Автори: Ryan G Steward, Richard Scott Lucidi

Зміст:

Показання та протипоказання
Технічні міркування
Планування процедури
- Попереднє планування
- Антибіотики
- Анальгезія
Техніка
- Міркування з приводу підходу
- Контрастні агенти
- Ускладнення

Гістеросальпінгографія (ГСГ) – це рентгенологічне діагностичне дослідження матки та маткових труб, яке найчастіше використовується при оцінці безпліддя.

Вважається, що аномалії матки є супутнім фактором приблизно у 10% жінок з безпліддям і у 50% жінок з викиднями, що повторюються, на ранніх термінах, у той час як поширеність аномалій маткових труб при безплідді становить приблизно 20%. Таким чином, оцінка порожнини матки та маткових труб є стандартною практикою при базовому обстеженні на причину безпліддя.

Зображення 1: Приклади гістеросальпінгограми (HSG), що показують: (A) нормальну прохідність маткових труб, (B) поліп ендометрію, (C) підслизові лейоміоми, (D) внутрішньоматкові синехії, (E) гідросальпінгси та (F) вузловий сальпінгіт.

Показання та протипоказання

Показання

ГСГ давно відома своєю здатністю виявляти прохідність маткових труб, поліпи, підслизові лейоміоми, синехії, аномалії Мюллера, гідросальпінкс, вузлуватий сальпінгіт (SIN) та перитубарні спайки. Однак він не надає істотної інформації про яєчники, інші області тазу або мікробіологічне середовище ендометрію, останнє з яких може сприяти поганому репродуктивному результату приблизно у 25% жінок з субфертильними формами.

Протипоказання

Абсолютними протипоказаннями до процедури є:

відома алергія на контрастні речовини
вагітність
активна інфекція органів малого тазу

Технічні міркування

Планування процедури

Процедуру слід виконувати в пізній фолікулярній фазі менструального циклу, щоб переконатися, що пацієнтка не вагітна, і запобігти хибнопозитивним дефектам наповнення матки і оклюзію проксимальних маткових труб через потовщення ендометрію. У деяких установах перед процедурою проводять рутинні тести на вагітність, але така практика призводить до несприятливого співвідношення витрат та результатів.

Доза опромінення яєчників при ГСГ коливається від 0,4 до 5,5 мГр. Це можна порівняти з іншими процедурами, такими як трубна рентгеноскопічна канюляція (8,5 мГр), барієва клізма (6,5 мГр) і КТ органів малого таза (1-19 мГр). Один рад, або 10 мГр, зі швидкістю 1 рад / хв протягом 10 хвилин (всього 100 мГр) був запропонований як поріг, нижче якого додана частота тератогенності буде надзвичайно низькою. Таким чином, звичайний ГСГ вважається безпечним. Навіть у цьому випадку обладнання має бути правильно відкаліброване, слід уникати процедур, що повторюються, а час опромінення під час кожної процедури повинен бути зведений до мінімуму.

Попереднє планування

Навіть за правильної техніки рентгенологічні артефакти не рідкість. Ці дефекти наповнення включають ті, що викликані повітрям, внутрішньоматковим слизом, відірваними фрагментами ендометрію та екстравазацією контрасту. Випадковий міхур повітря можна прийняти за поліп або міому, але він відрізняється тенденцією до міграції та осідання в незалежній частині порожнини, особливо під час руху пацієнтки.

Значна екстравазація контрасту у венозне сплетення міометрію та оточуючі судини тазу може бути викликана надмірним тиском введення, який зазвичай виникає при спробі подолати оклюзію проксимальних маткових труб або в умовах недавньої операції на матці. Екстравазація заповнює венозні та лімфатичні канали, виявляючись у вигляді безлічі тонких ліній у сітчастому візерунку, який зазвичай зникає після припинення введення контрасту (див. Зображення нижче). Процедуру слід припинити у разі екстравазації.

Зображення 2: Спостерігається різке виділення контрастної речовини у міометріальні та маткові вени.

