Автор: Vikram S Dogra
Огляд
Термін “внутрішньоутробне обмеження росту” в значній мірі замінив термін «затримка внутрішньоутробного розвитку» (ЗВУР). Визначення ЗВУР є проблематичним, тому що ми не знаємо вроджений потенціал росту плода.
Найбільш поширений показник даної патології – це вага плода нижче 10-го процентилю для гестаційного віку. Кращим методом оцінки ЗВУР є ультразвукове дослідження.
Коротка характеристика
У більшості випадків ЗВУР враховується трансцеребелярний діаметр, який може використовуватися в якості об’єктивного показника гестаційного віку. Трансцеребелярний діаметр в міліметрах дорівнює гестації від 1 до 22 тижня вагітності. З цим визначенням ЗВУР і «маленький, для гестаційного віку, плід» є синонімами.
Обмеження внутрішньоутробного розвитку має поширеність 10% всіх вагітностей. Проте, ця цифра варіюється у різних груп пацієнтів: 3-5% для здорових матерів і 25% і вище для деяких груп високого ризику, наприклад таких як матері з гіпертонічною хворобою. Вагітність зі ЗВУР часто ускладнюється високою частотою внутрішньоутробного і родового дистресу плода і необхідністю кесаревого розтину. Недоношені немовлята, схильні до низьких показників шкали APGAR, низького pH пуповини, внутрішньошлуночкових крововиливів, некротичного ентероколіту, гіпоглікемії, гіпокальціємії і поліцитемії.
Мельхіор і співавтори виявили, що існує значний зв’язок між показниками індексу резистентності (RI) маткових артерій в першому триместрі і подальшим розвитком новонароджених, які малі для гестаційного віку або мають ЗВУР. Однак вони стверджують, що чутливість доплера маткової артерії вище для плодів з малим розміром у матерів з прееклампсією, ніж для ЗВУР, і відзначили, що ця різниця може бути результатом різних лежачих в основі аномалій плаценти, які по-різному виявляються в першому триместрі.
Скіферс і співавтори виявили, що олігогідрамніоз (індекс навколоплідних вод <5) і аномальні результати доплерометрії пупкової артерії (відсутність або зворотний діастолічний кровотік) мають помірну прогностичну цінність для перинатальної смертності. Автори оцінили, чи дозволяють демографічні та ультразвукові параметри матері прогнозувати перинатальну смертність (в утробний період або неонатальну смерть протягом перших 28 днів життя) при ЗВУР в термін вагітності <35 тижнів і вага при народженні <10-й процентиль. Були визначені 230 одиночних вагітностей з ранньою ЗВУР, що відповідає критеріям включеним у дослідження.
Ультразвукова діагностика
Доплерографія пупкової артерії може бути проведена в будь-якому місці по всій довжині пупкової артерії. Слід спробувати отримати якомога більше вертикальний вид на пупкову артерію. Кров в головних маткових артеріях тече в напрямку, протилежному напрямку в клубових артеріях. Типова форма хвилі показує глибокий паз по відношенню до закриття аортального клапана. Паз, який присутній до вагітності, поступово зникає під час вагітності, і діастолічний потік збільшується з розвитком вагітності (тобто опір судин зменшується).
Зображення 1: Нормальна доплерівська форма хвилі пупкової артерії і вени у плода.
Зображення 2: Доплерівська форма хвилі пупкової артерії при затримці внутрішньоутробного розвитку демонструє втрату діастолічного потоку. Пульсація пупкової вени також видима. Обидві ці знахідки вказують на важку ЗВУР.
Вага плода нижче 10-го процентилю має негативну прогностичну цінність 99%, чутливість 89% і специфічність 88% для виявлення ЗВУР. Підвищене співвідношення ОГ-ОЖ має негативне прогностичне значення 98%, чутливість 82% і специфічність 94% для виявлення ЗВУР. Зниження ваги зі зменшенням навколоплідних вод і наявність гіпертонії є предикторами ЗВУР.
Для оцінки венозного кровотоку в пуповині використовується триплексний режим. Цей режим включає кольорову доплерографію пупкової вени, імпульсну доплерівську велосиметрію і УЗД в реальному часі для вимірювання діаметра пупкової вени.
Кілька клінічних і сонографічних параметрів можуть бути використані в комбінації для встановлення діагнозу затримки внутрішньоутробного розвитку з більшою впевненістю:
- Розрахункова вага плода;
- Обсяг навколоплідних вод;
- Показник материнської тиску.
Ультразвукові критерії ЗВУР
Сонографічні критерії ЗВУР включають наступні:
- Збільшене співвідношення довжини стегна до окружності живота;
- Збільшене співвідношення окружності голови до окружності живота;
- Незрозумілий олігогідрамніос.
Вимірювання ОЖ є найкращим виміром для оцінки зростання плоду, тому що при скороченні зростання практично завжди відбувається ураження печінки. Для розрахунку ваги плоду можуть бути використані графіки Хедлока. Більшість ультразвукових апаратів також використовують метод розрахунку ваги плоду.
Олігогідрамніон є індикатором ЗВУР. Рівень амніотичної рідини менше 5 см, виміряний в 4 квадрантах, наводить на думку про олігогідрамніон. Інші причини виникнення олігогідрамніону включають смерть в утробі матері, ниркову агенезію і передчасний розрив плодових оболонок.
Зображення 3: Трансабдомінальне ультразвукове зображення вагітності з вираженим олігогідрамніон, пов’язаним із затримкою внутрішньоутробного розвитку. Оцінити анатомію плода важко.
Обгрунтування проведення доплерівського дослідження при діагностиці ЗВУР полягає в тому, що багато випадків обмеження зростання пов’язані із захворюваннями дрібних судин в фетоплацентарному або матково-плацентарному кровообізі. Для діагностики ЗВУР були запропоновані численні допплерівські критерії. Вони включають як мінімум 3 з наступних індексів:
- Систоло / діастолічне співвідношення;
- Індекс пульсації;
- Індекс резистентності;
- Спектральна форма хвилі пупкової, маткової і внутрішньоутробної сонних артерій плода і низхідної грудної аорти плода;
- Спектральна форма хвилі венозної протоки і нижньої порожнистої вени.
Аномальні результати включають наступні:
- Співвідношення найвищого ІП маткової артерії до найнижчого більше ніж 1,1;
- Сталість протодіастоличного паза, одностороннього або двостороннього, після 23 тижнів свідчить про ЗВУР або прееклампсії;
- ІР більше 0,55 з двосторонніми пазами;
- ІР більше 0,65 з одностороннім пазом;
- ІР більше 0,70 з або без пазів;
- ІР більше 90-го процентилю для даного гестаційного віку незалежно від пазів.
Систоло-діастолічне співвідношення більше 3 після 30 тижня вагітності є не нормальним.
Зміна напрямку кровотоку в венозній протоці наводить на думку про плід з сильно порушеним розвитком і відображає метаболічну ацідемію плоду.
