Резюме
Передумова
Деякі пацієнти з раком печінки втрачають шанс на хірургічне лікування через недостатній відсоток залишкової печінкової тканини. Для вирішення цієї проблеми використовували або оклюзію як ворітної вени, так і жовчної протоки або щось одне для досягнення швидкої гіпертрофії. Це перше дослідження, в якому одночасна перев’язка ворітної вени і жовчної протоки була застосована як перший етап планової гепатектомії при первинному раку печінки.
Презентація клінічного випадку
Тут ми повідомляємо про випадок 38-річного азійського пацієнта з гепатоцелюлярною карциномою з пухлинним тромбом у правій передній гілці ворітної вени. Права гемігепатектомія може бути ефективною, але пацієнти стикаються з високим ризиком печінкової недостатності через малий наявний об’єм лівої частки печінки. Тому ми розробили двоетапну стратегію резекції печінки, в якій перед лапароскопічною правою гемігепатектомією пацієнту виконували одномоментну лапароскопічну перев’язку жовчної протоки та ворітної вени правої частки печінки. За допомогою цієї процедури ми досягли швидкої гіпертрофії лівої частки печінки та успішно відвернули первинну нерезектабельність.
Висновок
Цей випадок демонструє, що одночасна перев’язка жовчних проток і ворітної вени може бути можливим варіантом для тих пацієнтів з раком печінки, які не можуть пройти хірургічне лікування через недостатній відсоток залишкової печінкової тканини.
Передумови
Гепатектомія є основним методом лікування доброякісних і злоякісних захворювань гепатобіліарної системи. Однак, часто об’єм відсоток залишкової печінкової тканини є недостатнім, що обмежує об’єм резекції печінки і значно зменшує шанси на хірургічне лікування для деяких пацієнтів. Вирішити цю проблему дає можливість планова двоетапна гепатектомія [1]. Її основною метою є досягнення короткочасної атрофії резектованої печінкової тканини при збереженні гіперплазії печінки. Наразі першим найпоширенішим етапом є перев’язка ворітної вени під час лапароскопії або відкритого хірургічного втручання та селективна емболізація ворітної вени. Асоційоване розділення печінки і перев’язка ворітної вени (АРППВ) також стало визнаним ефективним і доцільним варіантом, але переваги його застосування залишаються суперечливими [2]. В даний час найбільш часто застосовується метод сприяння гіперплазії печінки – емболізація гілки ворітної вени. Однак експерименти на тваринах показали, що перев’язка жовчних проток сприяє швидкій іпсилатеральній атрофії печінки [3]. Інші дослідження на тваринах також показали, що одночасне перев’язування ворітної вени та іпсилатеральної жовчної протоки викликає швидку атрофію печінки. Контралатеральна гіперплазія печінки є безпечним і здійсненним методом.
У цьому дослідженні пацієнтом був чоловік з гепатоцелюлярною карциномою з пухлинним тромбом у правій передній гілці ворітної вени. Була запланована права гепатектомія, але об’єм правої частки печінки був занадто великий, а об’єм лівої частки печінки був малий. Права гемігепатектомія може бути лікувальною, але пацієнти стикаються з вищим ризиком печінкової недостатності. Тому ми розробили планову двоетапну стратегію резекції печінки. Однак емболізація ворітної вени (ЕВВ) не підходила в даному випадку, оскільки в правій гілці ворітної вени був виявлений пухлинний тромб. На першому етапі ми виконали лапароскопічну перев’язку правої гілки ворітної вени з одночасною перев’язкою правої печінкової жовчної протоки. Другим етапом була лапароскопічна права гепатектомія. Клінічно цей метод застосовували рідше, тому достатнього клінічного досвіду немає. У цій статті ми обговорюємо безпечність та доцільність планової двоетапної гепатектомії для перев’язки ворітної вени та жовчної протоки у пацієнтів з раком печінки.
Презентація клінічного випадку
У 38-річного пацієнта азіатської зовнішності діагностовано гепатоцелюлярну карциному з пухлинним тромбом правої передньої ворітної вени (зобр. 1). Пацієнт отримав транскатетерну артеріальну хіміоемболізацію (ТАХЕ) в місцевій лікарні перед тим, як звернутися до нашої лікарні. Аналіз крові показав, що функція печінки була майже в нормі: HBsAg+, анти-HBe+ та анти-HBc+. Рівень альфа-фетопротеїну (АФП) та антигену СА 19-9 у сироватці крові становив 1200 нг/мл та 14 Од/мл відповідно. Теоретично, гепатектомія могла б досягти радикального лікувального ефекту. Однак дані комп’ютерної томографії (КТ) показали, що об’єм правої частки печінки був великим, тоді як об’єм майбутнього залишку печінкових тканин був занадто малим, що підвищувало ризик розвитку післяопераційної печінкової недостатності.