Антибіотики

Роль використання антибіотиків у ГСГ не стандартизована. 1980 року Stumpf et al. повідомили про частоту серйозних інфекцій тазових органів після ГСГ, що дорівнює 3,1%, найчастіше у жінок з безпліддям в анамнезі, що передує або з поточною інфекцією тазових органів або пухлиною придатків. Американський коледж акушерів та гінекологів рекомендує емпіричне лікування жінкам із тазовою інфекцією в анамнезі або при діагностуванні гідросальпінксу під час дослідження. Поширеною та ефективною схемою лікування є доксициклін по 100 мг перорально двічі на день протягом 5 днів. Інші ситуації, за яких лікування є звичайним, включають підозру на закупорку маткових труб, несподівану дистальну оклюзію або значну судинну екстравазацію.

Таким чином, профілактика ГСГ повинна бути обмежена пацієнтками, які вважаються схильними до більш високого ризику інфікування.

Анальгезія

На жаль, у багатьох жінок є упередження, що ГСГ – болючий тест. Спазми легкого та середнього ступеня тяжкості зустрічаються часто, але найчастіше тимчасові. Безперечно, на дискомфорт пацієнтки впливає техніка лікаря. Біль, пов’язаний з ГСГ, зазвичай пов’язаний з маніпуляціями на шийці матки, здуттям порожнини матки через введення контрастної речовини та роздратуванням очеревини через контраст, що пролився в таз. Дискомфорт зазвичай досягає піку під час введення контрасту до 5 хвилин після процедури, а потім починає стрімко зменшуватися, тому через 30 хвилин після процедури більшість пацієнток повідомляють про значне полегшення.

Було проведено безліч випробувань з метою оцінки впливу аналгетиків на біль від ГСГ. У Кокранівському метааналізі 2010 року було розглянуто дослідження опіоїдних та неопіоїдних пероральних анальгетиків, а також парацервікальної блокади та місцевих анальгетиків при оцінці болю під час та після ГСГ. Жодної загальної користі від будь-якого профілактичного знеболювання від болю протягом або до 30 хвилин після ГСГ не спостерігалося, але місцева аналгезія (10 мл 1% лідокаїну, введеного в порожнину матки перед контрастуванням) може зменшити відстрочений біль.

Техніка

Міркування з приводу підходу

Зазвичай ГСГ виконується приблизно за 3-5 хвилин шляхом введення рентгеноконтрастної речовини в порожнину матки при використанні рентгеноскопії з переривчастими нерухомими зображеннями для документування. Правильна техніка важлива для підвищення комфорту пацієнтки та отримання зображень найвищої якості. Випорожнення сечового міхура у пацієнтки перед установкою може полегшити дискомфорт від дзеркала, яке слід зігріти перед введенням.

Підтримка стегон пацієнтки на короткій стосі рушників або на ліжку часто допомагає візуалізувати шийку матки. Як і при будь-якому обстеженні органів малого тазу, лікар повинен спробувати закрити якомога більшу частину нижньої частини тіла пацієнтки, найняти жіночого супроводжуючого та пояснити пацієнтці кожен етап процедури.

Шийку матки обробляють антисептиком та захоплюють однозубим затиском. Рекомендується обережне, повільне накладання тенакулюма, захоплюючи лише тканини, достатні для адекватної стабілізації канюлі. Дистрес, який зазнає пацієнт через неправильне розміщення тенакулюма, часто є предиктором негативного досвіду пацієнтки. Канюлі Кохена використовуються з вузьким наконечником для пацієнток, що не народжували, або ширшим наконечником для повторнонароджуючих пацієнток. З канюлі слід видалити все повітря, вводячи її у вертикальному положенні. Балонний катетер може бути більш підходящим для пацієнток зі стенозом шийки матки, оскільки має менший діаметр.

