільтр усуває низькочастотний шум, який може виникнути в результаті руху стінки судини нижче порогового значення, визначеного оператором. Налаштування фільтру зазвичай встановлюються лікарем (Зобр. 6).
Зображення 5: Зверху: на кольоровому зображенні ультразвукової допплерівської сонограми колірна шкала нахиляється так, щоб бути паралельною артеріальній осі за допомогою клавіші «Управління». Кут доплера (θ) в цьому випадку становить 60 ° і утворений лінією доплера (S) і віссю артеріального потоку (а). SV, обсяг вибірки; PSV – пікова систолічна швидкість; EDV – кінцева діастолічна швидкість; MDV, мінімальна діастолічна швидкість; RI, індекс питомого опору. Внизу: на доплерівському спектрі час (секунди) представлено на осі х. Швидкість кровотоку (см / с) показана на осі у (пунктирна лінія). Напрямок доплеру відносно датчика показано щодо базової лінії спектра (стрілка). «High-Q» – синій контур доплерівського спектра (стрілка).
Зображення 6: Артефакт накладання на доплеровском спектрі можна відрегулювати, опустивши базову лінію (стрілка) і збільшивши масштаб. Зверніть увагу на розширення спектра (стрілка) в доплеровском спектрі через стеноз артерії. Параметри для колірного доплера (CF) і імпульсного (PW) доплера: пікова систолічна швидкість (PSV) 129 см / с, кінцева діастолічна швидкість (EDV) 15,4 см / с, мінімальна діастолічна швидкість (MDV) 8,9 см / с , індекс питомого опору (RI) 0,88 і фільтр (WF) 120 Гц в CF і 60 Гц в PW. SV.
Важливо розуміти значення параметрів імпульсно-хвильового доплерівського УЗД і як їх регулювати. Курсор обсягу зразка складається з паралельних ліній по обидві сторони від лінії артеріальної осі. Курсор зразка повинен бути поміщений в просвіт артерії, а діапазон розміру зазвичай становить від однієї третини до половини діаметра просвіту. Кут доплеру утворений лінією доплера і віссю артеріального кровотоку і повинен становити від 45 ° до 60 ° для оптимальної точності.
Доплерівський спектр являє собою графік, що показує суміш частот за короткий період часу. Доплерівська частота визначається як різниця між прийнятою і переданою частотами, під час руху клітин крові. Ключовими елементами доплерівського спектра є шкали часу і швидкості. На допплеровском спектрі час (секунди) представлено на осі x, а шкала швидкості (см / сек) показана на осі y (Зобр. 5). Напрямок доплеру щодо датчика показано щодо базової лінії спектра. Потік в сторону датчика представлений позитивною швидкістю вище базової лінії (Зобр. 5). «High-Q» або огинач пікової швидкості – це синій контур, навколо доплеровського спектр. На підставі цієї оболонки пікова систолічна швидкість (PSV), мінімальна діастолічна швидкість (MDV), кінцева діастолічна швидкість (EDV) і індекс питомої опору (RI) можуть бути отримані чисельно (Зобр. 5, 6). PSV – найвища систолічна швидкість, MDV – найнижча діастолічна швидкість, а EDV – найвища кінцева діастолічна швидкість. Якщо в доплерівському спектрі присутній артефакт згладжування, базова лінія може бути зменшена або збільшена, щоб оптимізувати діапазон швидкостей (Зобр. 6).
Доплерівський спектр в нормі для артерій нижніх кінцівок
Форма хвилі доплеру артерій нижніх кінцівок в стані спокою класифікується як форма хвилі з високою пульсацією і характеризується трифазною структурою. Протягом кожного серцевого скорочення високий, вузький і гострий систолічний пік в першій фазі супроводжується ранньою зміною діастолічного потоку в другій фазі, а потім пізнім діастолічним прямим потоком у третій фазі (Зобр. 5).
Зміна діастолічного потоку обумовлена високим периферичним опором нормальних артерій кінцівок. У нормальних артеріях кінцівок прискорення кровотоку в систолу швидке, що означає, що максимальна швидкість досягається протягом кількох сотих секунди після початку скорочення шлуночків. Кров в центрі артерії рухається швидше, ніж кров на периферії, що називається ламінарним кровотоком. Коли потік ламінарний, клітини крові рухаються з однаковою швидкістю. Ці особливості створюють прозорий простір, відомий як спектральне вікно, під доплерівським спектром.
При кольоровому доплерівському УЗД, якщо присутня закупорка артерії, кольоровий потік в просвіті відсутній (Зобр. 7).
Зображення 7: 56-річний чоловік з артеріальною оклюзією.
Колірний потік відсутній в поверхневій стегновій артерії (стрілка) на кольоровій доплерограмі на паховому рівні, що свідчить про повну оклюзії. Червона судина – це глибока стегнова артерія, а синя – стегнова вена, що спалась.
Пікова систолічна швидкість на стенозованих сегментах збільшується до тих пір, поки діаметр не зменшиться на 70%, що відповідає зменшенню площі на 90%. Область порушення потоку, що показує розширення спектра, відбувається в межах 2 см від області стенозу через втрату ламінарної структури кровотоку (Зобр. 6).
Спектральне розширення стає помітним, зі зменшенням діаметра на 20-50%. Форма хвилі артерії нижньої кінцівки може перетворюватися в форму з низьким опором з низькою пульсацією після фізичного навантаження або в результаті оклюзії більш проксимальних артерій. Якщо форма хвилі монофазна, це означає, що вся форма хвилі знаходиться або вище, або нижче базової лінії доплерівського спектра, в залежності від орієнтації датчика. Він характеризується «затухаючою» картиною, яка означає, що прискорення систолічного потоку сповільнюється, максимальна систолічна швидкість зменшується, а діастолічний потік збільшується. Ця монофазна форма хвилі спостерігається в місці стенозу і в дистальній артерії у випадках важкого стенозу зі зменшенням діаметра більш ніж на 50%.
У нашому каталозі ви можете вибрати УЗД апарат для судинних досліджень, який підійде під ваші потреби і бюджет. Якщо у вас залишилися питання, зв’яжіться з нашим менеджером і він відповість на них.
23.02.2019
Кичук оксана степанівна