Зображення 1
На передопераційній комп’ютерній томографії печінки було виявлено об’ємне утворення правої частки печінки. Ураження розцінено як первинний рак печінки з емболією правої передньої гілки ворітної вени (червона стрілка)
Далі ми виконали вимірювання об’єму печінки та тривимірну реконструкцію печінки. Загальний об’єм печінки (ЗОП) склав 2009,47 мл, а об’єм лівої частки печінки, майбутній залишковий об’єм печінки (МЗОП), – 621 мл (зобр. 3). МЗОП був меншим за фізіологічний об’єм печінки, необхідний для пацієнта [стандартний об’єм печінки (СОП), 823,54 мл].
Для досягнення достатньої гіпертрофії лівої частки печінки ми прийняли рішення про планову двоетапну праву гемігепатектомію. Пацієнт та його сім’я не погоджувалися на виконання АРППВ, тоді як виконання ЕВВ було неможливим через пухлинний тромб ворітної вени. Тому було прийнято рішення про одномоментне перев’язування правої гілки ворітної вени та правої жовчної протоки. Перед хірургічним втручанням була отримана інформована згода від пацієнта та його батьків. Всі хірургічні процедури були схвалені Комітетом з етики Третьої афілійованої лікарні Другого військово-медичного університету (Шанхай, Китай).
Після проведення всіх передопераційних підготовчих заходів та отримання інформованої згоди, першим кроком було дослідження локального стану черевної порожнини та пухлини під час лапароскопії. Після виявлення пухлини видалили жовчний міхур, а також обережно виділили біфуркацію ворітної вени та її праву гілку. Далі ми витягнули праву гілку ворітної вени шовковою ниткою 4-0, а також перетиснули праву гілку ворітної вени двома затискачами у місці її злиття. Під час перев’язки ми намагалися максимально наблизитися до місця злиття портальної вени, щоб уникнути емболізації правої передньої гілки. Далі таким же чином перев’язали праву жовчну протоку. Під час операції майже не було кровотечі. Після операції функція печінки пацієнта була значно порушена. Протягом перших 3 днів після операції різко підвищився рівень трансаміназ. Кількість лейкоцитів також дещо зросла, але лихоманки не було. Ми проводили симптоматичне лікування, таке як захист печінки та профілактичний прийом антибіотиків, а також уважно спостерігали за змінами життєво важливих показників. Загальний стан пацієнта покращився на п’ятий день після операції.
Повторне обстеження виконано через 1 тиждень після першого етапу операції. Повторно проведено КТ черевної порожнини з контрастним підсиленням та вимірювання об’єму печінки (зобр. 2). Об’єм МЗОП становив 1051,56 мл, а TLV – 2914,9 мл (зобр. 3). Значення ЗОП та МЗОП збільшилися майже вдвічі. Дані показали, що обсяг лівої частки печінки зменшився до 36,08%, але її об’єм збільшився. МЗОП був значно більшим за стандартний об’єм печінки пацієнта, а отже, ми вважали операцію безпечною. Другий етап лапароскопічної правої гемігепатектомії було виконано наступного дня. Об’єм крововтрати склав 350 мл, а тривалість – 360 хвилин. В інтраопераційному та післяопераційному періоді не спостерігалося жодних ускладнень. Пацієнт одужав дуже швидко і був виписаний зі стаціонару через 1 тиждень після операції. Гістологічне дослідження показало гепатоцелюлярну карциному, пов’язану з мікросудинними ушкодженнями. Ми рекомендуємо пацієнтам повернутися в лікарню через 1 місяць після операції, щоб отримати одноразову профілактичну транскатетерну артеріальну хіміоемболізацію (ТАХЕ). Пацієнт досі живий, у нього немає пухлини і він має гарне самопочуття вже більше 6 місяців після операції.
Зображення 2
Через тиждень після першої операції комп’ютерна томографія печінки показала, що права гілка ворітної вени оклюзована (червона стрілка). Крім того, частина правої печінки має значно знижену щільність, враховуючи некроз печінкової тканини
Зображення 3
Тривимірна реконструкція печінки. ЗОП загальний об’єм печінки, ОПЧП об’єм правої частки печінки, ОЛЧП об’єм лівої частки печінки, МЗОП майбутній залишковий об’єм печінки.
Обговорення
Гепатектомія – найважливіший спосіб лікування первинного раку печінки. Однак багато пацієнтів не можуть переносити цю процедуру через недостатню кількість майбутньої залишкового об’єму печінки (МЗОП). Розроблено велику кількість методів, які сприяють гіпертрофії МЗОП та атрофії ураженої ділянки печінки.
Добре відомо, що перев’язка або емболізація ворітної вени однієї частки може спричинити атрофію цієї частки печінки та гіпертрофію майбутніх тканин печінки, що залишаться. Емболізація ворітної вени (ЕВВ), процедура, розроблена Makuuchi та Kinoshita, широко застосовується як передопераційний метод лікування пацієнтів, яким виконують розширену гепатектомію, для мінімізації післяопераційної дисфункції печінки [4]. Наразі ЕВВ є нашим улюбленим методом, особливо при лікуванні первинного раку печінки, холангіокарциноми. Однак пацієнтам, які не відповідають показанням до ЕВВ, особливо з пухлинним тромбом у стовбурі або гілці ворітної вени, може бути обрана лише перев’язка ворітної вени. З іншого боку, ЕВВ клінічно використовується довший час. Honjo та співавт. застосували цю методику для лікування метастазів у печінці у 1961 році [5, 6]. З тих пір перев’язка ворітної вени успішно застосовується в багатьох випадках і визнана лікарями в усьому світі. Варто зазначити, що Belghiti повідомив про запланований двоетапний, повністю хірургічний підхід для усунення всіх первинних і метастатичних захворювань [7]. На першому етапі виконується резекція первинної пухлини та всіх лівобічних метастазів у печінці з використанням методів прямої резекції. Одночасно виконується перев’язка правої ворітної вени (ППВВ), щоб викликати гіпертрофію лівої частки, яка була очищена від усіх виявлених захворювань. Через 4-8 тижнів і гіпертрофії вільної від захворювання МЗОП планується другий етап, що складається з правої або розширеної правої гепатектомії, для повного видалення решти правобічних метастазів у печінці.
Однобічна оклюзія жовчної протоки може сприяти іпсилатеральній атрофії та контралатеральній гіперплазії печінки, що було підтверджено не тільки на тваринних моделях [3], але й у клінічних випадках [8]. Одночасне перев’язування жовчної протоки і ворітної вени викликало іпсилатеральну атрофію і контралатеральну гіперплазію печінки тварин швидше, ніж тільки ПВВ. Naoki застосували одночасну перев’язку жовчної протоки і ворітної вени при двоетапній гепатектомії для лікування множинних білобарних метастазів у печінку з раку сліпої кишки [8]. Спочатку вони виконали праву геміколектомію і резекцію сегмента 3 у поєднанні з мікрохвильовою коагуляційною терапією метастатичних пухлин, розташованих у лівій частці печінки, з одночасним перев’язуванням правої ворітної вени і правої жовчної протоки. По-друге, виконано розширену лобектомію правої частки печінки.
Висновок
У даному випадку ми вперше застосували одночасну перев’язку жовчної протоки і ворітної вени при хірургічному лікуванні первинного раку печінки і успішно вилікували первинну нерезектабельність. У нашого пацієнта не спостерігалося післяопераційної інфекції жовчовивідних шляхів. Успішний терапевтичний результат у цьому випадку повинен привернути увагу клініцистів до того, що в деяких випадках одночасне перев’язування жовчних проток і ворітної вени може бути доцільним варіантом, але показання до застосування цього підходу повинні бути чітко визначені та оцінені. Основним обмеженням цієї процедури є відсутність достатньої кількості випадків, описаних в літературі, для перевірки її надійності, а також встановлення та оцінки ризиків подальших ускладнень.
Абревіатури
ЕВВ:
Емболізація ворітної вени
ТАХЕ:
Транскатетерна артеріальна хіміоемболізація
АРППВ:
Асоційоване розділення печінки і перев’язка ворітної вени
Посилання на джерела
- Kawaguchi Y, Lillemoe HA, Vauthey JN. Dealing with an insufficient future liver remnant: portal vein embolization and two-stage hepatectomy. J Surg Oncol. 2019;119(5):594–603.
- Lopez-Lopez V, Robles-Campos R, Brusadin R, Lopez-Conesa A, de la Pena J, Caballero A, Arevalo-Perez J, Navarro-Barrios A, Gomez P, Parrilla-Paricio P. ALPPS for hepatocarcinoma under cirrhosis: a feasible alternative to portal vein embolization. Ann Transl Med. 2019;7(22):691.
- Ren W, Chen G, Wang X, Zhang A, Li C, Lv W, Pan K, Dong JH. Simultaneous bile duct and portal vein ligation induces faster atrophy/hypertrophy complex than portal vein ligation: role of bile acids. Sci Rep. 2015;5:8455.
- Makuuchi M, Thai BL, Takayasu K, Takayama T, Kosuge T, Gunven P, Yamazaki S, Hasegawa H, Ozaki H. Preoperative portal embolization to increase safety of major hepatectomy for hilar bile duct carcinoma: a preliminary report. Surgery. 1990;107(5):521–7.
- Honjo I, Suzuki T. Right or left portal branch ligation for liver cancer. Gan No Rinsho. 1970;16(6):567–73.
- Honjo I, Suzuki T, Ozawa K, Takasan H, Kitamura O. Evaluation of ligation of a branch of the portal vein for unresectable hepatic tumor. Bull Soc Int Chir. 1974;33(3):207–10.
- Kianmanesh R, Farges O, Abdalla EK, Sauvanet A, Ruszniewski P, Belghiti J. Right portal vein ligation: a new planned two-step all-surgical approach for complete resection of primary gastrointestinal tumors with multiple bilateral liver metastases. J Am Coll Surg. 2003;197(1):164–70.
- Iida H, Yasui C, Aihara T, Ikuta S, Yoshie H, Yamanaka N. Simultaneous bile duct and portal venous branch ligation in two-stage hepatectomy. World J Gastroenterol. 2011;17(30):3554–9.