Для пацієнток, які планують екстракорпоральне запліднення, документування того, як катетер проходить цервікальним каналом, може надати цінну інформацію для перенесення ембріона. Дзеркало слід видалити як для комфорту пацієнтки, так і для запобігання невидимості частин тазу. Невдача при видаленні дзеркала – одна з найчастіших помилок під час виконання ГСГ. Необхідне обережне витягування шийки матки, щоб тіло матки було перпендикулярне променю рентгенівського випромінювання. Нездатність правильно розташувати матку – ще одна поширена помилка, яка може призвести до нездатності ідентифікувати значні дефекти внутрішньоматкового наповнення або аномалії контуру дна матки (див. зображення нижче). При використанні внутрішньоматкового катетера дуже важливо спустити повітря з балона в кінці процедури і продовжити вводити контраст для візуалізації перешийка і шийки матки.

Зображення 3: Розташування матки паралельно до рентгенівського променя має вирішальне значення для оцінки. На панелі A матка неправильно розташована, закриваючи перегородку матки, видиму на панелі B, коли матка переміщена.

Щоб зменшити спазм матки, слід нагріти середовище до температури тіла і вводити повільно. Хибнонегативні результати можуть бути отримані через занадто швидке або надмірно швидке введення контрасту, що приховує незначні дефекти заповнення.

Перед введенням контрасту робиться пробний рентгенівський знімок. Потім слід зробити серію ще як мінімум із 4 зображень, оскільки контраст поширюється статевими шляхами. Перше зображення після знімка документує початкове заповнення порожнини і найкраще підходить для візуалізації невеликих дефектів заповнення. Подальше зображення має бути отримане, коли порожнина повністю розтягнута, щоб оцінити форму матки. Третє та четверте зображення отримані при заповненні маткових труб і після того, як контраст потрапив у таз відповідно. Можуть бути потрібні додаткові зображення, щоб краще візуалізувати будь-яку виявлену патологію.

Іноді може знадобитися позиціонування пацієнтки під нахилом або збоку, щоб отримати оптимальну анатомічну орієнтацію або прояснити патологію щодо артефакту. Як і у всіх процедурах рентгенографії, ціль полягає в тому, щоб отримати адекватне дослідження з використанням мінімально досяжної дози опромінення (ALARA). Стратегії включають коригування дози відповідно до індексу маси тіла, захисту інших ділянок тіла та використання мінімально необхідного поля випромінювання.

Контрастні агенти

Для ГСГ використовуються йодовані контрасти як на масляній, так і водній основі. Переваги та недоліки кожного з них обговорюються роками. У більшості досліджень зрештою не вдається показати різницю в діагностичній точності патології матки або маткових труб з жодного з цих середовищ.

Однак було виявлено, що водорозчинні контрасти забезпечують кращу деталізацію порожнини матки та складок слизової оболонки ампулярної частини труб і виводяться швидше. Контрасти на масляній основі були пов’язані з меншою кількістю вагінальних кровотеч після процедури.

Повітряний полімер типу A (ExEm Foam) являє собою водорозчинний ультразвуковий контрастний гель, призначений для соногістеросальпінгографії для оцінки прохідності маткових труб у жінок з відомим або підозрюваним безпліддям.

Ускладнення

Ускладнення від ГСГ рідкісні. Найбільш частим небажаним явищем є вазовагальна реакція з брадикардією та гіпотонією, що потенційно призводить до непритомності. Це може статися у будь-який час під час процедури, наприклад, при накладенні тенакулюму, введенні контрасту або незабаром після завершення процедури. Більшість випадків вирішується простими маневрами, включаючи припинення процедури і, якщо можливо, переміщення пацієнтки у положення Тренделенбурга.

Екстравазація контрасту також є показанням до припинення процедури. Неослаблювальна екстравазація може збільшити ризик системної реакції на контраст, збільшити ризик інфекції та призвести до емболії. Алергічні реакції на контраст трапляються набагато рідше, ніж при внутрішньовенному введенні. Найчастіше спостерігається кропив’янка.

Відео нижче додатково ілюструють процедуру гістеросальпінгографії:

Відео 1: